CASE REPORTVESICOLITHIASISPENYUSUN : ARIF GUSASEANO

PEMBIMBING : dr. D SUTISNA Sp.B

BEDAH RSUD SUBANG AGUSTUS-NOVEMBER 2014

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. U Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 58 Tahun Status Perkawinan : Sudah Menikah Alamat : Cidahu Suku bangsa : Sunda Agama : Islam Masuk RS : 21 Agustus 2014 Ruang : Dahlia

ANAMNESIS AUTOANAMNESA / 21 APRIL 2014

KELUHAN UTAMA : TIDAK BISA BUANG AIR KECIL

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Subang

dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 5 hari yang lalu.Sebelumnya pasien juga pernah mengalami hal serupa berulang kali dalam kurun waktu ± 1,5 tahun yang lalu. Keluhan tidak bisa buang air kecil ini dikeluhkan pasien hilang timbul.Jika pasien sedang tidak bisa buang air kecil dirasakan nyeri pada perut bagian bawah dan perut terasa kembung.Pasien mengakui aliran urin terkadang lancar dan terkadang tidak lancar.Ketika buang air kecil pasien juga merasakan seperti ada panas pada daerah perut bagian bawah.Pasien juga menyampaikan terkadang urinnya disertai dengan darah.Sebelumnya pasien pernah berobat ke dokter dan hanya diberikan obat per oral, tetapi pasien lupa nama obatnya. Setelah sekian lama tidak dirasakan perubahan yang signifikan pada keluhan tersebut, akhirnya pasien datang ke RSUD Subang untuk memeriksakan penyakitnya tersebut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien pernah mengalami kejadian seperti ini

beberapa kali dalam kurun waktu ± 1,5 tahun. Riwayat Diabetes Melitus disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Alergi obat disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien menyatakan tidak ada dalam keluarga yang

pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT KEBIASAAN Kebiasaan pasien adalah meminum air tanah yang

dimasak dan pasien jarang meminum air putih setiap harinya.

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 130 /80 mmHg Nadi : 72x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36.70 °C BB : 55 Kg

STATUS GENERALIS Kepala :Normocephal

Mata :Conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupi bulat isokor, refleks pupil +/+ normal

Telinga: Normotia, tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri, tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri.

Hidung :Normal, Septum terletak ditengah dan simetris, Mukosa hidung : tidak hiperemis.

Mulut : Normal, tidak sianosis. Mukosa mulut normal, tidak hiperemis.Lidah normoglosia, tidak tremor, tidak kotor.Tonsil ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis, Faring tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah.

Leher :Trakea ditengah, pembesarak KGB (-).

Thoraks :

Cor : Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi :Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea mid clavicula sinistra

Perkusi :Batas jantung normal

Auskultasi :BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi :Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan dan kiri

Palpasi :Fremitus vocal dan taktil hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri

tekan

Perkusi :Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi :SN Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

AbdomenInspeksi :Tampak sedikit cembung,

simetris.

Palpasi :Supel , NT/NL -/- ; hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi :Tympani pada seluruh kuadran abdomen

Auskultasi :Bising usus (+) normal

Ekstremitas atas :Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

Ekstremitas bawah :Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

STATUS LOKALIS

Inspeksi : Terlihat wajah penderita pucat dan tampak

lemas. Perut pasien terlihat sedikit kembung. Tidak terdapat kelainan pada daerah suprapubis,

rambut kemaluan tumbuh normal. Palpasi :

Terdapat masa pada suprapubis dengan konsistensi keras.

Nyeri tekan (+) pada suprapubis.

RESUMEPasien laki-laki berusia 58 tahun datang ke

RSUD Subang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 5 haru yang lalu yang disertai nyeri daerah suprapubis dan juga perut sedikit kembung. Keluhan diakui oleh pasien sudah dirasakan ± 1,5 tahun yang lalu dan hilang timbul. Terkadang pasien bisa buang air kecil secara lancar dan terkadang pasien tidak dapat buang air kecil secara lancar.Ketika buang air kecil pasien mengeluhkan panas pada daerah suprapubis tanpa adanya keinginan untuk mengedan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital yakni, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 72 x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 36.7 C, berat badan 55 kg. Selain itu pada Inspeksi Terlihat wajah penderita pucat dan terlihat lemas, perut pasien terlihat sedikit kembung.Palpasi Terdapat masa pada daerah suprapubis, dengan konsistensi keras, Nyeri tekan (+) pada daerah suprapubis.

DIAGNOSIS KERJA VESICOLITHIASIS

DIAGNOSIS BANDING URETEROLITHIASIS NEFROLITHIASIS PELVICOLITHIASIS CARSINOMA VESICA URINARIA

RENCANA PEMERIKSAAN Laboratorium darah Lengkap ( hemoglobin,

Hematokrit, trombosit, Leukosit). Pemeriksaan faal ginjal, ureum, kreatinin. GDS, GDP. Foto polos Abdomen 3 posisi.

RENCANA TERAPI Infus RL 500 cc / 24 jam. Inj IV/IM Ketolorac 3 x 10mg/ hari. Inj IM Seftriakson 1 x 1g/ hari. Persiapan Operasi.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam