case report dede

IDENTITAS

Nama : Tn. D.L

Tgl lahir/umur : 05 - 08 – 1985 / 29 tahun

Alamat : Cicaleng kawetan, Kab. Bandung, Jawabarat

No. Medrek : 000146xxxx

Dx/ Pre op : Peritonitis difus ec appendix perforasi + sepsis

Dx/ Post op : Post LE ai peritonitis difus ec perforasi ulcus peptikum + severe sepsis

MRS : 6-7-2015 pukul 22.00

Pre operatif

Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah

Anamnesa :

Sejak 2 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah yang

dirasakan terus menerus. Nyeri perut semakin bertambah bila batuk, berjalan kaki atau ketika

menarik nafas panjang. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati, nyeri bertambah bila perutnya

ditekan, perut yang terasa penuh, nafsu makan berkurang, sulit BAB dan demam. Keluhan

tidak disertai dengan adanya nyeri di pangkal paha, nyeri saat BAK, sering BAK dan urine

berwarna kemerahan atau cokelat. Riwayat nyeri perut sebelumnya tidak ada.Tidak ada

riwayat operasi sebelumnya, riwayat hipertensi, riwayat diabetes mellitus, riwayat asma,

riwayat alergi, riwayat gastritis, riwayat nyeri dada dan riwayat kejang.

Pemeriksaanfisik :

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital : TD : 90/60 mmHg HR : 138 x/menit

RR : 30 x/menit Suhu : 38,7°C

SpO2 : 96% dengan udara bebas

Skornyeri : VAS 4-5

Jalannafas : Mallampati 1

Paru : gerakan dinding dada kanan=kiri, VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : BJ normal, murmur tidak ada

Abdomen : BU menurun, nyeri tekan seluruh perut (+), defans muskular (+)

Extremitas : Akral teraba hangat, CRT < 2, turgor kulit kembali lambat, edema (-)

Lain-lain : Bibir dan mukosa mulut tampak kering, urine kuning pekat 10 cc/jam

BB : 70 kg

Pemeriksaan Laboratorium

6-7-2015

Hb Ht Leuko Trombo PT INR aPTT

16,1 46 6000 277.000 14,0 1,30 30,2

Na K Cl Ca Mg Ur Cr

129 3,7 108 4,95 1,63 36 0,83

GDS Laktat

114 3,7

ASA : II E

Assesment awal : Peritonitis difus ec susp. Perforasi appendix

Tatalaksana :

Diberikan cairan kristaloid (NaCl) sebanyak 1000 cc dan diberikan juga paracetamol 1 gram.

Setelah ± 1 jam dilakukan evaluasi, didapatkan :

TD : 115/60 mmHg HR : 123 x/menit

RR : 30 x/menit SpO2 : 97% denganbnc

suhu :36,8°C UO : warna kuning jernih sebanyak100 cc/jam

Intra operatif

Diberikan pre oksigenisasi selama 5 menit, kemudian dilakukan narkose umum, dengan

fentanyl 100 mcg, propofol 100 mg dan rocuronium 60 mg. Intubasi dilakukan menggunakan

ETT no. 7,5 dengan kedalaman 20 cm. Rumatan dengan sevoflurane 1,5-2vol %, O2 : N2O =

2:2.

Sistolik : 70-123 mmHg Diastolik : 50-73 mmHg

HR : 117-125 x/menit

RR : ventilator volume control 550 ml, frekuensi 12, FiO2 50%, didapatkan

frekuensi 12x/menit, TV 390-430 ml, SpO2 100%

UO : 300 cc/4 jam

Perdarahan : 300 cc

Pada durante operatif terjadi perburukan setelah 2 jam insisi, dimana terjadi penurunan

tekanan darah 70/50 mmHg dan HR teraba lemah, frekuensi 120-126 x/menit. Diberikan

cairan RL 500 cc dan Gelofusin 500 cc. Karena tidak terjadi perubahan pada tekanan darah

setelah pemberian cairan tersebut, maka diberikan noradrenaline 0,1 mcg/kgBB/menit.

Setelah diberikan support, TD 100-121/55-67 mmHg. Kemudian dilakukan pemasangan

CVC, setelah dipasang terbaca CVP 26cmH2O, kemudian dilakukan challenge test,

didapatkan CVP 31 cmH2O. Operasi berlangsung selama 4 jam.

DO : ditemukan peritoneal fluid bercampur dengan gastric juice ± 1000 cc, ditemukan

perforasi gaster pre-pyloric ukuran ± o,5 cm dengan tepi nekrotik.

Post operatif

Kesadaran : DPO (menggunakan midazolam 3 mg/jam dan rocuronium30 mg/jam)

TD : 106/61 mmHg (noradrenalin 0,1 mcg/kgBB/menit)

HR : 118 x/menit

RR : ventilator volume control 550 ml, frekuensi 12, FiO2 50%, didapatkan

frekuensi 12x/menit, TV 390-430 ml, SpO2 100%

Lab : 7-7-2015


15,6 44 4900 232.000 28,2 2,53 79,3

Laktat Ur Cr GDS

3,7 51 1,81 79

Na K Cl Ca Mg

131 4,0 111 4,75 1,81

pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2

7,343 25,7 83 13,6 -10,8 95

Assesment post op : Post LE ai peritonitis difus ec perforasi ulcus pepticum + severe sepsis

Post operatif, pasien dirawat di ICU.

Perawatan ICU H-1( 8-7-2015)

S : (-)

O : CNS : DPO (menggunakan midazolam 3 mg/jam, rocuronium 30 mg/jam)

CVS : TD 130/72

HR : 125 x/menit (support NA 0,1 mcg/KgBB/menit)

CVP : 19 CmH2O

RR : Gerak dinding dada kanan = kiri, Rh +/+, Wh -/-,

Ventilator mode CMV TV 450 cc, PEEP 10, RR 12, FiO2 70%,

didapatkan RR 12, TV 380-420 ml, SpO2 97%

GIT : BU (-), distensi (-)

GUT : diuresis 80-150 cc/jam, balance : + 548

Drain : tidak ada

Lab :

Hb Ht Leuko Trombo Ur Cr

13,9 41 16.400 225.000 93 1,71

Na K Cl Ca laktat Bil total Bildirek

132 6,1 110 3,92 2,5 0,24 0,20


7,189 46 136 16 -12 98

pH (vena) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2

7,134 55,9 54,3 18 -12 77

PT APTT INR Mg SGOT SGPT

24,3 100,9 2,29 1,81 459 108

Kultur sputum : streptococcus viridans

Sensitive : amoxicillin, ampicillin, cepefime, cefoperazone, cefotaxime, ceftriaxone ,

cefuroxime , chloramphenicol , ciprofloxacin, erythromycin, meropenem

Kultur darah : steril

A : Dx/ ARDS + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi ulcus

pepticum

P : F :Puasa

A : Fentanyl 30 mcg/jam + paracetamol 4x 1 gr

S : Midazolam 3 mg/jam + Rocuronium 30 mg/jam

T : tidakada

H : Head up 45°

U : Omeprazole 2 x 40 mg

G : tidakada

Th/ : -Furosemid 1 x 20 mg

- Ca Glukonas 2 gr (koreksi hiperkalemia)

- Insulin 10 IU dalam dextrose 40% 50 cc, habis dalam 30 menit

(koreksi hiperkalemia)

- Transfusi 4 prc

- Maintenance cairan gelofusin 1000 cc dan D 5% 1000 cc habis dalam 24 jam

Perawatan ICU H-2 (9-7-2015)

S : (-)

O : CNS : Somnolen

CVS : TD 99/53 mmHg

HR :121 x/menit (support NA 0,1 mcg/KgBB/menit)

CVP : 21 CmH2O

RR : Gerak dinding dada kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-,

Ventilator mode SIMV 12, PS 12, PEEP 6, FiO2 50% didapatkan RR 17,

TV 300-400 ml, SpO2 97%


GUT : diuresis 50-110 cc/jam, balance : + 650

Drain : tidak ada

Lab :


11 33 13.000 135.000 16,3 1,51 68,7

Na K Cl Ca Mg Laktat

136 4,5 109 4,15 2,18 1,4

pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 ure

7,32 36 108 18 -7 98 114

pH (vena) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 Cre 1,82

7,31 46 44 23 -3 78

A : Dx/ Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi ulcus pepticum

P : F :Test feeding D10 % 30 cc/jam


S : tidakada

T : tidakada

H : Head up 45°

U : Pantoprazole1 x 40 mg

G : tidakada

Th/ :

- Ceftazidime 2x 1gr

- Metronidazole 1 x 1500 mg

- Maintenance cairan D 10 % 1000cc dan aminofusin 1000 cc dalam 24 jam

- Nebulizer dengan combivent dan NaCL setiap 6 jam


S : (-)

O : CNS :Somnolen

CVS : TD 131/75 mmHg

HR 131 x/menit (support NA 0,05 mcg/KgBB/menit)

CVP : 14,5 CmH2O

RR : Ventilator mode PS 14, PEEP 5, FiO2 45% didapatkan RR 25-28, TV 400-

450ml, SpO2 99 %


GUT : diuresis 100-150 cc/jam, balance : -4324

NGT: hijau kental, 5170 cc dalam 24 jam

Lab :


11,9 35 12.200 160.000 17,5 1,61 57,1

Na K Cl Ca Mg Alb Laktat

140 3,8 114 4,65 2,82 2,5 2,1

pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 Ur

7,40 33 135 20 -4 99 104

pH (vena) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 Cre

7,39 38 44 23 -1 82 1.25


pepticum

P : F :Test feeding D10 % 30 cc/jam


S : Midazolam 2 mg/jam

T : tidakada

H : Head up 45°

U : Pantoprazole1 x 40 mg

G : tidakada

Th/ :




S : (-)

O : CNS :Somnolen

CVS : TD 117/66 mmHg HR 120 x/menit (supporttidakada)

CVP : 21,5 CmH2O

RR : Ventilator mode PS 12, PEEP 5, FiO2 60% didapatkan RR 22-24, TV 450-

500ml, SpO2 99 %


GUT : diuresis 80-120 cc/jam, balance : - 500

NGT : cairan kehijauan, 1300 cc/24 jam

Lab :

Na K Cl Ca Mg

147 3,8 114 4,94 2,04


7,37 44 124 24 0 94


pepticum

P : F :Puasa


S : tidakada

T : tidakada

H : Head up 45°

U : Pantoprazole1 x 40 mg dan metoclopramide 3 x 10 mg iv

G : tidakada

Th/ :




S : (-)

O : CNS :Somnolen

CVS : TD 119/70 mmHg HR 124 x/menit (support tidak ada)

CVP : 13 CmH2O

RR : Ventilator mode PS 12, PEEP 5, FiO2 50% didapatkan RR 18-22, TV 360-420

ml,SpO2 99 %


GUT : diuresis 60-80 cc/jam, balance : - 486

NGT :cairan kehijauan, 100 cc/24 jam

Lab :

Hb Ht Leuko Trombo Laktat Ur Cr

11,7 35 6100 114.000 0,5 57 1,01

Na K Cl Ca Mg

147 3,9 115 4,65 2,02


7,45 39 168 28 3 99

A : Dx/ Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi ulcus pepticum

P : F :Puasa


S :tidakada

T :tidakada

H : Head up 45°


G : tidakada

Th/ :




S : demam (+)

O : CNS :Somnolen E4M5Vt

CVS : TD 117/66 mmHg HR :120 x/menit (support tidakada)

RR : 20x/m

Ventilator mode PS 8, PEEP 5, FiO2 50% SpO2 99 %suhu 39,1

GIT : BU (+), distensi (-)

GUT : diuresis 130 cc/jam

Lab :


11,7 35 6100 114.000 0,5 57 1,01

Na K Cl Ca Mg

145 3,5 115 4,5 1,8

A : RF ec HAP + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi gaster

P : F : tes feeding


S : tidak ada

T : tidak ada

H : Head up 30°


G : tidak ada

Th/ :




S : demam (+)

O : CNS :Somnolen E4M5Vt

CVS : TD 118/62 mmHg HR 128 x/menit (support tidakada)

RR : 26-28 x/m Ventilator mode PS 10, PEEP 5, FiO2 50% SpO2 97%

CVC 16 cm H2O



Lab :


12,4 38 12200 125.000 1,8

Na K Cl Ca Mg

143 3,5 111 4,72 1,87


7,39 48 111 24 3 98

pH (vena) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2

7,31 57 77 27 1 76

A : Febris RF + post ARDS + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi

gaster

P : F : tes feeding diet enteral peptamen 500 kkal/24jam

A : tramadol 200 mg dalam 500 cc RL/8 jam

S : tidakada

T : tidakada

H : Head up 30°

U : Pantoprazole1 x 40 mgdan metoclopramide 3 x 10 mg iv

G : tidakada

Th/ :



- Ro thoraks ulang


S : -

O : CNS : Compos mentis E4M6Vt


RR : 24-26x/m

Ventilator mode PS 16, PEEP 6, FiO2 50% SpO2 99 % suhu 37,4 c


GUT : diuresis + balance -383 cc/24 jam

Lab :


9,8 30 12.400 179.000 36 0.8


7,41 48 144 29 5 99


P : F :peptamen 2100kkal / 24 jam

A : Tramadol 200 mg dalam RL 500 cc/8 jam

S : tidakada

T : tidakada

H : Head up 30°


G : tidak ada

Th/ : - Meropenem 3x 1 gr


S : -

O : CNS : Compos mentis E4M6Vt


RR : 17 x/m

Ventilator mode PS 16, PEEP 6, FiO2 50% SpO2 99 % suhu 38,5 c

CVP 13 cm H20


GUT : diuresis 100 cc/24 jam balance + 1006 cc/24 jam

Lab :


Na K Cl Ca Mg

140 3,6 107 4,6 2,11


7,45 39 126 26 3 99


P : F : peptamen 2100kkal / 24 jam


S : tidakada

T : tidakada

H : Head up 30°


G : tidak ada

Th/ :- PCT 4x1 gram IV- Meropenem 3x 1 gr


S : -

O : CNS : Compos mentis


RR : 20-22 x/m

Ventilator - SpO2 99 % suhu 36,6 c

CVP 12 cm H20



Lab :


10,3 30 16,500 473.000

Na K Cl Ca Mg

138 3,9 104 4,79 2,03


7,43 41 69 27 3 95


P : F : peptamen 2100kkal / 24 jam


S : tidakada

T : tidakada

H : Head up 30°


G : tidakada

Th/ : - PCT 4x1 gram IV - Meropenem 3x 1 gr

-nebulisasi 6x degan NaCl 0.9 %

- Fluimucyl 3x200 mg

- chest fisioterapi


S : -



RR : 20 x/m dengan NRM 8 lpm

Ventilator - SpO2 99 % suhu 37 c

CVP 12,5 cm H20


GUT : diuresis 80-100 cc/ jam balance + 280 cc/24 jam

Lab :


Na K Cl Ca Mg

140 3,6 107 4,6 2,11


P : F : peptamen 2100kkal / 24 jam + diet lunak


S : tidakada

T : tidakada

H : Head up 30°


G : tidakada



S : -



RR : 20 x/mdengan SM 6lpm

Ventilator - SpO2 99 %suhu 37 c

CVP 12,5 cm H20


GUT : diuresis 100-150 cc/ jam

Lab :

Na K Cl Ca Mg

132 4.4 101 4,58 2,31


P : F : diet lunak 2100 kkal/24 jam


S : tidakada

T : tidakada

H : Head up 30°


G : tidakada



S : -



RR : 20 x/m

Ventilator - SpO2 99 %suhu 36,8 c

CVP 14 cm H20


GUT : diuresis 3085 cc/24 jam balance + 96 cc

Lab :


9,7 28 14700 450000

Na K Cl Ca Mg

132 34,3 104 4,6 2,18


P : F : diet lunak 2100 kkal/24 jam


S : tidakada

T : tidakada

H : Head up 30°


G : tidakada


Acc pindah ruangan

case report dede

Documents