STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

1. No. Rekam Medik

: xx-xxx-xx

2. Nama Lengkap

: Tn. M3. Tempat dan Tanggal Lahir

: Jakarta, 1 Juli 19744. Umur

: 41 tahun

5. Jenis Kelamin

: Laki- laki6. Status Perkawinan

: Belum Menikah7. Pendidikan Terakhir

: Tidak Bersekolah8. Pekerjaan

: Tidak Berkerja9. Bangsa/ Suku

: Indonesia/Jawa10. Agama

: Islam

11. Alamat

: Jl.Kemunis Raya, PSBL Harapan Sentosa12. Dokter yang Merawat

: dr. Ayesha Sp.KJ

13. Tanggal Masuk RSJSH

: 11 Mei 201514. Ruang Perawatan

: R. Elang 115. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga: Diantar Dinas SosialRiwayat Perawatan:

1. 2014 pertama kali di rawat di PSBL Harapan Sentosa dan RSJ Dr.Soeharto Herdjaan.II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 29 Mei 2015, pukul 11:00, di ruang Elang 1 RSJSH Alloanamnesis

Tanggal 2 Juni 2015, pukul 13:30. Alloanamnesis dilakukan kepada dinas sosial yang mengantarkan pasien ke RSJSH A. Keluhan Utama

Pasien tampak gelisah, berbicara kacau dan suka senyum-senyum sendiri.B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang diantar oleh dinas sosial sejak 19 hari yang lalu. Petugas mengatakan bahwa pada awalnya pasien tampak gelisah dan berpakaian tidak rapih dijalanan. Pasien juga berbicara kacau, kemudian pasien sering melamun dan senyum senyum sendiri. Karena melihat kelakuan aneh dari pasien, petugas membawa pasien ke Panti Sosial Bina Laras. Pasien pun di rawat, kemudian dirujuk ke rumah sakit jiwa agar penanganannya lebih tepat. Pasienpun akhirnya dibawa ke RSJSH dan dirawat inap pada tahun 2014. Setelah dirawat selama kurang lebih 1 bulan pasien dipulangkan kembali ke panti sosial. Setelah dirawat pasien mengalami perbaikan tingkah laku. Namun 1 tahun kemudian pasien kembali berbicara kacau dan tampak gelisah.Pasien mengatakan dirinya di kejar-kejar sekelompok pemuda sehingga pasien mengumpat di sebuah tempat karena ketakutan. Namun pasien tidak mengetahui alasan mereka mengejar pasien. Pasien berkata pernah mendengar bisikan yang mengomentari setiap tingkah laku pasien. Pasien merasa memiliki kekuasaan tertinggi di daerah tempat tinggalnya sehingga warga sangat takut dan tunduk akan perintah pasien. Pasien berkata selalu berbuat kebaikan dimanapun, namun pasien merasa sedih karena banyak orang yang memperhatikannya dengan tidak baik dan memanggilnya dengan sebutan orang gila. Setiap pasien mendengar kalimat tersebut emosi pasien langsung meningkat dan pasien berteriak memaki setiap orang dijalanan. Pasien mengatakan memiliki seorang istri yang sudah bercerai 3 bulan yang lalu. Pasien berkata bahwa ia tidak memiliki anak.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien dirawat pertama kali di RSJSH pada tahun 2014.2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien menyangkal pernah mengalami kejang, nyeri kepala maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama, riwayat sakit atau sampai dirawat di rumah sakit umum dan penurunan kesadaran.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien aktif merokok dan tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif.4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2014 2015

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Menurut keterangan petugas dinas sosial, pasien tidak memiliki keluarga.2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa kanak-kanak ( 0 11 tahun )

Menurut keterangan petugas dinas sosial, pasien tidak memiliki keluarga.b. Masa remaja ( 12 18 tahun )Menurut keterangan petugas dinas sosial, pasien tidak memiliki keluarga.c. Masa dewasa ( > 18 tahun )

Menurut keterangan petugas dinas sosial, pasien tidak memiliki keluarga.3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun) :

Menurut keterangan petugas dinas sosial, pasien tidak bersekolah.SMP (12-15 tahun) :

Menurut keterangan petugas dinas sosial, pasien tidak bersekolah.SMA (15-18 tahun):

Menurut keterangan petugas dinas sosial, pasien tidak bersekolah.4. Riwayat Pekerjaan

Menurut keterangan petugas dinas sosial, pasien tidak berkerja dan menggelandang.5. Kehidupan Beragama

Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien mengerjakan solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak mengerjakan, jarang mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien mengatakan pernah menikah namun telah bercerai 3 bulan terakhir ini.7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

Menurut keterangan petugas dinas sosial, pasien tidak memiliki keluarga. F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal menggelandang seorang diri di Jakarta. Namun sekarang pasien tinggal di Panti Sosial Bina Laras dari tahun 2014. Kemudian pasien langsung di rawat di RSJSH. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit. Pasien berkata ingin mengunjungi teman-teman di RSJSH sehingga ia di rawat di sini. Pasien mengatakan pernah mendengar bisikian namun tidak jelas dan pasien tidak pernah melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh orang lain. Pasien mengatakan beribadah tepat waktu dan rajin mengaji. Namun pasien masih sulit untuk mengendalikan emosi-nya.G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak menyadari dirinya sakit jiwa, namun pasien merasa sakit kepala sehingga pasien berobat ke RSJSH. Pasien menurut untuk makan obat karena anjuran dari dokter dan diminta oleh suster, pasien mengetahui tujuannya agar keadaannya semakin membaik. Pasien sering menyatakan keinginannya untuk pulang karena ingin berpuasa bersama keluarga.III. STATUS MENTAL (Tanggal 29 Mei 2015, pukul 11:00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : Pada saat ini pasien ekspresi wajah sesuai dengan apa yang diceritakan, perilaku, sikap dan gerak gerik sesuai.Tanda Vital

Tekanan Darah: 110/80 mmHg

Nadi

: 100 x/ menit

Suhu

: 36 oC

Pernafasan

: 24 x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki- laki, berusia 41 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh sedang dan kurus, berkulit sawo matang, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos warna merah dengan celana pendek berwarna coklat dan tidak memakai sandal. Kebersihan dan perawatan diri baik, berpakaian sederhana.2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara

: Pasien sedang bersantai di selasar Ruang Elang 1.Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, terdapat

kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien tidak mudah teralih ketika ada temannya yang lewat. Semua pertaanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien. Sesudah Wawancara: Pasien kembali ke kamarnya untuk istirahat. 3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif wajar, dan bersahabat.4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara pasien spontan, intonasi kurang jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan, menjawab spontan, merespons tiap pertanyaan dengan baik. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood): euthym2. Afek / Ekspresi Afektif: terbatas3. Stabilitas

: stabil4. Pengendalian

: terkendali

5. Dramatisasi

: tidak ada

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

: Auditorik (ada suara bisikan yang kurang jelas)b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak adaD. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas

: Miskin ide b. Kontinuitas

: Asosiasi longgarc. Hendaya Berbahasa: Tidak ada2. Isi Pikir

a. Preokupasi

: Tidak ada

b. Waham

: Ada

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak adaE. Fungsi Intelektual1. Taraf PendidikanPasien tidak pernah bersekolah

2. Pengetahuan UmumBaik (pasien mengetahui Presiden Indonesia sekarang yaitu Joko Widodo)

3. KecerdasanRata-rata

4. Konsentrasi dan PerhatianKonsentrasi baik, (pasien dapat menjawab perkalian 10 dan kelipatannya)Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya, mampu memusatkan perhatian terhadap pertanyaan ).

5. Orientasi

Waktu

Baik (pasien dapat membedakan siang dan malam).

Tempat

Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ Soeharto Heerdjan Grogol )

OrangBaik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

SituasiBaik (pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).

6. Daya Ingat

Jangka PanjangBaik (pasien dapat mengingat nama istrinya).

Jangka PendekBaik (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang telah mewancarai sehari sebelumnya).

Segera

Baik (pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari pagi ).

7. Pikiran Abstrak

Baik (dapat menyebutkan persamaan apel dan jeruk)

8. Visuospasial

Baik (dapat menggambar jam)

9. Bakat dan kreativitasTidak dapat menilai (pasien tidak mau melakukan aktivitas)

10. Kemampuan Menolong DiriBaik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).

F. Pengendalian Impuls: baik, selama wawancara pasien bersikap tenang, kooperatif dan tidak menunjukkan gejala yang agresifG. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Tidak Terganggu Uji Daya Nilai

Terganggu (pasien mengatakan bahwa marah- marah dan mengamuk kepada orang lain tidak baik, namun pasien melakukannya sebelum dibawa ke Panti) Daya Nilai Realita

Terganggu (ada halusinasi)H. Tilikan

Derajat 1 (tidak menyadari bahwa dirinya sakit)I. Reliabilitas: Dapat dipercayaIV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 27 Mei 2015)

A. Status Internus

Keadaan Umum: Baik, tampak gelisahKesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Suhu

: 36 oC

Pernafasan

: 20 x/ menit

TB/BB

: 155 cm / 38,7 kg

BMI

: 16,10 kg/m2 Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala: Normocephali, rambut warna hitam, botakMata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

udem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.

Telinga

: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut: Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi

: Baik

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .

membesar, trakea .letak normalThorax

Paru

Inspeksi: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis, efloresensi primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetrisPerkusi: Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis teraba

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur -, gallop - Abdomen

Inspeks: Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),

Nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, balotemen (-)Ekstremitas

Atas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Bawah: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).Genitalia: Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot ..............................................(N), resting tremor (-), distonia (-)V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab tanggal 27-05-2015 di RS Jiwa Soeharto HeerdjanNama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin14g/dL11,0-16,0

Eritrosit31juta/mm30-42

Lekosit8.8ribu mm3 5-10

LED10mm/1jam0-10

Trombosit213 ribu U/L150-450

Hematokrit8g%