case report bersama
DESCRIPTION
case reportTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
OLEH :ILHAM TRI HASDIANTONO
PEMBIMBING :dr. Juspeni Kartika, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS)UNIVERSITAS MALAHAYATIDEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT / INSTANSI PENDIDIKAN JEJARING RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG2015
BAB ILAPORAN KASUSSMF PENYAKIT DALAMPENYAKIT DALAM KELAS IIIRS PERTAMINA BINTANG AMINBANDAR LAMPUNGSTATUS PASIEN
IDENTIFIKASI PASIENNo Resume Medik: 04-29-17Nama lengkap: Tn. RJenis kelamin: LUmur: 50 thnAgama: IslamStatus perkawinan: M Pendidikan: SMAPekerjaan: IRT Alamat: Kemiling Permai Bandar Lampung
ANAMNESISDiambil dari : Alloanamnesa dan AutoanamnesaTanggal : 12 September 2015Jam : 16.00 WIBKeluhan utama : Badan semakin lemas sejak 3 hari yang laluKeluhan tambahan : Mata dan badan bertambah kuning sejak 3 hari yang lalu
Riwayat perjalanan penyakit:
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGCacarMalariaBatu ginjal/saluran kemih
Cacar airDisentriHernia
DifteriHepatitisPenyakit prostat
Batuk rejanTifus abdomenWasir
CampakDispepsiaDiabetes
InfluenzaSifilisAlergi
TonsilitisGonoreTumor
KholeraHipertensiPenyakit pembuluh darah
Demam rematik akutUlkus ventrikulusDispensia
PneumoniaUlkus duodeniGastroenteritis
PleuritisGastritis
Batu EmpeduTuberculosis
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAHubunganDiagnosaKeadaan KesehatanPenyebab Meninggal
Kakek---
Nenek---
Ayah---
Ibu---
Saudara---
Anak-anak---
Adakah kerabat yang menderitaPenyakitYaTidakHubungan
Alergi
Asma
TuberkulosisTetangga
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEMKulit-Bisul-Rambut-Keringat malam
-KukuKuning/ikterus-Sianosis
-Lainya
Kepala -TraumaSakit kepala
-Sinkop-Nyeri sinus
Mata-Nyeri-Perdarahan
-Sekret-Gangguan penglihatan
IkterusKetajaman penglihatan
Telinga -Nyeri-Tinitus
-Sekret-Gangguan pendengaran
-Kehilangan pendengaran
Hidung -Trauma-Gejala penyumbatan
-Nyeri-Gangguan penciuman
-Sekret-Pilek
-Epistaksis
Mulut-Bibir (kering)-Lidah
-Gusi-Gangguan pengecapan
-Selaput-Stomatitis
Leher -Benjolan kanan-Nyeri leher
Data (Jantung/Paru)-Nyeri dada-Sesak nafas
-Berdebar-Batuk darah
-Ortopnoe-Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)Rasa kembung-Perut membesar
Mual-Wasir
Muntah-Mencret
-Muntah darah-Tinja berdarah
-Sukar menelan-Tinja berwarna dempul
Nyeri perut-Tinja berwarna ter
-Konstipasi-Benjolan
Saluran kemih/ Alamat kelamin-Disuria-Kencing nanah
-Stranguri-Kolik
-Poliuri-Oliguria
-Polaksuria-Anuria
-Hematuria-Retensi urin
-Kencing batu-Kencing menetes
-Ngompol-Penyakit prostat
EkstremitasEkstremitas Superior Dektra et Sinistra-Oedem-Deformitas-Nyeri sendi
-Nyeri Sendi-Sianosis-Ptekie
Ekstremitas Inferior Dektra et Sinistra-Oedem-Deformitas-Nyeri sendi
-Nyeri Sendi-Sianosis-Ptekie
BERAT BADANBerat badan rata-rata (kg): sudah ditanyaTinggi badan (cm): sudah ditanya
RIWAYAT MAKANANFrekuensi/ hari: 2x/ hariJumlah/ hari: satu porsiVariasi/ hari: bervariasiNafsu makan: menurun
PENDIDIKAN TERAKHIR( ) SD( ) SMA( ) Sekolah Kejuruan( ) Akademi( ) Kursus( ) Tidak Sekolah
PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum ( 15/09/2015)Keadaan umum: Sakit SedangKesadaran: SomnolenTekanan darah: 100/80 mmHgNadi: `107 x/menit regular isi cukup, lemah, dan pulpus dartusSuhu: 37,4CPernapasan: 24 x/menit (takipnea)Sianosis: tidak sianosisCara berjalan: normalMobilitas (aktif/pasif): AktifBERAT BADANBerat badan rata-rata (kg): 49 kgTinggi badan (cm): 147 cmIMT: 49/(1,47)2 = 22,67 (BB Normoweight)
STATUS GENERALISKULITWarna: tampak kuning efloresensi : tidak adaJaringan parut: tidak ada pigmentasi : tidak adaPertumbuhan rambut: normal pembuluh darah: normalSuhu raba: 37,4Clembab/kering : lembabKeringat: berkeringat turgor : normal KEPALAEkspresi wajah: normalsimetris muka: simetrisRambut: normal
MATAEksolftalmus: tidak adaendoftalmus: tidak adaKelopak: normalgerakan mata: normalKonjungtiva: normalSklera: ikterikLap.penglihatan: ketajaman penglihatan DBNMULUTBibir: tidak sianonistonsil: normalLangit-langit: normalbau nasfas: tidak bautrismus: normalFaring: tidak hiperemisLidah: normal
LEHERTekanan vena jugularis: (5 2) mmH20Kelenjar tiroid: normal, tidak ada pembesaranPembesaran KGB : tidak ada
DADABentuk: normalBuah dada: normalSela iga: normal
PARUInspeksi: Bentuk dada normal (simetris)Palpasi : Tidak ada nyeri dan steam fremitus normal di kedua lapang paru Perkusi: Sonor di kedua lapang paru dektra et sinistraAuskultasi: vesikuler normal dikedua lapang paru, tidak di temukan wheezing, dan ronki (-)
JANTUNGInspeksi: ictus kordis tak tampak di dadaPalpasi: ictus kordis teraba di ICS V mid clavicula sinistraPerkusi: Batas jantung kiri atas di ICS II di linea Parastrenal kiri Batas jantung kanan bawah di ICS V di linea parasternal kananAuskultasi: 67 x/menit regular isi cukup, lemah. dan pulpus dartus. S1 S2 normal dan tidak ada gallop dan murmurABDOMENInspeksi: datarPalpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), dan Hypokondrium dextra (+), Hepar teraba 2JBAC dextra Dan lien tidak teraba di angulus costae sinistraAuskultasi : Bising usus dan peristaltik usus normalPerkusi : Suara timpani di lapang abdomen
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 15/9/2015HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAANHASILNORMAL
Bilirubin total17,70,2 0,1 mg/dl
Direk13,60 0,25 mg
Indirek4,10,1 0,8 mg
SGOT238Lk 6-30 U / LWn 6-25
SGPT166Lk 6-45 U / LWn 5-35
Gula darah sewaktu61