Case Report Anestesi

Download Case Report Anestesi

Post on 26-Jul-2015

412 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>PRESENTASI KASUS Penatalaksanaan Anestesi Umum Pada Operasi Kraniotomi Untuk Koreksi Fraktur Impresi Pada Ossis Frontalis</p> <p>Pembimbing : Dr. Diding, Sp. An Disusun Oleh : 1. Arimas Bramantyo 2. Retno Suparihastuti 111.022.11.09 111.022.11.10</p> <p>SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA PURWOKERTO UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA 2012</p> <p>HALAMAN PENGESAHAN</p> <p>Presentasi kasus dengan judul : Penatalaksanaan Anestesi Umum Pada Operasi Kraniotomi Untuk Koreksi Fraktur Impresi Pada Ossis Frontalis</p> <p>Disusun untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan kepaniteraan klinik di Bagian Anetesiologi dan Reanimasi Rumah Sakit Wijaya Kusuma Purwokerto.</p> <p>Di susun oleh : 1. Arimas Bramantyo 2. Retno Suparihastuti 111.022.11.09 111.022.11.10</p> <p>Telah dipresentasikan dan di setujui Pada tanggal : Juli 2012</p> <p>Dokter Pembimbing,</p> <p>dr. Diding, Sp. An</p> <p>Penatalaksanaan Anestesi Umum Pada Operasi Kraniotomi Untuk Koreksi Fraktur Impresi Pada Ossis Frontalis</p> <p>ABSTRAK Dilaporkan penatalaksanaan anestesi pada operasi kraniotomi untuk koreksi fraktur impresi pada os frontalis pada seorang laki-laki berumur 13 tahun dengan anestesi umum, status fisik ASA 1E Medikasi induksi dengan memakai Recofol 100mg, Petidin 4 ml. Premedikasi dengan menggunakan sulfas atropine 0,25mg dan fortanest 2mg. Maintenance dengan inhalasi O2, N2O dan Halotan menggunakan ET no. 7. Durante operasi 55 menit dengan memonitoring tensi, nadi, saturasi oksigen. Operasi berlangung selama 55 menit. Durante operasi tidak didapatkan penyulit anestesi maupun pembedahan. Postoperasi pasien tetap terintubasi dengan sedasi dan napas kontrol. Perawatan post operasi dilakukan di Bangsal.</p> <p>BAB I PENDAHULUAN I.1 Definisi Trauma Kepala (Head Injury) Pada penanganan pasien dengan trauma kepala, seluruh tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi unsur keterlewatannya evaluasi unsur vital. Jika telah terjadi suatu trauma kepala, tidak ada satu hal pun yang dapat dilakukan untuk mengubahnya. Yang dapat dilakukan adalah meminimalisir kerusakan yang muncul dari komplikasi sekunder. I.2 Klasifikasi Secara sederhana, trauma kepala dibagi berdasar mekanisme, keparahan dan morfologi. Berdasar mekanisme, trauma kepala dibagi menjadi trauma tumpul atau tajam. Berdasarkan keparahan cedera, trauma kepala dibagi dalam ringan (GCS 14-15), sedang (GCS 9-13) atau berat (GCS 3-8). Kemajuan teknologi pencitraan telah memungkinkan pengklasifikasian kerusakan otak menjadi fokal dan difus, walaupun mungkin saja terdapat keduanya. Selain itu kerusakan otak juga dapat dikelompokkan menjadi primer (terjadi pada saat benturan) atau sekunder (berasal dari kerusakan yang telah terjadi). Yang termasuk kerusakan fokal adalah 1. Laserasi dan kontusio 2. Hematoma intrakranial 3. Herniasi tentorial/tonsilar 4. Infeksi Yang termasuk kerusakan difus adalah 1. Kerusakan akson difus 2. Edema otak 3. Iskemia otak</p> <p>I.3 Manajemen Pasien dengan Trauma Kepala Pasien yang datang dengan trauma kepala, khususnya yang dalam keadaan koma, memerlukan penatalaksanaan segera dengan prioritas yang sesuai. Pada cedera kepala sering terjadi gangguan terhentinya pernafasan yang sementara. Apnea yang berlangsung lama sering merupakan penyebab kematian langsung di tempat kecelakaan. Aspek yang sangat penting pada penatalaksanaan segera penderita cedera kepala berat ini adalah Intubasi endotrakeal. Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2. Tindakan hiperventilasi harus dilakukan secara hati-hati pada penderita cedera kepala berat. Walaupun hal ini dapat digunakan sementara untuk mengkoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi, tindakan hiperventilasi ini tidak selalu menguntungkan. Hiperventilasi dapat dilakukan secara hati-hati pada penderita cedera kepala berat yang menunjukkan perburukan GCS atau timbulnya dilatasi pupil. pCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmHg (3,3-4,7 kPa). Hipotensi dan hipoksia adalah penyebab utama terjadinya perburukan pada penderita cedera kepala berat. Karenanya bila terjadi hipotensi maka harus segra dilakukan tindakan untuk menormalkan tekanan darahnya. Hipotensi biasanya tidak disebabkan oleh cedera otak itu sendiri keduali pada stadium terminal medulla oblongata sudah mengalami gangguan. Yang lebih sering terjadi adalah bahwa hipotensi merupakan adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Penyebab lainnya adalah Trauma Medula Spinalis (Tetraplegia atau Paraplegia), kontusio jantung atau tamponade jantung dan tension pneumothorax. Pada pasien dengan trauma kepala, seringkali anamnesis tidak didapat dari pasien melainkan dari keluarga atau orang lain yang melihat kejadian trauma tersebut. Hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain adalah : Berapa lama terjadinya penurunan kesadaran Periode amnesia pasca trauma</p> <p>Penyebab trauma Keluhan nyeri kepala dan muntah</p> <p>Pada pemeriksaan fisik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan ialah : Kesadaran dan tanda vital Refleks pupil dan pergerakan bola mata Kelemahan pada ekstremitas Tanda fraktur basis cranii Laserasi dan hematoma</p> <p>Pemeriksaan yang perlu dilakukan diantaranya adalah : Pemeriksaan lab rutin Pemeriksaan radiologis, berupa foto rontgen kepala dan bagian tubuh lain yang diperlukan. Jika tersedia, dapat dilakukan pemeriksaan dengan CT scan atau MRI. I.4 Anestesi pada cedera kepala Pertimbangan utama dalam memilih obat anestesi, atau kombinasi obat-obatan anestesi, adalah pengaruhnya terhadap TIK. Karena semua obat yang menyebabkan vasodilatasi serebral mungkin berakibat peninggian TIK,pemakaiannya sedapat mungkin harus dicegah. Satu yang terburuk dalam hal ini adalah ketamin, yang merupakan vasodilator kuat dan karenanya secara umum dicegah penggunaannya pada pasien cedera kepala. Semua obat anestesi inhalasi dapat meninggikan aliran darah serebral secara ringan hingga berat. Obat inhalasi volatil seperti halotan. enfluran dan isofluran, semua meninggikan aliran darah serebral, namun mereka mungkin aman pada konsentrasi rendah. Isofluran paling sedikit kemungkinannya menyebabkan vasodilatasi serebral. Nitrous oksida berefek vasodilatasi ringan yang mungkin secara klinik tidak bermakna, dan karenanya dipertimbangkan sebagai obat yang baik untuk digunakan pada pasien cedera kepala. Kombinasi yang umum digunakan adalah nitrous oksida (50-70 % dengan oksigen), relaksan otot intravena, dan tiopental. Penggunaan hiperventilasi dan mannitol sebelum dan selama induksi dapat mengaburkan efek vasodilatasi dan membatasi hipertensi intrakranial pada batas tertentu saat kranium mulai dibuka. Bila selama operasi pembengkakan otak</p> <p>maligna terjadi, yang refraktori terhadap hiperventilasi dan mannitol, tiopental (Pentothal) pada dosis besar (5-10 mg/kg) harus digunakan. Obat ini dapat menyebabkan hipotensi, terutama pada pasien hipovolemik, karenanya harus digunakan hati-hati. Sebagai pilihan terakhir, penggunaan hipotensi terkontrol, dengan trimetafan (Arfonad) atau nitroprussida (Nipride) dapat dipertimbangkan. Pada setiap keadaan, penting untuk memastikan penyebab pembengkakan otak, seperti kongesti vena akibat kompresi leher dan adanya hematoma tersembunyi baik ipsi atau kontralateral dari sisi kraniotomi. II. 1 Definisi Peningkatan Tekanan Intrakranial Peningkatan tekanan intrakranial adalah peningkatan tekanan otak normal. Peningkatan tekanan intrakranial dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan cairan serebrospinal. Juga dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan dalam masalah otak yang disebabkan oleh lesi (seperti tumor) atau pembengkakan di dalam materi otak itu sendiri. Peningkatan tekanan intrakranial adalah masalah medis serius. Tekanan itu sendiri dapat merusak sistem saraf pusat dengan menekan struktur otak yang penting dan dengan membatasi aliran darah melalui pembuluh darah yang memasok otak. Penyebab umum termasuk: Aneurisma pecah dan pendarahan subarachnoid, tumor otak, pendarahan otak hipertensi, pendarahan, cedera kepala parah. II.2 Manifestasi Klinik a. Muntah Sakit kepala Perubahan kepribadian Diplopia Papil edema Pembesaran lingkar kepala Ubun ubun besar membonjol Trias Cushing :bradikardi, hipertensi,pernafasan ireguler. Herniasi otak</p> <p>b.</p> <p>.</p> <p>d.</p> <p>.</p> <p>.</p> <p>g.</p> <p>h.</p> <p>.</p> <p>II.3 Diagnosa</p> <p>a. Anamnesa b. Tanda vital : suhu, pola dan laju pernafasan, tekanan darah , tekanan dan frekwensi nadi c. Pemeriksaan Fisik d. Pemeriksaan neurologis lengkap e. Tingkat kesadaran f. Syaraf cranial g. Fungsi motorik : tonus otot, kekuatan h. Reflek fisiologis dan patologis i. Pemeriksaan penunjang CT Scan/ MRI kepala j. Pemeriksaan lain seperti darah rutin, studi koagulasi atas indikasi.</p> <p>II.3 Penatalaksanaan II.3.1 Tujuan a. Menurunkan tekanan intracranial b. Memperbaiki aliran darah otak c. Mencegah dan menghilangkan herniasi II.3.2 Tatalaksana a. Mengurangi volume komponen-komponen otak 1. Volume darah o Hiperventilasi o Pemberian obat-obatan anestesi menyebabkan vasokonstriksi . o Analgesik,sedative o Mencegah hipertemi ( menurunkan metabolisme otak ) 2. Jaringan otak o Manitol o Deksametason</p> <p>3. Cairan serebrospinal o Furosemide o Asetazolamid b. Mempertahankan fungsi metabolik otak o Tekanan O2 90-120 mmHg o Atasi kejang o Jaga keseimbangan elektrolit dan metabolic o Kadar Hemoglobin dipertahankan 10 mg/dl. o Mempertahankan MAP dalam batas normal c. Menghindari keadaan yang dapat meningkatkan tekanan intracranial 1. Pengelolaan pemberian cairan o</p> <p>Keseimbangan cairan Diuresis &gt; 1ml/kgbb/jam</p> <p>2. Posisi kepala II.4 Penatalaksanaan intubasi pada pasien dengan peningkatan tekanan intracranial Tindakan utama untuk peningkatan ICP adalah untuk mengamankan ABCDE (primary survey) pada pasien. Banyak pasien dengan peningkatan ICP memerlukan intubasi. Pasien dengan skor GCS kurang dari 8 harus diintubasi untuk melindungi airway. Yang menjadi perhatian utama pada pemasangan intubasi ini adalah intubasi ini mampu memberikan ventilasi tekanan positif yang kemudian dapat meningkatkan tekanan vena sentral yang kemudian akan menghasilkan inhibisi aliran balik vena sehingga akan meningkatkan ICP. Hati-hati dalam memperhatikan gizi, elektrolit, fungsi kandung kemih dan usus. Pengobatan yang tepat untuk infeksi berupa pemberian antibiotik harus dilaksanakan dengan segera. Pemberian analgesia yang memadai harus diberikan walaupun pasien dalam kondisi di bawah sadar. Posisi kepala pasien juga harus diperhatikan. Elevasi pada kepala dapat menurunkan ICP pada komdisi normal dan pada pasien dengan cedera kepala melalui mekanisme penurunan tekanan hidrostatis CSF yang akan menghasilkan aliran balik vena. Sudut yang dianjurkan dan umumnya digunakan untuk elevasi pada kepala adalah 30o. Pasien harus diposisikan dengan kepala</p> <p>menghadap lurus ke depan karena apabila kepala pasien menghadap ke salah satu sisinya dan disertai dengan fleksi pada leher akan menyebabkan penekanan pada vena jugularis interna dan memperlambat aliran balik vena.</p> <p>BAB II LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Berat badan Tinggi badan Jenis kelamin Alamat Agama Tanggal masuk No. CM : Tn. JS : 13 tahun : 40 kg : 155 cm : Laki laki : Jl. Rempoah RT 03/03, Baturaden : Islam : 20 Juni 2012, 18.00 WIB : 234302</p> <p>II ANAMNESIS (alloanamnesis) a. Keluhan utama b. Keluhan tambahan c. RPS : Penurunan kesadaran post KLL : Pusing : Pasien datang ke IGD RS Wijaya Kusumah dengan riwayat kecelakaan lalu lintas tabrakan sepeda motor dengan sepeda motor dengan benturan pada kepala bagian depan tanggal 20 Juni 2012 pukul 17.00 WIB. Menurut anamnesis yang dilakukan, pasien tidak sadarkan diri sesaat setelah terjadinya kecelakaan. Terdapat nyeri pada bagian kepala tanpa disertai muntah. d. RPD - Riwayat penyakit DM - Riwayat penyakit alergi - Riwayat penyakit asma - Riwayat operasi sebelumnya : : disangkal : disangkal : disangkal : ada, tapi tidak pernah kambuh sejak umur 4 tahun : disangkal</p> <p>- Riwayat penyakit darah tinggi</p> <p>III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Tampak Sakit Berat : Somnolen, GCS= E3M6V4 : Tekanan darah = 100/60 mmHg Respirasi = 22 kali/menit Nadi = 80x/menit, isi dan tekanan penuh Suhu = 36 0C Kepala : Hematom (+) VL dahi 3 x 0,5 x 0,5 cm VL garis hidung 1x 0,5 x 0,5 cm Mata : Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/RCL+/+ , RCTL +/+ Pupil isokor, diameter 3 mm Telinga Hidung Mulut Gigi Leher Thorax : dbn : Discharge (-) epistaksis (+), deviasi septum (-) : dbn : dbn, gigi palsu (-) :Simestris, trakea ditengah, pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening (-) : Pulmo : Simetris kanan kiri Tidak ada retraksi SN vesikuler (+/+) normal Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Cor Abdomen : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Dinding perut datar, supel Hepar/ Lien: tidak teraba. Usus: BU (+) normal</p> <p>Extremitas</p> <p>: Edema (-), sianosis (-), akral hangat VL tungkai atas dextra sinistra, VL tungkai bawah sinistra Fraktur MCP II kanan</p> <p>b. Terapi dari IGD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Infus Ringer laktat 20 tts/menit Mannitol 4 x 100 cc Pirabrain 3 x 1200 mg Remopain 3 x 10 mg Kedacillin 2 x 1 gr Fordin 2 x 50 mg Kateter urin</p> <p>IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 20 Juni 2012 1. CT Scan Kesan : Fraktur impresi os frontale 2. Pemeriksaan darah lengkap : - Hb - Leukosit - Ht - Trombosit : 12,9 g/dl : 24.600 l : 39,5 % : 243.000/l :0 :3 :4 : 50 : 22 : 21 - Basofil - Batang - Segmen - Limfosit - Monosit - W. pembekuan - W. perdarahan - SGOT - SGPT (14 18 g/dl) (5000 10000 l) (L 40 54 %) (150.000 400.000/l) (0 1%) (1-4%) (2 5%) (40-70 %) (19 48 %) (3 9%)</p> <p>- Hitung jenis : - Eosinofil</p> <p>: 6 detik (2-6 detik) : 3 detik (1-3 detik) : 20 UI/L (</p>