CASE REPORT

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF RS PGI CIKINIPERIODE 9 NOVEMBER 2015 – 12 DESEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

Dosen Pembimbing :dr. Tumpal A. Siagian, Sp.S

Disusun oleh :Stasya Zephora Lintuuran

1161050198

I. IDENTITAS PENDERITANama : Tn. DUmur : 70 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiKawin/Tidak Kawin : KawinPendidikan : SMAPekerjaan : Pensiunan• Alamat : Komp Auri Jl. Bomber blok• c1 no.16Tanggal Masuk : 15 Desember 2015PerawatanNo RM : 00.01.03.80

II. SUBYEKTIFAnamnesis : KELUHAN UTAMA : Penurunan kesadaran

1.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 1

jam SMRS. Pasien tidak mengalam fase sadar setelah kesadarannya menurun. Sebelumnya pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol kurang lebih 2-3 tahun. Pasien mengakui merasakan sakit kepala berbarengan dengan rasa lemas yang dirasakan. Tidak ada kejang, tidak ada pingsan, mual dan muntah disangkal, pasien makan secara teratur sebelumnya. Istri mengakui pasien memiliki kebiasaan merokok sejak lama. Belum pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya.

2. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi tidak terkontrol

3. Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

4. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi : Riwayat merokok & jarang berolahraga

III. OBYEKTIF1. Status Presentasi

– Kesadaran : Koma– GCS : E1M1V1– Tekanan Darah : 170/110 mmHg– Nadi : 52 x/menit– Pernapasan : 28 x/menit– Suhu : 36,4 0C– Kepala : Normocephali– Leher : KGB tidak teraba membesar, Tiroid tidak teraba– Dada

• Jantung : BJ I & II Reguler, Murmur -, Gallop -• Paru : BRonkhi -/-, Wheezing -/- ND Vesikuler,

– Perut : Datar, BU + N, NT -, NK -, hepar dan lien tidak teraba

• Bentuk badan : Biasa• Gizi : Cukup• Stigmata : Tidak ada• Kulit : Sawo matang• Turgor : Baik• Kuku : Sianosis (-)• Kel. Getah Bening : Tidak teraba membesar• Pembuluh darah: A. Carotis : Palpasi kanan

dan kiri simetris• Auskultasi : Tidak terdapat bruit

STATUS NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis

Biceps : +/+Triceps : +/+KPR : +/+APR : +/+

Rangsang Meningeal

• Kaku kuduk (+)• Brudzinski I (-/-)• Brudzinski II (-/-)• Laseque (+) <70 ° / <70 °• Kernig (+) <135 ° / <135°

Pemeriksaan Nervus Cranialis

1. Nervus I (olfactorius)– Tidak dapat dinilai

2. Nervus II (optikus)– Funduskopi tidak dilakukan

3. Nervus III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abdusen)– Pupil bulat, di tengah, isokor, 3mm/3mm– RCL +/+– RCTL +/+

4. Nervus V (Trigeminus)– Refleks Kornea (+/+)– Refleks Maseter(+)

5. Nervus VII (Fasialis)– Tidak dapat dinilai

6. Nervus VIII (Vestibulokoklaris)– Tes kalori (+/+)

7. Nervus IX,X– Refleks Vagal +

8. Nervus XI– Tidak dapat dinilai

9. Nervus XII– Tidak dapat dinilai

Motorik

• Derajat kekuatan otot : tidak dapat dinilai• Tonus : Normotonus• Trofi : Eutrofi• Gerakan abnormal : (-)

Sensibilitas

• Tidak dapat dinilai

D. Badan dan Anggota Gerak : 1. BadanRespirasi : Simetris kanan dan kiriBentuk Kolumna Vertebralis : Sulit dinilaiPergerakan Kolumna Vertebralis : Sulit dinilaiReflek kulit perut atas : +Reflek kulit perut tengah : +Reflek kulit perut bawah : +

2. Anggota Gerak Atas Motorik : Kanan KiriPergerakan : Baik BaikKekuatan : Sulit dinilai Sulit dinilai TrofiLingkar Lengan Atas :Lingkar Lengan Bawah :Tonus : Normotonus Hipotonus RefleksBiseps : + +Triseps : + +

Radius : Sulit dinilaiUlna : Sulit dinilaiHoffman/Tromner : Sulit dinilai

SensibilitasTaktil : Sulit dinilaiNyeri : Sulit dinilaiSuhu : Sulit dinilaiDiskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan Lokalis : Sulit dinilaiGetar : Sulit dinilai

3. Anggota Gerak BawahMotorikPergerakan : Sulit dinilaiKekuatan : Sulit dinilaiTonus : Normotonus/Hipotonus TrofiLingkar Tungkai Atas :Lingkar Tungkai Bawah :

SensibilitasTaktil : Sulit dinilaiNyeri : Sulit dinilaiSuhu : Sulit dinilaiDiskriminan 2 Titik : Tidak dilakukanLokalis : Sulit dinilaiGetar : Sulit dinilai

Refleks : Patella : +/+Achilles : +/+Babinski : -/-Chaddock : -/-Schaefer : -/-Openheim : -/-Gordon : -/-Mendel Bechterew : -/-Rossolimo : -/-Klonus paha : -/-Klonus kaki : -/-

E. Koordinasi, Gait dan KeseimbanganCara berjalan : Sulit dilakukan Tes Romberg : Sulit dilakukanDisdiadokokinesis : Sulit dinilaiAtaksia : Sulit dinilaiRebound phenomen : Sulit dinilaiDismetri : Sulit dinilai

F. Gerakan-gerakan Abnormal Tremor : Sulit dinilaiAthetose : Sulit dinilaiMioklonik : Sulit dinilaiKhorea : Sulit dinilai

G. Alat vegetatifMiksi : Sulit dinilaiDefekasi : Sulit dinilai

IV. RINGKASANSubyektif : Pasien dengan penurunan kesadaran

Obyektif : Kesadaran : ComaTekanan Darah : 170/110 mmHgNadi : 52 x/menitPernapasan : 28 x/menitNn. Kraniales : MotorikKekuatan : Sulit dinilaiSensibilitas : Sulit dinilai

V. DIAGNOSISDiagnosis Klinik : Penurunan KesadaranDiagnosis Topik : batang otakDiagnosis Etiologik : SAH dan Hipertensi Emergency

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan Diagnostik

Penatalaksanaan Terapeutik

Ureum, Creatinin, natrium, Kalium, GDS

Diet : Lunak

CT-Scan Otak IVFD : II RL/24 jamMM/ :Deftriaxone 2 x 1 grAsam mafenamat 3 x 1 tabBetahistin 3 x 6 gr

VII. PROGNOSISAd Vitam : ad Bonam

Ad Sanationum : Bonam

Ad Fungsionam : ad bonam

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

11-12- 2015LED 66Hb 9,1Leukosit 15,7Eritrosit 3,11Hematokrit 27Retikulosit 45Basofil 0Eosinofil 0Neutrofil Batang 1Neutrofil Segmen 88Limfosit 5Monosit 6Trombosit 585MCV 87MCH 29,3MCHC 33,7

13-12- 2015LED 50Hb 10,5Leukosit 12,5Eritrosit 3,57Hematokrit 31Retikulosit 38Basofil 0Eosinofil 2Neutrofil Batang 0Neutrofil Segmen 80Limfosit 10Monosit 8Trombosit 450MCV 87MCH 29,4MCHC 33,8

14-12- 2015LED 26Hb 13Leukosit 10,8Eritrosit 4,62Hematokrit 38Retikulosit 26Basofil 0Eosinofil 3Neutrofil Batang 0Neutrofil Segmen 77Limfosit 11Monosit 9Trombosit 350MCV 82MCH 28,1MCHC 34,4

Penurunan Kesadaran

Terima Kasih

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAFPERIODE 14 Desember 2015- 25 January 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA