case report

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS OBSTETRIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAJl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta BaratOBSTETRI RSUD TARAKAN

Nama : Richard KevinTanda tanganNIM: 11.2014.112Dr pembimbing / penguji : Dr. Johan Marangkup Hutabarat, Sp.OG

IDENTITAS PASIENNama lengkap : Ny. SJenis kelamin : Perempuan

Umur : 32 TahunSuku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin (G4P2A1 )Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SMA

Alamat : JL. Pademangan III GG. 3A/11 RT 006/009Masuk Rumah Sakit : 4 September 2015 Pukul 21.50 WIB

Nama suami : Tn.B berusia Usia Suami: 34tahunPekerjaan : WiraswastaAlamat : JL. Pademangan III GG. 3A/11 RT 006/009, Pademangan Timur, Jakarta Utara. 1. ANAMNESIS :Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 4 September 2015 jam 22.20 WIB

Keluhan utama :Pasien merasa mulas sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :Dua jam SMRS, Pasien datang ke UGD RSUD Tarakan dengan keluhan mulas yang dirasakan pada perutnya. Pasien mengatakan mulas yang dirasakan hilang timbul dan dirasakan lebih dari 7x hingga datang ke rumah sakit dengan durasi kira-kira 1 menit setiap Pasien mengalami mulas. Mulas yang dirasakan pasien semakin kuat dan semakin sering serta dirasakan dari pinggang hingga ke perut bagian bawah. Mulas yang dirasakan pasien tidak hilang ataupun tidak membaik dengan perubahan posisi. Pasien juga mengatakan ada air yang keluar dari vaginanya sejak 1 jam SMRS. Air tersebut bewarna putih dan berbau amis serta disertai adanya lendir kental bercampur dengan darah. Pasien mengatakan ada keluhan dan riwayat nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati yang dirasakan tidak sampai menjalar ke daerah dada dan tidak ada rasa panas di daerah dada. Pasien menyangkal adanya keluhan demam, sakit kepala, mata buram atau kabur, ataupun keluhan mengantuk. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum hamil, alergi obat, riwayat operasi, riwayat trauma maupun riwayat minum obat-obat selama kehamilan dan sebelum hamil. BAK pasien lancar bewarna kuning tanpa adanya rasa panas maupun anyang-anyangan. BAB pasien tidak ada keluhan.

Riwayat Haid Menarche: 13 tahunSiklus haid : 28 hari Lamanya : 5 hariHaid terakhir (HPHT): 16 Desember 2014Hari Perkiraan Lahir (HPL): 23 September 2015

Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali pada usia 20 tahun, selama 12 tahun

Riwayat Kehamilan dan KelahiranAnak keTahun PersalinanJenis PersalinanPenolongJenis KelaminHidup / MatiBerat Lahir

1234.2003201020122012NormalNormalNormal NormalBidanBidanDokterBidan Laki-lakiLaki-lakiLaki-lakiLaki-lakiHidupHidupMatiMati2700 gr2700 gr1300 gr1400 gr

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)( ) Pil KB( ) Suntik KB 3 bulanan ( ) IUD( ) Susuk KB( ) Lain-lain

Penyakit Dahulu ( ) Cacar( ) Malaria( ) Batu ginjal/saluran kemih( ) Cacar air( ) Disentri( ) Burut ( hernia )( ) Difteri( ) Hepatitis( ) Batuk rejan( --) Demam Tifoid( ) Wasir( ) Campak( ) Diabetes( ) Sifilis ( ) Alergi( ) Tonsilitis( ) Gonore( ) Tumor( ) Hipertensi( ) Penyakit pembuluh( ) Demam rematik akut( ) Ulkus ventrikuli( ) Pendarahan otak( ) Pneumonia( ) Ulkus duodeni( ) Psikosis( ) Gastritis( ) Neurosis( ) Tuberkulosis( ) Batu empedu( ) Jantung( ) Operasi ( ) KecelakaanLain-lain : tidak ada

Riwayat keluargaTidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, jantung, dan kencing manis.Ada keluarga yang menderita :PenyakitYaTidakHubungan

Alergi-

Asma-

Tuberkulosis-

HIV-

Hepatitis B-

Hepatitis C-

Hipertensi-

Cacat bawaan-

Lain lain-

Riwayat Operasi Tidak ada

III. PEMERIKSAAN1. Pemeriksaan Fisik UmumKeadaan umum: Tampak sesakKesadaran: Compos mentisTanda vital:Tekanan darah: 160/110 mmHgNadi: 84x/menit, regular, tidak kuat angkatNafas: 24x/menitSuhu: 36,8 C (Axilla)Berat badan: 69 kgTinggi badan: 160 cmBMI: (Normoweight)

Kepala: Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut. Tugor dahi baik Mata: Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva pucat +/+, ikterik - /-, edema palpebra -/-, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+Hidung: Deviasi (-), darah (-), sekret (-), krusta (-) nafas cuping, hidung (-)Telinga: Normotia, hiperemis (-), nyeri tekan tragus (-)Mulut: Mukosa bibir kering, sianosis bibir (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenangLeher: Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening maupun tiroid. Retraksi suprasternal (-). JVP 5+1 cmH2O pada sudut 300, distensi vena leher (-), refluks hepatojugular (-), hipertofi muskulus sternocleidomastoideus (-). Auskultasi: bruit (-).Dada: Bentuk simetris baik statis maupun dinamis, tidak tampak scar, kulit sawo matang, : Buah dada tampak membesar, puting susu menonjol keluar, areola mammae melebar, hiperpigmentasi areola mammae

ThoraxInspeksi: Bentuk thorax normal, pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS I-V (-), Ictus cordis terlihat pada linea axillaris anterior sinistra ICS V.Palpasi: Nyeri tekan (-)PulmoAnteriorPosterior

InspeksiSimetris kanan dan kiri, tidak ada dada tertinggal. Lesi kulit (-)Vertebra : Normal, Kulit tidak ada lesi patologis. Simetris kanan kiri, tidak ada dada tertinggal

PalpasiSela iga tidak melebar, taktil fremitus kanan kiri simetris, nyeri tekan (-)Sela iga tidak melebar, taktil fremitus kanan kiri simetris, nyeri tekan (-)

PerkusiSonor kedua lapang paruBatas paru hati Linea midclavicularis dextra ICS VPeranjakan hati : 2 jari kearah distal.Sonor kedua lapang paru

AuskultasiSuara nafas dasar vesikular pada kedua basal paru. Suara nafas tambahan (-)Suara nafas dasar vesikular pada kedua basal paru. Suara nafas tambahan (-)

CorInspeksi: Ictus cordis terlihat pada linea axillaris anterior sinistra ICS V.Palpasi: Ictus cordis teraba pada linea axillaris anterior sinistra ICS V 2 jari ke medial. Kuat angkat. Thril (-)Perkusi: Batas kanan: ICS III linea sternalis dextra. Batas atas: ICS II linea sternalis sinistra Pinggang: ICS III linea parasternal sinistra Batas kiri: ICS V linea axillaris anterior sinistra 2 jari ke medialAuskultasi: Katup Mitral: Bunyi jantung I > II regular, bising murmur (-), Suara gallop terdengar. Katup Trikuspid: Bunyi jantung I > II regular, bising murmur (-). gallop (-) Katup Aorta : Bunyi jantung II> I regular, bising murmur (-), gallop (-) Katup pulmonal: Bunyi jantung II>I regular, bising murmur (-), gallop (-) .AbdomenInspeksi: Membuncit, tidak terdapat lesi kulit, benjolan (-), luka operasi (-).Palpasi: Nyeri tekan (+) pada epigastrium, Defans muskular (-) Turgor kulit baik. Massa benjolan (-).Hati: Tidak dapat dinilaiLien: Tidak dapat dinilaiGinjal: Bimanual (-) Ballotement (-)Perkusi: Timpani, Shifting dullness (-); undulasi (-); area traube kosong; nyeri ketok CVA (-/-)Auskultasi: BU (+), normoperistaltik

Ekstremitas:SuperiorInferior

Sianosis-/--/-

Edema-/--/-

Akral hangat+/++/+

EkstremitasDextraSinistra

Superior

Otot : tonusNormotonusNormotonus

Otot : massaEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanTidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan55555555

Edema--

Clubbing finger--

Turgor kulitBaikBaik

Inferior

Otot : tonusNormotonusNormotonus

Otot : massaEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanTidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan55555555

Edema--

KulitWarna : sawo matangEffloresensi : tidak adaJaringan parut : tidak adaPigmentasi : tidak adaPertumbuhan rambut : normalPembuluh darah : tidak ada varisesSuhu raba : normal, kulit lembabTurgor kulit : baikIkterus : tidak ada

II. Pemeriksaan Obsetri a. Pemeriksaan Luar InspeksiWajah: chloasma gravidarum (-)Payudara: pembesaran payudara (+), puting susu menonjol (+), cairan mammae (-)Abdomen : membesar, letak memanjang, linea nigra (+), strie livide (-), striae albicans (+), bekas operasi (-) Palpasi: Nyeri tekan (-) TFU = 3 jari di bawah proc. Xyphoideus (36 cm) Leopold I :Fundus, lunak (bokong), keras (kepala) Leopold II :Keras memanjang pada bagian kanan dan kiri (PUKA & PUKI) Leopold III : Bulat, keras (kepala) , lunak (bokong) Leopold IV : Kepala KonvergenDJJ Bayi 1: 149x/menitDJJ Bayi 2: 154x/menitHIS: jarang, ringanPPV: (+) air ketubanLeukorae: (-)b. Pemeriksaan Dalam Vaginal Touche 4 cm, portio tebal, lunakBag bawah kepala, Hodge III

1. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium (04/09/2015)

Hematologi Lengkap

Hemoglobin10.8 g/dl11 16.5

Hematokrit33.1%35 - 45

Leukosit9.86 10^3/mm34000 10000

Eritrosit3.46 juta/uL4-5

Trombosit225.000/mm3150000-450000

Hemostasis

Massa Perdarahan2 menit< 5 menit

Massa Pembekuan11menit< 15 menit

Kimia Klinik

Glukosa Darah Sewaktu92 mg/dL< 140

Urine

Protein urineNegatifNegatif

Hasil EKG (04/09/2015)

Hasil CTG (04/09/2015)

1. RINGKASAN (RESUME)Pasien G4P42+A0 berumur 32 tahun dengan usia kehamilan 38 minggu, datang ke UGD RSUD Tarakan dengan keluhan mulas yang dirasakan sejak 2 jam SMRS. Pasien mengatakan mulas yang dirasakan hilang timbul dan dirasakan lebih dari 7x hingga datang ke rumah sakit dengan durasi kira-kira 1 menit setiap Pasien mengalami mulas. Mulas yang dirasakan pasien semakin kuat dan semakin sering serta dirasakan dari pinggang hingga ke perut bagian bawah. Mulas yang dirasakan pasien tidak hilang ataupun tidak membaik dengan perubahan posisi. Pasien juga mengatakan ada air yang keluar dari vaginanya sejak 1 jam SMRS. Air tersebut bewarna putih dan berbau amis serta disertai adanya lendir kental bercampur dengan darah.Riwayat haid :Menarche: 13 tahunHaid terakhir (HPHT): 16 Desember 2014Hari Perkiraan Lahir (HPL): 23 September 2015

Pemeriksaan Fisik UmumKeadaan umum: Tampak gelisahKesadaran: Compos mentisTanda vital:Tekanan darah: 160/110 mmHgNadi: 84x/menit, regular, tidak kuat angkatNafas: 24x/menitSuhu: 36,8 C (Axilla)Berat badan: 69 kgTinggi badan: 160 cmBMI: (Obesitas Tipe I)0. Mata Konjungtiva pucat (+/+), Abdomen Palpasi Nyeri tekan ( + ) pada epigastriumPemeriksaan ObstetriTFU = 3 jari di bawah proc. Xyphoideus (36 cm) Leopold I :Fundus, lunak (bokong), keras (kepala) Leopold II :Keras memanjang pada bagian kanan dan kiri (PUKA & PUKI) Leopold III : Bulat, keras (kepala) , lunak (bokong) Leopold IV : Kepala KonvergenDJJ Bayi 1: 149x/menitDJJ Bayi 2: 154x/menitHIS: jarang, ringanPPV: (+) air ketubanLeukorae: (-)c. Pemeriksaan Dalam Vaginal Touche 4 cm, portio tebal, lunakBag bawah kepala, Hodge III

D. DIAGNOSIS Diagnosis kerja G4P42+A0 Umur 32 tahun, Hamil 38 minggu inpartu. Persalinan Kala I Fase Aktif dengan gemelli, KPD 4 jam, HDK.

Rencana Pengelolaan:0. Rencana Diagnostik Observasi KU, kesadaran, tanda-tanda vital, pengeluaran urine. Cek Hb, Hematokrit, Trombosit, Leukosit, BT,CT, GDS Cek protein urine Cek EKG Ibu Cek CTG Janin0. Rencana Terapi Berbaring miring ke kiri. Berikan O2 3lt / menit. IVFD RL 20 TPM Nifedipin 10 mg Sublingual

1. PROGNOSIS2. Ibu Dubia ad bonam2. Janin Dubia ad bonamFollow UpTanggalFollow up

4 September 2015Pukul 21.10






5 September 2015

6 September 2015

7 September 2015S : Pasien merasa mulasO : KU = Tampak gelisah Kesadaran = Compos mentis TD = 150/80 mmHg; HR = 85x/menit; RR = 22x/menit; Suhu = 36,8C; Mata : Konjungtiva anemis +/+ Abdomen : P : LI : Fundus bokong & kepala LII : Puka & Puki LIII : Kepala & bokong L IV : Kepala konvergen 4/5 : HIS (+) 2x/10/40 : DJJ I : 145 x /menit, kuat & teratur : DJJ II : 154 x / menit, kuat & teraturA : G4P4+2A0 Hamil 38 minggu Persalinan kala I Fase aktif gemelli, KPD 4 jam, HDKP : Observasi DJJ, HIS, kemajuan persalinan, cek lab, IVFD & CTG

S : Pasien merasa semakin mulasO : KU = Tampak gelisah Kesadaran = Compos mentis TD = 150/90 mmHg; HR = 85x/menit; RR = 22x/menit; Suhu = 36,6C; Mata : Konjungtiva anemis +/+ Abdomen : P : LI : Fundus bokong & kepala LII : Puka & Puki LIII : Kepala & bokong L IV : Kepala konvergen 4/5 : HIS (+) 3x/10/40 : DJJ I : 147 x /menit, kuat & teratur : DJJ II : 151 x / menit, kuat & teraturA : G4P4+2A0 Hamil 38 minggu Persalinan kala I Fase aktif gemelli, KPD 4 jam, HDKP : Observasi DJJ, HIS, Pembukaan serviks, kemajuan persalinan.

P : Pemberian nifedipin SL 10 mg via telp konsul dr. Ekarini Sp.OG Observasi ttv, kemajuan persalinan, lapor ulang pukul 00.00

S : Pasien merasa mulas dan ingin BABO : KU = Tampak sakit ringan Kesadaran = Compos mentis TD = 160/90 mmHg; HR = 82x/menit; RR = 20x/menit; Suhu = 36,4C; Mata : Konjungtiva anemis +/+ Abdomen : P : LI : Fundus bokong & kepala LII : Puka & Puki LIII : Kepala & bokong L IV : Kepala konvergen 4/5 : HIS (+) 5x/10/40 : DJJ I : 159 x /menit, kuat & teratur : DJJ II : 149 x / menit, kuat & teraturA : G4P4+2A0 Hamil 38 minggu Persalinan kala I Fase aktif gemelli, KPD 4 jam, HDKP : Os miring ke kiri, Observasi DJJ, HIS, Kemajuan persalinan, cek lab, lapor kalau pasien gawat

Bayi lahir spontan, jenis kelamin laki-laki, BB : 2200gr, PB : 45 cmPemeriksaan dalam : Portio tidak teraba, teraba bagian kecil berupa jari tangan janin.DJJ : 170x / menitLapor dr. Ekarini Sp.OG, adv : Tarik kaki kebawah Os miringkan ke kiri Kasih O2 3 lt/menit Dokter akan visit

Dr. Ekarini Sp.OG visit, adv : Dokter melakukan VT & amniotomi Memutuskan SC cito karena plasenta turun kebawah Ibu posisi miring Injeksi dexamethason 1 amp IVO : KU = Tampak lemas Kesadaran = Compos mentis TD = 100/70 mmHg; HR = 92x/menit; RR = 26x/menit; Suhu = 36,2C;

Instruksi post OP IVFD RL : Dx5 1:1 40 TPM Ceftriaxone 1 gr jam 11.00 & 18.00 Kaltrofen Supp 3x500mg Mobilisasi miring kanan dan miring kiri Boleh minum sedikit-sedikit mulai jam 08.00 pagi

Posisi setengah duduk, aff kateter Cek Hb post OP Diet makanan biasa Terapi oral : Cloneksi 3x500 mg : Postpargin 3x1 : Mefinal 3x1 : Inbion 2x1

Pasien mobilisasi jalan-jalan Aff infuse Diet makanan biasa, tinggi kalori dan protein GV oleh perawat Terapi oral dilanjutkan Bila keluhan dan keadaan pasien baik, pasien boleh pulang 8 September 2015

9 September 2015Pasien pulang

case report

Documents