Case report Kurang Energi Protein Berat

Case report Kurang Energi Protein Berat

Oleh:Renaldi1015175Pembimbing:dr. Mutia K. Widjaja, Sp.A,M.Kes

Identitas penderitaNama: An. SITempat & tgl. Lahir: Bandung, Umur: 5 tahun 10 bulanJeniskelamin: Laki-lakiKiriman dari: IGD RS. Immanueldengan diagnosa: Malnutrisi Berat

Nama ayah: Tn. NSUmur: 47 TahunPendidikan: SMPPekerjaan: PedagangPenghasilan: Rp 2.000.000Alamat: Jalan Astana AnyarNama Ibu: Ny. KUmur: 47 tahunPendidikan: SMPPekerjaan: PedagangPenghasilan: Rp 2.000.000Alamat: Jalan Astana AnyarAnamnesisHeteroanamnesis, Diberikan oleh :Ibu pasienKeluhan Utama : Tampak lemasRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan tampak lemas sejak 1 minggu yang lalu. Lemas dirasakan semakin lama semakin berat. Pasien menjadi tidak aktif dan jarang mengoceh. Pasien juga tidak mau makan dan minum sejak 5 bulan yang lalu. Pasien hanya makan 3 sendok makan bubur nestle dalam sehari. Buang air kecil pasien juga sedikit dan kelopak mata pasien terlihat cekung. Tidak disertai dengan kejang.

Berat badan pasien berangsur-angsur turun hingga sekarang, dalam 5 bulan berat badan pasien turun 10 kg. Pasien juga muntah bila diberi makan selain bubur nestle sejak umur 1 tahun, muntah berisi makanan, tidak berbau. Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga demam disertai batuk dan pilek. Beberapa hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga terlihat pucat. Tidak tampak perdarahan dari anggota tubuh pasien dan tidak disertai sesak nafas. Buang air besar normal tidak ada lendir maupun darah.Pasien sudah berobat 1 minggu yang lalu ke dokter umum dan diberikan obat antibiotic yang diminum 2 x sehari, obat batuk sirup yang diminum 3 x sehari, obat penurun panas yang diminum 1 x sehari dan vitamin penambah nafsu makan yang diminum 2 x sehari. Ibu pasien mengaku demam menurun, batuk dan pilek membaik tetapi pasien masih tidak mau makan. Pada saat berobat pasien tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pasien saat ini sedang menjalani rawat inap hari ke 3 di bangsal anak rumah sakit Immanuel. Pasien sudah diberikan oksigen melalui hidung, infus, obat-obatan injeksi dan tranfusi darah serta pemasangan NGT.Penderita adalah anak ke 3 dari 3 orang bersaudara dari seorang ibu G3P2A0 yang merasa hamil cukup bulan, lahir spontan, bayi segera menangis setelah dilahirkan, ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 2600 gram dan panjang badan 50 cm. Selama hamil ibu penderita memeriksakan kehamilannya di bidan secara teratur dan tidak ada penyulit selama kehamilan. Sejak lahir, ibu pasien mengaku tidak pernah memberikan ASI kepada pasien karena ASI tidak keluar. Pasien diberi susu formula sejak lahir sampai usia 6 bulan. Setelah itu susu formula diganti dengan bubur nestle hingga sekarang. Ibu pasien juga mengeluhkan tumbuh kembang anaknya tidak seperti anak-anak seusianya.

Pasien tinggal bersama keluarga di lingkungan yang padat. Satu rumah berisi 4 orang dengan ukuran rumah 4,5 x 5 meter dengan ventilasi cukup. Sumber air berasal dari sumur bor dan sumber air minum berasal dari air galon. Kamar mandi sendiri. Pasien mencuci tangan dengan sabun setelah BAB ataupun sebelum makan. Sampah dibuang ketempatnya dan diambil oleh petugas kebersihan.

NoNamaUmurL/PHubungankeluarga,sehatsakit1Tn NS47 thnLAyah, sehat2Ny K47 thnPIbu,sehat3An AI13 thnLAnak,sehat4An SI6 thnLAnak,sakitRiwayat Immunisasi : imunisasi lengkap 9 bulanSusunan keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan UmumE4 V4 M6 somnolent, rewel, sakit berat, tampak lemas, susah makan dan minum, pucatTanda tanda vitalNadi: 96 x / menit, regular, equal, isi cukupSuhu tubuh : 37,6oC (Axilla) Pernapasan : Tipe abdomino thorakal, frekuensi 30 x / menitSPO2 : 81 %Tensi: tidak diukurAntoprometriBerat badan 8 kg Tinggi Badan 105 cm BMI : 7,25 kg/m2Lingkar kepala : 44 cm < -2 SD ( microcephal)Lingkar lengan atas : 12 cm (gizi buruk)

Pemeriksaan sistematikKepala: Deformitas tidak ada, mongoloid face (+), moon face (-)Rambut: Tipis, warna kemerahan seperti rambut jagung, tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva anemis + /+, sclera Ikterik - / -kelopak mata cekung + / +, Hipertelorism (+)Hidung: PCH - / -, sekret-/ - Telinga: Otorrhea - / -, low set ear -/- ,telinga kecil -/-Mulut: Bibir : mukosa mulut tampak basah, chelitis angularis +/-, sianosis perioral (-)Lidah: MakroglosiaLangit-langit tampak sempitGigi :Belum tumbuh semua, caries (+)Tonsil:Leher: Kelenjar getah bening leher tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)

ThoraxInspeksi: bentuk dan pergerakan simetris , retraksi intercosta -/-Palpasi: Taktil fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor kanan = kiriAuskultasi: Paru-paru: VBS + / + , ronchi - / -, wheezing - / -Jantung : Bunyi jantung S1 S2, reguler, murmur (-)Abdomen :Inspeksi: Cekung, retraksi epigastrium (-)Palpasi : Soepel, turgor kembali lambat,kulit keringHepar teraba 2 cm dibawa arcus costa dan 1 cm di bawah processus xiphoideus konsistensi kenyal, permukaan rata dan ujung tajamLien tidak terabaPerkusi : TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal

Gluteus: Baggy pants (-) rash (+)Urogenital: Laki-laki ,tidak ada kelainan.Extermitas: Akral hangat, CRT >2 detik, oedem (-), clinodactyly (+), simian crease (+/+)Kuku : Sianosis (-)Kulit : loose skin abdomen (+), lemak subcutan berkurang, kulit terkelupas di bagian bahu kanan dan kiri.

Status NeurologisRangsang meningen :Kakukuduk -Brudzinsky I/II/III : -/-/-Laseque : -Kernig: -Saraf OtakN II : Tidak ada kelainanN III,IV,VI : posisi mata normal, pupil 3mm, isokor, reflex cahaya +/+, gerak bola mata tidak ada kelainanN IX : reflex muntah +Saraf otak yang lain sulit dinilaiMotorik : parese -/- Tonus otot :hipotonusSensorik : Rangsang nyeri +Vegetatif : BAK ngompol + Refleks Fisiologis : KPR +/++ , APR +/++Refleks Patologis : Babinsky -/- Chaddock -/- Gordon -/- Schaefer -/-

Pemeriksaan penunjang27-6-2014Hematologii HasilHb6.6 g/DlHt21.7%Leukosit18.18 103/mm3Trombosit663 103/mm3Eritrosit2.9 juta/mm3Nilai-nilai MCMCV75 flMCH23 pg/mLMCHC30 g/dL

HitungjenisBasofil0.3%Eosinofil0.1%Neutrofil stab0%Neutrofil Segmen71.8%Limfosit22.1%Monosit5.7%Kimia klinikNatrium131 mEq/LKalium4.5 mEq/LGlukosadarahSewaktu113 mg/dL

28-6-2014HematologiHasilHb10 g/DlHt32.4 %

ResumeSeorang anak laki-laki berusia 5 tahun 10 bulan, BB 8 kg, TB 105 cm BMI 7,2 kg/m2. datang dengan keluhan tampak lemas dari 1 minggu yang lalu. Pasien menjadi tidak aktif dan jarang mengoceh. Pasien juga tidak mau makan dan minum sejak 5 bulan yang lalu. Berat badan pasien juga menurun sejak sakit. Pasien muntah apabila diberi makan selain bubur nestle. Pasien demam disertai batuk dan pilek 1 minggu yang lalu dan terlihat pucat beberapa hari sebelum masuk rumah sakit. Ibu pasien juga mengatakan bahwa tumbuh kembang anaknya tidak seperti anak-anak seumurnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolent, sakit berat, lemas, pucat, microcephal, gizi buruk, wajah tampak seperti mongloid, rambut tipis warna kemerahan seperti rambut jagung, conjungtiva anemis, kelopak mata cekung, hipertelorism, Lidah makroglosia dan langit-langit tampak sempit, clinodactyly, simian crease pada kanan dan kiri, loose skin, lemak subcutan berkurang, turgor kembali lambat, kulit terkelupas di bagian pundak kanan dan kiri.Pemeriksaan laboratorium menunjukan Hb dan Ht rendah, leukositosis, trombosit meningkat, eritrosit rendah, MCV, MCH dab MCHC menurun, eosinofil menurun, neutrofil segmen menungkat, limfosit menurun.Pada pemeriksaan kimia klinik didapatkan natrium menurun dan glukosa darah sewaktu meningkat.

Diagnosis banding1.Marasmus + down syndrome+ anemia DD/ 1. Nutrisi 2. Underlying disease 3. Hemolytic 4. Perdarahan+ sepsis + dehidrasi sedang2.Marasmus kwashiokor + down syndrome + anemia DD/ 1. Nutrisi 2. Underlying disease 3. Hemolytic 4. Perdarahan + sepsis + dehidrasi sedang

Usulan pemeriksaanProtein totalAlbuminSGOT SGPT Ureum, kreatininFoto thorax PASediaan apus darah tepiSerum Iron, serum feritin, TIBC, dan retikulositPemeriksaan pendengaran

Diagnosa utama: MarasmusDiagnosis Tambahan: Syndrome down + anemia e.c nutrisi + sepsis + dehidrasi sedang

PenatalaksanaanPertahankan suhu ruangan diantara 36,5 37,2 dengan cara menggunakan selimut terutama pada malam hari dan hindari papasan langsung dengan udaraBerikan O2 nasal 2L/MenitInfus RL 800 ml (100ml/kgbb)Pasang NGTBerikan antibiotic injeksi kloramfenikol 200 mg setiap 6 jam selama 5 hari Tranfusi PRC 4 ml/kgbb untuk kenaikan 1 g/dL diberikan 2- 4 jam dengan kecepatan 1-2 ml/menit. kebutuhan darah: 3x(hb normal-hb pasien)xBB, Berikan lasic apabila pasien merasa sesak.

Berikan Vitamin A 200.000 SI Berikan multivitamin Asam folat 5 mg pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/ hariSeng 16 mg/ hariTembaga 1,6/hariBila berat badan meningkat berikan Fe 24 mg / hari Konsultasi ke bagian giziDiet 80-100 Kkal/kgbb formula WHO 75Stimulasi sensorik dan dukungan emosional ( kasih sayang, lingkungan yang ceria, terapi bermain, aktivitas fisik, keterlibatan ibu)

PrognosisQuo ad vitam: dubia Ad Bonam Qua ad functionam: dubia Ad BonamQuo ad sanationam: dubia