KEPANITERAAN KLINIKSTATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RS BAYUKARTA KARAWANG Nama:NellaNIM:11.2014.282Topik:Laporan Kasus Dr. Pembimbing / Penguji:dr. Fitri, Sp.An

.. IDENTITAS PASIENNomor rekam medis:Nama:Umur:Pekerjaan:Alamat:Status Pernikahan:Agama:Pendidikan Terakhir:Suku:Tanggal Masuk Ruangan:Ruangan:ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis pada tanggal /5/2015 pada jam 09.15 WIB Keluhan utama: Riwayat Penyakit Sekarang: Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit keluarga: Riwayat kebiasaan: Riwayat operasi, anastesi dan pengobatan: PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan umum Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Tinggi badan: Berat badan: Status Gizi: Tanda tanda vitalTekanan Darah: Nadi:Suhu: Pernapasan: Status generalis Kepala: Normosefalik, rambut dbn, oedem -/- Mata: CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, simetris Hidung: Simetris, deviasi sputum -, konka normal, sekret Telinga : Normotia, simetris, serumen - , secret -, darah -, MT intak +/+ Mulut: Simetris, gigi geligi normal, gusi normal Leher: Tonsil T1/T1, massa Thorax: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua lapang paru, SN vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung: BJ I-II regular, murmur -, gallop Abdomen: Inspeksi: perut datar, tidak tampak adanya benjolan, kulit di perut kanan bawah tampak kemerahan.Auskultasi: bising usus normal, 12x/menitPerkusi: timpaniPalpasi: nyeri tekan di perut kanan bawah, nyeri ketok CVA (-) Genitalia Eksterna: terlihat benjolan abnormal di scrotum kiri, nyeri Genitalia Interna: tidak dilakukan pemeriksaan Punggung: ruam -, kifosis -, lordosis -, scoliosis Ekstremitas: akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN

DARAH LENGKAPHemoglobinLeukositHematokritLED/BSETrombositEritrositHitung Jenis Leukosit:-Basofil-Eosinofil-Batang-Limfosit-Monosit- SegmenNilai eritosit rata rata:- VER (MCV)- HER (MCH)- KHER (MCHC)Golongan darah + rhesusGolongan darah ABORhesusFaktor PembekuanMasa PerdarahanMasa Pembekuan11,5 184,6 - 10,237 540 -20150 4003,8 6,5

0-10-30-525-502-1050-80-80-10026 -3231 36

---1 64 - 15g/dlK/uL%Mm/1 jamK/uLM/uL

%%%%%%

fLpgg/dL

MENITMENIT

GULA DARAH SEWAKTUGula Darah Sewaktu80 140mg/dL

FUNGSI GINJALUreumKreatininUric acid20 400,5 1,52,5 - 7mg/dLmg/dLmg/dL

KESIMPULAN PREOPERATIF Diagnosis: Rencana Operasi: Tanggal Operasi: Status Fisik: Rencana Anestesi: Kondisi Puasa:

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI LAPORAN ANESTESITanggal operasi:Mulai anestesi:Ahli anestesi:Selesai :Penata anestesi:Lama anestesi:Ahli Bedah:Diagnosa preoperative:Diagnosis postoperative:Tindakan:

Preoperasi Menyiapkan alat Menyiapkan obat-obatan Premedikasi: Induksi: Maintanance: Emergency:

Keadaan selama pembedahanCairan masuk:Cairan keluar:

Teknik anestesi

Monitoring saat operasi Jam (waktu)Tindakan Tekanan Darah (mmHg)Nadi (x/menit)

Kronologi kejadian

PERHITUNGAN CAIRANDiketahui: Berat badan: Pendarahan: Lama puasa: Lama anestesi: Stress operasi:

1. CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI2. CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA3. CAIRAN PENGANTI AKIBAT STRESS OPERASI4. CAIRAN PENGGANTI DARAH5. TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI