case report

5/17/2018 Case Report - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 1/11

STATUS PASIEN - FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS YARSI

Konsulen: Dr H Bambang Rianto SpM

Pemeriksa: Darian Mandala Sofian

NIM: 110.2006.065

Tempat: RSU SUBANG



STATUS PASIEN

BAGIAN MATA-FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN No.Rekam Medis: 160643

• Nama : Tn Idi Teddi

• Umur : 70 tahun 6 bulan

• Jenis Kelamin : Laki-Laki

• Agama : Islam

• Tempat/tanggal lahir : Subang, 7 Agustus 1945

• Suku/Bangsa : Sunda

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : Pegawai Negeri

• Alamat : Perumnas RT 73 RW 20 Karang Anyar Subang

• Tanggal Pemeriksaan : Senin, 17 Januari 2010



II. ANAMNESA (Alloanamnesa/Autoanamnesa)

• Keluhan Utama :

Pasien mengeluh penglihatan pada mata kiri buram mendadak sejak 2 hari sebelum

pemeriksaan.

• Keluhan Tambahan:

Pasien juga mengeluh merasa pusing.

• Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan mata kiri pasien terasa buram mendadak setelah mata kiri pasien terbentur cangkul pada hari sabtu, 15 januari 2010 (2 hari sebelum pemeriksaan).

Sebelumnya mata kiri pasien sudah memakai lensa buatan. Pasien mengaku mata kiri

pasien dapat melihat jelas sebelum terjadi benturan.

Pasien menyangkal adanya tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi saat ini.

• Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi disangkal pasien. Sembilan tahun yang

lalu pasien pernah di operasi katarak pada mata kiri di RSU Subang dan di pasang lensa buatan.

• Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama



III. PEMERIKSAAN FISIK

A.Status Generalis

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda Vital:

° Tekanan darah : tidak diperiksa

° Nadi : tidak diperiksa

° Suhu : tidak diperiksa

° Frekuensi Pernapasan : tidak diperiksa

° Berat Badan : tidak diperiksa

• Kepala : Normocephal

• Mata : (lihat status oftalmologi)

• Telinga Hidung Tenggorok : DBN

• Gigi Geligi : DBN

• Leher : DBN

• Toraks dan Abdomen : DBN

• Ekskremitas : DBN



IV. STATUS OFTALMOLOGI

OD OS

Gerakan ∗ Posisi/Hirschberg Gerakan ∗

UCVA 0,90

Visus UCVA 2/60

BCVA Sp-10 = 0,9

14,6 mmHg TIO 10,2 mmHg

Tenang Palpebra Tenang

Tenang Konjungtiva Tarsal Tenang

Tenang Konjungtiva Bulbi Tenang

Jernih Kornea Jernih

Sedang COA Sedang

Tenang Iris Tremolen

Bulat, Isokor, RF (+)Pupil Bulat, Isokor, RF (+)

Haptik lensa terlihat

Jernih Lensa Afakia

Jernih Vitreous Jernih

DBN Fundus DBN



V. RESUME

Pasien laki-laki berumur 70 tahun, datang dengan keluhan mata kiri buram mendadak.

Keluhan ini dirasakan setelah terjadi benturan mata kiri dengan cangkul pada 2 hari sebelum

pemeriksaan. Pasien sebelumnya pernah di operasi katarak di RSU Subang pada mata kiri dan

dipasang lensa buatan. Keadaan umum pasien baik, visus OD=0,90 OS=2/60 SP-10,00=0,90.

VI. DIAGNOSA KERJA

Afakia OS ec Luksasi Lensa ke Posterior ec Trauma

VII. DIAGNOSA BANDING

Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Slit Lamp

2. Funduscopy Indirect

3. USG Mata

IX. PENATALAKSANAAN

1. Observasi

2. Pemberian lensa kontak / kaca mata spheris minus 10

3. Konsul ke spesialis Vitreo Retinal

Saran:

Pemeriksaan rutin mata



X. PROGNOSIS

• Ad vitam :ad bonam

• Ad functionam :ad bonam

•

Ad sanationam :ad bonam

• Ad cosmeticam :ad bonam



PEMBAHASAN TEORI

Operasi katarak merupakan operasi yang paling umum dilakukan oleh dokter mata.

Meskipun memiliki tingkat keberhasilan yang sangat tinggi, komplikasi tertentu mungkin terjadi.

Kelainan posisi lensa intraokuler (IOL) dapat terjadi mulai dari pergeseran IOL sampai luksasi ke

dalam segmen posterior. Subluksasi terjadi apabila IOL terdapat pada sebagian kecil dari ruang

pupil dan luksasi melibatkan dislokasi total IOL ke segmen posterior. Kelainan posisi IOL dapat

terjadi karena pembedahan atau pada periode pasca operasi yang dikarenakan faktor eksternal

(misalnya trauma mata) atau kekuatan internal (misalnya jaringan parut, sinekia anterior [PAS],

kontraksi capsular, perbedaan ukuran).

Berdasarkan waktu setelah operasi, kelainan posisi IOL dibagi menjadi early (kurang dari 3

bulan) yang biasanya di karenakan oleh pembedahan dan late (lebih dari 3 bulan) yang di

pengaruhi beberapa faktor seperti pseudoexfoliation syndrome, trauma, pembedahan vitreoretinal,

dan kelainan jaringan yang berhubungan dengan kelemahan zonular. Kelainan lokasi lensa secara

total ke permukaan retina jarang terjadi, sering terjadi salah satu haptik tersangkut ke iris atau

kapsul yang memungkinkan terjadinya perdarahan vitrous karena kontak mekanis dengan otot

badan silier.

Dislokasi IOL berhubungan dengan lepasnya retina, edema makula, perubahan vitreus,

blokade pupil dan edema kornea. Banyak kasus yang tidak menimbulkan komplikasi sehingga

tidak dilakukan tindakan karena pasien dapat melihat jelas dengan menggunakan kaca mata

ataupun lensa kontak afakia. Seringkali pasien kesalahan lokasi IOL hanya mengalami penurunan

penglihatan secara mendadak saja.



Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan gejala, kebutuhan dan harapan pasien. Apabila

tidak terdapat tanda dan gejala inflamasi intraokuler, cukup dilakukan observasi saja. Pada pasien

dengan pupil cenderung berdilatasi, dapat di berikan miotic seperti pilocarpine 0,5-1% qhs.

Observasi di rekomendasikan bila IOL tidak bergerak, tidak ada komplikasi retina dan pasien puas

dengan menggunakan lensa dan kaca mata afakia.

Bila gejala atau peradangan hadir dengan potensi komplikasi, pembedahan dapat mencakup

reposisi, dikeluarkan, ataupun penggantian IOL. Pemilihan pengobatan berdasarkan gejala pasien,

kebutuhan visual, dan harapan serta penilaian mana yang mungkin memberikan manfaat jangka

panjang terbaik dengan resiko minimal. Untuk menentukan rasio resiko-manfaat, ahli bedah harus

mempertimbangkan keparahan, durasi, dan kronologi masalah, respon terhadap pengobatan non

operasi, kemungkinan bahwa operasi pengangkatan akan menyediakan bantuan atau manfaat,

kemudahan operasi pengangkatan dan potensi yang memberatkan atau membuat komplikasi

tambahan, status mata lainnya, harapan pasien dan keluarga dan kebutuhan visual, harapan hidup

dan kesehatan keseluruhan pasien.

Jika pasien tidak puas atau tidak dapat mentolerir koreksi afakia atau lensa kontak atau jika

ada patologi retina, seperti ablasi retina, operasi harus dipertimbangkan. Dalam situasi tertentu,

sebuah IOL harus ditukar. Sebagai contoh, jika IOL rusak (misalnya, patah haptic).

Diperlukan kosultasi dengan spesialis vitreoretinal. Pasien harus rutin di periksa

penglihatannya. Dengan penatalaksanaan vitreoretina yang memadai, penglihatan yang baik

dengan komplikasi yang minim dapat terjadi. Prognosis jangka panjang tergantung pencegahan

terhadap lepasnya retina dan perdarahan koroid sekunder karena pembedahan.



Kasus yang terjadi pada pasien ini didapatkan keluhan utama berupa mata buram

mendadak setelah trauma. Pasien juga mengungkapkan mata tersebut pernah di pasang lensa

buatan sembilan tahun yang lalu di Rumah Sakit Umum Subang dan setelah operasi mata tersebut

dapat melihat dengan baik sampai saat kasus ini terjadi. Saat ini, pasien dapat melihat dengan jelas

setelah di pasang lensa spheris minus sepuluh yang menunjukkan bahwa penglihatan mata kiri

pasien saat ini sesuai dengan penglihatan tanpa lensa dan tidak terdapat gangguan tambahan

lainnya. Dari pemerikssan slit lamp terlihat salah satu haptic. Diagnosis berdasarkan anamnesis

dan pemeriksaan yang telah dilakukan adalah Afakia OS ec Luksasi Lensa ke Posterior ec Trauma.

Afakia merupakan kondisi dimana tidak terdapatnya lensa pada mata dan luksasi lensa ke

posterior merupakan keadaan dimana jatuhnya lensa ke bagian posterior mata. Luksasi lensa dapat

menyebabkan kemampuan penglihatan pasien seperti afakia. Kasus yang terjadi pada pasien ini

karena jatuhnya lensa ke bagian posterior mata yang di akibatkan trauma dan terjadi dalam jangka

waktu lama setelah operasi ( late atau lebih dari 3 bulan). Pada pemeriksaan status opthalmologi,

ditemukan kelainan visus pada mata kiri. Pasien hanya dapat menghitung jari pada jarak dua meter

dan pasien dapat melihat normal dengan mata kiri setelah memakai lensa spheris minus sepuluh

dimana keadaan tersebut sesuai dengan pengihatan mata tanpa lensa (Afakia). Terlihat juga getaran

pada iris yang menunjukkan tidak adanya lensa yang membatasi COA dan COP. Pada pemeriksaan

dengan Slit lamp, terlihat haptik lensa yang menunjukkan bahwa lensa yang terdapat pada mata

pasien telah terjadi luksasi. Pemeriksaan funduskopi pada mata kiri tidak memperlihatkan adanya

kelainan segmen posterior lainnya. Pilihan penatalaksanaan pada pasien ini dengan observasi,

pemberian lensa kontak atau kaca mata minus sepuluh dan konsultasi ke ahli vitreoretinal.

Dalam mengatasi keluhan dan memperbaiki posisi lensa dapat dilakukan beberapa cara

tindakan bedah. Salah satu tindakan bedah dapat dilakukan dengan cara lokalisasi peritomy sklera



dan kauter basah, lalu dua bagian flap sklera dengan ketebalan (2,5 X 3 mm) diciptakan kira-kira 1

mm dari limbus. Flap terletak terpisah 180º diagonal, dan infus kanula berada di kuadran yang lain.

Setelah vitrektomi (menggunakan triamsinolon agar visualisasi lebih baik bila diperlukan) dibuat

dua sclerotomies lurus di bawah flap sklera, sekitar 1 mm dari limbus, dengan jarum 20-gauge.

Ujung haptic dari IOL dieksternalisasikan melalui salah satu sclerotomi menggunakan tang

microrhexis untuk memegang ujung haptic. Sementara asisten memegang ujung haptik eksternal,

operator bebas untuk menarik haptik lainnya melalui sclerotomi kedua dan selipkan ujung-ujung

haptics ke terowongan scleral yang dibuat pada titik eksternalisasi dengan jarum 26-gauge. Flap

sklera dan peritomies ditutup dengan lem fibrin.

case report

Documents