case report

28
Case Report Hipoglikemia oleh: Risa Agustina S.Ked Pembimbing: dr. Ardyasih Sp.PD

Upload: hida-ismail

Post on 02-Jul-2015

89 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: Case Report

Case ReportHipoglikemia

oleh: Risa Agustina S.KedPembimbing: dr. Ardyasih Sp.PD

Page 2: Case Report

PENDAHULUAN

Diantara penyakit – penyakit degeneratif, diabetes mellitus (DM) adalah salah satu diantara penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya dimasa datang. Diabetes mellitus sudah merupakan salah satu ancaman utama bagi kesehatan umat manusia pada abad 21.

Pada pasien diabetes, hipoglikemia pun dapat timbul akibat peningkatan kadar insulin yang kurang tepat, Kejadian hipoglikemia lebih sering menyebabkan kematian. Pasien dengan hipoglikemia akan lebih kritis dengan gejala penurunan kesadaran (Finfer, 2009).

Page 3: Case Report

II. CASE REPORT IdentitasNama : Ny. SUmur : 54 tahunAlamat : Kragilan ¾ Mojolaban sukoharjoPekerjaan : Ibu Rumah TanggaRM : 112760Tanggal masuk RS: 27 Desember 2009AnamnesaDiperoleh dari :kakak ipar pasien

tanggal: 28 Desember 2009Keluhan utama: pasien datang dengan tidak sadar

malam sekitar jam 23.00 SMRS.

Page 4: Case Report

Riwayat penyakit sekarang: Sejak 3 bulan SMRS pasien merasa badan

terus menerus kurus dan pasien memeriksakan kadar gula ke apotek. Ternyata menerut petugas apotek pasien terkena gula dan disarankan untuk membeli obat gula, setiap minggu pasien datang mengecek gula di tempat yang sama dengan jangka waktu 3 bulan. Kemudian 1 hr SMRS pasien sempat gemetar dan keluar keringat dingin kemudian tidak sadar menurut keluarga pasien sudah meninggal. Tetapi setelah 2 jam berlalu tubuh pasien tetap hangat namun tidak sadar dan akhirnya keluarga pasien membawa ke RS.

Page 5: Case Report

Pasiendatang ke IGD dengan gejala sperti diatas. Dari pemeriksaan Keadaan umum: Sopor – komatus GCS 4. Vital sign: Tekanan darah (TD): 130/80 mmHg, Nadi (N): 80 x/menit.

Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (+/+), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+),

Leher: tidak ada pembesaran limponodi. Thorax (Thrx): Pulmo: inspeksi: Simetris (+/+), KG

(ketinggalan gerak) (-/-), palpasi: Fremitus (+/+), perkusi: Sonor (+/+), auskultasi: SDV (suara dasar vesikuler) (+/+), Cor BJ 1 – 2 intesitas reguler, bisng (-).

Abdomen (Abd): inspeksi: perut setinggi dada (+), auskultasi: peristaltik (+), palpasi: hepar/lien (-/-), perkusi: timpani. Ektremitas: edema (-), akral hangat.

Page 6: Case Report

Hasil laboratorium: Gula darah sewaku (GDS): 38 mg/dl.Cholesterol total: 148 mg/dl, Trigliserida: 37 mg/dl. Serum Glutamic Oxaloasetic (SGOT): 12 U/L, Serum Glutamic Pyruvis Transaminase (SGPT): 11 U/L, ureum: 19,73 mg/dl, creatinin: 0,1 mg/dl, uric acid: 2 mg/dl. HbsAg: (-), Hemoglobin (Hb): 13,5 gr/dl, eritrosit: 4,69 106ul, hematokrit :

41, MCV (mean cell volume): 81,2 lt/cell, MCH (mean cell hemoglobin): 28,8 gr/cell, MCHC (mean cell hemoglobin concentrat): 35,4 %, Leukosit: 15.600 103 uL, Trombosit: 275.000 103 uL, neutrofil: 86%, limfosit: 11 %, monosit: 3%, Golongan darah: B.

Page 7: Case Report

Diagnosis: hipoglikemiaTerapi: infus RL (ringer laktat) 16 tpm, inj

piracetam 3 gr/8 jam, inj. Ranitidin 1 Amp/12 jam, inj. Citicolin 250 mg/12jam, elektrokardiograf (EKG), Doler chateter (DC), (Nasogastro tube) NGT, Cek darah lengkap (DL), Ureum (Ur), creatinin (Cr), GDS, lapor Sp.PD.

Page 8: Case Report

GDS awal (13.30) 38 mg/dl setelah D 4 % masuk 3 flash GDS: 64 mg/dl. Dan masuk 2 flash lagi GDS: 167 mg/dl (jam 19.45). telp dokter rawat advise: infus D 10% 20 tpm, infus D 10% 20 tpm, manitol 100 cc/6 jam, cek GDS tiap 6 jam jika GDS < 80 mg/dl D 40 % 1 flash, jika GDS < 70 mg/dl D 10 2 flash. Jam 22.00 GDS 276 mg/dl.

Page 9: Case Report

Hari ke dua Tanggal 28 desember 2009S: pasien muntah dengan cairan muntahan berwarna

hitam. Pasien tidak komunikatif.KU: Sopor-komatus, GCS 4. Vital sign: Tekanan

darah (TD): 130/70 mmHg. Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (-/-), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+),

Leher: sama dengan diatas. Thorax (Thrx): Pulmo: samadengan diatas, Cor:

samadengan diatas. Abdomen (Abd): inspeksi: : samadengan diatas.

Ektremitas: : samadengan diatas.

Page 10: Case Report

Diagnosis: Hipoglikemi, Diabetes, edema serebri??

Terapi: diet NGT, D 10% 20 tpm, cefazolin 1 gr/12jam, inj. Ranitidin 1 amp/12jam, D 40% 1 flash jika GDS < 80 mg/dl.

Rawat bersama saraf: GCS E2M1V2. Asesment Rujuk RS Moewardi

 

Page 11: Case Report

Hari ke tiga Tanggal 29 Desember 2009 KU: Sopor-komatus, GCS 4. Vital sign:

Tekanan darah (TD): 130/80 mmHg, N: 112 x/menit. Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (-/-), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+), Leher: sama dengan diatas. Thorax (Thrx): Pulmo: samadengan diatas, Cor: samadengan diatas. Abdomen (Abd): inspeksi: : samadengan diatas. Ektremitas: : samadengan diatas.

Page 12: Case Report

Hasil Labaratorium: GDS 1: 250,7 gr/dl, GDS 2: 222,5 mg/dl. Urin makroskopis: warna kuning, kejernihan: keruh, protein: (+), glukosa: (+), sedimen: eritrosit > 28/LPB, Leukosit > 15/LPB, epitel: (+).

Diagnosis: Hipoglikemi, Diabetes Melitus, edema serebri??

Terapi: diet NGT post spooling klem 3 jam lepas spooling/6 jam, D 5% 20 tpm, metronidazol 500 mg/12jam, inj. Ranitidin 1 amp/8jam, asam traneksamat 1 A/8jam, antasid syrup 3 X 1 Cth,

Rawat bersama saraf. Assesment edema cerebri, afasia.

Terapi: piracetam 4 x 3 gr, citicolin 2 x 200 gr,

Page 13: Case Report

Hari ke empat tanggal 30 Desember 2009KU: Sopor-komatus, GCS 4. Vital sign:

Tekanan darah (TD): 130/80 mmHg, N: 112 x/menit. Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (-/-), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+),

Leher: sama dengan diatas. Thorax (Thrx): Pulmo: samadengan diatas,

Cor: samadengan diatas. Abdomen (Abd): inspeksi: : samadengan

diatas. Ektremitas: : samadengan diatas.

Page 14: Case Report

Hasil laboratorium: GDS 1: 192,2 mg/dl, GDS 2: 197,1 mg/dl, Cr: 0,42, Ur: 15,13, Hb: 14 g/dl, Eritrosit: 4,87, hematokrit : 40, MCV: 81,3 lt/cell, MCH: 28,7 gr/cell, MCHC: 35,4 gr/cell, Leukosit: 23.000, Trombosit: 178.000, neutrofil: 78, limfosit: 20, monosit: 2.

Diagnosis: Terapi: D 5% 20 tpm, metronidazol 500 mg/12jam, inj.

Ranitidin 1 amp/8jam, asam traneksamat 1 A/8jam, antasid syrup 3 X 1 Cth,

Jam 21.30 pasien menggiggil T: 38,8 0C, TD 1: 170/100 mmHg, TD 2: 18/100 mmHg, TD 3: 150/100 mmHg jarak tensi 3 menit. Telp dr. Rawat advise captopril 25 mg 3 x 1, paracetamol 3 x 1.

Page 15: Case Report

Hari ke lima (tanggal 31 Desember 2009)KU: Sopor-komatus, GCS 4. Vital sign: Tekanan darah (TD):

130/80 mmHg. Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (-/-), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+),

Leher: sama dengan diatas. Thorax (Thrx): Pulmo: samadengan diatas, Cor:

samadengan diatas. Abdomen (Abd): inspeksi: : samadengan diatas.

Ektremitas: : samadengan diatas. Hasil lab: GDS: 256,5 gr/dl.

Diagnosis: Hipoglikemia, diabetes melitus, sepsis, edem cerebri.

Terapai: diet sonde 1700 kal, O2 2 l/menit D 5% 20 tpm, ceftriakxon 1 gr/12jam, metronidazol 500 mg/8jam, inj. Ranitidin 1 amp/8jam, asam traneksamat stop, antasid syrup 3 X 1 Cth, captopril 25 mg 3 x 1, paracetamol 3 x 1.

GDS/ hari Ct scan (dr. Sp.S) jika tranportable.

Page 16: Case Report

Hari ke enam (tanggal 1 januari 2010).KU: Sopor-komatus, GCS 4. Vital sign: Tekanan darah (TD): 130/80

mmHg. Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (-/-), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+),

Leher: sama dengan diatas. Thorax (Thrx): Pulmo: samadengan diatas, Cor: samadengan diatas. Abdomen (Abd): inspeksi: : samadengan diatas. Ektremitas: :

samadengan diatas. Hasil lab: GDS: 256,5 gr/dl.Pasien tidak sadar, lapor dr Rawat GDS 302,6 gr/dl, advise terapi

actrapid sliding scale.Diagnosis: Hipoglikemia, diabetes melitus, Sepsis.Terapi: diet sonde 1700 kal, O2 2 l/menit D 5% 20 tpm, ceftriakxon 1

gr/12jam, metronidazol 500 mg/8jam, inj. Ranitidin 1 amp/8jam, antasid syrup 3 X 1 Cth, captopril 25 mg 3 x 1, paracetamol 3 x 1.

Jam 18.50 pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga dan petugas.

 

Page 17: Case Report

III. HIPOGLIKEMIA

Definisi Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar

glukosa darah < 60 mg/dl, atau kadar glukosa darah < 80 mg/dl dengan gejala klinis. Hipoglikemia pada DM terjadi karena:Kelebihan obat/dosis obat terutama insulin atau obat

hipoglikemia oralKebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun

yaitu terjadi pada gagal ginjal kronik, pasca persalinanAsupan makan yang tidak adekuat jumlah kalori atau

waktu makan tidak tepat Kejadian jasmani berlebihan (Rani et al, 2006).

Page 18: Case Report

Klasifikasi hipoglikemiaKlasifikasi hipoglikemia akut:

Ringan: simptomatik, dapat diatasi sendiri tidak ada gangguan aktivitas sehari – hari yang nyata

Sedang: simptomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas sehari – hari yang nyata

Berat: sering tidak simptomatik, karena gangguan kognitif pasien tidak mampu mengatasi sendiri:

Page 19: Case Report

Penyebab hipoglikemiaKadar insulin yang berlebihanPeningkatan sensitivitas insulinAsupan karbohidrat kurang

Page 20: Case Report

DiagnosisGejala dan tanda klinis:

Stadium parasimpatik: lapar, mual, tekanan darah turun

Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sementara

Stadium simpatik: keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar

Stadium gangguan otak berat: tidak sadar dengan atau tanpa kejang (Rani et al, 2006).

Page 21: Case Report

AnamnesisPenggunaan preparat insulin atau obat

hipoglikemia oral; dosis terakhir, waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis.

Waktu makan terakhir, jumlah asupan giziRiwayat jenis pengobatan dan dosis

sebelumnyaLama menderita DM, komplikasi DMPenyakit penyerta ginjal dan hatiPenggunaan obat sistemik misal penghambat

adrenergik beta (Rani et al, 2006).

Page 22: Case Report

Pemeriksaan fisik: pucat, diaphoresis, tekanan darah, frekuensi denyut jantung lemah, penurunan kesadaran, defisit neurologik fokal transien (Rani et al, 2006).

Terdapat trias whiple untuk hipoglikemia:Gejala yang konsisten dengan hipoglikemiaKadar glukosa plasma rendahGejala mereda setelah kadar glukosa plasma

meningkat (Rani et al, 2006) .

Page 23: Case Report

Fase Glukosa (mg%) Perubahan hormonal) gejala

Subliminal 50 – 70 Sekresi insulin glukagon Gejala klinis (-) terdeteksi

dengan auditory evoked

potensial.

Aktival 20 – 50 Aktivasi pusat otonom di hipotalamus,

glukagon, epineprin

Palpitasi, keringat , tremor,

ketakutan mual, lapar

Neurologi <20 Gangguan otak Pusing, pandangan kabur

motorik halus , kesadaran

menurun, koma

Page 24: Case Report

Diagnosis banding Hipoglikemia karena obat – obat

tersering adalah sulfonilurea, alkohol. Hiperinsulinisme endogen karena terdapat insulinoma atau karena kanker, kalainan sel beta pankreas. Defesiensi endokrin seperti hormon kortisol, growth hormon, glukagon, epinefrin (Rani et al, 2006).

Page 25: Case Report

TerapiTerapiStadium permulaan

Berikan gula murni 30 gram atau sirup atau permen gula murni dan makanan yang mengandung karbohidrat.

Hentikan obat hipoglikemia sementaraPantau glukosa darah sewaktu tiap 1 – 2 jamPertahankan Gula darah sekitar 200 mg/dlCari penyebab

Page 26: Case Report

Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga /hipoglikemia):Diberikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (= 50 ml)

bolus intravena.Berikan cairan dekstrose 10 % perinfus, 6 jam per kolf.Periksa gula darah sewaktu, kalau memungkinkan dengan

glukometer: Bila GDS < 50 mg/dl + bolus D 40 % 50 ml IV Bila GDS < 100 mg/dl + bolus D 40 % 25 ml IV

Periksa GDS setiap 1 jam setelah pemberian D 40 % Bila GDS < 50 mg/dl bolus D 40 % 50 ml IV Bila GDS < 100 mg/dl bolus D 40 % 25 ml IV Bila GDS 100 – 200 mg/dl tanpa bolus D 40% Bila GDS > 200 mg/dl pertimbangkan menurunkan kecepatan drip D 10

% Bila GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut – turt pemantauan GDS

setiap 2 jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila GDS > 200 mg/dl pertimbangkan mengganti infus dengan D 5% atau NaCl 0.9%

Bila GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut – turut pemantauan GDS setiap 4 jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila GDS > 200 mg/dl pertimbangkan mengganti infus dengan D 5% atau NaCl 0,9%

Page 27: Case Report

Bila hipoglikemia belum teratasi, pertimbangkan pemberian antagonis insulin, seperti adrenalin, kortison, atau glukagon 0,5 – 1 mg IV/IM

Bila pasien belum sadar, GDS sekitar 200 mg/dl: hidrokortison 100 mg / 4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5 – 2 g/kgBB IV setiap 6 – 8 jam (Rani et al, 2006)

Page 28: Case Report

KESIMPULAN Telah dibahas kasus dengan diagnosis diabetes

melitus dengan hipoglikemia yang dapat ditegakkan dari anamnesis terdapat riwayat penggunaan OHO. Kelainan klinis berupa penurunan kesadaran dengan GCS 4 Dari hasil laboratorium GDS awal 38 gr/dl. Adapun penatalaksanaan kasus ini pasien diberi perawatan luka, diet lewat NGT, pemberian infus glukosa, antibiotik, antipiretik, dan analgesik.