case report
TRANSCRIPT
Case ReportHipoglikemia
oleh: Risa Agustina S.KedPembimbing: dr. Ardyasih Sp.PD
PENDAHULUAN
Diantara penyakit – penyakit degeneratif, diabetes mellitus (DM) adalah salah satu diantara penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya dimasa datang. Diabetes mellitus sudah merupakan salah satu ancaman utama bagi kesehatan umat manusia pada abad 21.
Pada pasien diabetes, hipoglikemia pun dapat timbul akibat peningkatan kadar insulin yang kurang tepat, Kejadian hipoglikemia lebih sering menyebabkan kematian. Pasien dengan hipoglikemia akan lebih kritis dengan gejala penurunan kesadaran (Finfer, 2009).
II. CASE REPORT IdentitasNama : Ny. SUmur : 54 tahunAlamat : Kragilan ¾ Mojolaban sukoharjoPekerjaan : Ibu Rumah TanggaRM : 112760Tanggal masuk RS: 27 Desember 2009AnamnesaDiperoleh dari :kakak ipar pasien
tanggal: 28 Desember 2009Keluhan utama: pasien datang dengan tidak sadar
malam sekitar jam 23.00 SMRS.
Riwayat penyakit sekarang: Sejak 3 bulan SMRS pasien merasa badan
terus menerus kurus dan pasien memeriksakan kadar gula ke apotek. Ternyata menerut petugas apotek pasien terkena gula dan disarankan untuk membeli obat gula, setiap minggu pasien datang mengecek gula di tempat yang sama dengan jangka waktu 3 bulan. Kemudian 1 hr SMRS pasien sempat gemetar dan keluar keringat dingin kemudian tidak sadar menurut keluarga pasien sudah meninggal. Tetapi setelah 2 jam berlalu tubuh pasien tetap hangat namun tidak sadar dan akhirnya keluarga pasien membawa ke RS.
Pasiendatang ke IGD dengan gejala sperti diatas. Dari pemeriksaan Keadaan umum: Sopor – komatus GCS 4. Vital sign: Tekanan darah (TD): 130/80 mmHg, Nadi (N): 80 x/menit.
Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (+/+), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+),
Leher: tidak ada pembesaran limponodi. Thorax (Thrx): Pulmo: inspeksi: Simetris (+/+), KG
(ketinggalan gerak) (-/-), palpasi: Fremitus (+/+), perkusi: Sonor (+/+), auskultasi: SDV (suara dasar vesikuler) (+/+), Cor BJ 1 – 2 intesitas reguler, bisng (-).
Abdomen (Abd): inspeksi: perut setinggi dada (+), auskultasi: peristaltik (+), palpasi: hepar/lien (-/-), perkusi: timpani. Ektremitas: edema (-), akral hangat.
Hasil laboratorium: Gula darah sewaku (GDS): 38 mg/dl.Cholesterol total: 148 mg/dl, Trigliserida: 37 mg/dl. Serum Glutamic Oxaloasetic (SGOT): 12 U/L, Serum Glutamic Pyruvis Transaminase (SGPT): 11 U/L, ureum: 19,73 mg/dl, creatinin: 0,1 mg/dl, uric acid: 2 mg/dl. HbsAg: (-), Hemoglobin (Hb): 13,5 gr/dl, eritrosit: 4,69 106ul, hematokrit :
41, MCV (mean cell volume): 81,2 lt/cell, MCH (mean cell hemoglobin): 28,8 gr/cell, MCHC (mean cell hemoglobin concentrat): 35,4 %, Leukosit: 15.600 103 uL, Trombosit: 275.000 103 uL, neutrofil: 86%, limfosit: 11 %, monosit: 3%, Golongan darah: B.
Diagnosis: hipoglikemiaTerapi: infus RL (ringer laktat) 16 tpm, inj
piracetam 3 gr/8 jam, inj. Ranitidin 1 Amp/12 jam, inj. Citicolin 250 mg/12jam, elektrokardiograf (EKG), Doler chateter (DC), (Nasogastro tube) NGT, Cek darah lengkap (DL), Ureum (Ur), creatinin (Cr), GDS, lapor Sp.PD.
GDS awal (13.30) 38 mg/dl setelah D 4 % masuk 3 flash GDS: 64 mg/dl. Dan masuk 2 flash lagi GDS: 167 mg/dl (jam 19.45). telp dokter rawat advise: infus D 10% 20 tpm, infus D 10% 20 tpm, manitol 100 cc/6 jam, cek GDS tiap 6 jam jika GDS < 80 mg/dl D 40 % 1 flash, jika GDS < 70 mg/dl D 10 2 flash. Jam 22.00 GDS 276 mg/dl.
Hari ke dua Tanggal 28 desember 2009S: pasien muntah dengan cairan muntahan berwarna
hitam. Pasien tidak komunikatif.KU: Sopor-komatus, GCS 4. Vital sign: Tekanan
darah (TD): 130/70 mmHg. Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (-/-), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+),
Leher: sama dengan diatas. Thorax (Thrx): Pulmo: samadengan diatas, Cor:
samadengan diatas. Abdomen (Abd): inspeksi: : samadengan diatas.
Ektremitas: : samadengan diatas.
Diagnosis: Hipoglikemi, Diabetes, edema serebri??
Terapi: diet NGT, D 10% 20 tpm, cefazolin 1 gr/12jam, inj. Ranitidin 1 amp/12jam, D 40% 1 flash jika GDS < 80 mg/dl.
Rawat bersama saraf: GCS E2M1V2. Asesment Rujuk RS Moewardi
Hari ke tiga Tanggal 29 Desember 2009 KU: Sopor-komatus, GCS 4. Vital sign:
Tekanan darah (TD): 130/80 mmHg, N: 112 x/menit. Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (-/-), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+), Leher: sama dengan diatas. Thorax (Thrx): Pulmo: samadengan diatas, Cor: samadengan diatas. Abdomen (Abd): inspeksi: : samadengan diatas. Ektremitas: : samadengan diatas.
Hasil Labaratorium: GDS 1: 250,7 gr/dl, GDS 2: 222,5 mg/dl. Urin makroskopis: warna kuning, kejernihan: keruh, protein: (+), glukosa: (+), sedimen: eritrosit > 28/LPB, Leukosit > 15/LPB, epitel: (+).
Diagnosis: Hipoglikemi, Diabetes Melitus, edema serebri??
Terapi: diet NGT post spooling klem 3 jam lepas spooling/6 jam, D 5% 20 tpm, metronidazol 500 mg/12jam, inj. Ranitidin 1 amp/8jam, asam traneksamat 1 A/8jam, antasid syrup 3 X 1 Cth,
Rawat bersama saraf. Assesment edema cerebri, afasia.
Terapi: piracetam 4 x 3 gr, citicolin 2 x 200 gr,
Hari ke empat tanggal 30 Desember 2009KU: Sopor-komatus, GCS 4. Vital sign:
Tekanan darah (TD): 130/80 mmHg, N: 112 x/menit. Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (-/-), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+),
Leher: sama dengan diatas. Thorax (Thrx): Pulmo: samadengan diatas,
Cor: samadengan diatas. Abdomen (Abd): inspeksi: : samadengan
diatas. Ektremitas: : samadengan diatas.
Hasil laboratorium: GDS 1: 192,2 mg/dl, GDS 2: 197,1 mg/dl, Cr: 0,42, Ur: 15,13, Hb: 14 g/dl, Eritrosit: 4,87, hematokrit : 40, MCV: 81,3 lt/cell, MCH: 28,7 gr/cell, MCHC: 35,4 gr/cell, Leukosit: 23.000, Trombosit: 178.000, neutrofil: 78, limfosit: 20, monosit: 2.
Diagnosis: Terapi: D 5% 20 tpm, metronidazol 500 mg/12jam, inj.
Ranitidin 1 amp/8jam, asam traneksamat 1 A/8jam, antasid syrup 3 X 1 Cth,
Jam 21.30 pasien menggiggil T: 38,8 0C, TD 1: 170/100 mmHg, TD 2: 18/100 mmHg, TD 3: 150/100 mmHg jarak tensi 3 menit. Telp dr. Rawat advise captopril 25 mg 3 x 1, paracetamol 3 x 1.
Hari ke lima (tanggal 31 Desember 2009)KU: Sopor-komatus, GCS 4. Vital sign: Tekanan darah (TD):
130/80 mmHg. Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (-/-), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+),
Leher: sama dengan diatas. Thorax (Thrx): Pulmo: samadengan diatas, Cor:
samadengan diatas. Abdomen (Abd): inspeksi: : samadengan diatas.
Ektremitas: : samadengan diatas. Hasil lab: GDS: 256,5 gr/dl.
Diagnosis: Hipoglikemia, diabetes melitus, sepsis, edem cerebri.
Terapai: diet sonde 1700 kal, O2 2 l/menit D 5% 20 tpm, ceftriakxon 1 gr/12jam, metronidazol 500 mg/8jam, inj. Ranitidin 1 amp/8jam, asam traneksamat stop, antasid syrup 3 X 1 Cth, captopril 25 mg 3 x 1, paracetamol 3 x 1.
GDS/ hari Ct scan (dr. Sp.S) jika tranportable.
Hari ke enam (tanggal 1 januari 2010).KU: Sopor-komatus, GCS 4. Vital sign: Tekanan darah (TD): 130/80
mmHg. Kepala: CA (Conjungtiva anemis) (-/-), SI (sklera ikterik) (-/-), reflek pupil (+/+),
Leher: sama dengan diatas. Thorax (Thrx): Pulmo: samadengan diatas, Cor: samadengan diatas. Abdomen (Abd): inspeksi: : samadengan diatas. Ektremitas: :
samadengan diatas. Hasil lab: GDS: 256,5 gr/dl.Pasien tidak sadar, lapor dr Rawat GDS 302,6 gr/dl, advise terapi
actrapid sliding scale.Diagnosis: Hipoglikemia, diabetes melitus, Sepsis.Terapi: diet sonde 1700 kal, O2 2 l/menit D 5% 20 tpm, ceftriakxon 1
gr/12jam, metronidazol 500 mg/8jam, inj. Ranitidin 1 amp/8jam, antasid syrup 3 X 1 Cth, captopril 25 mg 3 x 1, paracetamol 3 x 1.
Jam 18.50 pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga dan petugas.
III. HIPOGLIKEMIA
Definisi Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar
glukosa darah < 60 mg/dl, atau kadar glukosa darah < 80 mg/dl dengan gejala klinis. Hipoglikemia pada DM terjadi karena:Kelebihan obat/dosis obat terutama insulin atau obat
hipoglikemia oralKebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun
yaitu terjadi pada gagal ginjal kronik, pasca persalinanAsupan makan yang tidak adekuat jumlah kalori atau
waktu makan tidak tepat Kejadian jasmani berlebihan (Rani et al, 2006).
Klasifikasi hipoglikemiaKlasifikasi hipoglikemia akut:
Ringan: simptomatik, dapat diatasi sendiri tidak ada gangguan aktivitas sehari – hari yang nyata
Sedang: simptomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas sehari – hari yang nyata
Berat: sering tidak simptomatik, karena gangguan kognitif pasien tidak mampu mengatasi sendiri:
Penyebab hipoglikemiaKadar insulin yang berlebihanPeningkatan sensitivitas insulinAsupan karbohidrat kurang
DiagnosisGejala dan tanda klinis:
Stadium parasimpatik: lapar, mual, tekanan darah turun
Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sementara
Stadium simpatik: keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar
Stadium gangguan otak berat: tidak sadar dengan atau tanpa kejang (Rani et al, 2006).
AnamnesisPenggunaan preparat insulin atau obat
hipoglikemia oral; dosis terakhir, waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis.
Waktu makan terakhir, jumlah asupan giziRiwayat jenis pengobatan dan dosis
sebelumnyaLama menderita DM, komplikasi DMPenyakit penyerta ginjal dan hatiPenggunaan obat sistemik misal penghambat
adrenergik beta (Rani et al, 2006).
Pemeriksaan fisik: pucat, diaphoresis, tekanan darah, frekuensi denyut jantung lemah, penurunan kesadaran, defisit neurologik fokal transien (Rani et al, 2006).
Terdapat trias whiple untuk hipoglikemia:Gejala yang konsisten dengan hipoglikemiaKadar glukosa plasma rendahGejala mereda setelah kadar glukosa plasma
meningkat (Rani et al, 2006) .
Fase Glukosa (mg%) Perubahan hormonal) gejala
Subliminal 50 – 70 Sekresi insulin glukagon Gejala klinis (-) terdeteksi
dengan auditory evoked
potensial.
Aktival 20 – 50 Aktivasi pusat otonom di hipotalamus,
glukagon, epineprin
Palpitasi, keringat , tremor,
ketakutan mual, lapar
Neurologi <20 Gangguan otak Pusing, pandangan kabur
motorik halus , kesadaran
menurun, koma
Diagnosis banding Hipoglikemia karena obat – obat
tersering adalah sulfonilurea, alkohol. Hiperinsulinisme endogen karena terdapat insulinoma atau karena kanker, kalainan sel beta pankreas. Defesiensi endokrin seperti hormon kortisol, growth hormon, glukagon, epinefrin (Rani et al, 2006).
TerapiTerapiStadium permulaan
Berikan gula murni 30 gram atau sirup atau permen gula murni dan makanan yang mengandung karbohidrat.
Hentikan obat hipoglikemia sementaraPantau glukosa darah sewaktu tiap 1 – 2 jamPertahankan Gula darah sekitar 200 mg/dlCari penyebab
Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga /hipoglikemia):Diberikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (= 50 ml)
bolus intravena.Berikan cairan dekstrose 10 % perinfus, 6 jam per kolf.Periksa gula darah sewaktu, kalau memungkinkan dengan
glukometer: Bila GDS < 50 mg/dl + bolus D 40 % 50 ml IV Bila GDS < 100 mg/dl + bolus D 40 % 25 ml IV
Periksa GDS setiap 1 jam setelah pemberian D 40 % Bila GDS < 50 mg/dl bolus D 40 % 50 ml IV Bila GDS < 100 mg/dl bolus D 40 % 25 ml IV Bila GDS 100 – 200 mg/dl tanpa bolus D 40% Bila GDS > 200 mg/dl pertimbangkan menurunkan kecepatan drip D 10
% Bila GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut – turt pemantauan GDS
setiap 2 jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila GDS > 200 mg/dl pertimbangkan mengganti infus dengan D 5% atau NaCl 0.9%
Bila GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut – turut pemantauan GDS setiap 4 jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila GDS > 200 mg/dl pertimbangkan mengganti infus dengan D 5% atau NaCl 0,9%
Bila hipoglikemia belum teratasi, pertimbangkan pemberian antagonis insulin, seperti adrenalin, kortison, atau glukagon 0,5 – 1 mg IV/IM
Bila pasien belum sadar, GDS sekitar 200 mg/dl: hidrokortison 100 mg / 4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5 – 2 g/kgBB IV setiap 6 – 8 jam (Rani et al, 2006)
KESIMPULAN Telah dibahas kasus dengan diagnosis diabetes
melitus dengan hipoglikemia yang dapat ditegakkan dari anamnesis terdapat riwayat penggunaan OHO. Kelainan klinis berupa penurunan kesadaran dengan GCS 4 Dari hasil laboratorium GDS awal 38 gr/dl. Adapun penatalaksanaan kasus ini pasien diberi perawatan luka, diet lewat NGT, pemberian infus glukosa, antibiotik, antipiretik, dan analgesik.