case report 2
DESCRIPTION
case report 2TRANSCRIPT
ANAMNESISI. IDENTITAS PASIENNama lengkap : An.A Jenis Kelamin : laki-lakiTempat & tanggal lahir
: 16 Januari 2012 Umur : 16 Bulan
Nama Ayah : Tn. T Pendidikan Ayah
: SD
Pekerjaan Ayah : Petani Umur : 46 tahunNama Ibu : Ny. L Pendidikan Ibu : SLTP
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Umur : 36 tahun
Alamat : Lengkong-Sukorejo
Diagnosis Masuk :KEJANG DEMAM SEDERHANA
Masuk RS tanggal
: 30 Mei 2013
Riwayat PenyakitKeluhan Utama: KejangKeluhan tambahan: demam, diare1.Riwayat Penyakit Sekarang:
konsistensi
Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan Penyakit serupa : DisangkalAsma : DisangkalKejang : DisangkalPerdarahan : DisangkalHipertensi : Diakui (ibu mengalami Pre
Eklamsi berat saat mengandung)Diabetes Mellitus : DisangkalAlergi : Disangkal
Genogram
Laki-laki
perempuan
pasien
Kesan: tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang serupa dengan pasien
Riwayat kehamilan dan persalinanRiwayat kehamilan ibu pasienIbu G1P1A0, hamil saat usia 35 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya rutin setiap bulan
ke bidan. Saat hamil, ibu mengalami mual dan muntah tapi
tidak berlebihan. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat
hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan tinggi dan berat
badan ibu ditimbang dinyatakan baik.
Riwayat persalinan ibu pasienIbu melahirkan pasien saat usia kehamilan 35
minggu secara sectio Caesar atas indikasi pre eklamsi berat di RSUD Dr.Hardjono pada tanggal 16 Januari 2012.
Riwayat paska lahir pasienPasien laki-laki lahir pada tanggal 16 Januari
2012 langsung menangis, tangisannya kuat , berat badan saat lahir 1900 gram, panjang badan 45 cm, anus (+).
Pasien diawat dalam incubator di bagian perinatologi selama 20 hari, dan mendapat terapi sinar. Setelah di izinkan pulang, pasien masih rutin di terapi sinar di klinik sampai usia 2 bulan.
Kesan : ANC baik, PNC cukup
Riwayat makanan : Umur 0 – 6 bulan : ASI Umur 7-12 bulan : ASI dan pasien mulai
mendapat makanan tambahan yaitu bubur “Sun”12 bulan s/d sekarang : makan nasi, lauk dan
susu
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup
Perkembangan dan KepandaianMotorik halus memegang benda usia 5 bulan
Motorik KasarPasien mulai bisa merangkak usia 7 bulan, mulai bisa berdiri usia 12 bulan
Bicarapasien mulai bisa mengucapkan 2 suku kata saat usia 12 bulan,
Sosial bisa bermain dengan teman sebaya pada usia
12 bulan
Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai umurnya
Vaksinasi BCG :1 kali Pada Umur 2 bulan Di Bidan
DPT
Combo
: 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bln Di bidan
Hepatitis
B
: 3 kali Pada umur : 0 bln diulang
pada usia 1 dan 6 bulan
Di RS dan
bidan
Polio : 4 kali Pada umur : 2, 4, 6 bln Di bidan
Campak : 1 kali Pada umur : 9 bln Di bidan
Kesan : Pasien sudah vaksinasi lengkap sesuai usia
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat demam : diakuiRiwayat kejang : diakuiRiwayat batuk dan pilek : diakuiRiwayat diare: disangkalKesan : Terdapat riwayat kejang demam pada
pasiennya
Sosial, ekonomi, dan lingkunganAyah (46 tahun, Tani) dan ibu (36 tahun, ibu rumah tangga), penghasilan keluarga ± Rp.750.000-1.000.000 /bulan dan tidak menetap. Ayah pasien merasa cukup mampu mencukupi kebutuhan keluarga dan membayar biaya perawatan di RS untuk pasien.
Kesan : sosial ekonomi cukup.Lingkungan : Pasien tinggal bersama ayah dan ibu.
Rumah terdiri dari ruang tamu, ruang tengah, dapur, dan 2 kamar. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Ventilasi udara dan penerangan cukup, jarak septic tank dengan sumber air 10 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau. Tidak terdapat pabrik disekitar rumah.
Kesan : keadaan lingkungan cukup
Anamnesis SistemSerebrospinal : demam (+), nyeri kepala (-), penurunan kesadaran
(-)
Kardiovaskular : tidak ada keluhan , nadi 110x / menit
Respiratorius : batuk (-), pilek (-)
Gastrointestinal : BAB cair dan berwarna kuning kehijauan
Urogenital :BAK tidak ada keluhan
Integumentum : tidak ada keluhan
Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Kesan : terdapat demam (+), mual (+), muntah (+) 1x, batuk (+), pilek (+).
Kesan UmumKesan UmumTanda utama : Compos mentisNadi : 100x/menitSuhu badan : 36,10CPernapasan : 36x/menitKesan : Compos MentisStatus Gizi Berat badan : 10,5 Kg Tinggi badan : 82 cm IMT: BB 10,5 Kg = 15,61 TB2(0,82)2 m Lingkar Kepala: 43 cm Lingkar dada : 47cmRatio: Lingkar kepala 43 cm = 0,91 Lingkar dada 47 cmLingkar lengan atas kiri: 14cm kanan : 14cm
Kulit : sianosis (-), ikterik (-)Kelenjar limfe : pembesaran limfonodi
(-/-)Otot : eutrofiTulang : deformitas tulang (-)Sendi : normal
PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala :Ukuran normocephal, rambut warna hitam,lurus, bentuk mesocephal,
Ubun-ubun sudah menutup Mata : air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+) Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Mulut : mukosa bibir dan lidah basah (+), sianosis (-) Faring : hiperemis (-), pseudomembran(-) Gigi : sudah tumbuh
Kesan : keadaan umum baik Leher :simetris, pembesaran limfonodi (-/-), massa abnormal (-/-) Thoraks :simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi : Redup, batas jantung dalam batas
normalAuskultasi :Bunyi jantung I-II regular, bising
jantung tidak didapatkanKesan : Jantung dalam batas normal
2) Paru-paru :
Kanan Kiri
Depan Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)
InspeksiPalpasiPerkusi Auskultasi
Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)
Belakang
Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)
InspeksiPalpasiPerkusi Auskultasi
Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)
Kesan : paru-paru dalam batas normal
Abdomen Inspeksi : sejajar dinding dada, Distended (-), sikatrik (-). Auskultasi : peristaltik meningkat (+) Perkusi : tympani Palpasi : Nyeri tekan (-), massa abnormal (-), turgor kulit cepat kembali.
Hati (terangkan) : tidak teraba membesarLimpa : tidak teraba membesarAnogenital : Anus (+), ukuran testis : dbnEkstremitas : edema (-), akral dingin (-)
Ekstremitas dan neurologi
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus : tidak didapatkan klonus
Reflek fisiologis
: patella (+), reflek bisep dan trisep sulit di evaluasi
Reflek patologis
: babinski (-), chaddock (-)
Meningeal Sign
: kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas : normal
Kesan : Gerakan, tonus, trofi, klonus, reflek fisiologis, reflek patologis, meningeal sign, dan sensibilitas dalam batas normal
Parameter Hasil Nilai Normal ket
WBCLymph#Mid#Gran#Lymph%Mid%Gran%HGBRBCHCTMCVMCHMCHCRDW-CVRDW-SDPLTMPVPDWPCT
12,9 x103/uL2,81,1 x103/uL9,0x103/uL21,8%8,5%69,7%13,7 g/dL5,27x106/uL38,1%72,3 fL25,9 pg35,9 g/dL14,3%36,9 fL277x103/uL7,5 fL15,90,207%
4.0 – 10.00.8 – 4.00.1 – 0.92.0 – 7.020.0 – 40.03.0 – 9.050.0 – 70.011.0 – 16.03.50 – 5.5037.0 – 54.082.0 – 95.027.0 – 31.032.0 – 36.011.5 – 14.535.0 – 56.0150 – 3007 – 1115 – 170.108 – 0.282
TinggiNormalNormalTinggi NormalNormalNormal NormalNormal NormalRendahRendahNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
kejang demamBAB >5x cair, lendir
Abdomen : peristaltik meningkat (+)
Darah lengkap:LeukositosisGranulositosis
Daftar masalah Risiko kejang berulangResiko infeksiRisiko Dehidrasi Kemungkinan penyebab masalah:Infeksi bakteri di gastrointestinal
Rencana pengelolaan 1. Rencana tindakanmonitoring keadaan umum pasienInfus Ringer Laktat 2. Rencana penegakan diagnosisAnamnesis Pemeriksaan fisik: keadaan umum Pemeriksaan penunjang: Darah lengkap,
pemeriksaan elektrolit, pemeriksaan feses.
3. Rencana terapiInj. Cefotaxime 3x 400 mg i.v.Inj. Diazepam 0,3 mg/KgBB bila kejangPO : Vitamin B complex 3 x ¼ Tablet Zinc 1 x 14. Rencana evaluasiKeadaan umumTanda vital Pemeriksaan darah lengkap5. Rencana edukasiMenjelaskan penyakit pasien kepada keluargaMenjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan
diri, rumah dan lingkunganMemotivasi untuk kontrol paska perawatan di RS
SOAP VITAL SIGN TERAPI
30 Mei 2013S : Demam (+), kejang (-) BAB > 4x cair + Lendir.K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)PULMO : retraksi (-), sonor, SDV +/+Ronki (-) wheezing (-)COR :I : IC tidak tampakP: IC tidak kuat angkatP: dbnA: BJ I,II reg, bising (-)ABDOMEN :I : ddg perut//ddg dadaA: peristaltik meningkat (+)P: timpaniP: hepatomegali (-), Splenomegali (-)EKSTREMITAS :Akral hangat (+), Edema (-)
BB: 10 kg.
N: 110 x/menit.
S: 39⁰C.
R: 36x/menit.
- Infus RL
- Inj. Ceftriaxon
3x1/3 amp
- Inj. Valium 3mg
(Bila kejang)
- Phenitoin tab 50
mg 3x
SOAP VITAL SIGN TERAPI
31 Mei 2013
S :Demam (+), BAB cair > 3x, lendir (+)
K/L :mataCA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)
PULMO : retraksi (-), fremitus (N), sonor, SDV +/+,
Ronki (-) wheezing (-)
COR :
I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: DBN
A: BJ I,II reg, bising (-)
ABDOMEN :I : ddg perut//ddg dada
A: peristaltik meningkat (+)
P: timpani
P: NT (+) berkurang,hepatomegali (-)
EKSTREMITAS :Akral hangat, Sianosis (-), Edema (-)
N: 110x
S: 37⁰C.
RR: 36 x
Terapi lanjut
SOAP VITAL SIGN TERAPI
1 Juni 2013S :BAB 2x lembek, lendir (-) K/L :CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)PULMO : retraksi (-), fremitus (N), sonor, SDV (+/+), Ronki (-), wheezing (-)COR :I : IC tidak tampakP: IC tidak kuat angkatP: redupA: BJ I,II reg, bising (-)ABDOMEN :I : ddg perut//ddg dadaA: peristaltik (+)P: timpaniP: NT (+)<<,turgor cepat kembali hepatoSplenomegali (-)EKSTREMITAS :Akral hangat, Sianosis (-), Edema (-)
N 24,4x/menit
RR: 28x/menit
S: 35⁰C.
Terapi lanjut
Etiologi Semua jenis infeksi yang bersumber diluar
SSP yang menimbulkan demam dapat menyebab kan kejang demam.
Penyakit yang paling sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran nafas atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis, exantema subitum, bronkhitis, dan infeksi saluran kemih.
Manifestasi klinisSerangan kejang klonik atau tonik klonikdapat disertai hemiparesis sementaraKejang unulateral yang lama dapat
menyebabkan hemiparesis yang menetapPeningkatan suhu tubuh, dapat
menyebabkan nekrosis neuronKejang lama akan dapat menyebabkan
pembentukan jaringan ikat yang kemudian berperan menjadi fokus epilepsi
Penatalaksanaan
Penderita dimiringkan segera agar tidak terjadi aspirasi air liur dan jaga jalan nafas (Airway)
Monitoring tanda vital dan kesadaranMonitoring kebutuhan cairan kalori dan
elektrolitTurunkan suhu tubuh
Bagan penghentian kejang
KejangDiazepam rektal 0,5 mg/kgBB
Atau BB<10 kg=5 mgBB>10 kg=10 mg
Diazepam iv 0,3-0,5 mg/kgBB
KejangDiazepam rektal
(5 menit)(Di rumah sakit)
KejangDiazepam IV Kecepatan 0,5-1mg/menit (3-5 menit)
(Observasi pernapasan)
Kejang Fenitoin bolus IV 10-20mg/kgBBKecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit
KejangTransfer ke ruang intensif
anestesi umum (midazolam iv 0,1-0,2 mg/kgBB atau fenitoin
drip 15 mg/kgBB/24 jam