Oleh:Ditra Putri Sandia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Pusat FatmawatiUniversitas Trisakti2014

Stroke Iskemik

IDENTITAS PASIEN

NamaNy. R Jenis KelaminPerempuanUsia58 tahun SukuJawaAgamaIslamStatusMenikahPekerjaanIbu Rumah TanggaAlamatJl. Bunga Matahari, Cilandak Selatan, Jakarta SelatanTanggal masuk RSTanggal masuk Bangsal24 Maret 201425 Maret 2014

ANAMNESISDiambil dari: Autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal:26 Maret 2014

ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan lengan dan tungkai kanan tiba-tiba terasa lemas sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini terjadi secara tiba-tiba pada saat pasien hendak ingin bangun dari tempat tidur pada saat pagi hari, sejak saat itu pasien harus menyeret kaki kanannya ketika sedang berjalan. Bersamaan dengan keluhan tersebut, mulut pasien mencong ke kanan. 1 hari SMRS, pasien merasa pusing berputar, seperti ingin terjatuh dan terasa mual namun tidak muntah. Pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran, nyeri kepala hebat, dan kejang. Pandangan ganda, makan atau minum tersedak, bicara pelo juga disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tidak riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan obat-obatan. Pasien mengaku jarang berolahraga semenjak pasien sakit. Pasien mengaku gemar memakan makanan berlemak seperti santan dan gorengan.RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN

Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisSikap os: Kooperatif

TandaVital :

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 190/100mmHgNadi: 84 x/menitSuhu: 36,3CPernafasaan: 18 x/menitKeadaan gizi: CukupKesan Sakit: Tampak sakit sedangSikap: BerbaringKooperatif: Kooperatif

Status Generalis Kepala : Normosefali Mata : CA (+/+), SI (-/-) Leher: KGB membesar (-) ThoraxJantung: Inspeksi: Tidak tampak ictus cordisPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V,1 cm medial linea midclavikularis sinistraPerkusi: Batas Kanan: ICS IV linea parasternalis dextra Batas Kiri: ICS V, 1cm medial linea midclavikularis sinistra Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru:Inspeksi : Ekspansi simetris saat statis dan dinamisPalpasi : Vocal fremitus sama kuat kanan dan kiriPerkusi : Sonor dikedua lapang paruAuskultasi : SNV (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Abdomen :Inspeksi : DatarAuskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba membesarPerkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

GCS: E4M6V5Tanda Rangsang Meningeal - Kaku kuduk: (-)- Brudzinski I: (-)- Brudzinski II: (-)- Laseq: (-)-Kerniq: (-)Mata: PBI 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+) STATUS NEUROLOGIS

Nervus Kranialis- N. I (Olfaktorius) : normosmia dextra sinistra- N. II (Optikus)Acies: 3/60 3/60Visus campus: baikLihat Warna: baikFunduskopi: tidak dilakukan- N. III Oculomotorius, N.IV Trochlearis, N.VI AbducenKedudukan bola mata: ortoposisi +/+Celah palpebra: Baik +/+Pergerakan bola mata: (+) ke semua arah, hambatan (-), nistagmus (-), penglihatan ganda (-)Exopthalmus : -/-Pupil: bentuk bulat, isokor, diameter 3mm/3mmRefleks Cahaya Langsung: +/+R. Cahaya Tak Langsung: +/+Akomodasi: baikKonvergensi: baik

Gerakan Involunter Tremor(-/-) Chorea(-) Atetose(-) Mioklonik(-) Tics(-) Motorik: 3 3 3 3| 5 5 5 5 3 3 3 3 | 5 5 5 5

Sensorik: Hemihipestesi dextra Fungsi Cerebellar dan KoordinasiTes Romberg: Tidak Valid Dinilai Disdiadokinesia: Tidak Valid DinilaiJari-jari: TVD/BaikJari-Hidung: TVD/BaikTumit-Lutut: TVD/BaikRebound Phenomenon: (-)Hipotoni: (-)

Fungsi LuhurAstereognosia: (-)Apraksia: (-)Afasia: (-) Otonom: inkontinensia uri (-) Refleks FisiologisBiceps(+2/+2)Triceps(+2/+2)Patella(+2/+2)Achilles (+2/+2)

Refleks PatologisBabinsky (-/-)Chaddock (-/-)Gordon (-/-)Gonda (-/-)Schaeffer (-/-)Hoffman Tromner (-/-)Klonus patella (-/-)Klonus Tumit (-/-)

ANAMNESISLaki-laki, 69 tahun dtg ke Poliklinik Saraf RS Fatmawati karena obat habis Pasien mengaku tangannya masih gemetaran namun sudah jauh lebih baik dibandingkan saat pertama kali keluhan timbul. Pasien didiagnosis memiliki parkinson pada tahun 2008. Keluhan tangan gemetaran timbul terutama pada pagi hari saat sarapan pagi.Gemetaran pada tangan kanan pasien dirasakan lebih menonjol.Gemetaran pada tangan pasien hanya terjadi selama 1 menit kemudian hilang saat istirahat.Cara berjalan pasien seperti robot.

Pasien mengeluh sulit untuk memulai berjalan, namun saat berjalan langkahnya pendek-pendek dan cepat. Kadang-kadang merasa sempoyongan kalau berdiri atau berjalan. Pasien menyangkal rasa sempoyongan tersebut akibat rasa sakit kepala atau pusing. Ekspresi wajah pasien menjadi datar. Pasien menjadi sulit untuk tersenyum.Pasien sering mengeluh pegal-pegal didaerah pinggang. Keluhan tersebut timbul akibat postur tubuh pasien yang menjadi membungkuk. Dua hari terakhir ini, sebelum datang ke RS. Pasien mengeluh susah BAB.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit sedangTekanan darah: 100/80mmHgSuhu: 36,8CPemeriksaan NeurologisN.Kranialis : tidak ada pareseMotorik Ekstremitas Atas Proksimal Distal: 5 5 5 5 | 5 5 5 5 Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 5 5 5 5 | 5 5 5 5Gejala Kelainan MotorikRigiditas: (+/+)Bradikinesia: (+/+)Postural instability: (+)Gerakan Involunter Tremor(+/+)

PenatalaksanaanNon medikamentosaFisioterapi : Latihan gerak

Medikamentosa- Levodopa 3x1 tab PO- Pramipexole 1x 0,375mg PO- Trihexyphenydil 1x1 tab PO- Eldepryl 2x5mg PO- Laxadine 3x C I PO

PrognosisAd vitam: BonamAd functionam: Dubia ad bonamAd sanationam: Dubia ad bonam

***********************