case meningitis

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien: An. A.Umur

: 4 bulanJenis kelamin: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Taman sari 05/02, MranggenNama ayah: Tn. NUmur

: 28 tahun

Pekerjaan

: karyawanPendidikan: SMANama ibu

: Ny. MUmur

: 22 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: SMABangsal

: ICUNo. CM

: 317092Tanggal masuk: 8 Maret 2015II. DATA DASAR

Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 Maret 2015 pukul 10.00 WIB di ICU dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama

: Kejang Keluhan tambahan: Demam, diareRiwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS

1 hari SMRS, pasien menderita demam tinggi lalu disertai dengan diare dengan frekuensi 5x/hari sebanyak gelas aqua. Diare cair warna hijau, lendir (+), darah (-), ampas (-). Keluhan ini tidak disertai dengan mual dan muntah, daerah sekitar perianal tidak kemerahan, perut tidak kembung, BAK lancar, tidak adanya nyeri waktu kencing, warna kuning-sampai bening, busa (-), darah atau seperti teh (-). Frekuensi kencing sehari 3-5 x/hari. Minum ASI berkurang.

Pasien juga mengalami kejang saat demam 1x di rumah dan segera dibawa berobat ke Puskesmas. Saat di Puskesmas pasien kejang 1x lagi. Kejang berlangsung selama 5 menit dengan keadaan mata mendelik ke atas dan hanya tangan kanan kelojotan. Ibu pasien mengaku setelah kejang pasien langsung tertidur, lalu sadar seperti biasa. Keluhan disertai batuk dan pilek.

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, tidak pernah mengalami benturan keras di kepala, tidak ada muntah menyemprot. Riwayat telinga keluar cairan, nyeri menelan disangkal, muntah, disangkal. Tidak ada riwayat nyeri dan panas waktu berkemih, tidak ada keringat di malam hari, tidak ada benjolan di sekitar leher, tidak ada mimisan, bintik-bintik merah pada kulit, dan juga tidak ada riwayat pergi ke daerah endemis Malaria.Setelah masuk RS

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang diantar oleh ayah dan ibunya pada tanggal 8 Maret 2015 pukul 06.22 WIB. Setelah sampai di IGD RSUD kota Semarang, kejang sudah berhenti, dengan suhu 39,5 derajat celcius dan pasien dalam keadaan tidur. Pasien kemudian disarankan untuk dirawat di ICU. 1 hari di ICU RSUD kota semarang, kejang 2x, hanya tangan kanan kelojotan, pasien sudah tidak demam, batuk, sesak, dan diare sebanyak 4x, ampas sedikit, lendir sedikit, darah(-), minum ASI masih sedikit. Tidak ada mual dan muntah. 2 hari dirawat di rumah sakit, kejang 1x, tangan kanan kelojotan, demam (-), batuk (+), diare 1x saat sore hari, ampas sedikit, lendir sedikit, darah (-), nafsu minum sudah mulai membaik. 3 hari dirawat di rumah sakit, kejang 1x, tangan kanan kelojotan, demam (-), batuk masih ada, diare (-), 4 hari dirawat di rumah sakit, kejang (-), batuk masih ada sedikit, demam (-)

5 hari dirawat di rumah sakit, kejang (-), demam (-), batuk (-)Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang demam disangkal.

Riwayat kejang tanpa demam disangkal

Riwayat trauma kepala disangkal

Riwayat congekan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Kedua orangtua pasien tidak memiliki keluhan yang sama.

- Semua saudara kandung pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa yaitu kejang yang didahului dengan demam dan kejang tanpa demam.Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak perempuan pertama dari Ibu G1P1A0, hamil 39 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 47 cm. Lingkar dada dan kepala tidak diingat.

Kesan: Neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby.Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan. Selama hamil ibu mengaku mendapatkan imunisasi TT 2x di bidan. Riwayat penyakit selama kehamilan, perdarahan, trauma, serta penggunaan obat-obatan disangkal.

Kesan: Riwayat pemeliharaan pre-natal baik.Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2800 gram. Panjang lahir 47 cm. Berat badan 7,1kg. Panjang badan sekarang 65 cm. Setiap kontrol ke posyandu anak selalu dalam keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada KMS.Perkembangan :Senyum

: 2 bulanMemiringkan badan: 3 bulanTengkurap

: 4 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak baik.

Riwayat Makan dan Minum

Anak mendapat ASI eksklusif

Kesan : Kualitas dan kuantitas menyusu baik.Riwayat Imunisasi

BCG

: 1 kali (usia 1 bulan), terdapat skar pada lengan atas kanan

Hepatitis B: 3 kali (usia 0, 1 bulan)

DPT

: 3 kali (usia 2, 4 bulan)

Polio

: 4 kali (usia 0, 2, 4 bulan)

Campak

: -Kesan

: imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwalRiwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak mengikuti program KB.Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai pegawai. Ibu tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung sendiri (UMUM).Kesan : Keadaan sosial ekonomi cukup.Data Keluarga

AyahIbuAnak 1

(perempuan)

Perkawinan ke11-

Umur28 tahun22 tahun4 bulan

Pendidikan terakhirSMASMA-

Keadaan sehatSehat Sehat Sehat

Riwayat Lingkungan

Daerah tempat tinggal pasien (kontrakan) dan keluarga berada di suatu perumahan. Sumber air di rumah adalah PAM yang dimasak untuk diminum. Limbah buangan dialirkan ke selokan yang ada. Jarak rumah pasien dengan tetangga saling berdekatan dan cukup padat.

Kesan : Keadaan lingkungan pasien kurang baik.Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Maret 2015, pukul 11.00 WIB di ruang ICU. Pasien anak perempuan usia 4 bulan, berat badan 7,1 kg, panjang badan 65 cm.

Kesan umum :

Somnolen, anak tampak lemas, gizi cukup.Tanda vital

Nadi

: 131x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

Pernapasan: 36x/menit, reguler, spontan

Suhu

: 36,2C (Axilla)Status Internus

KepalaNormocephale, ubun-ubun besar menonjol, kulit kepala tidak ada kelainan, rambut hitam dan distribusi merata.

MataPupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-)

HidungNapas cuping hidung (+/+), sekret (-/-), Mukosa hiperemis (-) epistaksis (-)

TelingaDischarge (-/-) MulutKering (-), sianosis (-), trismus (-), perdarahan gusi (-).

TenggorokanTonsil palatina T1/T1, hiperemis (-) , kripta melebar (-), detritus (-). Leher

: tidak ada pembesaran KGB

Thorax

Paru

Inspeksi:hemithoraks dextra dan sinistra simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (+).

Palpasi:Stem fremitus sulit dinilaiPerkusi :sonor pada kedua lapang paruAuskultasi:suara napas vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi:pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi:ictus cordis tidak melebar, kuat angkatPerkusi : batas jantung sulit dinilai

Auskultasi:bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: flat

Auskultasi: bising usus (+) normal.Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar. Nyeri tekan (-)Perkusi: timpani pada 4 kuadran abdomen Ekstremitas

SuperiorInferior

Akral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

CRT< 2 detik< 2 detik

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan refleks fisiologis:

Bisep (+/+) meningkat Trisep (+/+) meningkat Patella (+/+) meningkat Achilles (+/+) meningkat Pemeriksaan refleks patologis:

Babinski (-/-)

Caddock (-/-) Gordon (-/-) Schaeffer (-/-) Oppenheim (-/-)

Pemeriksaan rangsang meningeal:

Kaku kuduk: tidak terdapat tahanan (-)

Brudzinsky I: kedua tungkai tidak fleksi (-)

Brudzinsky II: tungkai lain tidak fleksi (-)

Kernig

: sudut > 1350 , tidak nyeri.Perjalanan Penyakit pasien :

TanggalKeteranganTTV

8 Maret 2015Usia: 4 bulan

Berat : 7,1 kg

Keadaan anak :

Anak tampak sakit sedang Somnolen Batuk+, demam- Kejang 1x di rumah dan 1x di puskesmas, tetapi sekarang sudah berhenti Diare >5x/hariTerapi :

O2 2L/m

Inf. Rl 8 tpm Injeksi Cefotaxime 2x200 mg Injeksi dexa ampulPer Oral: Sanmol drop 3 x 0,7cc Zinc 1x10mg Lacto B 3 x 1/3 sachetHasil Lab. Darah rutin :

Hemoglobin: 9.8 g/dL Hematokrit: 31.1% Jumlah lekosit: 15.500 /uL Jumlah trombosit: 308.000/Ul GDS 166 mg/Dl Na: 137 mmol/L K: 3,30 mmol/L Ca: 1,18 mmol/LHR : 138x/menit

RR : 32x /menit

T : 36,8CN : i/t kuat

9 Maret 2015Usia: 4 bulan

Berat: 7,1 kg

Keadaan anak :

Anak tampak sakit sedang kejang 2x, hanya tangan kanan kelojotan demam-, batuk+, sesak+, Diare sebanyak 4x, ampas sedikit, lendir sedikit, darah(-) minum ASI masih sedikit.Terapi :

Inf. RL 25ml/jam Injeksi Ceftriaxone 2x250 mg Injeksi amikasin 1x70mg

Injeksi Diazepam 2,5mg IV jika kejang Injeksi dexa 2x1/3amp

Injeksi ca glukonas 2x7mg IV

Injeksi midazolam 0,1mg/kg IV pelan. Lanjut drip midazolam 0,1mg/kgbb/jam

Transfusi PRC 70ml/4jam

Per Oral: Diazepam 0,75mg/8jam

Zinc 1x10mg

L.Bio 1x1/2 sach

PCT drops 0,8ml/4jamHasil Lab. Darah rutin :

Hemoglobin: 7.6 g/dL Hematokrit: 23.7% Jumlah lekosit: 16.000 /uL Jumlah trombosit: 277.000/uL GDS: 64 mg/dLHR: 150 x /menit

RR: 36x/menit

T: 37,2C

N: i/t kuat

Konsul neurologi mohon dilakukan EEG dan CT-Scan.

10 Maret 2015

Usia: 4 bulan

Berat: 7,1 kg

Keadaan anak:

Anak tampak sakit sedang Kejang 1x, tangan kanan kelojotan, demam (-), batuk (+), diare 1x saat sore hari, ampas sedikit, lendir sedikit, darah (-), nafsu makan sudah mulai membaik, dan sudah mau minum.

Terapi lanjut Miloz 0,2 mg/kgbb/jam, naikkan bertahap bila kejang max: 0,4mg/kgbb/jam Manitol 1g/kgbb/8jam Pasang DC untuk hitung balance cairanHasil Lab. Darah rutin :

Hemoglobin: 11.9 g/dL Hematokrit: 37.0% Jumlah lekosit: 12.600 /uL Jumlah trombosit: 224.000/uLHR: 136 x/menit

RR: 44x/menit

T: 36.5CN: i/t kuat

Rh +/+Konsul THT

11 Maret 2015

Usia: 4 bulan

Berat: 7,1 kg

Keadaan anak:

Anak tampak sakit ringan kejang 1x, tangan kanan kelojotan, demam (-), batuk masih ada, diare (-),

Terapi lanjut CT-Scan kepalaHasil Lab. Darah rutin:


RR: 36x/menit

T: 36.8CN: i/t kuat

Rh: +/+

12 Maret 2015

Usia: 4 bulan

Berat: 7,1 kgPengobatan antibiotic hari ke-4Keadaan anak:

Anak tampak sakit ringan kejang (-), batuk masih ada sedikit, demam (-)

Terapi: O2 kanul 2L/menit Drip manitol 1g/kgbb/8jam Injeksi ceftriakson 2x500mg Injeksi amikasin 2x50mg Injeksi dexametason 3x1/3 amp Injeksi PCT jika demam 75mg/4jam Injeksi Sibitol 2x7mg Injeksi Ca glukonas 3,5ml/12jam aa aqua iv pelan Injeksi Midazolam 0,7mg jika kejang Drip midazolam 0,1mg/kgbb/jamPO Depakene 3x1/4 cth PCT 1cth/4jam jika suhu >38 Zinc 1x10mg L.Bio 1x1/2 cth Nebul ventolin vespul/8jam + suction Diet ASI 8x30-50ml/NGTHasil Lab. Darah rutin:


RR: 30x/menit

T: 36.1CN: i/t lemahRh: +/+Konsul RM

13 Maret 2015

Usia: 4 bulan

Berat: 7,1 kgPengobatan antibiotic hari ke-5Keadaan anak:

Anak tampak sakit ringan kejang (-), batuk (-), demam (-)

Terapi: O2 kanul 2L/menit Drip manitol 1g/kgbb/8jam Injeksi ceftriakson 2x500mg Injeksi amikasin 2x50mg Injeksi dexametason stop PCT jika demam 75mg/4jam Sibitol 3x10mg Ca glukonas 3,5ml/12jam aa aqua iv pelan Midazolam 0,7mg jika kejang Drip midazolam 0,05 mg / kgbb / jam KCL 3x150mgPO Depakene 3x1/4 cth PCT 1cth/4jam jika suhu >38 Zinc 1x10mg L.Bio 1x3/2 cth Nebul ventolin vespul/12jam + suction Diet ASI 8x30-50ml/NGTHasil Lab. Darah rutin:


RR: 36x/menit

T: 36.2CN: i/t cukupRh:+/+ menurun

Konsul RM

Pemeriksaan Penunjang

TanggalHari SakitHb (g/dL)Ht (%)Leukosit (/L)Trombosit (/L)Widal Th.OWidal Th.HGDSNaKCa

8/3/201519,031,115,5308.000--1661373,31,18

9/3/201527,623,716,0277.00064

10/3/2015311,937,012,8224.000

11/3/2015413,240,310,7431.000

Pemeriksaan Khusus :

Pemeriksaan Antropometri:

Anak perempuan usia 4 bulan, BB: 7,1 kg PB: 65cm

WAZ

: (7,1-6,0)/0,9 = 1,222 (gizi normal)

HAZ

: (65-62)/2,5 = 1,2 (normal)

WHZ

: (7,1-7)/0,8 = 0,125 (normal)

Kesan gizi : Status gizi baik dan perawakan normal seusianya. X Foto CT Scan Kepala (pre-post kontras):Cortikal sulci, gyrii dan cisterna tak melebar

Pada post kontras terlihat gyrus-sulcus enhancement

Sistem ventrikel tak melebar

Tak tampak lesi hipodens/hiperdens di parenkim otak

Tak tampak mid line shifting

Cerebellum dan batang otak baik

Kesan:

gambaran meningitis

Tak tampak infark/perdarahan/SOL di parenkim otak

III. RESUME

Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 4 bulan dengan keluhan 1 hari SMRS, pasien menderita demam tinggi lalu disertai dengan diare dengan frekuensi 5x/hari sebanyak gelas aqua. Diare cair warna hijau, lendir (+), darah (-), ampas (-). Keluhan ini tidak disertai dengan mual dan muntah, daerah sekitar perianal tidak kemerahan, perut tidak kembung, BAK lancar, tidak adanya nyeri waktu kencing, warna kuning-sampai bening, busa (-), darah atau seperti teh (-). Frekuensi kencing sehari 3-5 x/hari. Minum ASI berkurang.

Pasien juga mengalami kejang saat demam 1x di rumah dan segera dibawa berobat ke Puskesmas. Saat di Puskesmas pasien kejang 1x lagi. Kejang berlangsung selama 5 menit dengan keadaan mata mendelik ke atas dan hanya tangan kanan kelojotan. Ibu pasien mengaku setelah kejang pasien langsung tertidur, lalu sadar seperti biasa. Keluhan disertai batuk dan pilek.

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, tidak pernah mengalami benturan keras di kepala, tidak ada muntah menyemprot. Riwayat telinga keluar cairan, nyeri menelan disangkal, muntah, disangkal. Tidak ada riwayat nyeri dan panas waktu berkemih, tidak ada keringat di malam hari, tidak ada benjolan di sekitar leher, tidak ada mimisan, bintik-bintik merah pada kulit, dan juga tidak ada riwayat pergi ke daerah endemis Malaria.Setelah masuk RS

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang diantar oleh ayah dan ibunya pada tanggal 8 Maret 2015 pukul 06.22 WIB. Setelah sampai di IGD RSUD kota Semarang, kejang sudah berhenti, dengan suhu 39,5 derajat celcius dan pasien dalam keadaan tidur. Pasien kemudian disarankan untuk dirawat di ICU.

1 hari di ICU RSUD kota semarang, kejang 2x, hanya tangan kanan kelojotan, pasien sudah tidak demam, batuk, sesak, dan diare sebanyak 4x, ampas sedikit, lendir sedikit, darah(-), minum ASI masih sedikit. Tidak ada mual dan muntah.

2 hari dirawat di rumah sakit, kejang 1x, tangan kanan kelojotan, demam (-), batuk (+), diare 1x saat sore hari, ampas sedikit, lendir sedikit, darah (-), nafsu makan sudah mulai membaik, dan sudah mau minum.

3 hari dirawat di rumah sakit, kejang 1x, tangan kanan kelojotan, demam (-), batuk masih ada, diare (-),

4 hari dirawat di rumah sakit, kejang (-), batuk masih ada sedikit, demam (-)

5 hari dirawat di rumah sakit, kejang (-), demam (-), batuk (-)Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Kesan umum: Somnolen, anak tampak lemas, gizi cukup.Pada tanda vital didapatkan:

Nadi

: 131x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

Pernapasan: 36x/menit, reguler, spontan

Suhu

: 36,2C (Axilla)

Status internus: didapatkan nafas cuping hidung (+), retraksi dinding dada (+), auskultasi paru didapatkan ronki basah halus +/+Pemeriksaan neurologis: Pemeriksaan refleks fisiologis:

Bisep (+/+) meningkat Trisep (+/+) meningkat Patella (+/+) meningkat Achilles (+/+) meningkatPemeriksaan rangsang meningeal (-) dan kaku kuduk (-)

Pemeriksaan khusus didapat : status gizi baik Pemeriksaan penunjang didapat:

TanggalHari SakitHb (g/dL)Ht (%)Leukosit (/L)Trombosit (/L)Widal Th.OWidal Th.HGDSNaKCa

8/3/201519,031,115,5308.000--1661373,31,18

9/3/201527,623,716,0277.00064

10/3/2015311,937,012,8224.000

11/3/2015413,240,310,7431.000

Pemeriksaan CT-Scan Kepala didapatkan kesan: gambaran meningitis.

IV. DIAGNOSIS BANDING

Kejang

a. Cerebral

Ekstrakranial:

Kejang demam kompleks Kejang demam simpleks Intrakranial:

Meningitis

Ensefalitis

Meningoensefalitis

Gangguan elektrrolit

Gangguan kardiovaskuler

Keracunan

Kejang berulang

b. Non cerebral

TetanusFebris < 7 hr DHF ISPA ITP

Cikungunya

Diare

Konstitusi: intoleransi makanan, protein, laktosa

Makanan Infeksi

Enteral

Virus: adenivirus, rotavirus

Jamur: candida

Bakteri: E.coli, salmonella

Parasit: amoeba, cacing

Parenteral: ISPA, OMAV. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Meningitis 2. ISPA3. Diare akut tanpa tanda dehidrasiVI. TERAPI

A. Terapi O2 kanul 2L/menit Drip manitol 1g/kgbb/8jam Injeksi ceftriakson 2x500mg Injeksi amikasin 2x50mg Injeksi dexametason 3x1/3 amp Injeksi Sibitol 3x10mg Injeksi Ca glukonas 3,5ml/12jam aa aqua iv pelan Injeksi Midazolam 0,7mg jika kejang Drip midazolam 0,05 mg / kgbb / jamPO Depakene 3x1/4 cth PCT 1cth/4jam jika suhu >38 Zinc 1x10mg L.Bio 1x3/2 cth Nebul ventolin vespul/12jam + suction Metilprednisolon 1mgSalbutamol 0,2mgCtm 1/4

3x1Ambroxol 1/10B. Diet

Tetap ASI eksklusifVII. PROGRAM

Pantau jika kejang berulang Evaluasi KU, TTV, dan tanda-tanda dehidrasiVIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam

IX. USUL

Pemeriksaan lumbal pungsiX. NASEHAT

Di Rumah Sakit

Tirah baring Minum obat teratur ASI eksklusifDi Rumah

Kejang

Sedia termometer di rumah Sedia obat penurun panas dirumah Sedia obat anti kejang (diazepam) per rektal, simpan di kulkas Bila anak demam, segera beri obat penurun panas dan dikompres dengan air biasa, dibagian lipat paha dan lipat ketiak. Bila anak kejang jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti segera bawa ke rumah sakit terdekat. Bila anak sakit segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.Diare Jaga kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan Kebersihan lingkungan, BAB di jamban Sedia air minum yang bersih Selalu memasak makanan Bila ditemukan tinja berdarah, makan dan minum sedikit, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari segera bawa kembali ke Rumah Sakit.PAGE 1

case meningitis

Documents