case linda

49
Presentasi Kasus Ujian Presentasi Kasus Ujian Gerontologi Medik Gerontologi Medik Pembimbing : Pembimbing : Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ Disusun oleh : Disusun oleh : Linda Yuliandari ( 406117066 ) Linda Yuliandari ( 406117066 ) KEPANITERAAN GERONTOLOGI MEDIK SASANA TRESNA WERDA CIBUBUR PERIODE 13 Mei – 15 Juni 2013

Upload: linda-yuliandari

Post on 14-Nov-2015

24 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Penyakit osteoartritis dan osteoporosis sering menyerang wanita lanjut usia terutama dengan kelebihan berat badan. pemeriksaan yang dianjurkan adalah Konsul ke Dokter Spesialis MataPemeriksaan tekanan darah secara teratur (setiap hari)Pemeriksaan ulang BMD menggunakan DEXA Pemeriksaan Ulang Profil Lipid (Kolesterol Total, trigliserid, HDL, LDL 3 bulan sekali)

TRANSCRIPT

  • Presentasi Kasus UjianGerontologi MedikPembimbing : Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

    Disusun oleh :Linda Yuliandari ( 406117066 )

  • Identitas KlienNama: Eyang SATempat tanggal lahir : Aceh, 30 Maret 1926Umur: 87 Tahun Jenis Kelamin: PerempuanStatus Perkawinan: Menikah (Janda)Pendidikan: SD Suku bangsa: AcehAgama: IslamTanggal Masuk STW: 21 Juni 2002

  • Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2013Keluhan Utama : Nyeri lutut kiri yang kambuh-kambuh anRiwayat penyakit Sekarang:Sejak kurang lebih 8 tahun lalu, pasien merasakan sakit pada lutut kiri, bengkak (-), merah (-), nyeri tekan (-), tidak panas ketika diraba, tidak bunyi berderak pada saat menekuk dan meluruskan lutut. Pasien merasa sakit terutama ketika sedang beraktivitas seperti berjalan, berdiri agak lama terutama waktu malam hari. Dan nyeri akan berkurang saat pasien duduk atau beristirahat. Pasien tidak merasa kaku sesudah bangun tidur pada pagi hari. Saat itu pasien mengkonsumsi obat Meloxicam 7,5 mg 2x1 dan Asam Mefenamat 500 mg 1x1.Namun sekarang keluhan tersebut sudah kurang dirasakan sehingga pasien tidak meminum obat tersebut lagi, hanya saja terkadang nyeri kambuh sehingga pasien merasa sulit untuk berjalan sendiri dan butuh bantuan orang lain untuk memapah atau menggunakan kursi roda.

  • Sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien mengeluh penglihatan mata kanan mulai kabur, tidak nyeri , gatal , berair ataupun merah.Pasien masih dapat melihat pemandangan dan membedakan benda. Sekarang pandangan mata kanannya semakin kabur.Menurut pasien jika melihat sesuatu benda hanya terlihat samar buram seperti ada kabut yang menghalangi, tidak dapat melihat dan mengenali wajah orang dan bentuk benda dengan jelas, tetapi masih dapat membedakan gelap terang.

  • Kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien pernah menjalani operasi katarak pada mata kiri, setelah sebelumnya mata kiri pasien pernah mengalami gejala yang sama seperti yang saat ini mata kanan alami. Setelah dioperasi, mata kirinya justru semakin tidak dapat melihat dan pasien mengeluh bertambah parah .Pasien lalu disarankan dibuatkan kacamata. Jika memakai kacamata tersebut pasien dapat melihat benda, membaca dan menulis dengan jelas , sehingga hanya dipakai untuk membaca dan menulis. Jika dipakai untuk berjalan, pasien merasa tidak fokus, sehingga pasien harus berpegangan sesuatu jika berjalan.

  • Pasien juga mengakui ada riwayat hipertensi sejak 15 tahun lalu dan sudah menjalani pengobatan di RS maupun kontrol ke poliklinik STW.Pasien minum obat secara teratur.Saat ini sedang mengkonsumsi Nifedipine 10 mg 2x1.

  • Post Operasi Katarak OS tahun 2002 ( tidak terpasang IOL )

    Hipertensi ( Ayah dan Adik Kandung )

  • Status InternusTinggi badan: 154cmBerat badan: 68 kgIMT : 28,67 kg/m2 ( Obes grade I )Tekanan Darah: 130 / 80 mm Hg Nadi : 72 x / menit Pernafasan: 20 x / menit Suhu: 36,5CKesan umum: Tidak tampak sakit Usia klinik: Sesuai Kesadaran: Compos mentis

  • Kepala : Bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut hitam keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. Tidak tampak kelainan kulit kepala.Mata : Bentuk normal simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edema, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+) / (+), arcus senilis +/+, OS afakia, terdapat kekeruhan pada lensa kanan, VOD: 2/60, VOS :1/300, shadow test +/-KEADAAN REGIONAL

  • Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen -/-

    Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

    Mulut :Bentuk normal, kebersihan mulut cukup, tidak menggunakan gigi palsu, letak uvula di tengah, gusi berdarah (-), sariawan (-) perioral sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang.

    Leher : Trakea di tengah, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar

    Kulit : Secara keseluruhan kulit normal, warna kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), anemis (-), kering (-)

    Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala, hidung, telinga dan leher,semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mulut bentuk simetris. Pada pemeriksaan mata ditemukan bentuk simetris, OS afakia, kekeruhan pada lensa kanan. VOD :2/60, VOS:1/300, shadow test +/-

  • THORAXPulmo Inspeksi: Simetris dalam statis dan dinamis Palpasi: Stem fremitus kanan dan kiri dan depan- belakang sama kuat Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

    Kesimpulan :Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan tidak terdapat wheezing.

  • COR Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampak Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra Perkusi: Redup Batas atas : ICS II parasternal line sinistra Batas kanan : ICS V linea midsternalis sternal line dextra Batas kiri : ICS V linea midclavicula line sinistra Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

    Kesimpulan : Suspect kardiomegali

  • ABDOMENInspeksi : Tampak cembung , tidak tampak gambaran vena dan ususPalpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal

    Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan

  • EXTREMITASExtremitas superior : dalam batas normal Extremitas inferior : nyeri lutut kiri (+), krepitasi (-), bengkak (-), merah (-), panas (-)

    MUSKULOSKELETAL Tidak tampak adanya kelainan

  • 1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E=4, M=6, V=5)2. Tanda-tanda perangsangan meningeal: (-)3. Tanda-tanda peningkatan TIK: (-)Mata :Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya +/+, OS afakia ,terdapat kekeruhan pada lensa kanan, VOD : 2/60, VOS : 1/300, shadow test +/-5. Nn. Craniales: Baik6. Sistem motorik : Baik7. Sistem sensorik : Baik8. Sistem otonom : Baik9. Fungsi cerebellum dan koordinasi : Baik10. Fungsi luhur : Baik11. Refleks fisiologis : +/+12. Refleks patologis : -/-13. Tanda-tanda depresi dan demensia : Tidak ada

    Kesimpulan : pada pemeriksaan mata didapatkan, Pupil bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+, VOD = 2/60 , VOS = 1/300, OS afakia dan lensa keruh pada OD, shadow test +/-, keadaan neurologis lain tidak ada kelainan

  • 1. Tanggal berapa hari ini ?Jawaban : Benar2. Hari apa sekarang ?Jawaban : Benar3. Apa nama tempat ini ?Jawaban : Benar4. Kapan anda lahir ?Jawaban : Benar5. Di mana tempat anda lahir ?Jawaban : Benar6. Berapa umur anda ?Jawaban : Benar7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?Jawaban : Benar9. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?Jawaban : Benar10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?Jawaban : BenarKesimpulan : Benar Semua Fungsi intelektual utuhInterpretasi hasil :Salah 0-3: Fungsi intelektual utuhSalah 4-5: Kerusakan intelektual ringanSalah 6-8 : Kerusakan intelektual sedangSalah 9-10: Kerusakan intelektual berat

  • ItemTest Nilai maxNilai 1ORIENTASISekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa?552Kita berada di mana? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ),( rumah sakit ), ( lantai/ kamar ) ?553REGISTRASISebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan334ATENSI DAN KALKULASIKurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU ( Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2 )555MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas33

  • ItemTest Nilai maxNilai 6BAHASAKlien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, buku )227Klien disuruh mengulang kata-kata: namun,tanpa,bila.118Klien disuruh melakukan perintah: ambil kertas dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai339Klien disuruh membaca dan melakukan perintah pejamkan mata anda1110Klien disuruh menulis dengan spontan1111Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini11JUMLAH3030

  • Skor:Nilai 24 30: normalNilai 17 23: Probable gangguan kognitif Nilai 0 16 : Definite gangguan kognitif

    Kesimpulan : Skor 30Tidak ada gangguan fungsi kognitif.

  • Instruksi : Klien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu klien diminta menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sembilan tepat.

    Kesimpulan : Klien dapat melakukan perintah dengan benar

    Komponen yang dinilaiNilai Menggambar lingkaran yang tertutup1Meletakan angka angka dalam posisi yang benar1Ke 12 angka komplit1Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat1Total nilai4

  • NEURO-PSYCHIATRY INVENTORY ( NPI ) Kesimpulan : Tidak ada gangguan neuro-psikiatrik.

    SymptomFrekuensi (F)Keparahan (P)Total (FX)Distress1. Delusi00002. Halusinasi00003. Agitasi 00004. Depresi00005. Ansietas 00006. Euforia00007. Apatis 00008. Disinhibisi 00009. Iritabilitas000010. Perilaku motorik yang menyimpang000011. Perilaku di malam hari000012. Gangguan makan dan selera makan0000

  • Jawaban seperti setiap saat atau sering mengindikasikan kecurigaan adanya depresi ( kecuali untuk pertanyaan B dan D )

    Kesimpulan : Tidak terdapat depresi.

    Setiap saatSering Kadang-kadangJarang Tidak pernahA. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa cemas dan gelisah +B. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa tenang dan damai+C. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa sedih+D. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa bahagia+E. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa rendah diri dan tidak ada yang dapat menghibur anda+F. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa hidup ini tidak berarti lagi+

  • GERIATRIC DEPRESSION SCALE - 15Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya0Apakah anda meninggalkan banyakkegiatan/minat atau kesenangan anda? Tidak 0Apakah Anda merasakan hidup Anda kosong? Tidak 0Apakah Anda sering merasa bosan? Tidak 0Apakah Anda mempunyai semangat yang baik tiap hari? Ya 0Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? Tidak 0Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian hidup Anda? Ya 0Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Tidak 0Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? Tidak 0Apakah Anda merasa banyak mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan orang? Tidak 0Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini menyenangkan? Ya 0Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini? Tidak 0Apakah Anda merasa Anda penuh semangat? Ya 0Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan? Tidak 0Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada Anda? Tidak 0

    Total Nilai : 0 tidak ada depresi

  • A. Aktivitas kehidupan sehari hari / Indeks Katz

    1. Bathing: Mandiri2. Dressing: Mandiri3. Toiletting: Mandiri 4. Transfering: Mandiri5. Continence: Mandiri6. Feeding: MandiriKesimpulan: Termasuk Indeks Katz A

  • FungsiNilaiKeterangan1. Mengontrol BAB012IncontinenceKadang-kadang incontinenceContinence teratur2. Mengontrol BAK012IncontinenceKadang-kadang incontinenceContinence teratur3. Membersihkan diri ( lapmuka, sisir rambut, sikat gigi )01Butuh pertolongan orang lainMandiri4. Toiletting01

    2Tergantung pertolongan orang lainPerlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi beberapa aktivitas masih dapat dikerjakan sendiriMandiri5. Makan012Tidak mampuButuh pertolongan orang lainMandiri

  • Nilai ADL :20 : Mandiri12-19 : Ketergantungan ringan9-11 : Ketergantungan sedang5-8 : Ketergantungan berat0-4 : Ketergantungan total

    6. Berpindah tempat dari kursi ke tempat tidur0123Tidak mampuPerlu pertolongan untuk bisa dudukBantuan minimal 2 orangMandiri7. Mobilisasi / berjalan0123Tidak mampuBisa berjalan dengan kursi rodaBerjalan dengan bantuan orang lainMandiri 8. Berpakaian012Tergantung pertolongan orang lainSebagian dibantuMandiri9. Naik turun tangga012Tidak mampuButuh pertolonganMandiri10. Mandi01Tergantung pertolongan orang lainMandiri

    Total19Ketergantungan ringan

  • Total nilai : 14 Mandiri

  • Lequesne scoreKesimpulan: OA derajat ringan

  • Masa LaluPasien adalah anak pertama dari 6 bersaudara. Pendidikan terakhir SD. Menikah pada usia 18 tahun dengan suami bernama Alm. Teuku Abdul Azis 21 tahun di Aceh pada bulan April 1945.Suami bekerja sebagai satpam di Pelabuhan Tanjung Priuk. Pada tahun 1960, suami meninggal karena kecelakaan motor. Dalam perkawinannya, pasien tidak dikaruniai anak. Setelah suami meninggal pasien tinggal mengontrak di daerah Joglo dan bekerja sebagai penjahit. Setelah semakin tua dan kondisi tubuh menurun, pasien tinggal berpindah-pindah dari keponakan yang satu ke keponakan yang lain. Karena merasa tidak enak terlalu banyak merepotkan adik dan keponakan-keponakannya, maka pasien memutuskan untuk tinggal di STW atas keinginan sendiri.

    Kesimpulan : Tidak ada masalah psikososial

  • II. Aspek EmosionalSukar tidur(-)Sering merasa gelisah(-)Sering murung dan menangis(-)Mempunyai masalah dan banyak pikiran(-)Menggunakan obat tidur dan penenang(-)Cenderung mengurung diri(-)Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan emosionalIII. Aspek SpiritualKlien beragama Islam yang taat beribadah, aktif mengikuti pengajian.

    Kesimpulan : Tidak ada masalah spiritual.

  • Laboratorium ( 12 September 2005)

    HematologiHasil PemeriksaanNilai NormalHemoglobin12,612-16 g/dLEritrosit4.144,3-6,0 jt/LLeukosit56004800-10.800/LLED14

  • Hitung jenisBasofil00-1 %Eosinofil11-3%Batang23-5%Segmen6350-70 %Limfosit3225-40 %Monosit22-8 %KIMIA DARAHFungsi HatiSGOT230 50 U/LSGPT160 50 U/LMorfologi Darah TepiMCV8680 100 flMCH2926 34 pgMCHC3432 36 g/dl

  • DIABETESGDPGD 2 PP9712770 100 mg/dl< 140 mg/dlFungsi GinjalUreumKreatininAsam Urat301,185,6920-40 mg/dl0,83 1,03 mg/d1,4 5,8 mg/dlLEMAKKolesterol TotalTrigliseridaKolesterol HDLKolesterol LDL169 10757,7125< 200 mg/dl< 160 mg/dl> 40 mg/dl< 155 mg/dl

  • Laboratorium ( 11 Maret 2011)

    DIABETESGDPGD 2 PP839270 100 mg/dl< 140 mg/dlFungsi Ginjal

    Asam Urat

    5,71,4 5,8 mg/dl

    LEMAKKolesterol TotalTrigliseridaKolesterol HDLKolesterol LDL249 *12172153< 200 mg/dl< 160 mg/dl> 40 mg/dl< 155 mg/dl

  • Pemeriksaan Foto Thorax PA Tegak( 4 Maret 2005)

    Cor : Membesar ke kiriPulmo : Sinus dan diafragma baik, dalam batas normal Hilus dan corakan bronkovaskuler normal Kesan: Cardiomegali ringan

    X-Foto Genu Proyeksi PA ( 29 November 2004 ) Interpretasi: tampak spur di intercondyloidea tibia, condylus tibia, celah sendi menyempit Kesan: Osteoarthritis genu sinistra

  • BMD / Bone Mass Density (Scanning os. Calcaneus dengan menggunakan alat dari Novartis tgl 24-4-2007)T score = -3,2Keterangan : Normal >-1Osteopeni -1 s/d -2,5Osteoporosis >-2,5

  • Status mentalSPMSQ: Fungsi intelektual utuhCDT: Dapat melakukan dengan sempurnaMMSE: Tidak ada gangguan fungsi kognitifNPI: Tidak ada gangguan neuro-psikiatriGDI: Tidak ada depresi

    - Status fungsional :Aktivitas kehidupan sehari-hari : Katz AIndeks ADL Barthel: Skor 19 (Ketergantungan Ringan)IADL: Skor 15 (Mandiri)

  • Diagnosa utama : Osteoartritis genu sinistraDiagnosa tambahan : Hipertensi grade I terkontrolKatarak Senilis Stadium Imatur OD Obesitas grade I

  • Konsul ke Dokter Spesialis MataPemeriksaan tekanan darah secara teratur (setiap hari)Pemeriksaan ulang BMD menggunakan DEXA Pemeriksaan Ulang Profil Lipid (Kolesterol Total, trigliserid, HDL, LDL 3 bulan sekali)

  • Osteoarthritis genu sinistra Piroxicam (NSAID) 7,5 mg 1 x1Fitbon (Glukosamine HCl 500mg, manganese 1 mg) 2 x 1Menghindari aktifitas yang berlebihan pada lututFisioterapi

    Katarak imatur OD Catarlent eye drop 3 x 2 tetes OD(Per 15 ml : CaCl2 anhidrat 0,075 gram, Kalium Iodida 0,075 gram, Natrium Tiosulfat 0,0075 gram, Fenilmerkuri Nitrat 0,3 mg) Kontrol dokter spesialis mata

  • Hipertensi Grade I Terkontrol dengan obatNifedipine 10 mg (2 x1)Mengontrol tekanan darah agar terus stabilDiet rendah garam dapur < 6 gr/ hariLatihan atau aktivitas fisik secara teraturMotivasi pasien untuk minum obat secara teratur dan kurangi makanan asinObesitas grade IDiet rendah lemak Olahraga ringan secara teratur

  • Osteoarthritis genu sinistraAd vitam : ad bonamAd functionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam

  • Katarak senilis Imatur OD ( jika dilakukan operasi )Ad vitam : ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

    Hipertensi Gr.I terkontrolAd vitam : ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad malam

  • *******