Laporan Kasus

SINDROM OVARIUM POLIKISTIK

Disusun oleh:

Sellita Seplana 04054821517050

Eliya 04084821517039

Fredy Tandri 04084821517029

Fitri Amaliah 04054821618068

Muhammad Gufron Nusyirwan 04084821618203

Rofifah Dwi Putri 04084821618228

Norfaridzuan Bin Abdul Nain 04084821618240

Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi

Periode 25 April 2016 - 4 Juli 2016

Pembimbing: Dr. R. M. Aerul Cakra Alibasyah, Sp.OG(K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2016

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

Persalinan Preterm

Oleh :

Sellita Seplana

Eliya

Fredy Tandri

Fitri Amaliah

Muhammad Gufron Nusyirwan

Rofifah Dwi Putri

Norfaridzuan Bin Abdul Nain

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti

Kepaniteraan Klinik di Bagian/Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang Periode 25

April 2016 - 4 Juli 2016.

Palembang, Mei 2016

Dr. R. M. Aerul Cakra Alibasyah, Sp.OG(K)

ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah S.W.T. atas karunia-Nya sehingga penulis

dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul ”Sindrom Ovarium Polikistik”.

Laporan kasus ini merupakan salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di

Bagian/Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP DR. Moh. Hoesin Palembang

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Penulis mengucapkan terima kasih Dr. R. M. Aerul Cakra Alibasyah,

Sp.OG(K) selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama

penulisan dan penyusunan laporan kasus ini.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan

kasus ini. Oleh karena itu, kritik dan saran dari berbagai pihak sangat penulis

harapkan. Semoga laporanini dapat memberi manfaat bagi pembaca.

Palembang, Mei 2015

Penulis

iii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii

KATA PENGANTAR...........................................................................................iii

DAFTAR ISI..........................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................1

BAB II STATUS PASIEN .................................................................................3

Identifikasi..............................................................................................3

Anamnesis..............................................................................................3

Pemeriksaan Fisik..................................................................................4

Pemeriksaan Penunjang..........................................................................7

Diagnosis Kerja......................................................................................8

Tatalaksana.............................................................................................8

Prognosis................................................................................................8

BAB III TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................9

BAB IV ANALISIS KASUS...............................................................................22

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................24

iv

BAB I

PENDAHULUAN

Polycystic ovary syndrome (PCOS) merupakan kelainan kompleks

endokrin dan metabolik yang ditandai dengan adanya anovulasi kronik dan atau

hiperandrogenisme yang diakibatkan oleh kelainan dari fungsi ovarium dan bukan

oleh sebab lain. Pertama kali diperkenalkan oleh Stein dan Leventhal (1935)

dalam bentuk penyakit ovarium polikistik (polycyctic ovary disease/PCO/Stein-

Leventhal Syndrome), dimana gambaran dari sindroma ini terdiri dari polikistik

ovarium bilateral dan terdapat gejala ketidakteraturan menstruasi sampai

amenorea, riwayat infertil, hirsutisme, retardasi pertumbuhan payudara dan

kegemukan. Sindroma ini dicirikan dengan sekresi gonadotropin yang tidak

sesuai, hiperandrogenemia, peningkatan konversi perifer dari androgen menjadi

estrogen, anovulasi kronik, dan ovarium yang skerokistik dengan demikian

sindroma ini merupakan 1 dari penyebab paling umum dari infertilitas.

Dalam perkembangannya manifestasi dari sindroma ini menjadi lebih

kompleks. Sindroma ini dapat disertai atau tanpa adanya kelainan morfologi di

ovarium. Stephen dkk mendapatkan sebanyak 75% wanita dengan ovarium

polikistik mengalami menstruasi yang tidak teratur. Peneliti lain mendapatkan dari

350 wanita dengan hirsutisme hanya 50% memiliki ovarium polikistik dengan

siklus tidak teratur. Sebaliknya Fox mendapatkan 14% wanita dengan hirsutisme

dan oligomenorea tidak dijumpai adanya peningkatan jumlah folikel pada

pemeriksaan USG. Sementara dengan Pache dkk mendapatkan 50% wanita

dengan PCOS secara klinis mempunyai ovarium yang normal. Kenyataan ini

menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang tetap antara gambaran klinis dan

perubahan histologis ovarium. Dengan demikian maka sindroma Stein-Leventhal

hanya merupakan bagian dari spektrum yang luas dengan kondisi klinik berbeda

yang berhubungan dengan kista ovarium, yang mempunyai konotasi sedikit

terbatas.

Penelitian Burghen dkk (1980) menunjukkan korelasi linear positif antara

hiperandrogenisme dan hiperinsulinemia pada wanita obese dengan PCOS dan

1

jangka panjang wanita dengan PCOS mempunyai resiko yang meningkat

menderita hipertensi, diabetes maupun penyakit kardiovaskuler. Kenyataan ini

menunjukkan bahwa saat ini spektrum klinik dari OPK lebih luas dari pada saat

pertama kali diperkenalkan oleh Stein dan Leventhal pada tahun 1935. Kelainan

dari patofisiologi yang mendasari hingga saat ini masih belum diketahui, akan

tetapi sindroma ini berhubungan dengan keadaan resistensi insulin,

hiperandrogenisme dan perubahan dinamis dari hormon gonadotropin.

PCOS sering menunjukkan beragam manifestasi klinis maka pemahaman

gejala klinis sangat penting sehingga diagnosis dapat ditegakkan seakurat

mungkin, dengan demikian penatalaksanaan yang diberikan dapat serasional

mungkin dan bermanfaat baik secara medikamentosa ataupun operatif.

2

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI

a. Nama : Ny. N

b. Umur : 26 tahun

c. Alamat : Lrg. Ilham Green Plaju E no.26 Kelurahan 16 Ulu

Kecamatan Seberang Ulu II Palembang

d. Suku : Lubuk Linggau

e. Bangsa : Indonesia

f. Agama : Islam

g. Pendidikan : Sarjana

h. Pekerjaan : Dokter

i. MRS : 29 April 2016 pukul 11.00

j. No. RM : 950456

II. ANAMNESIS (Tanggal 29 April 2016)

Keluhan Utama : Menstruasi tidak teratur

Riwayat Penyakit Sekarang

Kisaran 3 bulan SMRS pasien mengeluh tidak menstruasi. Menstruasi

terakhir berlangsung selama 5-7 hari dengan darah berwarna merah segar pada

hari pertama dan kedua, 2x ganti pembalut/hari kemudian tiga hari sebelum

selesai haid hanya flek-flek berwarna hitam. Payudara tegang (-), mual dan

muntah (-), kenaikan berat badan (-), lemas hingga tidak dapat melakukan

aktivitas disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat menstruasi tidak teratur.

Menstruasi terakhir (HPHT) dirasakan pasien kisaran tanggal 8 Maret

2016. Pasien mengeluh siklus menstruasi tidak lancar semenjak haid pertama kali,

pasien mengaku siklus menstruasi berlangsung tidak teratur atau setiap 2 sampai 3

bulan sekali selama 5-8 hari dengan darah merah kehitaman, ±2 pembalut/hari.

Riwayat nyeri menstruasi (-), bergumpal-gumpal (-). Tidak ada perubahan pola

3

makan, maupun kenaikan berat badan. Tidak ada rambut yang tumbuh disekitar

wajah. Pasien mengaku mempunyai wajah yang berjerawat sejak remaja hingga

saat ini. Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin memiliki anak karena sudah

menikah.

Pasien pernah diberi pil KB 3x, keluhan membaik tetapi bila tidak makan

pil KB menstruasi kembali tidak teratur. Riwayat BAK dan BAB terganggu (-).

Pasien lalu datang ke dr. SpOG dikatakan ada polycystic ovarium dan disarankan

ke RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat darah tinggi dalam keluarga (-).

Status Sosial Ekonomi dan Gizi : sedang

Status Perkawinan : menikah 1 kali, lamanya 3 tahun.

Status Reproduksi : menarche usia 14 tahun

siklus haid tidak teratur

lamanya haid 5-8 hari

HPHT 8 Maret 2016

Status Persalinan : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

Kesadaran : Compos mentis

BB : 63 kg

TB : 155 cm

4

Status Gizi : Overweight (26,2 kg/m2)

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 81x/ menit, isi/kualitas cukup, reguler

Respirasi : 22x/ menit, reguler

Suhu :36,7oC

Pemeriksaan Khusus

Kepala

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),

edema palpebra (-), pupil isokor 3mm,

refleks cahaya (+/+).

Hidung : Kavum nasi dextra et sinistra lapang, sekret

(-), perdarahan (-).

Telinga : CAE dekstra et sinistra lapang, sekret (-),

serumen (+), membran timpani sulit dinilai.

Mulut : Perdarahan di gusi (-), sianosis sirkumoral

(-), mukosa mulut dan bibir kering (-),

fisura (-), cheilitis (-).

Lidah : Atropi papil (-).

Faring/Tonsil : Dinding faring posterior hiperemis (-),

tonsil T1-T1, tonsil tidak hiperemis,

detritus (-).

Kulit : CRT < 3 s

Leher

Inspeksi : Tidak ada kelainan

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening, JVP (5-2) cmH2O

5

Thorax

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi intercostal, subkostal,

suprasternal (-)

Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler normal di kedua lapangan paru,

ronkhi (-), wheezing (-).

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, tidak ada thrill

Perkusi : Jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Cembung

Lihat pemeriksaan obstetrik

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema pretibial (-).

PEMERIKSAAN OBSTETRIK

Pemeriksaan Luar : Abdomen datar, lemas, simetris.

Pemeriksaan Dalam

Inspekulo : Tidak dilakukan

Vaginal toucher : Portio kenyal, OUE tertutup, CUT sesuai

normal, AP ka/ki lemas, CD tidak menonjol.

6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG

Hasil:

1. Uterus retroflexi, bentuk dan ukuran normal

2. Endometriosis line +, diameter 1,1 cm, stratum basalis reguler

3. Endoservik dan portio dalam batas normal

4. Kedua ovarium membesar dengan gambaran banyak folikel kecil

- Ovarium kanan ukuran 3,69 x 9,11 x 23,27 cm dengan volume 13,35 cm3

- Ovarium kiri ukuran 3,12 cm x 2,65 x 2,37 cm dengan volume 10,26 cm3

Kedua ovarium dengan gambaran ovarium polikistik bilateral

Kesan: ovarium polikistik bilateral

7

IV. DIAGNOSIS KERJA

Ovarium polikistik bilateral

V. TATALAKSANA

R/ HDLO

Check lab dan rotgen thorax

USG konfirmasi

VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad fungtionam : Bonam

Quo ad sanationam : Bonam

8

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Polycystic ovary syndrome (PCOS) atau Sindroma Ovarium Polikistik

(SOPK) adalah suatu sindroma, kumpulan dari gejala disfungsi ovarium, dengan

tampilan utama hiperandrogenisme dan morfologi ovarium yang polikistik.

Manifestasi klinis dari kelainan ini dapat berupa : menstruasi yang ireguler, tanda-

tanda kelebihan kadar androgen beserta obesitas, dan dihubungkan dengan DM

tipe 2. Sindrom ini merupakan kelainan endokrin yang sangat umum terjadi pada

wanita dalam masa reproduksi dan sampai saat ini masih menjadi kontroversi.

Epidemiologi

PCOS adalah kelainan endokrin wanita yang paling sering dijumpai, yang

melibatkan 5-10% dari wanita dalam masa reproduksi. Walaupun ovarium

polikistik dapat ditemukan dalam 20% populasi wanita, hal ini tidak harus

menimbulkan gejala klinik seperti PCOS, akan tetapi dalam perjalanannya akan

menimbulkan gejala klinik bila diprovokasi oleh kenaikan berat badan atau

resisten terhadap insulin. PCOS berkaitan dengan 75% dari seluruh kelainan

anovulasi yang menyebabkan infertility, 90% dari wanita dengan

oligomenorrhoea, lebih dari 90% dengan hirsutism dan lebih dari 80% dengan

acne yang persisten.

Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi dari PCOS sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Genetik

dan multifaktor diduga sebagai penyebab kelainan ini. Model pasti hubungan

genetik atau familial dari PCOS masih belum jelas. PCOS diketahui sebagai

kelainan yang bersifat familial yang mana saudara kandung penderita PCOS

mempunyai risiko mengalami kelainan ini sebesar 50%. Prevalensi risiko

penderita PCOS meningkat sebesar 32%-66% antara saudara kandung, dan 24%-

52% antara ibu dengan anak.

9

Patofisiologi yang pasti dari PCOS adalah kompleks dan kebanyakan

masih tidak jelas, akan tetapi suatu ketidakseimbangan hormonal yang

mendasarinya yang diakibatkan oleh kombinasi peningkatan androgen dan/atau

insulin. Faktor genetik dan lingkungan terhadap gangguan hormonal bergabung

dengan faktor-faktor lain termasuk obesitas, disfungsi ovarium, dan abnormalitas

hipofisis berkontribusi terhadap etiologi PCOS.

Hiperandrogenism dan resistensi terhadap insulin diketahui berhubungan

dengan terjadinya PCOS. Hormon androgen ini mengalami aromatisasi di jaringan

perifer menjadi estrogen, menyebabkan ketidakseimbangan sekresi luteinizing

hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH) pada tingkat pituitary yang

menyebabkan hipersekresi endogenous LH. LH ini sangat kuat menstimulasi

produksi androgen didalam ovarium. Insulin seperti juga LH menstimulasi

langsung biosintesis hormon steroid di ovarium, terutama androgen ovarium.

Lebih lanjut, insulin menyebabkan menurunnya produksi sex hormone binding

globulin (SHBG) di dalam hati, yang menyebabkan meningkatnya kadar androgen

bebas. Dengan demikian kedua jalur diatas akan menstimulasi theca sel dari

ovarium sehingga terjadi peningkatan produksi androgen dari ovarium yang

menyebabkan terganggunya folliculogenesis, kelainan siklus haid dan

oligo/anovulation kronik.

Diagnosis

Penegakan diagnosis sindrom polikistik ovarium dapat dilakukan

dengan melihat tanda-tanda berikut :

1. Oligoovulasi atau anovulasi

Siklus menstruasi normal mencerminkan fungsi ovulasi yang normal.

Sekitar 60-85% pasien PCOS memiliki gangguan menstruasi dan jenis yang

paling sering adalah oligomenore dan amenore. Pemeriksaan awal pada

perempuan dengan gejala ini adalah kadar FSH dan E2 serum untuk

mengeksklusi hipogonadisme hipogonadotropik (gangguan sentral) dan

premature ovarian failure. PCOS termasuk pada kategori anovulasi

10

normogonadotropik normoestrogenik (kelas 2 WHO). Meskipun demikian,

kadar LH serum pasien PCOS seringkali meningkat.

2. Hiperandrogenisme

Hiperandrogenisme pada Kriteria Rotterdam 2003 mencakup tanda-tanda

klinis dan atau biokimiawi.

a) Hiperandrogenisme klinis

Mencakup hirsutisme, akne, alopesia androgenic, dan tanda-tanda lainnya.

Hirsutisme adalah tanda kelebihan androgen yang paling jelas dan

merupakan gejala yang penting pada PCOS. Penilaian hirsutisme

dilakukan dengan menggunakan skor Ferriman-Galwey yang

dimodifikasi.

Gambar Skor Ferriman-Galwey yang dimodifikasi (mFG) untuk

penilaian hirsutisme. Setiap area diberikan skor 0-4 dan penilaian 9 area

tersebut dijumlahkan. Skor ≤15:hirsutis me ringan, skor 16-25: hirsutisme

sedang, dan skor ≥25: hirsutisme berat.

b) Hiperandrogenisme biokimiawi

Tanda biokimiawi hiperandrogenisme adalah peningkatan androgen di

sirkulasi. Androgen yang terpenting yang biasanya digunakan untuk

diagnosis adalah testosteron.

11

3. Gambaran ovarium polikistik

Definisi gambaran ovarium polikistik criteria Rotterdam 2003 adalah

adanya 12 folikel atau lebih yang memiliki diameter 2-9 mm pada masing-

masing ovarium dan/atau peningkatan volum ovarium (>10mL). distribusi

folikel dan peningkatan ekogenitas stroma tidak termasuk dalam criteria

penilaian ini.

USG

USG dan atau laparoskopi merupakan alat utama untuk diagnosis PCOS.

Dengan USG, hampir 95 % diagnosis dapat dibuat. Pada USG terlihat gambaran

seperti roda pedati, atau folikel-folikel kecil berdiameter 7-10 mm. Baik dengan

USG, maupun dengan laparoskopi, ke dua, atau salah satu ovarium pasti tampak

membesar.

Tabel Perbandingan PCOS dari pemeriksaan USG

Cara USG Parameter USG Kriteria untuk OPK

Trans abdominal Volume ovarium

Folikel dengan ukuran 5-8

cm

>10 cm3

>5

Trans vaginal Volume ovarium

Folikel dgn ukuran >6 mm

Ukuran folikel rata-rata

Stroma ovarium meningkat

>8 cm3

>11

<4 mm

50% atau >7,6 cm2

Infertilitas pada PCOS

Infertilitas pada PCOS berkaitan dengan dua hal, pertama karena adanya

anovulasi. Kadar LH yang tinggi sehingga merangsang sintesa androgen.

Infertilitas walaupun tidak berpengaruh terhadap aktivitas fisik sehari-hari dan

tidak mengancam jiwa, namun bagi banyak pasangan hal ini berdampak besar

terhadap psikologis kehidupan berkeluarga.

12

Berdasarkan etiologinya, infertilitas dapat disebabkan disfungsi ovulasi

(15%), patologi uterin dan tuba (30-40%), faktor pria (30-40%), dan sisanya

belum diketahui. Sehingga salah satu penyebab infertilitas berupa kegagalan

ovulasi juga menjadi perhatian untuk terus diteliti dan dievaluasi dengan

pemeriksaan yang efektif agar penatalaksanaan infertilitas mencapai upaya yang

optimal.

Prognosis

PCOS meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular dan cerebrovaskular

dengan adanya hiperandrogenisme dan peningkatan apolipoprotein. Sebanyak 4%

pasien dengan PCOS memiliki resiko resistensi insulin sehingga meningkatkan

resiko diabetes mellitus tipe 2 dengan konsekuensi komplikasi kardiovaskular.

Penderita PCOS juga beresiko mengalami karsinoma endometrium.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada PCOS diarahkan pada interupsi siklus anovulatorik

kronik hiperandrogenik yang terus berlanjut. Penurunan berat badan dapat

mengurangi sekresi androgen pada wanita obesitas yang mengalami hirsutisme

dengan cara menurunkan aromatisasi estrogen perifer dan menurunkan

hiperinsulinemia.

Olahraga secara teratur, konsumsi makanan sehat, serta menghentikan

kebiasaan merokok dan mengendalikan berat badan merupakan kunci utama

pengobatan PCOS. Alternatif pengobatan lainnya adalah dengan menggunakan

obat untuk menyeimbangkan hormon. Tidak terdapat pengobatan definitif untuk

PCOS, namun pengendalian penyakit dapat menurunkan resiko infertilitas,

abortus, diabetes, penyakit jantung dan karsinoma uterus.

1. Penatalaksanaan Awal

Pengendalian dan penurunan berat badan

Dapat menurunkan resiko terjadinya diabetes, hipertensi dan

hiperkolesterolemia. Penurunan berat badan yang tidak terlalu drastis dapat

13

mengatasi kadar androgen dan kadar insulin serta infertiliti. Penurunan berat

badan sebesar 5 – 7% dalam waktu 6 bulan sudah dapat menurunkan kadar

androgen sedemikian rupa sehingga ovulasi dan fertilitas menjadi pulih pada 75%

kasus PCOS.

Penurunan berat badan

Memperoleh berat badan yang ideal akan memperbaiki kesehatan

penderita dan dapat mengatasi masalah kesehatan jangka panjang. Meningkatkan

aktivitas dan makan makanan sehat merupakan kunci pengendalian berat badan.

Olahraga

Penderita diharap untuk menjadikan olah raga teratur sebagai bagian

penting dalam kehidupannya. Berjalan kaki merupakan aktivitas yang paling baik

dan sederhana yang dapat dengan mudah dikerjakan.

Makanan sehat dan gizi seimbang

Terdiri dari kombinasi buah dan sayuran, produk makanan kecil berkalori

rendah yang dapat memuaskan nafsu makan dan menngatasi kebiasaan makan

kecil.

Hentikan kebiasaan merokok

2. Terapi Medikamentosa

Pengobatan tergantung tujuan pasien. Beberapa pasien membutuhkan

terapi kontrasepsi hormonal, dimana yang lainnya membutuhkan induksi ovulasi.

Kebanyakan pasien dengan PCOS mencari pengobatan untuk hirsutisme dan

infertilitasnya. Hirsutisme dapat diobati dengan obat antiandrogen yang

menurunkan kadar androgen tubuh. Infertilitas pada PCOS sering berespon

terhadap klomifen sitrat.

a. Kontrasepsi Oral

Kontrasepsi oral kombinasi menurunkan produksi adrenal dan androgen,

dan mengurangi pertumbuhan rambut dalam 2/3 pasien hirsutisme. Terapi dengan

kontrasepsi oral memiliki beberapa manfaat, antara lain:

- Komponen progestin menekan LH, mengakibatkan penurunan produksi

androgen ovarium

14

- Estrogen meningkatkan produksi hepatik SHBG, menghasilkan penurunan

testosteron bebas.

- Mengurangi kadar androgen sirkulasi.

- Estrogen mengurangi konversi testosteron menjadi dehidrotestosteron pada kulit

dengan menghambat 5α-reduktase.

Pasien dengan PCOS terjadi anovulasi yang kronis dimana

endometriumnya distimulasi hanya dengan estrogen. Hal ini menjadi hiperplasia

endometrium dan dapat terjadi karsinoma endometrium pada pasien PCOS

dengan anovulasi yang kronis. Banyak dari kasus seperti ini dapat dikembalikan

dengan menggunakan progesteron dosis tinggi, seperti megestrol asetat 40-60

mg/hari untuk 3-4 bulan.

Ketika kontrasepsi oral digunakan untuk mengobati hirsutisme,

keseimbangan harus dipertahankan antara penurunan kadar testosteron bebas dan

androgenisitas intrinsik dari progestin. Tiga progestin senyawa yang terdapat

dalam kontrasepsi oral (norgestrel, norethindrone, dan norethindrone asetat)

diyakini merupakan androgen dominan. Kontrasepsi oral yang berisi progestin

baru (desogestrel, gestodene, norgestimate, dan drospirenone) memiliki aktivitas

androgenik yang minimal. Terdapat bukti yang terbatas bahwa terdapat perbedaan

dalam hasil uji klinis yang ditentukan oleh perbedaan-perbedaan ini secara in vitro

dari potensi androgenik.

Medroksiprogesteron Asetat

Penggunaan medroksiprogesteron asetat secara oral atau intramuskuler

telah berhasil digunakan untuk pengobatan hirsutisme. Secara langsung

mempengaruhi axis hipofise-hypothalamus oleh menurunnya produksi GnRH dan

pelepasan gonadotropin, sehingga mengurangi produksi testosteron dan estrogen

oleh ovarium. Meskipun penurunan SHBG, kadar androgen total dan bebas

berkurang secara signifikan. Dosis oral yang direkomendasikan adalah 20-40 mg

per hari dalam dosis terbagi atau 150 mg diberikan intramuscular setiap 6 minggu

sampai 3 bulan dalam bentuk depot. Pertumbuhan rambut berkurang sebanyak

95% pasien. Efek samping dari pengobatan termasuk amenorea, hilangnya

15

kepadatan mineral tulang, depresi, retensi cairan, sakit kepala, disfungsi hepatik,

dan penambahan berat badan.

Agonis Gonadotropin releasing Hormone (Gn-RH)

Penggunaan GnRH agonis memungkinkan diferensiasi androgen adrenal

yang dihasilkan oleh ovarium. Ini ditujukan untuk menekan kadar steroid ovarium

pada pasien PCOS. Pengobatan dengan leuprolid asetat yang diberikan

intramuskular setiap 28 hari mengurangi hirsutisme dan diameter rambut pada

hirsutisme idiopatik atau pada hirsutisme sekunder pada PCOS. Tingkat androgen

ovarium secara signifikan dan selektif ditekan. GnRH agonis dapat diberikan

dengan dosis tunggal, 3 mg pada hari ke 8 siklus haid, atau dengan dosis ganda

setiap hari 0,25 mg mulai hari ke 7 siklus haid. Penambahan kontrasepsi oral atau

terapi penggantian estrogen untuk pengobatan agonis GnRH dapat mencegah

keropos tulang dan efek samping lainnya dari menopause, seperti hot flushes dan

atrofi genital. Supresi hirsutisme tidak menambah potensi dengan terapi

penambahan estrogen untuk pengobatan agonis GnRH.

Ketokonazol

Ketokonazol, agen antijamur yang disetujui oleh US Food and Drug

Administration, menghambat kunci sitokrom steroidogenik. Diberikan pada dosis

rendah (200 mg/hari), dapat secara signifikan mengurangi tingkat androstenedion,

testosteron, dan testosteron bebas.

Flutamid

Flutamid merupakan antiandrogen nonsteroid yang dilaporkan tidak

mempunyai aktivitas progestasional, estrogenik, kortikoid, atau antigonadotropin.

Pada banyak studi, kadar perifer T dan T bebas tidak berubah, meskipun beberapa

dilaporkan modulasi produksi androgen. Flutamid mempunyai efikasi yang serupa

dengan spironolakton dan cyproteron. Obat ini telah digunakan untuk mengobati

kanker prostat pada laki-laki. Obat ini digunakan secara umum dalam dosis 125-

250 mg dua kali sehari. Efek samping yang umum ialah kulit kering dan

meningkatkan nafsu makan.

16

Cyproterone Acetate

Cyproterone asetat adalah progestin sintetis poten yang memiliki sifat

antiandrogen kuat. Mekanisme utama cyproterone asetat ialah menginhibisi secara

kompetitif testosteron dan DHT pada tingkat reseptor androgen. Agen ini juga

menginduksi enzim hepatik dan dapat meningkatkan laju metabolisme plasma

clearance androgen. Formulasi Eropa dengan cyproterone ethinyl estradiol plasma

acetate mengurangi kadar testosteron dan androstenedion secara signifikan,

menekan gonadotropin, dan meningkatkan tingkat SHBG. Cyproterone asetat juga

menunjukkan aktivitas glukokortikoid ringan dan dapat mengurangi tingkat

DHEAS. Diberikan dalam rejimen berurutan terbalik (cyproterone asetat 100

mg/hari pada hari ke-5 - 15, dan ethinyl estradiol 30-50 mg/hari pada siklus hari

ke-5 - 26), jadwal siklus ini membuat perdarahan menstruasi yang teratur,

membuat kontrasepsi yang sangat baik, dan efektif dalam pengobatan hirsutisme

dan bahkan jerawat yang parah.

Efek samping cyproterone asetat ialah kelelahan, meningkatnya berat

badan, penurunan libido, perdarahan tak teratur, mual, dan sakit kepala. Gejala ini

terjadi lebih jarang ketika ethinyl estradiol ditambahkan.

b. Spironolactone

Spironolacton merupakan diuretik hemat kalium yang menginhibisi

pertumbuhan rambut dengan menghambat aktivitas 5α-reduktase dan mengikat

secara kompetitif terhadap reseptor intraseluler dari DHT. Dosis pemberian

spironolakton adalah 2x50 mg/hari. Dosis yang lebih besar mengganggu aktivitas

sitokrom P-450, yang mengurangi jumlah total androgen sintesis dan sekresi. Efek

samping spironolakton ialah menstruasi yang ireguler, mual dan lemah dengan

dosis yang lebih tinggi. Disebabkan spironolakton merupakan diuretik hemat

kalium, wanita dengan hiperkalemia harus diobservasi dengan hati-hati atau

sebaiknya diberikan alternatif obat lainnya.

17

c. Insulin Sensitizers

Hiperinsulinemia memainkan peran dalam PCOS terkait anovulasi,

pengobatan dengan insulin sensitizers dapat menggeser keseimbangan endokrin

terhadap ovulasi dan kehamilan, baik penggunaan sendiri atau dalam kombinasi

dengan modalitas pengobatan lain. Metformin direkomendasikan didalam

International Guidelines sebagai terapi utama untuk diabetes mellitus tipe 2

karena mempunyai profil yang baik dalam pengontrolan metabolism glukosa.

Akan tetapi sampai saat ini belum ditemukan regimen dosis yang tetap sehingga

dianjurkan untuk disesuaikan secara individu dengan dasar efektifitas dan

toleransi dan tidak melebihi dosis maksimal yang direkomendasikan yaitu 2250

mg untuk dewasa dan 2000 mg untuk anak-anak dalam sehari. Untuk

meminimalisir efek samping, terapi metformin dimulai pada dosis yang rendah

yang diminum saat makan, dan dosis ini ditingkatkan secara progresif. Pasien-

pasien diberi metformin 500 mg sekali/hari diminum saat makan besar, biasanya

makan malam selama 1 minggu kemudian ditingkatkan menjadi 2 kali/sehari,

bersama sarapan dan makan malam, selama 1 minggu kemudian dosis dinaikkan

500 mg saat sarapan dan 1000 mg saat makan malam selama 1 minggu dan

akhirnya dosis ditingkatkan menjadi 1000 mg 2 kali/hari saat sarapan dan makan

malam. Tidak terdapat penelitian mengenai kisaran dosis metformin pada sindrom

ovarium polikistik, tapi penelitian kisaran dosis pada pasien diabetes

menggunakan kadar hemoglobin glikase sebagai pengukur outcome,

menunjukkan bahwa dosis 2000 mg per hari sudah optimal.

Dosis dan jangka waktu yang optimal untuk pemberian metformin pada

penderita PCOS dengan insulin resisten sampai sekarang belum ditemukan suatu

konsensus. Beberapa peneliti memberi pengobatan 4 sampai 8 minggu dengan

dosis 500 mg tiga kali sehari sebagai pengobatan awal sebelum diberikan

clomiphene citrate, tetapi banyak pasien yang merasa tidak nyaman dan sering

menemukan efek samping dengan pemberian 4 sampai 8 minggu tersebut,

sehingga banyak yang tidak melanjutkan pengobatan. Untuk mempersingkat

waktu dan meningkatkan kepatuhan dalam pengobatan, banyak peneliti mencoba

pemberian metformin yang lebih singkat. Hwu dkk memberikan metformin

18

dengan dosis 500 mg tiga kali sehari untuk 12 hari sebelum dimulai pengobatan

dengan clomiphene citrate. Pada penelitian tersebut ovulasi ditemukan pada

42.5% dibandingkan hanya 12.5% pada kelompok kontrol. Khorram dkk

memberikan metformin 500 mg tiga kali sehari dimulai dari hari pertama

withdrawal bleeding (setelah pemberian medroxy-progesterone acetate 10 mg

perhari selama 10 hari) dan pemberian clomiphene citrate pada hari ke lima

sampai hari ke sembilan. Pada penelitian tersebut ditemukan 44% dan 31%

dibandingkan hanya 6.7% dan 0% pada kelompok kontrol yang ovulasi dan

keberhasilan untuk hamil.

d. Clomiphene citrate

Clomiphene citrate merupakan estrogen lemah sintetis yang meniru

aktivitas antagonis estrogen bila diberikan pada dosis farmakologi khas untuk

induksi ovulasi. Fungsi hipofise-hipotalamus-ovarium axis diperlukan untuk kerja

klomifen sitrat yang tepat. Lebih khusus lagi, clomiphene sitrat diperkirakan dapat

mengikat dan memblokir reseptor estrogen di hipotalamus untuk periode yang

lama, sehingga mengurangi umpan balik estrogen normal hipotalamus-ovarium.

Blokade ini meningkatkan jumlah GnRH di beberapa wanita yang anovulatoir.

Peningkatan kadar GnRH menyebabkan peningkatan sekresi hipofise

gonadotropin, yang memperbaiki perkembangan folikel ovarium. Clomiphene

citrate juga dapat mempengaruhi ovulasi melalui tindakan langsung pada hipofisis

atau ovarium. Sayangnya, efek antiestrogen clomiphene sitrat pada tingkat

endometrium atau serviks memiliki efek yang merugikan pada kesuburan pada

sebagian kecil individu.

Obat ini adalah suatu antagonis estrogen yang bekerja dengan mengadakan

penghambatan bersaing dengan estrogen terhadap hipotalamus sehingga efek

umpan balik estrogen ditiadakan. Dengan demikian hipotalamus akan melepaskan

LH-FSH-RH yang selanjutnya akan rnenyebabkan hipofisis anterior

meningkatkan sekresi FSH dan LH. Dengan demikian akan terjadi pertumbuhan

dan pematangan folikel serta ovulasi.

19

Dosis diberikan 50 mg satu kali pemberian perhari dengan dosis maksimal

perhari dapat ditingkatkan menjadi 200 mg. Penggunaan clomiphene sitrat untuk

induksi ovulasi memiliki hasil yang sangat baik. Bahkan, pada beberapa populasi,

80% hingga 85% wanita akan berovulasi dan 40% akan hamil.

3. Terapi Pembedahan

Terapi pembedahan kadang-kadang dilakukan pada kasus infertilitas

akibat PCOS yang tidak segera mengalami ovulasi setelah pemberian terapi

medikamentosa. Melalui pembedahan, fungsi ovarium di pulihkan dengan

mengangkat sejumlah kista kecil. Alternatif tindakan diantara lain:

a. “Wedge Resection” yaitu mengangkat sebagian ovarium. Tindakan ini

dilakukan untuk membantu agar siklus haid menjadi teratur dan ovulasi

berlangsung secara normal. Tindakan ini sudah jarang dikerjakan oleh karena

memiliki potensi merusak ovarium dan menimbulkan jaringan parut.

b. “Laparoscopic ovarian drilling” merupakan tindakan pembedahan untuk

memicu terjadinya ovulasi pada penderita PCOS yang tidak segera mengalami

ovulasi setelah menurunkan berat badan dan memperoleh obat-obat pemicu

ovulasi. Pada tindakan ini dilakukan elektrokauter atau laser untuk merusak

sebagian ovarium. Beberapa hasil penelitian memperlihatkan bahwa dengan

tindakan ini dilaporkan angka ovulasi sebesar 80% dan angka kehamilan sebesar

50%. Wanita yang lebih muda dan dengan BMI dalam batas normal akan lebih

memperoleh manfaat melalui tindakan ini. Pengobatan PCOS harus disesuaikan

dengan keinginan dan kemampuan suami istri untuk memiliki anak atau tidak.

Jika keluarga yang masih menginginkan anak diberikan pemicu ovulasi, seperti

klomifen sitrat, atau gonadotropin yang mengandung FSH/LH atau LH saja.

Klomifen sitrat meningkatkan aromatisasi T menjadi estradiol (E2), dan E2 ini

menekan sekresi LH. Gonadotropin dapat mengembalikan keseimbangan

FSH/LH. Hati-hati terjadi hiperstimulasi ovarium. Bila belum juga berhasil

mendapatkan anak, maka diberikan pil kontrasepsi, atau Gn-RH analog

(agonis/antagonis) sampai nisbah LH/FSH 1, dan baru kemudian diberikan

induksi ovulasi. Dewasa ini tindakan pembedahan reseksi baji tidak dilakukan

20

lagi. Dengan berkembangnya laparoskopi, dapat dilakukan drilling pada ovarium.

Tujuannya untuk mengeluarkan cairan folikel yang banyak mengandung T.

Jumlah lubang lebih kurang 10 buah.

Pada wanita yang sudah tidak menginginkan anak, maka dapat di berikan

pil kontrasepsi yang mengandung estrogen-progesteron sintetik. Pil kontrasepsi

menekan fungsi ovarium, sehingga produksi testosterone menurun. Selain itu, pil

kontrasepsi menekan sekresi LH, sehingga sintesis testosteron pun berhenti.

Estrogen sintetik memicu sintesis SHBG di hati, dan SHBG ini akan mengikat

lebih banyak lagi testosteron dalam darah.

Pada wanita dengan hirsutismus yang tidak ingin memiliki anak lebih

efektif dengan pemberian anti androgen, seperti siprosteronasetat (SPA). SPA

menghambat kerja androgen langsung pada target organ. SPA yang termasuk jenis

progesteron alamiah, juga memiliki sifat glukokortikoid, sehingga dapat

menghambat ACTH, dan dengan sindirinya pula menekan produksi androgen di

suprarenal. Bila belum tersedia sediaan SPA, maka dapat di gunakan pil

kontrasepsi yang mengandung SPA. Prognosis pengobatan dengan SPA sangat

tergantung dari 1) Wanita dengan kadar T yang tinggi, memiliki respon yang baik;

2) Bila hirsutismus sudah berlangsung lama, prognosis jelek; 3) Wanita muda

keberhasilannya lebih baik; 4) Rambut/bulu di daerah dada dan perut memiliki

respon baik; 5) SPA diberikan 1-2 tahun. Bila ternyata hirsustismus tetap juga

tidak hilang, maka perlu di pikirkan adanya kelainan kongenital adrenal.

Dianjurkan untuk pemeriksaan hormon 17 alfa hidroksiprogesteron. Kadar yang

tinggi, menunjukkan adanya defisiensi enzim 21 hidroksilase. Dewasa ini mulai di

gunakan Gn-RH Analog (agonis atau antagonis) untuk menekan fungsi ovarium.

21

BAB IV

ANALISIS KASUS

Analisis kasus ini dapat ditinjau dari segi

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Diagnosa

Tatalaksana

1. Anamnesis meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat

penyakit terdahulu, riwayat penggunaan obat sebelumnya, riwayat

penyakit dalam keluarga, riwayat psikososial.

Os mengeluh tidak menstruasi sejak 3 bulan yang lalu

Pada kasus ini keluhan utama berupa tidak menstruasi yang terjadi

semenjak 3 bulan terakhir, hanya terjadi 1 kali menstruasi dengan

ganti pembalut sebanyak 2x sehari dan lama menstruasi 5-7 hari.

Hal tersebut sesuai dengan kriteria oligomenorhea yang merupakan

salah satu gejala dari sindroma polikistik ovarium.

Keluhan tambahan berupa infertilitas primer selama 3 tahun,

keluhan hiperandrogenisme berupa jerawat yang tumbuh sejak

remaja, tanda-tanda hiperandrogenisme lainnya seperti adanya

rambut pada wajah/telinga (hirsutisme), hiperpigmentasi disangkal

oleh pasien.

Pasien juga mengeluhkan adanya gangguan pola menstruasi atau

siklus menstruasi yang tidak teratur sejak pertama kali haid,

menarche pada umur 14 tahun. Hal ini dapat memperkuat diagnosis

sindroma polikistik ovarium.

Pada riwayat keluarga, penyakit dalam keluarga berupa polikistik

ovarii, diabetes mellitus, obesitas ataupun dislipidemia disangkal

oleh pasien. Hal tersebut belum dapat menyingkirkan sepenuhnya

kemungkinan penyebab genetik polikistik ovarium pada kasus ini.

22

2. Pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda vital (tekanan darah): 110/70

atau dapat dikatakan normal, menurut American Association of Clinical

ahli endokrin Sindrom Ovarium polikistik Komite Menulis [PCOSWC],

2005) Pada ovarium polikistik insidens lebih tinggi pada penderita

hipertensi.

Body massa indeks (BMI) berkisar 26,2 yang sesuai dengan

kriteria polikistik ovarium dengan BMI sekitar >25. Pada pasien ini

tidak dilakukan pengukuran rasio pinggang dan pinggul untuk

menentukan distrubusi lemak tubuh.

Pada pasien ini ditemukan acne pada wajah memenuhi salah satu

tanda dari hiperandogenisme, sedangkan adanya rambut pada

wajah dan telinga (hirsutism), kebotakan tidak ditemukan .

Tanda-tanda resistensi insulin pada pasien ini berupa achantosis

nigrikans di axilla, tengkuk leher, dibawah payudara dan kulit tidak

dilakukan pemeriksaan.

3. Pemeriksaan penunjang

USG : pada pemeriksaan USG Transvaginal ditemukan Ovarium kanan

dan kiri membesar dengan gambaran banyak folikel kecil, sesuai dengan

kesan polikistik ovarium bilateral

Laboratorium: Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Berdasarkan kriteria praktis dari Homburg (2002) dengan kriteria awal

yang harus ada berupa gangguan menstruasi, hirsutisme (acne), infertilitas

anoovulasi serta adanya kriteria USG yang memberi kesan atau gambaran

adanya suatu polikistik ovarium maka pada pasien ini dapat ditegakkan

diagnosis berupa Sindroma polikistik ovarium.

5. Tatalaksana ovarium polikistik dapat dimulai dari pengendalian berat

badan, olahraga, makan makanan sehat dan gizi seimbang, menghentikan

kebiasaan merokok dan kebiasaan buruk lainnya. Lalu dapat diberikan

terapi medikamentosa hingga terapi pembedahan untuk mengatasi keluhan

yang timbul.

23

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams

Obstetrics. 22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising

Division, 509-536.

De Cherney, Alan H. 2003.Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and

Treatment. 9thEdition. India: The McGraw – Hill Companies Inc.

Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:

http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html.

Krishadi, Sofie R.et all. editor. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan

Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin.Bagian Pertama. Bandung.

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS.

Saifuddin AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo.

Sastrawinata, et all. editor. 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi

Edisi 2. Jakarta: EGC.

Supono. 1985. Ilmu Kebidanan: Bagian Patologi. Edisi Pertama. Palembang.

Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum FK Unsri.

24