case conference kresna

ASUHAN KEPERAWATAN TN.Y DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG KRESNA LAKI-LAKIRS DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Disusun oleh:

Aminatus SadiyahDewi RahmatikaFidinia HastutiMusiskahQoys M. Iqbal ARisma BudiantiSumaryaniUmmi Zulaikhah

PROGRAM PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH2014

BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGKesehatan jiwa merupakan suatu kebutuhan tiap individu yang sangat penting. Oleh karena itu kesehatan jiwa harus juga diperhatikan. Selain hal ini merupakan peran petugas kesehatan, tetapi merupakan hal yang menuntut adanya keselarasan dan kerja sama dari berbagai pihak selain individu itu sendiri, keluarga maupun lingkungan (Yosep, 2007).Seiring dengan perubahan jaman, peran perawat kesehatan jiwa mulai muncul pada tahun 1950-an. Maramis (2005) menggambarkan beda perawatan kesehatan jiwa dengan perawatan umum yaitu adanya terapi sikap. Perawat menggunakan sikap yang baik dalam menyembuhkan pasien. Dalam mengimplementasikan terapi ini, perawat mendemonstrasikan penerimaan, pengertian tentang klien, meningkatkan motivasi dan partisipasi. Pada realitas, klien diperlakukan secara individual dan unik, jadi sikap perawat harus sesuai dengan masalah yang dihadapi pasien.Perawatan kesehatan jiwa adalah proses berhubungan yang meningkatkan dan mempertahankan perilaku yang akan menyokong integritas fungsi. Yang dimaksud klien meliputi individu, kelompok, keluarga, organisasi atau masyarakat. Menurut American Nurses Association (ANA) divisi perawatan kesehatan jiwa, mendefinisikan perawatan kesehatan jiwa sebagai area khusus dalam praktek keperawatan yang menggunakan ilmu perilaku manusia dan diri sendiri secara terapeutik untuk meningkatkan, mempertahankan, memulihkan kesehatan jiwa klien dan meningkatkan kesehatan mental masyarakat dimana klien berada. (Yosep, 2007).Di era globalisasi ini sering kita jumpai masalah- masalah yang harus kita hadapi, masalah tersebut bisa berasal dari faktor-faktor internal dan eksternal. Tidak semua individu memiliki koping yang efektif, sehingga dapat menimbulkan masalah-masalah gangguan jiwa, salah satunya adalah halusinasi (Arif Widodo, 2005).Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002). Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Jenis-jenis halusinasi antara lain halusinasi pendengaran, halusinasi penglihatan, halusinasi penghidu, halusinasi peraba, dan halusinasi pengecap.Adanya gangguan persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend, M.C perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupun orang lain. Akibat dari resiko perilaku kekerasan yaitu adanya kemungkinan mencederai diri, orang lain dan merusak lingkungan adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami perilaku yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri, orang lain maupun lingkungannya. Kondisi ini biasanya akibat ketidakmampuan mengendalikan marah secara konstruktif.Berdasarkan hal-hal di atas kami penulis tertarik untuk mengangkat masalah halusinasi dan perilaku kekerasan pada Tn.Y di ruang Kresna laki-laki Rumah Sakit Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor.

B. RUMUSAN MASALAHTn. Y (41 tahun) dibawa ke RS dengan alasan 3 hari dirumah tidak bisa tidur, marah-marah dan merasa kesal dengan anaknya. Klien mudah tersinggung, tampak bicara dan tertawa sendiri, dan malas merawat diri. Sebelumnya klien pernah di rawat di RS ini pada bulan Januari 2014. Pengobatan sebelumnya klien pernah melakukan rawat jalan juga dan klien mengatakan obatnya tidak diminum,Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah yang muncul adalah Bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien Tn.Y dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan risiko perilaku kekerasan di ruang Kresna laki-laki Rumah Sakit Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor.

C. TUJUAN PENULISANa) Tujuan UmumUntuk menjelaskan gambaran proses asuhan keperawatan pada klien Tn. Y dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan risiko perilaku kekerasan di ruang Kresna laki-laki Rumah Sakit Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor.b) Tujuan Khusus1. Dapat menggambarkan hasil pengkajian, analisa data, perumusan masalah keperawatan, pohon masalah, dan menetapkan diagnosa keperawatan pada Tn.Y dengan halusinasi pendengaran dan risiko perilaku kekerasan di ruang Kresna laki-laki Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.2. Dapat menjelaskan rencana tindakan keperawatan dan implementasi pada Tn.Y dengan halusinasi pendengaran dan risiko perilaku kekerasan di ruang Kresna laki-laki Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.3. Dapat mengevaluasi perkembangan Tn.Y dengan halusinasi pendengaran dan risiko perilaku kekerasan di ruang Kresna laki-laki Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

D. RUANG LINGKUPMakalah ini merupakan hasil pengkajian dari Tn.Y dengan halusinasi pendengaran dan risiko perilaku kekerasan di ruang Kresna laki-laki Rumah Sakit Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor. Makalah ini menyajikan tentang data hasil pengkajian, analisa data, masalah keperawatan, pohon masalah, diagnosa keperawatan, rencana tindakan keperawatan, tindakan keperawatan yang dilakukan, dan catatan perkembangan pada Tn.Y.

E. PROSES PEMBUATAN MAKALAH Proses pembuatan makalah ini terdiri dari beberapa tahapan, diantaranya:0. Studi kasusAnggota kelompok menganalisa masalah yang dianggap unik di ruangan untuk dijadikan tema diskusi kasus.0. Studi literaturAnggota kelompok melakukan kajian pada literatur/textbook terkait teori halusinasi pendengaran.0. Pengkajian komprehensif Anggota kelompok melakukan pengkajian menyeluruh meliputi: identitas klien, alasan masuk, faktor predisposisi, keluhan fisik, psikososial, status mental, kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping, maupun aspek medis. Selanjutnya, anggota kelompok membuat prioritas masalah berdasarkan pohon masalah dan analisa data subjektif dan objektif.0. Proses pelaksanaan tindakan keperawatanAnggota kelompok melakukan intervensi yang telah direncanakan pada pasien yang didiskusikan.0. Analisa KasusAnggota kelompok mendiskusikan adanya keterkaitan atau kesenjangan antara teori dan praktik di lapangan terkait proses keperawatan, meliputi: pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi.0. Penyimpulan Anggota kelompok menyimpulkan hasil pembahasan masalah yang telah dibuat.

BAB IILANDASAN TEORI

Pada bab ini akan membahas uraian diagnosa keperawatan yang meliputi halusinasi,dan risiko perilaku kekerasan, penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif, dan koping keluarga tidak efektif. Masing-masing diagnosa akan diuraikan pengertian, etiologi, manifestasi klinis, proses terjadinya/ psikopatologi, pohon masalah, diagnosa keperawatan, serta data yang perlu dikaji.

A. Konsep Sehat-Sakit1. Definisi SehatMenurut WHO sehat adalah keadaan keseimbangan yang sempurna baik fisik, mental, dan sosial, tidak hanya terbebas dari penyakit fisik dan kelemahan. Menurut Undang-Undang Kesehatan RI No.23 Tahun 1992 sehat adalah keadaan sejahtera tubuh, jiwa, sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomi.

2. Definisi SakitMenurut Parson dalam Asmadi (2008) sakit adalah ketidakseimbangan fungsi normal tubuh manusia termasuk sejumlah sistem biologis dan kondisi penyesuaian. Menurut Bauman dalam Asmadi (2008) terdapat tiga kriteria keadaan sakit, yaitu adanya gejala, persepsi tentang keadaan sakit, dan sakit yang dirasakan, dan kemampuan beraktivitas sehari-hari menurun. Rentang sehat dan sakit adalah skala ukur hipotesis untuk mengukur keadaan sehat atau kesehatan seseorang (Asmadi, 2008).

3. Faktor yang Mempengaruhi Status KesehatanMenurut Asmadi (2008 ) terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi kesehatan, yaitu:

a. LingkunganLingkungan memberi pengaruh yang besar terhadap status kesehatan individu yang terdiri dari lingkungan fisik, ekonomi, sosial, dan budayab. PerilakuPerilaku tergantung pada individu, jika individu berperilaku baik maka akan menjadi sehat dan sebaliknya. Adapun faktor yang mempengaruhi perilaku yaitu pendidikan, adat istiadat, kepercayaan, kebiasaan , dan sebagainya.c. Pelayanan KesehatanPelayanan kesehatan dapat mempengaruhi status kesehatan individu dan masayarakat.d. KeturunanFaktor gen dapat mempnegaruhi status kesehatan seseorang, contohnya adalah penyakit diabetsem melitus.Dari beberapa faktor tersebut yang mempunyai andil besar dalam kesehatan adalah faktor lingkungan 45% dan faktor perilaku 35%.

B. Gangguan JiwaKartini Kartono (2006) menjelaskan pengertian penyakit jiwa bahwa:1. penyakit jiwa bukanlah penyakit keturunan semata, namun lebih banyak disebabkan oleh tekanan-tekanan batin dan faktor-faktor sosial;2. penyakit jiwa bukan tidak bisa disembuhkan, kemungkinan kesembuhannya masih bisa diusahakan;3. penyakit mental tidaklah datang secara tiba-tiba, tapi bibit-bibitnya telah ada sebelumnya, sebab-sebab yang bersifat kompleks dari kejadian-kejadian masa lalu. Misalnya, kematian seorang yang dikasihi, kebangkrutan finansial, dan sebagainya.4. penyakit mental bukanlah noda hitam dari suatu dosa, sebab penyakit mental merupakan akibat dari sebab-sebab sosial yang lumrah; merupakan produk dari tekanan kehidupan sehari-hari, dan umum terjadi.5. penyakit mental bukanlah penyakit tunggal, tapi banyak penyebabnya dan saling terkait. Misalnya gangguan psiko-neurosa biasanya bertalian dengan anxiety-neurosis, ketakutan-ketakutan yang riil; reaksi dissosiasi terhadap lingkungan, histeria konversia, fobia-fobia, kompulsif, obsessif, dan sebagainya.6. seks bukanlah sebab penyakit mental, tapi menjadi salah satu unsur saja. Yang utama adalah perasaan bersalah, ketakutan, ketidak-puasan, yang menyertainya. Perasaan itu sendiri bisa terjadi oleh perilaku-perilaku lain, bukan hanya disebabkan seks.Dari uraian tersebut bisa disimpulkan bahwa yang dimaksud penyakit jiwa bukanlah semata kondisi mental yang ditandai perilaku yang "berbeda" dengan orang pada umumnya. Keadaan kalut, gelisah, marah, dan sebagainya, juga merupakan bentuk perilaku jiwa yang abnormal, mengalami gangguan jiwa.

C. Halusinasi1. PengertianHalusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002). Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007). Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas, maka penulis mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.

2. Jenis-Jenis Halusinasi Menurut(Menurut Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :a. Halusinasi pendengaran(auditorik) 70 %Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.b. Halusinasi penglihatan(Visual) 20 %Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.c. Halusinasi penghidu(olfactory)Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses.Kadang kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.d. Halusinasi peraba(tactile)Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.e. Halusinasi pengecap(gustatory)Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.f. Halusinasi sinestetikKarakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.g. HalusinasiKinestheticMerasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

3. Fase HalusinasiFase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart 2007):a. ComfortingKlien mengalami perasaan mendalam seperti ansietassedang, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik.b. CondemningPada ansietas beratpengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.c. ControlingPada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.d. ConsqueringTerjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

4. Psikodinamikaa. Penyebab 1) Faktor predisposisia) Biologis: lesi pada area frontal, temporal dan limbik. Selian itu terdapat beberapa kimia otak yang dikaitkan dengan skizofrenia seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah pada respon dopaminb) Psikkologis: teori psikodinamika menggambarkan bahwa halusinasi terjadi karena adanya isi alam tidak sadar yang masuk alam sadar sebagai suara respon terhadap konflik psikologis dan kebutuhan yang tidak terpenuhic) Sosial budaya: stress yang menumpuk dan berkelanjutan2) Faktor presipitasia) Biologi: stressor biologi yang berhubungan dengan respon neurobiologi yang maladaptifb) Stress lingkungan: secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor linkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilakuc) Pemicu gejala: respon neurobiologi yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan (gizi buruk, infeksi) lingkungan rasa bermusuhan, gangguan dalam hubungan interpersonal, sikap dan perilaku

b. Manifestasi Klinis1) Halusinasi penglihatana) Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang dibicarakanb) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak bebicara atau pada benda seperti mebelc) Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampakd) Menggerakkan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara2) Halusinasi pendengarana) Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakuti oleh orang lain, benda mati atau stimulus yang tampakb) Tiba-tiba berlari ke ruangan lainc) Terlihat berbicara sendiri dan telinga seperti didekatkan ke satu arah3) Halusinasi penciumana) Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enakb) Mencium bau tubuhc) Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang laind) Merespon terhadap bau dengan panike) Melempar selimut atau menuang air pada orag lain seakan sedang memadamkan api4) Halusinasi pengecapana) Meludahkan makanan atau minumanb) Menolah untuk makan, minum atau minum obatc) Tiba-tiba meninggalkan meja makan5) Halusinasi perabaanMeraba tubuhnya seakan ada yang menyentuhnya

c. Rentang Respon

d. AkibatAdanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend, M.C perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain. Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada diri sendiri dan orang lain dapat menunjukkan perilaku : Data subjektif : Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam, Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir. Data objektif : Wajah tegang, merah, Mondar-mandir, Mata melotot rahang mengatup, Tangan mengepal Keluar keringat banyak dan Mata merah

e. Pohon MasalahRisiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi: halusinasi ...

Isolasi sosial

5. Sumber KopingSumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman tentang pengaruh gangguan otak pada perilaku. Kekuatan dapat meliputi modal, seperti intelegensi atau kreativitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif mendidik anak-anak dan dewasa muda tentang keterampilan koping karena mereka biasanya tidak hanya belajar dari pengamatan. Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit, financial yang cukup, ketersedian waktu dan tenaga, dan kemampuan untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan.

6. Mekanisme kopingPerilaku yang mewakili upaya untuk melindungi pasien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologis maladaptive meliputi:a. Regresi, berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energy untuk aktivitas hidup sehari-hari.b. Proyeksi, sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.c. Manarik diri

7. Diagnosa keperawatana. Risiko perilaku kekerasanb. Gangguan sensori persepsi: halusinasi...c. Isolasi sosial

D. Risiko Perilaku Kekerasan1. PengertianPerilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Marah merupakan perasaan jengkel yang timbul terhadap kecemasan yang dirasakan sebagai ancaman (Stuart & Sundeen, 2007). Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik kepada diri sendiri maupun orang lain (Yosep, 2007)

2. Psikodinamikaa. Penyebab1) Faktor PredisposisiFaktor predisposisi menurut (Stuart & Sundeen, 2007), berbagai pengalaman yang dialami tiap orang yang merupakan faktor predisposisi, artinya mungkin terjadi atau mungkin tidak terjadi perilaku kekerasan jika faktor berikut dialami oleh individu :a) Psikologi, kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat menyebabkan agresif atau amuk, masa kanak kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan ditolak, dihina, dianiaya atau sanki penganiayaan dapat menyebabkan gangguan jiwa pada usia dewasa atau remaja.b) Biologis, respon biologis timbul karena kegiatan system syaraf otonom bereaksi terhadap sekresi epineprin, sehingga tekanan darah meningkat, takhikardi, wajah merah, pupil melebar dan frekuensi pengeluaran urine meningkat. Ada gejala yang sama dengan kecemasan seperti meningkatnya kewaspadaan, ketegangan otot seperti rahang terkatup, tangan dikepal, tubuh kaku dan reflek cepat. Hal ini disebabkan energi yang dikeluarkan saat marah bertambah.c) Perilaku, Reinforcement yang diterima saat melakukan kekerasan, sering mengobservasi kekerasan di rumah atau di luar rumah, semua aspek ini menstimulasi individu mengadopsi perilaku kekerasan.d) Sosial budaya, budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif agresif) dan kontrol sosial yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan akan menciptakan seolah olah perilaku kekerasan diterima (permissive).e) Aspek spiritual, kepercayaan, nilai dan moral mempengaruhi ungkapan marah individu. Aspek tersebut mempengaruhi hubungan individu dengan lingkungan. Hal ini bertentangan dengan norma yang dimiliki dapat menimbulkan kemarahan yang dimanifestasikan dengan amoral dan rasa tidak berdosa. Individu yang percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa, selalu meminta kebutuhan dan bimbingan kepadanya2) Faktor PresipitasiStressor yang mencetuskan perilaku kekerasan bagi setiap individu bersifat buruk. Stressor tersebut dapat disebabkan dari luar maupun dalam. Contoh stressor yang berasal dari luar antara lain serangan fisik, kehilangan, kematian, krisis dan lain-lain. Sedangkan dari dalam adalah putus hubungan dengan seseorang yang berarti, kehilangan rasa cinta, ketakutan terhadap penyakit fisik, hilang kontrol, menurunnya percaya diri dan lain-lain.Selain itu lingkungan yang terlalu ribut, padat, kritikan yang mengarah pada penghinaan, tindakan kekerasan dapat memicu perilaku kekerasan.

b. Manifestasi KlinisMenurut Stuart & Sundeen (2007):1) Emosi: Jengkel, marah (dendam), rasa terganggu, merasa takut, tidak aman, cemas.2) Fisik: Muka merah, pandangan tajam, nafas pendek, keringat, sakit fisik, penyalahgunaan zat, tekanan darah meningkat.3) Intelektual: Mendominasi, bawel, berdebat, meremehkan.4) Spiritual: Keraguan, kebijakan / keberanian diri, tidak bermoral, kreativitas terhambat. 5) Sosial: Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan, humor.

c. Rentang ResponRentang Respon Perilaku Marah

1) Asertif : Kemarahan yang diungkapkan tanpa menyakiti orang lain2) Frustasi : Respon yang terjadi akibat individu gagal mencapai tujuan, keputusan / rasa aman dan individu tidak menemukan alternatif lain.3) Pasif : Kegagalan mencapai tujuan karena tidak realitas atau terhambat.4) Agresif : Memperlihatkan permusuhan, keras, dan menuntut, mendekati orang lain dengan ancaman, memberi kata kata ancaman tanpa niat melukai orang lain.5) Kekerasan : Dapat disebut juga dengan amuk yaitu perasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai kehilangan kontrol diri individu dapat merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Contohnya membanting barang-barang menyakiti diri sendiri (bunuh diri).

d. AkibatAkibat dari resiko perilaku kekerasan yaitu adanya kemungkinan mencederai diri, orang lain dan merusak lingkungan adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami perilaku yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri, orang lain maupun lingkungannya. Kondisi ini biasanya akibat ketidakmampuan mengendalikan marah secara konstruktif.

e. Resiko Perilaku KekerasanPohon Masalah

Harga Diri Rendah Kronis

3. Diagnosa Keperawatana. Resiko Perilaku Kekerasanb. Harg a Diri Rendah

BAB IIIPROSES KEPERAWATAN

A. HASIL PENGKAJIAN

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWAPRODI ILMU KEPERAWATAN FKIKUIN SYAIF HIDAYATULLAH

RUANG RAWAT Kresna laki-laki TANGGAL DIRAWAT 9 April 2014

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial:Tn.Y (L)Tanggal Pengkajian: 15 April 2014 Umur:41 tahunNo RM:028066Sumber Informasi :Klien dan rekam medis

II. ALASAN MASUK3 hari dirumah tidak bisa tidur, klien mengatakan dirumah marah-marah dan merasa kesal dengan anaknya, menurut rekam medis klien mudah tersinggung, bicara-bicara dan tertawa sendiri, malas merawat diri

III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa laluYaTidak2. Pengobatan sebelumnyaBerhasilTidak Berhasil

3. Pelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/Usia Aniaya Fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan

Tindakan kriminal

Jelaskan no1,2,3 : klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS. ini pada bulan januari 2014, pengobatan sebelumnya klien pernah melakukan rawat jalan juga dan klien mengatakan obatnya tidak diminum, klien mengatakan kecewa pada anaknya karena motor yang dibelikan untuk anaknya dijual lagi oleh anaknya, selain itu juga anak minta dikuliahkan sehingga jadi beban pikiran dan membuat klien marah lalu mementokkan kepalanya ke tembok dan kepalanya berdarah Diagnosa keperawatan :Resiko perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwaYa TidakHubungan keluarga: tidak ada masalahGejala:tidak ada masalahRiwayat pengobatan: tidak ada masalahDiagnosa keperawatan:tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :klien mengatakan merasa kesal dengan anaknya karena meminta untuk kuliah dan menjual motornya yang baru dibeli Diagnosa keperawatan :Resiko perilaku kekerasan

IV. FISIK

1. Tanda VitalTD : 120/80 N: 80x/m S: 36 o C P: 20x/mnt2. Keluhan FisikYaTidakJelaskan : klien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan: klien menikah 2 kali namun berakhir dengan perceraian. Memiliki 2 orang anak. Klien tinggal bersama adik perempuannya

2. Konsep Diria. Gambaran diri: _klien mengatakan sangat menyukai hidungnya yang mancung_ b. Identitas:_klien mengatakan bahwa dirinya merupakan pensiunan guru SDc. Peran:_sebelum masuk RS klien bekerja di poliklinik milik adik perempuannya sebagai tukang parkird. Ideal Diri: _klien mengatakan tidak mau menikah lagi setelah pulang dari RS klien hanya ingin mengurus anaknyae. Harga Diri: _klien mengatakan sedih sudah tidak berguna karena tidak ada lagi yang mau mengurusinya karena orang yang disayang sudah meninggalkannya klien tampak sering merunduk saat bercerita mengenai keluarganya.Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah kronis

3. Hubungan Sosiala. orang yang berarti : adik perempuannyab. Peran serta dalam kegaiatan kelompok/masyarakat:_jarang mengikuti kegiatan kerja bakti di rumahnya selama sakitc. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :klien merasa tersinggung dan minder di saat orang lain mengatakan bahwa dirinya gila sehingga membuat kesalDiagnosa keperawatan : tidak ada masalah

4. Spiritual & Religi:a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan agamanya islam dan berkeyakinan kepada Allah SWTb. Kegiatan Ibadah :ibadah yang dilakukan selama di rumah sholat 5 waktu namun selam di RS tidak sholat.c. Diagnosa keperawatan :tidak ada masalah

VI STATUS MENTAL1. PenampilanTidak rapi penggunaan pakaiancara berpakaiantidak sesuaitak seperti biasanyaJelaskan : klien menggunakan baju dengan tidak dikancing dan klien mengatakan malas mandi badannya bau klien tampak tidak rapi klien mengatakan belum mandi pagiDiagnosa keperawatan: Defisit perawatan diri: Hygiene care dan berhias

2. PembicaraanCepatlambatGagapInkoheren

Membisutidak mampu memulai pembicaraanJelaskan : klien tampak bicara tidak nyambung banyak bicara sendiri dan sering berteriak saat bicara dana nada sura tinggi sering berkomat-kamit dan tertawa sendiriDiagnosa keperawatan :Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan Resiko perilaku kekerasan

3. Aktivitas Motorik LesuTegangGelisahTremorKompulsif Jelaskan : klien mudah tersinggung cenderung mengikuti keinginan sendiriDiagnosa keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

4. Alam PerasaanSedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihanJelaskan :klien mengatakan sedih disaat mencerikan tentang pekerjaan karena sudah pensiun dari guru SDDiagnosa keperawatan :Harga diri rendah kronis

5. AfekDatarTumpulLabilTidak sesuaiJelaskan : klien tampak saat berbicara dengan nada suara tinggi sering berteriak-teriak banyak bicara sendiriDiagnosa keperawatan :Resiko perilaku kekerasan dan Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

6. Interaksi selama wawancaraTidak kooperatifmudah tersinggungKontak mata kurangDefensifcurigaJelaskan : klien kadang memotong pembicaraan saat wawancara dan memutuskan pembicaraan sebelum waktu kontrak selesaiDiagnosa keperawatan :Resiko perilaku kekerasan

7. PersepsiHalusinasi PendengaranPenglihatanPerabaan Pengecapan PenciumanJelasakan :klien tampak sering bicara sendiri dan mengatakan mendengar suara-suara orang yang tidak diketahuinyaDiagnosa keperawatan :Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir SirkumtansialFlight of ideasBlockingPengulangan PembicaraanJelaskan :pembicaraan klien inkoheren dan juga selalu melompat-lompat ke topik yang tidak dipertanyakan klien tampak bingungDiagnosa keperawatan :kerusakan komunikasi verbal

9. Proses Pikir: WahamAgamaSomatikKebesaran Curiga NihilstikSisip pikirSiar PikirKontrol PikirJelaskan :Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran BingungSedasiStupporDisorientasi WaktuTempatOrangJelaskan :klien tampak saat dilakukan wawancara bingung dan saat ditanya terkait hari tanggal dan tempat klien menjawab hari kamis tanggal tidak tahu lalu mengatakan bahwa ini tempat ini adalah gedung kesenianDiagnosa keperawatan:gangguan sensori persepsi halusinasi: pendengaran

11. MemoriGangguan daya ingat jangka panjangGangguan daya ingat jangka pendekGangguan daya ingat saat iniJelaskan :Diagnosa keperawatan :

12. Tingkat Kosentrasi dan berhitung : Mudah Beralih Tidak mudah Tidak mampu berhitung BerkosentrasisederhanaJelaskan :di saat diberikan pertanyaan berhitung klien tidak mudah berkonsentrasi klien dapat berhitung dengan benar namun lambat.Diagnosa keperawatan :

13. Kemampuan penilaianGangguan ringanGangguan bermaknaJelaskan :Diagnosa keperawatan:

14. Daya tilik diri : Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinyaJelaskan:Klien menyadari kalau dirinya sedang sakitDiagnosa keperawatan :tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1. Makan

Bantuan MinimalBantuan total

2. BAB/BAK Bantuan MinimalBantuan total

3. Mandi Bantuan MinimalBantuan total

4. Berpakaian/berhias Bantuan MinimalBantuan total

5.Penggunaan obat

Bantuan MinimalBantuan total6. Istirahat dan tidurTidur siang lama:2 jamTidur malam lama :8 jam

7. Pemeliharaan KesehatanYaTidak

Perawatan Lanjutan

Sistem Pendukung

8. Kegiatan di dalam rumahYaTidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga Kerapihan rumah

Mencuci pakaianPengaturan Keuangan

9. Kegiatan di luar rumahYaTidak

BelanjaTransportasiLain-lainJelaskan :klien mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri seperti mandi dan BAB/BAK. Hanya saja yang harus diperhatikan minum obat secara teratur oleh keluarga karena dikhawatirkan akan putus obat kembaliDiagnosa keperawatan :penatalaksanaan regimen individu tidak efektif

VII. MEKANISME KOPINGAdaptifMaladaptifBicara dengan orang lain Minum alkoholMampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihanTeknik relaksasi Bekerja berlebihanAktifitas konstruktif MenghindarOlahraga Mencederai diriLainnyaLainnyamarah-marah membanting barang-barang yang ada di rumahDiagnosa keperawatan:Resiko perilaku kekerasann dan Koping individu tidak efektif

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien mengatakan sudah tidak mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di lingkungan rumahnya dan tidak ada dukungan dari teman-teman. Klien juga pernah memelintir tangan tetangganya karena dikatakan gilaMasalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien merasa tersinggung ketika ada orang lain di lingkungan sekitar rumah yang mengatakan klien gilaMasalah dengan pendidikan, spesifik tidak ada masalah klien lulus SLTAMasalah dengan pekerjaan, spesifik klien merupakan pensiun PNS guru SDMasalah dengan perumahan, spesifik sama klien mengatakan sekarang tinggal bersama tinggal bersama dengan adik permpuannya setelah 2 orang istrinya meninggalkannyaMasalah berhubungan dengan ekonomi, spesifikklien mengatakan semenjak pensiun uangnya habis dibawa istrinya yang mata duitan dan sekarang pekerjaannya menjadi tukang parkir di piliklinik poliklinikMasalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, spesifik klien sering keluar masuk RS karena putus obat______Masalah lainnya, spesifik tidak ada masalahDiagnosa keperawatan: Resiko Perilaku kekerasan

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:Penyakit JiwaSistem PendukungFaktor PresipitasiPenyakit fisik

Kopingobat-obatanLainnyaDiagnosa keperawatan: regimen terapeutik tidak efektif

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik:Skizofrenia Paranoid

Terapi Medik: Depakote 2x 500mgDandoz 1x 10mgHaloperidol 3x 5grClozapine 2x 50mgMerlopam 1x 2gr

B. POHON DIAGNOSA

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

Harga diri rendah kronis

C. ANALISA DATA

DataDiagnosa Keperawatan

Data subjektif: Klien mengatakan di rumah marah-marah dan merasa kesal dengan anaknya karena anaknya meminta untuk kuliah dan menjual motor yang baru dibelinya. klien mengatakan saat marah pernah mementokkan kepalanya ke tembok dan kepalanya berdarah klien mengatakan merasa tersinggung di saat ada orang yang mengatakan bahwa dirinya gila kemudian memelintir tangannya.

Data objektif: klien tampak mudah tersinggung klien sering berteriak saat berbicara klien berbicara dengan nada suara tinggi klien cenderung mengikuti keinginannya sendiri klien kadang memotong pembicaraan saat wawancara dan memutuskan pembicaraan sebelum waktu kontrak sesuaiResiko perilaku kekerasan

Data subjektif: klien mengatakan mendengar suara-suara orang yang tidak ketahui

Data objektif: klien tampak bicara dan tertawa sendiri klien sering komat-kamit bicara tidak nyambung/inkoherenGangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

Data subjektif: klien mengatakan malas untuk mandi dan belum mandi pagi

Data objektif: klien tamapak menggunakan baju tidak dikancing badan klien bau klien tampak tidak rapiDefisit perawatan diri: hygiene care/ berhias

Data subjektif: klien mengatakan sedih klien mengatakan sudah tidak berguna karena tidak ada lagi yang mau mengurusnya karena orang yang disayang yaitu 2 orang istrinya telah meninggalkannya klien mengatakan pensiuan dari guru SD

Data objektif: klien tampak merunduk saat berbicara menganai keluarganya.

Harga diri rendah kronis

Data subjektif:-----

Data objektif: klien tampak bicara inkoheren/ tidak nyambung flight of ideas klien tampak binggungKerusakan komunikasi verbal

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran2. Risiko perilaku kekerasan3. Defisit perawatan diri: Hygiene care/berhias4. Harga diri rendah kronis5. Kerusakan komunikasi verbal

E. EVALUASICatatan Perkembangan

ImplementasiEvaluasi

TGL/JAM : 15 April 2014 (Selasa)Data :DS : Klien mengatakan meminta fiksasi pada tanganya dilepaskan dan meminta untuk dibukakan pintu kamarnyaDO: klien tampak kedua tangan terfiksasi dan kedua kaki juga terfiksasi Klien tampak tidur Klien tampak berbicara sendiri saat tidur Klien tampak tiba-tiba teriak saat tidur Klien tampak nada suara keras

DX Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

Tindakan : Mengidentifikasi keadaan klien

RTL : Membina hubungan saling percayaS: klien mengatakan meminta pintu kamar untuk dibuka

O: Klien tampak tidur Klien tampak berbicara sendiri saat tidur Klien tampak tidur gelisah Klien tampak tiba-tiba teriak saat tidur dengan suara yang keras

A: Resiko perilaku kekerasan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaranP : -

Catatan Perkembangan


TGL/JAM : 16 April 2014 (Rabu)Data :DS : Klien mengatakan kesal sama anaknya karena dibelikan motor dijual Klien mengatakan anaknya meminta kuliah Klien mengatakan pusingDO: klien tampak berbicara sendiri dengan suara keras Klien tampak mengepal tanganya dengan handuk Klien tampak pandangan tajam setiap melihat orang Klien tampak tiba-tiba teriak Klien tampak nada suara keras


Tindakan : Membina hubungan saling percaya Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan yang dilakukanya Mengidentifikasi jenis halusinasi

RTL : Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan Mengidentifikasi isi halusinasiS: Klien menyebutkan nama TN. Y klien mengatakan kesal pada anaknya dibelikan motor lalu dijual dan ingin kuliah klien mengatakan bapaknya sudah meninggal dan tinggal bersama adiknya klien mengatakan pernah mendengar suara

O: Klien tampak kontak mata (+) dengan perawat Klien tampak berbicara dengan suara keras Klien tampak sering mondar-mandir berjalan disekitar ruangan Klien tampak mengepalkan tanganya dengan handuk Klien tampak memutuskan interaksi dengan perawat

A: Resiko perilaku kekerasan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaranP : -



TGL/JAM : 17 April 2014 (kamis)Data :DS : Klien mengatakan bertemu dengan adik perempuanya, Klien mengatakan kalau dirumah suka marah-marah Klien mengatakan istrinya tidak suka kalau ia sedang maragDO: klien tampak senang berjalan disekitar ruangan Klien tampak pandangan tajam setiap melihat orang Klien tampak tiba-tiba teriak Klien tampak nada suara keras Klien tampak sering berbicara sendiri


Tindakan : Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan Mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan Mengidentifikasi cara konstruktif dalam mengungkapkan marah : cara fisik tarik nafas dalam Mendemontrasikan cara tarik nafas dalam Mengidentifikasi isi halusinasi

RTL : Mengevaluasi cara mengontrol marah Melatih cara mengontrol kedua : cara fisik pukul bantal Mengidentifikasi isi halusinasiS: klien mengatakan dirumah pernah kesal dan marah kuliah klien mengatakan jika marah mata melotot dan ingin menonjok klien mengatakan saat marah mementokan kepala ketembok dan membanting-banting barang klien mengatakan cara mengontrol marah dengan cara tarik nafas dalamO: Klien tampak kooperatif Klien tampak pandangan mata tajam Klien tampak melakukan cara tarik nafas dalam

A: Resiko perilaku kekerasanKlien mampu mengontrol marah dengan mendemonstrasikan cara fisik dengan tarik nafas dalam Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaranP : melatih kegiatan cara fisik tarik nafas dalam dengan mandiri sesuai jadwal kegiatan



TGL/JAM : 18 April 2014 (Jumat)Data :DS : Klien mengatakan pernah dikatakan gila oleh tetangga Klien mengatakan setelah itu memelintir tangan orang karena kesal Klien mengatakan merasa sedih telah diperlakukan seperti ituDO: klien tampak senang berjalan disekitar ruangan Klien tampak pandangan tajam setiap melihat orang Klien tampak inkoheren Klien tampak nada suara keras Klien tampak sering berbicara sendiri


Tindakan : Mengevaluasi cara mengontrol marah Melatih cara mengontrol kedua : cara fisik pukul bantal Mengidentifikasi isi halusinasi Memasuka ke dalam jadwal kegiatan harian cara mengontrol marah tarik nafas dalam dan pukul bantal atau kasur Mengidentifikasi jenis halsinasinya Mengidentifikasi wakt halusinasinya

RTL : Mengevaluasi cara mengontrol marah: pukul bantal Mengidentifikasi jenis halsinasinya Mengidentifikasi wakt halusinasinya Mengidentifikasi frekuensi halsinasi Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halsinasi Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardikS: klien mengatakan sudah melatih cara tarik nafas dalam setelah makan dan siang sebelum tidur siang klien mengatakan ingin latihan cara pukul bantal klien mengatakan perasaan kesalnya hilang klien mengatakan dirinya lutung kasarung klien mengatakan tidak tau dengan suara yang sering membisikannyaO: Klien tampak kooperatif Klien tampak mendemonstrasikan atau melatih cara tarik nafas dalam Klien tampak berbicara sendiri Klien tampak berbicara dengan suara keras sendirian Klien tampak mendemonstrasikan atau melatih cara pukul bantal

A: Resiko perilaku kekerasanKlien mampu melatih cara tarik nafas dalam dengan mandiri, klien mampu melatih pukul bantal Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaranP : melatih kegiatan cara fisik kedua :pukul bantal atau kasur mandiri sesuai jadwal kegiatan



TGL/JAM : 19 April 2014 (Sabtu)Data :DS : Klien mengatakan perasaan hari ini baik Klien mengatakan ingin bertemu dengan adiknyaDO: klien tampak berada didalam kamar Klien tampak berteriak memanggil orang atau temanya Klien tampak inkoheren Klien tampak nada suara keras Klien tampak sering berbicara sendiri


Tindakan : Mengevaluasi cara mengontrol marah : tarik nafas dalam Mengevaluasi cara mengontrol marah: pukul bantal Mengidentifikasi isi halsinasinya Mengidentifikasi wakt halusinasinya Mengidentifikasi frekuensi halsinasi Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halsinasi Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik RTL : Mengevaluasi cara mengontrol marah: cara verbal Mengevaluasi waktu dan frekuensi halusinasi Mengevaluasi cara mengontrol halusinasi : menghardikS: klien mengatakan sudah melatih cara tarik nafas setelah bangun tidur klien mengatakan belum melatih cara pukul bantal klien mengatakan ingin bertemu dengan adiknya klien mengatakan mendengar suara-suara klien mengatakan tidak tau suara siapa yang didengarnya dan tidak tahu suara itu muncul nyaO: Klien tampak kooperatif Klien tampak mendemonstrasikan atau melatih cara tarik nafas dalam Klien tampak berbicara sendiri saat dikamar Klien tampak berbicara dengan suara keras sendirian Klien tampak melakukan cara menghardik dengan bantuan perawatA: Resiko perilaku kekerasanKlien belum melatih cara pukul bantal dan vara perbal Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaranKlien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik dibantu perawatP : melatih kegiatan cara fisik kedua :pukul bantal atau kasur mandiri sesuai jadwal kegiatan melatih cara verbal melatih cara menghardik secara mandiri

Catatan perkembangan


TGL/ JAM : 21 April 2014DATA:DS: Klien mengatakan Senang

DO: Klien tampak Berbicara dengan nada suara keras Sering berbicara sendiri Kooperatif Klien sudah mampu melakukan cara mengontrol marah (tarik nafas dalam dan pukul bantal) Klien sudah mampu menghardik

Diagnosa Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan Gangguan sensori persepsi

Tindakan Keperawatan Mengevaluasi cara mengontrol marah dengan tarik nafas dalam Mengevaluasi cara mengontrol marah dengan pukul bantal dan pukul kasur Mengevaluasi cara mengontrol marah dengan cara verbal Mengidentifikasi isi halusinasi Mengidentifikasi waktu halusinasi Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi Mengevaluasi cara klien mengontrol halusinasi: menghardik Menganjurkan klien cara mengontrol marah dan mengontrol halusinasinya kedalam jadwal kegiatan harian

RTL Mengevaluasi cara mengontrol marah dengan cara verbal Mengidentifikasi isi, waktu, situasi, frekuensi serta respon klien terhadap halusinasi Mengevaluasi cara menghardik Menganjurkan memasukkan kedalam jadwal kegiatan harianS: klien mengatakan: Sudah melatih cara tarik nafas dalam dan pukul bantal Belum melatih cara verbal yang telah diajarkan kemarin Suara- suara tidak muncul lagi Sudah mengetahui cara menghardik

O: klien tampak Mendemonstrasikan cara tarik nafas dalam dan pukul bantal Klien tampak mendemonstrasikan cara menghardik Berbicara sendiri saat tidak ada orang yang menemani bicara Tiba- tiba berbicara dengan berteriak

A: Resiko Perilaku kekerasan Klien sudah mampu melakukan cara tarik nafas dalam dan pukul bantal akan tetapi belum mampu melatih cara verbal untuk mengatasi rasa marahnyaGangguan sensori persepsi (halusinasi pendengaran) Klien mampu melakukan cara menghardik secara mandiri (klien belum mampu mengidentifikasi isi, waktu, frekuensi, situasi dan respon klien terhadap halusinasinya)P: latih cara mengontrol marah dengan cara verbal



TGL/ JAM: 22 April 2014DATA:Ds: Klien mengatakan kesal dan marahnya masih sering muncul telah melakukan cara tarik nafas dalam, pukul bantal dan meminta dengan baik serta menolak dengan baikDo: klien tampak mengikuti kegiatan RS (senam pagi) berbicara terkadang masih suka berteriak masih sering berbicara sendiri


Tindakan : mengevaluasi cara mengontrol marah dengan cara verbal: meminta dengan baik, menolak dengan baik dan mengungkapkan dengan baik mengevaluasi cara mengontrol marah dengan cara fisik: cara tarik nafas dalam serta pukul bantal mengidentifikasi cara konstruktif untuk mengontrol marah dengan cara spiritual melatih klien cara mengontrol marah dengan cara spiritual menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian

RTL: mengevaluasi cara konstruktif mengontrol marah dengan cara spiritual: berdzikir, berdoa, mengaji dan berwudhu mendiskusikan manfaat obat menjelaskan kerugian jika tidak patuh obat menjelaskan 5 benar dalam pemberian obat

S : klien mengatakan sudah melatih cara tarik nafas dalam dan pukul bantal sudah melatih cara verbal: meminta dengan baik dan menolak dengan baik kepada perawat biasanya menggunakan cara berzikir, sholat dan berwudhu serta mengaji

O : klien tampak kooperatif mendemonstrasikan cara mengontrol marah (tarik nafas dalam, pukul bantal, dan verbal: meminta dengan baik dan menolak dengan baik) mendemonstrasikan cara berzikirA : klien mampu melatih cara mengontrol marah dengan spiritual: berzikir, berdoa dengan bantuan perawatP : Latih cara mengontrol marah dengan spiritual : berzikir, berdoa, mengaji dan berwudhu



TGL/ JAM: 23 April 2014DATA:Ds: Klien mengatakan sudah melakukan kegiatan yang ada di jadwal yaitu: tarik napas dalam pukul bantal verbal dan spiritual untuk mengontrol marah Do: klien tampak klien dapat mempraktekan cara yang sudah dilatih: tarik napas dalam cara verbal spiritual (zikir) klien kooperatif


Tindakan : Mengevaluasi cara mengontrol marah dengan cara yang telah dilatih: tarik napas dalam pukul bantal verbal dan spiritual Menjelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur Menjelaskan kerugiaan jika tidak menggunakan obat Menjelaskan 5 benar dalam memberikan obat Menganjurkan klien: untuk meminta dan menggunakan obat tepat waktu serta lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek yang tidak biasa Member pujian terhadap kedisplinan klien mengkonsumsi obat

RTL: Mengevalusi cara mengontrol marah yang sudah dilatih Evaluasi cara klien minum obat

S : klien mengatakan Sudah melakukan tarik napas dalam sesuai jadwal Sudah melakukan cara pukul bantal sesuai jadwal begitu pula dengan cara verbal Meminum obat 5 macam dalam sehari yaitu: HPTHP Depakote 3x/sehari tetapi 2 obat lagi pasien lupa namanya Kadang merasa pusing setelah minum obat 5 benar dalam pemberian obat; benar namaobatdosiswaktu dan rute

O : klien tampak kooperatif mendemonstrasikan cara mengontrol marah (tarik nafas dalam, pukul bantal, dan verbal: meminta dengan baik dan menolak dengan baik) mendemonstrasikan cara berzikir dan mengaji menyebutkan dan menjelaskan obat yang diminum senang dan memahami obat yang diminumA : klien mampu menyebutkan 3 nama obat yang dikonsumsi klien dapat mendemonstrasikan latihan cara mengontrol marah dengan cara fisik verbal spiritual dan obatP : anjurkan klien untuk minum obat secara teratur.

BAB IVPEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas adanya kesenjangan ataupun keterkaitan antara teori dan kasus pada Ny. Y dengan resiko perilaku kekerasan di ruang Kresna Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor. Pembahasan ini disusun sesuai tahap-tahap proses keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi keperawatan.A. PengkajianTn. Y didiagnosis mengalami Skizoprenia paranoid. Klien masuk dengan alasan 3 hari dirumah tidak bisa tidur, klien mengatakan dirumah marah-marah dan merasa kesal dengan anaknya klien mengatakan merasa kesal dengan anaknya, menurut rekam medis klien mudah tersinggung, bicara-bicara dan tertawa sendiri, malas merawat diri. Klien sebelumnya pernah masuk RSMM pada bulan januari 2014, pengobatan sebelumnya klien pernah melakukan rawat jalan juga dan klien mengatakan obatnya tidak diminum. Gejala-gejala tersebut sesuai dengan teori bahwa skizoprenia paranoid ditunjukkan dengan tingkah laku seperti mendengar suara-suara dan bunyi, isolasi dan menarik diri dari hubungan sosial, bersikap apatis dan cenderung melakukan tindakan kekerasan (Stuart & Sundeen, 2007).Faktor-faktor yang menjadi penyebab terjadinya gangguan jiwa menurut Stuart & Sundeen (2007) dibagi kedalam faktor-faktor predisposisi dan presipitasi. Faktor predisposisi yang terjadi pada klien adalah klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS. Ini pada bulan januari 2014, pengobatan sebelumnya klien pernah melakukan rawat jalan juga dan klien mengatakan obatnya tidak diminum, klien mengatakan bahwa dirinya merupakan pensiunan guru SD dan bercerai dengan 2 orang istrinya. Faktor presipitasi pada diri klien adalah klien mengatakan bahwa dirinya kecewa pada anaknya karena motor yang dibelikan untuk anaknya dijual lagi oleh anaknya, selain itu juga anak minta dikuliahkan sehingga jadi beban pikiran dan membuat klien marah lalu mementokkan kepalanya ke tembok dan kepalanya berdarah.Setelah interaksi selama 8 hari, klien mengatakan di rumah marah-marah dan merasa kesal dengan anaknya karena anaknya meminta untuk kuliah dan menjual motor yang baru dibelinya, saat marah pernah mementokkan kepalanya ke tembok dan kepalanya berdarah, klien klien tampak mudah tersinggung, sering berteriak, berbicara dengan nada suara tinggi, pandangan tajam, cenderung mengikuti keinginannya sendiri dan terkadang memutuskan pembicaraan sebelum waktu kontrak selesai.Berdasarkan hasil pengkajian klien ditemukan diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasan dengan tanda dan gejala yaitu marah, kesal, pandangan tajam, kekerasan, mudah tersinggung. Tanda dan gejala pada Tn.Y sejalan dengan pendapat yang dikatakan oleh Yosep (2007) bahwa perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik kepada diri sendiri maupun orang lain. Tanda dan gejalanya adalah jengkel, marah (dendam), rasa terganggu, merasa takut, tidak aman, cemas, muka merah, pandangan tajam, kekerasan (Stuart & Sundeen, 2007).Perilaku kekerasan disebabkan oleh kegagalan yang dialami yang dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat menyebabkan frustasi atau amuk, perasaan ditolak, dihina, dianiaya yang dapat menyebabkan gangguan jiwa pada usia dewasa atau remaja, budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif agresif), kontrol sosial yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan akan menciptakan seolaholah perilaku kekerasan diterima (permissive), dan reinforcement yang diterima saat melakukan kekerasan, sering mengobservasi kekerasan di rumah atau di luar rumah, semua aspek ini menstimulasi individu mengadopsi perilaku kekerasan (Stuart & Sundeen, 2007). Dalam kasus Tn.Y ini, klien mengatakan sudah pensiun dari guru SD dan uang hasil pensiunnya diambil semua oleh kedua istrinya semenjak itu klien merasa kesal dan marah serta melakukan tindak kekerasan. Selain itu juga klien mengatakan merasa sudah tidak berguna lagi karena bercerai dengan kedua istrinya dan sudah tidak ada lagi yang mengurusinya, lalu klien juga mengatakan kesal disaat ada orang yang mengatakan dirinya gila yang membuat sikap klien semakin marah dan melakukan tindak kekerasan karena merasa telah diejek. Adanya reinforcement yang diterima oleh klien tidak menyenangkan ini menstimulasi klien untuk selalu melakukan perilaku kekerasan dalam dirinya.Dari diagnosa yang sudah dijabarkan diatas, tindakan yang sudah dilakukan adalah SP 1 resiko perilaku kekerasan. Pada pertemuan pertama hanya dapat mengidentifikasi kondisi Tn.Y karena pada saat itu kondisi klien tampak tertidur gelisah, berteriak-teriak dan terfiksasi kedua tangan serta kedua kakinya. Pada pertemuan kedua klien mampu mengungkapkan perasaan kesal pada anaknya dibelikan motor lalu dijual dan ingin kuliah, klien juga mengatakan mendengar suara-suara, tampak sering mondar-mandir berjalan disekitar ruangan, mengepalkan tanganya dengan handuk namun setelah itu klien memutuskan pembicaraan sebelum kontrak selesai. Pada pertemuan ketiga Tn.Y sudah mampu mengungkapkan perasaan marah dan kesalnya, mampu mengungkapkan tanda dan gejala, perilaku kekerasan yang dilakukan, dan klien mampu mempraktikkan cara mengontrol marah dengan tarik napas dalam. Pada SP 2 Tn.Y mampu mempraktikkan kembali cara mengontrol marah dengan cara fisik yaitu tarik napas dalam dan pukul bantal. Pertemuan kedua klien mampu mempraktikkan kembali cara fisik tarik napas dalam namun belum mampu melatih cara pukul bantal serta cara verbal. Pada pertemuan ini juga klien mengatakan bahwa mendengar suara-suara namun saat dilakukan identifikasi tentang suara yang didengarnya klien mengatakan tidak tahu tetapi klien mampu melakukan cara menghardik. Pada pertemuan ke delapan klien sudah mampu melatih cara mengontrol marah dengan cara fisik tarik napas dalam dan pukul bantal, cara verbal, cara spiritual, dan minum obat namun untuk evaluasi tentang halusinasi yang pernah muncul pada Tn.Y perawat tidak dapat mengidentifikasi lebih dalam karena klien mengatakan sudah tidak mendengar suara dan melihat bayangan lagi.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, J. Linda. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGCStuart. G. W dan Sundeen, SJ. (2007). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGCDalami, dkk. (2007). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Jiwa. Jakarta: Trans Info MediaYosep, Iyus. (2007). Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC

4

case conference kresna

Documents