Presentasi Kasus GeriatriOpa SS

Caryn Miranda Saptari406038032Pembimbing : dr. Noer Saelan, Sp. KJ

Identitas Nama : Opa S S (Sumartono Sumarsidik)

TTL : Surabaya, 23 Desember 1934

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan terakhir : Penerjemah bahasa asing KBRI

Status Perkawinan : Tidak menikah

Alamat : Jl. Cabe V Kav.32

Auto – Anamnesa(Tanggal : 15, 18, 21 Agustus)

Keluhan Utama : Gemetar pada kedua tangan

Keluhan Tambahan : Sulit berjalanGangguan penglihatan

Riwayat Penyakit Sekarang

Gemetaran pada kedua tangan → mulai dirasakan sejak berumur SMA sekitar usia 17 tahun yaitu tahun 1971, awalnya ringan dan semakin lama semakin parah, mulai mengganggu aktivitas saat pasien pulang bekerja di luar negeri pada tahun 1981 → dirasakan saat pasien bergerak dan beristirahat → pasien tidak pernah ke dokter dan tidak mengkonsumsi obat untuk keluhan ini.

Pandangan mata kanannya hanya dapat meilhat bayangan, sedangkan pandangan mata kirinya hanya terlihat di bagian tengah dan bagian pinggir berkabut. Pasien menderita glaukoma mata kanan dan kiri sejak tahun 2010, kemudian pasien di operasi glaukoma mata kanan dan kirinya pada 20 Agustus 2010 . Pasien sekarang memakai obat tetes mata Cendo Hyalub (sodium hyaluronat) 4x1 tetes.

Pasien mengeluhkan kesulitan berjalan karena gangguan penglihatan dan keseimbangan. Keluhan ini mulai dirasakan saat tahun 2011, sehingga pasien mulai menggunakan tongkat. Saat ini pasien berjalan dibantu dengan tongkat (standard cane).

Pasien pernah dirawat di RS Carolus pada tahun 1992 karena pingsan dan setelah diperiksa, kadar gula darahnya 545mg/dL. Pasien teratur minum obat dan sekarang mengkonsumsi Glucovance (metformin 500mg + glibenklamid 2,5 mg) 1x1 pagi hari dan Glucophage (metformin 500 mg) 1x1 pada malam hari. Saat ini gula darahnya masih tidak terkontrol walaupun dengan obat, karena pasien sulit menjaga pola makan.

Pasien juga menderita hipertensi grade II, yang diketahui sejak masuk STW Karya Bakti RIA Pembangunan awal Desember 2013. Tekanan darah pasien pernah mencapai 170/100 mmHg, dan sudah diberi obat amlodipine 5mg tab 1x1 tab malam hari. Saat ini tekanan darah pasien terkontrol.

Pasien juga mengeluh gatal di bagian kepala, alis mata, sekitar hidung, keluhan ini dirasakan setiap malam hari sehingga menggangu tidur pasien. Pasien mengeluh gatal sejak 15 Agustus 2014. Pasien diperiksa oleh dokter di STW dan sekarang mengkonsumsi dexametason 0.5 mg ½ tablet, 2xsehari pada pagi dan malam hari, dan menggunakan obat oles : cloderma 10 mg+ glycerin 100cc untuk keluhan ini. Saat ini keluhan gatalnya sudah hilang dan membaik.

Riwayat Makan

Makan 3x sehari dengan mengurangi konsumsi nasi dan meningkatkan konsumsi sayur dan buah.

Terkadang pasien juga mengkonsumsi roti sebagai selingan.

Pasien menghindari konsumsi udang dan ikan laut karena alergi.

Selama ini pasien minum air putih sebanyak 4-5 gelas (300cc) sehari.

Riwayat BAB & BAK

Riwayat BAK : Pasien biasanya BAK lebih banyak pada

siang hari, tergantung banyaknya air yang diminum

Pasien biasanya BAK 2x pada malam hari

Riwayat BAB : Pasien biasanya BAB lancar 2-3 hari sekali.

Darah(-), lendir (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Post operasi HNP tahun 1981 di RS Carolus, keadaannya membaik hingga sekarang

Post operasi glaukoma dan katarak mata kanan tahun 2010 di JEC, mata setelah operasi tidak ada perbaikan.

Post operasi glaukoma dan katarak mata kiri akhir tahun 2010 di JEC, setelah operasi membaik, namun 2 bulan setelah operasi penglihatannya kembali mengalami kemunduran hingga sekarang.

Post herpes zoster oftalmika OD tahun 2010, keadaannya hingga sekarang baik.

Riwayat Penyakit Keluarga

Parkinson’s Disease : (+) ibu, adik kembar, kakak perempuan

Glaukoma : (+) ibu, 2 kakak perempuan dan adik kembar

Katarak : (+) ibu, 2 kakak perempuan dan adik kembar

Diabetes Mellitus : (+) ayah

Penyakit Jantung : (+) ayah

Riwayat Kehidupan Pribadi

Pasien lahir di Surabaya, 23 Desember 1934 sebagai anak ke 12 dari 13 bersaudara. Adik bungsu pasien merupakan kembarannya.

Pendidikan dari SD sampai SMA dilaksanakan di Surabaya.

Pasien pernah bekerja di KLM selama 1.5 tahun dan bekerja di beberapa kedutaan besar indonesia mulai tahun 1965 di Tunisia, Perancis, Rusia dan Belanda. Tahun 1981 pasien pernah bekerja di Hotel Borobudur jakarta sebagai marketing dan terakhir bekerja di American Lounge Training sampai tahun 2006.

Setelah itu pasien tidak ada aktivitas. Pasien tinggal di kos dan pindah ke rumah Tn.Amid (anak angkat) di daerah Ciputat Baru. Pasien tidak menikah dan tidak menyesali hal ini karena ia sudah berhasil berkeliling ke negara-negara di dunia semasa hidupnya.

Riwayat Kehidupan saat ini & Riwayat Kehidupan Sosial

Pasien masuk STW atas keinginan sendiri karena merasa tidak mau merepotkan keluarganya dan karena pasien tidak menikah.

Selama tinggal di STW pasien dapat membina hubungan baik dengan sesama penghuni dan perawat. Pasien merasa senang dan menjadi lebih baik keadaannya setelah tinggal di STW. Pasien masih aktif mengikuti kegiatan senam, dan pengajian yang diadakan oleh STW.

Riwayat Agama

Sejak kecil pasien beragama Islam dan sudah menjadi haji. Pasien rajin beribadah, shalat dan membaca Al-Quran.

Pemeriksaan

STATUS INTERNUS (Pemeriksaan Tanggal : 22 Agustus 2014)

KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 140/70 Nadi : 80 Pernapasan : 18 Suhu : 36.5 0 C Kesan Umum : Tampak baik Tinggi Badan : 177cm Berat Badan : 82 kg IMT : BB(kg) / (TB(m))2 82 / 1,772 = 26,17 obesitas grade I

Keadaan Regional

Kulit : Keriput, warna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-), tampak agak kering dan ada bercak kemerahan di sekitar dahi, di atas alis, dan di sekitar hidung, gatal (+)

Kepala : Bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut beruban, jarang, tidak mudah dicabut

Mata : Bentuk simetris, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), palpebra superior et inferior edema (-), kedua pupil isokor, diameter pupil OD/OS 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis +/+, pseudofakia +/+, VOD = 1/300, VOS = 6/21.

Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus -, nyeri tekan retroaurikula -, liang telinga lapang, serumen +/+, KGB retroaurikula tidak teraba, tes berbisik : ad concham

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut : Bentuk simetris, bibir dan mukosa bibir lembab, mukosa sianosis -, lidah kotor -, faring hiperemis -, arcus faring simetris, tonsil T1-T1 tenang, uvula di tengah.

Leher : Trakea di tengah, Kelenjar tiroid dan Kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

KESIMPULAN : Pada pemeriksaan mata ditemukan kedua pupil isokor, diameter pupil OD/OS 3mm/3mm, refleks cahaya (+) / (+), arcus senilis +/+, VOD = 1/300, VOS = 3/6. Pada pemeriksaan kulit tampak kulit kering dan bercak merah pada daerah diatas alis, sekitar hidung dan di dahi, gatal (+). Pendengaran : Tes berbisik ad concham.

Thorax Pulmo :

Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan nafas.

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : : Suara dasar vesikuler, ronkhi -/-,

wheezing -/

Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal

ThoraxCor :

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra

Perkusi : Batas atas : ICS II parasternal line sinistra Batas kanan : sternal line dextra Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra

Auskultasi : : BJ I/ II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesimpulan : Cor dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan

Abdomen Inspeksi : datar, tidak tampak gambaran vena

dan ususPalpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba membesarPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) 16x/menit

Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas

Status Neurologis

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5) Tanda-tanda perangsangan meningeal : (-) Tanda-tanda peningkatan TIK : (-) Mata: Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, Refleks cahaya

+/+ Nn. Craniales : Baik Sistem motorik : Baik Sistem sensorik : Baik Sistem otonom : Baik Fungsi cerebellum dan koordinasi : Baik Fungsi luhur : Baik Refleks fisiologis : +/+ Refleks patologis : -/- Tanda-tanda depresi dan demensia : Tidak adaKesimpulan :Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis

Aspek Psikososial Masa Lalu

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 79 tahun dan lahir di Surabaya, 23 Desember 1934, suku bangsa Indonesia, tidak menikah.

Pasien adalah anak ke 12 dari 13 bersaudara. Adik bungsu pasien adalah kembarannya. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA.

Pasien bekerja di KLM, kedutaan besar indonesia di Tunisia, Perancis, Rusia dan Belanda, kemudian bekerja di Hotel Borobudur sebagai marketing dan akhirnya di American Lounge Traning sampai tahun 2006.

Alasan pasien ingin tinggal di STW adalah atas kemauannya sendiri dan pasien tidak menikah dan tidak ingin merepotkan saudaranya yang lain.

Aspek Sosial Masa Sekarang

Pasien terkadang mengikuti kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan di STW. Hubungan pasien dengan pengurus dan penghuni STW lainnya baik.

Pasien dapat bergaul dan diterima dengan baik di lingkungannya.

Hubungan pasien dengan keluarga baik. Anak angkat pasien terkadang mengunjungi pasien, dan keluarga lainnya biasanya berkomunikasi melalui telepon.

Kesimpulan : Pasien merasa senang dan merasa lebih baik setelah berada di STW

Emosional & Spiritual

Emosi : Sukar tidur (-) Sering merasa gelisah (-) Sering murung dan menangis (-) Mempunyai masalah dan banyak pikiran (-) Menggunakan obat tidur dan penenang (-) Cenderung mengurung diri (-)

Spiritual : Kesimpulan : Tidak ada masalah spiritual.

Pemeriksaan Laboratorium(29-11-2013)

Laboratorium (17 Agustus 2014)

GDP : 145 mg/dL

GD2JPP : 255 mg/dL

Pemeriksaan Radiologi

Resume

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 79 tahun yang merupakan anak ke 12 dari 13 bersaudara masuk STW Cibubur tanggal 5 Desember 2013 dengan keluhan utama gemetaran pada kedua tangan.

Gemetaran pada kedua tangan dirasakan pasien sejak pasien berumur 17 tahun yaitu tahun 1971, awalnya ringan dan semakin lama semakin parah terutama akhir-akhir ini. Gemetaran dirasakan saat pasien beristirahat dan bergerak. Pasien tidak pernah ke dokter dan tidak mengkonsumsi obat untuk keluhan ini.

Pasien saat ini merasa pandangan mata kanannya sangat tidak jelas hanya dapat melihat bayangan, sedangkan pandangan mata kirinya hanya melihat di bagian tengah dan bagian samping tampak berkabut. Pasien menderita glaukoma mata kanan dan kiri sejak tahun 2010. Pasien sekarang memakai obat tetes mata Cendo Hyalub (sodium hyaluronat) 4x1 tetes.

Pasien mengeluhkan kesulitan berjalan karena gangguan penglihatan dan keseimbangan. Pasien menggunakan tongkat sejak tahun 2011. Saat ini pasien menggunakan tongkat (standard cane).

Pasien pernah dirawat di RS Carolus pada tahun 1992 karena kadar gula darahnya 545mg/dL. Sekarang pasien teratur minum obat Glucovance (metformin 500mg + glibenklamid 2,5 mg) 1x1 pagi hari dan Glucophage (metformin 500 mg) 1x1 pada malam hari. Saat ini gula darahnya masih tidak terkontrol walaupun dengan obat, karena pasien sulit menjaga pola makan.

Pasien juga menderita hipertensi grade II , yang diketahui sejak masuk STW Karya Bakti RIA Pembangunan awal Desember 2013. Tekanan darah pasien pernah mencapai 170/100 mmHg, dan pasien diberi amlodipine 5mg tab 1x1 malam hari. Saat ini tekanan darah pasien terkontrol.

Pasien juga mengeluhkan gatal di bagian kepala, alis mata, batang hidung, dan di bagian kantung mata. Pasien mengeluh gatal pada bagian tersebut sejak 15 Agustus 2014. Setelah diperiksa oleh dokter Saelan, pasien diberi obat dexametason 0.5 mg ½ tablet, 2xsehari pada pagi dan malam hari, dan menggunakan obat oles : cloderma 10mg+ glycerin 100cc. Saat ini keluhan gatalnya sudah hilang dan membaik.

Pemeriksaan

STATUS INTERNUS (Pemeriksaan Tanggal : 22 Agustus 2014)

KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 140/70 Nadi : 80 Pernapasan : 18 Suhu : 36.5 0 C Kesan Umum : Tampak baik Tinggi Badan : 177cm Berat Badan : 82 kg IMT : BB(kg) / (TB(m))2 82 / 1,772 = 26,17 obesitas grade I

Pemeriksaan Mata : Pupil IsokorDiameter pupil 3mm/3mmRefleks cahaya +/+Arcus senilis +/+VOD : 1/300VOS : 6/21

Pemeriksaan Ekstremitas :Kedua ekstremitas superior tampak tremor

pada saat istirahat dan bergerak

Laboratorium 17 Agustus 2014:GDP : 145 mg/dLGD2JPP : 255 mg/dL

Status Mental

Mood : Eutimik

Afek : Luas

Penampilan : Pria, berpenampilan sesuai dengan usianya, tampak sehat. Tinggi sekitar 177 cm, kulit cokelat sawo matang. Sering memakai polo shirt dan celana panjang.

Pembicaraan : Opa mengunakan bahasa Indonesia dan terkadang bahasa inggris. Dapat berbicara spontan, lancar, dan jelas. Kecepatan bicara normal, intonasi baik, artikulasi jelas, volume suara cukup. Opa dapat menjawab sesuai pertanyaan.

Status Mental

Perilaku & Aktivitas Psikomotor : Berjalan dengan bantuan tongkat. Selama wawancara sopan, kontak mata baik. Tidak ditemukan perlambatan psikomotor, gerakan tak bertujuan, dan tanda kecemasan.

Sikap Terhadap Pemeriksa : Opa kooperatif, tidak menunjukkan sikap curiga, defensif, maupun bermusuhan.

MMSETOTAL: 30

Kesimpulan : Tidak ada gangguan fungsi kognitif (NORMAL)

Status Fungsional

INDEKS ADL BARTHEL:Kesimpulan :Indeks Barthel yang

dimodifikasi = 90 (Ketergantungan Ringan)

Deteksi Terhadap Depresi

Kesimpulan: Tidak terdapat depresi

Clock Drawing Test

Kesimpulan : tidak terdapat gangguan kognitif (Pasien dalam keadaan tremor)

Permasalahan

Biologis Gemetaran pada kedua tangan, tekanan darah tinggi,

kadar gula darah tinggi, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan

Lingkungan Tidak ada permasalahan

Psikologis Tidak ada permasalahan

Diagnosa

Diagnosa Utama : Essential Tremor + Tremor at Rest et causa Sindroma

Parkinson Genetic

Diagnosa Tambahan : OD low vision et causa Glaucoma OS low vision et causa Glaucoma Diabetes Melitus Tipe 2 tidak terkontrol dengan obat Hipertensi Grade II terkontrol dengan obat Obesitas grade I Dermatitis Seboroik saat ini sudah membaik

Pemeriksaan yang Dianjurkan

Rencana Penatalaksanaan

ESSENTIAL TREMOR + TREMOR AT REST

Terapi Non Farmakologi : Melakukan fisioterapi

Terapi Farmakologi : Luften 5 mg 1x1 Riklona (Clonazepam) 0,25 mg 1x1 tab Vit B complex 1x1 tab

Rencana Penatalaksanaan

SINDROMA PARKINSON

Terapi Non Farmakologi : Melakukan fisioterapi

Terapi Farmakologi : Leparson (Levodopa 100mg), (Benserazide 25mg)

2xsehari ¼ tablet Pagi & Malam hari sebelum makan.

Rencana Penatalaksanaan

OS & OD Low vision

Kontrol ke dokter spesialis mata

Terapi Farmakologi : Obat tetes Cendo Hyalub (sodium hyaluronat) 4 x gtt

I

Rencana Penatalaksanaan

DIABETES MELITUS TIPE 2

Terapi Non Farmakologi : Pengaturan pola makan Motivasi pasien untuk minum obat dan periksa glukosa

darah secara teratur

Terapi Farmakologi : Glucovance (metformin 500mg/glibenklamid 2,5 mg)

tab 1x1 pagi hari sebelum makan Glucophage (metformin 500 mg)tab 1 x 1pada malam

hari.

Rencana Penatalaksanaan

HIPERTENSI GRADE II TERKONTROL DENGAN OBAT

Terapi Non Farmakologi : Edukasi tentang mengurangi asupan natrium (2-3 gr

atau ½ sendok teh garam dapur) 600-800mg Na. Membatasi minum hingga 1,5 liter Pemeriksaan TD rutin

Terapi Farmakologi : Amlodipine 1 x 5mg malam hari sesudah makan

Rencana Penatalaksanaan

OBESITAS GRADE I

Terapi Non Farmakologi : Membatasi makan - makanan yang berlemak dan

berkalori tinggi Asupan serat : 25-30gr/hari (sayur-sayuran, buah-

buahan) Mengkonsumsi makanan dengan gizi lengkap dan

seimbang Melakukan olahraga dengan intensitas ringan setiap

hari selama 15-30 menit

Rencana Penatalaksanaan

Dermatitis Seboroik : Konsul ke dr spesial kulit

Farmakoterapi : Dexametason 0.5mg (2xsehari ½ tab) Cloderma 10 mg 3 x 1 s.u.e Glycerin 100cc

Prognosis

Prognosis essential Tremor + Tremor at rest et causa sindroma parkinson genetik Ad vitam : ad bonam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

Prognosis Dermatitis Seboroik Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Functionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad malam

Prognosis DM tipe 2 Terkontrol dengan obat Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam 

Prognosis Hipertensi Grade II terkontrol dengan obat Ad vitam : dubia ad malam Ad fungtionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam

Prognosis OD Blindness Ad vitam : ad malam Ad functionam : ad malam Ad sanationam : ad malam

Prognosis OS low vision Ad visam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : ad malam

Prognosis Overweight Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam

THANK YOU