LAPORAN KASUS BESAR

Ca Mamae

Pembimbing :

dr. Wahyu , Sp. B

Penyusun:FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

KEPANITRAAN ILMU BEDAH DAN ANESTESI

PERIODE 2014

1. IDENTITAS

Nama

:Ny. RUmur

:50 tahun

Alamat

:Dersalam 03/02 , Kudus-jawa tengahPendidikan:SDPekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan:JandaAgama

:Islam

Suku bangsa:Jawa

No RM:680954

Dirawat di:Bougenvile 3Masuk RS : 22 Juli 2014

Anamnesis : 24 Juli 2014

2. ANAMNESIS

autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 24 Juli 2014 jam 07.00 wib di ruang bougenvile 3Keluhan Utama :

Benjolan pada daerah payudara kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli dengan keluhan benjolan pada daerah payudara kiri. Benjolan sudah muncul sejak 2 tahun yang lalu, mula-mula teraba kecil dan kenyal namun lama kelamaan makin membesar dan keras. Benjolan kadang-kadang terasa nyeri dan panas. Pasien mengaku sudah menopouse sejak 10 tahun yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan mual, muntah, demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

-Pasien belum pernah megalami keluhan serupa sebelumnya. -Riwayat minum pil-pil sehat 1x tiap hari sudah sejak lama dan baru berhenti konsumsi sekitar 3 bulan yang lalu.

- Riwayat minum pil KB disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak adaRiwayat Sosial Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga yang kurang mampu. Pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga, sudah bercerai, dan mempunyai 2 anak.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Compos Mentis

Tanda vital:

TD : 120/80

N : 80 x/ menit

S : 36,5 C

RR : 20 x/menit

Kepala : Normosefal

Mata:dbN

Telinga :dbN

Hidung : dbN

Mulut:dbN

Leher: Pembesaran KGB (-)

Thorax :

I. Cor

I : Pulsasi ictus cordis tak tampak

Pa : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, 4 cm medial dri MCL sinistra

Pe : Batas jantung kanan 1CS IV parasternal line dextra, batas jantung kiri ICS V 2 jari lateral midclavicular line sinistra, batas atas jantung ICS III parasternal line sinistra

Au : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-)

II.Pulmo

I : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot pernapasan (-)

Pa : Tidak ada krepitasi, stem fremitus sama kuat

Pe : Sonor kedua lapang paru

Au : Vesikuler +/+, menurun pada regio basal kanan, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

I : Perut tampak mendatar, warna kulit coklat, pelebaran vena (-), pulsasi aorta (-)

Pa: kenyal, tidak nyeri tekan, tidak teraba isi cairan, hepar & lien tak teraba, ginjal tidak teraba, shifting dullness (-)

Pe : Timpani seluruh lapang perut, pekak hepar (-)Au : Bising usus (+)metallic sound (-), bising aorta dan arteri renalis (-)Genitalia :

Ekstremitas

: Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2

Status Lokalis I :tampak massa pada payudara kiri, diameter 7 cm

Au:Bising usus (+) normal, metallic sound (-), bising aorta dan arteri renalis (-), pada massa bising usus (+)

Pa: Supel, massa (+) kenyal, mobile, tidak nyeri tekan, tidak dapat dimasukkan ke dalam perut

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab tanggal 22 Mei 2014

Leukosit

: 5,8 x 103 /mm

Eritrosit

: 4,67 x 106 /mm

Hemoglobin: 14 g/dl

Hematokrit: 44,4 vol%

Trombosit

: 215 x 103 /mm

Granula

: 71,9 %

Limfosit

: 20,7 %

Monosit

: 7,4 %

PEMERIKSAANHASILSATUAN NORMAL

Gula darah sewaktu86Mg/dl70-150

Ureum28,7Mg/dl11,0-55,0

Creatinin1,1

Mg/dl0,6 1,36

PEMERIKSAANHASILSATUAN NORMAL

Waktu Perdarahan

Waktu Pembekuan

Anti-HIV

HbsAg2'0''

4'0''

Non Reaktif

Non Reaktif1-5

2-6

Non Reaktif

Non Reaktif

Hasil Pemeriksaan Radiologis

Foto Thorax : Kesan Cor dan Pulmo NormalHasil Pemeriksaan EKG

Kesan: Sinus rythm

DIAGNOSIS KERJA

Hernia Scrotalis Ireponible4. PENATALAKSANAAN

Hernioraphy

Cefotaksim 2x1 gr

Ketorolac 3x1

Diet nasi TKTP

5. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam