case bp sherli ss

Download Case Bp Sherli Ss

Post on 08-Nov-2015

219 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

bronkopneumoniq

TRANSCRIPT

I Ketut Adi (406127019)

Sherli Yanti Arifin (406138041)Bronkopneumonia

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RSPI PROF.DR. SULIANTI SAROSO

_____________________________________________________________________Identitas Mahasiswa

Nama

: Sherli Yanti ArifinNIM

: 406138041Periode : 7 Juli 13 September 2014Pembimbing : dr.Desrinawati Sp.ATopik

: BronkopneumoniaIIdentitas Pasien

1. Nama

: An.Aditya Pratama2. Umur

: 8 bulan3. Jenis Kelamin

: Laki-laki4. Alamat

: Jl. Kedondong5. Agama

: Islam

6. Pendidikan

: Belum sekolah.

7. Tanggal Masuk

: 10 Juni 20148. Tanggal Keluar

: 12 Juni 2014IIIdentitas Orang Tua

Ayah1. Nama Ayah

: Tn. P2. Umur

: 21 tahun3. Pekerjaan

: -4. Pendidikan Terakhir: SMA5. Alamat

: -6. Agama

: Islam7. Bangsa/Suku

: Indonesia Ibu

1. Nama Ibu

: Ny. Puji2. Umur

: 18 tahun3. Pekerjaan

: Pelayan toko4. Pendidikan Terakhir: SMP5. Alamat

: Jl. Kedondong RT 08/ RW 066. Agama

: Islam7. Bangsa/Suku

: IndonesiaHubungan dengan orang tua: Anak KandungIIIAnamnesa Alloanamnesa dari ibu kandung pasienKeluhan utama: Sesak nafas sejak 1 hari yang laluKeluhan tambahan: Batuk, pilek ,demam sejak 1 hari yang laluRiwayat Penyakit Sekarang:

Pada hari Selasa tanggal 9 Juli 2014 pukul 22.00 pasien merasakan sesak nafas mendadak lalu oleh orang tua pasien dibawa ke RSPI SS pada keesokan harinya pukul 13.00. Di RSPI SS pasien diberikan O2 melalui nasal cannula dan inhalasi ventolin. Orang tua pasien mengatakan setelah diberikan terapi tersebut sesak nafas pasien menjadi berkurang. Pasien juga mengalami batuk berdahak yang timbul sejak 1 hari yang lalu. Dahak sulit dikeluarkan. Saat diberikan inhalasi ventolin, dahak dapat keluar sedikit. Dahak berwarna putih kental, tanpa darah. Orang tua pasien juga merasakan badan pasien sejak 1 hari yang lalu hangat. Pasien juga pilek yang timbul sejak 1 hari yang lalu,tidak mual atau muntah. Pasien sehari-hari minum susu formula karena menurut ibu pasien ASI-nya tidak dapat keluar, nafsu makan pasien agak berkurang semenjak sesak nafas. Menurut orang tua pasien ini merupakan keluhan ketiga sejak lahir.Sebelumnya pasien belum berobat dan belum minum obat.

Riwayat BAK : lancar, kurang lebih 4-5 kali sehari, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak tampak nyeri saat buang air kecil.Riwayat BAB : cair, kurang lebih 4x sejak pagi,warna kuning,tidak ada lendir maupun darah.Riwayat Penyakit Dahulu :

Kejang

: disangkal Asma

: disangkal Demam berdarah

: disangkal

Alergi makanan

: disangkal.

Alergi obat

: disangkal

Riwayat Keluarga :

Pasien adalah anak tunggal. Ayah pasien berumur 21 tahun,perkerjaan tidak diketahui. Ibu pasien berumur 18 tahun, bekerja sebagai pelayan toko. Ayah dan ibu pasien sehat. Ayah pasien mempunyai riwayat asma, tidak ada yang menderita darah tinggi, tidak ada yang menderita kencing manis.Riwayat Kehamilan dan Kelahiran:

Kehamilan pertama. Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan dirinya ke bidan, tidak pernah sakit berat dan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien lahir cukup bulan (36 minggu), secara spontan, ditolong oleh bidan puskesmas. Waktu lahir langsung menangis dan kulit berwarna kemerahan.

Berat badan lahir : 2900 gr

Panjang badan lahir : 47 cm.

Riwayat Imunisasi :

BCG

: +DPT

: +Hepatitis B: +Polio

: +Campak: -Riwayat Tumbuh kembang :

Riwayat Pertumbuhan:

Menurut ibu pasien pertumbuhan anaknya cukup baik, berat badan dan tinggi badan bertambah seiring pertambahan usia. Riwayat Perkembangan Pasien

Tumbuh gigi pertama: tidak ingatTengkurap

: usia 3 bulan Duduk

: usia 5 bulanMerangkak : usia 4 bulanBerdiri sendiri : usia 7 bulanRiwayat Makanan

ASI

: dari lahir sampai umur 2 bulanSusu Formula

: -Bubur susu

: +Buah buahan : -Nasi tim / kuah : -III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.

Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 Dispneu : + Pucat

: -

Sianosis : -

Ikterik

: -B. Tanda-tanda Vital

Frekuensi nadi : 120x / menit, teratur, isi cukup

Suhu

: 38,9 0C (aksila)

Pernafasan : 45x/menit, torakoabdominal.C. Data Antropometri

Berat badan : 8 kg

Tinggi badan : - Status gizi : Gizi baik Lingkar kepala : -D. Status Regional

Kepala: Bentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, ubun-ubun besar belum menutup.

Mata : Palpebra superior et inferior dextra et sinistra tidak cekung, tidak edema, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+.

Telinga: Bentuk normal, kedua liang telinga lapang, tidak ada sekret, serumen-/-, membran timpani utuh, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik aurikel -/-.

Hidung: Bentuk normal, septum deviasi -/-, sekret +/+, hiperemis -/-, pernafasan cuping hidung +.

Tenggorok: Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Mulut: Bibir kering -, lidah kotor -.

Leher: Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening submandibula, supra-infra clavicula, dan cervikal tidak teraba membesar. Thorax Paru-paru

Inspeksi : bentuk normal dan simetris dalam diam, pergerakan nafas cepat dan dangkal. Retraksi Subcostal (+). Retraksi suprasternal (-),

Intercostal(-), epigastrium (-)

Palpasi : Stem Fremitus kanan dan kiri sama kuat.

Perkusi : tidak dilakukan Auskutasi.: Vesikuler +/+, ronki basah+/+, wheezing -/-.

Jantung

Inspeksi: Tidak Tampak pulsasi iktus kordis.

Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis.

Perkusi: Redup

Auskultasi : BJ I II murni,reguler, murmur -, gallop -. Abdomen

Inspeksi : Datar. Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus + normal.

Ekstremitas : Superior et inferior dekstra et sinistra udem -, deformitas -, akral hangat

Genitalia : Tidak ada kelainan.

Kulit

: Turgor baik, sianosis -, ikterik -.E. Status neurologis.

Rangsangan Meningeal : -

Refleks Fisiologis : +/+ normal Refleks Patologis : -/-IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 10/07/2014HematologiHasilNilai normal

Lekosit

25,83,8 10,6 103/uL

Eritosit4,374,4 5,9 106/uL

Hemogloblin11,913,2-17,3 g/dl

Hematokrit3540 52 %

Trombosit339.000150.000 440.000 /mm3

MCV8069 93 fL

MCH2722 34 pg

MCHC3432 36 g/dl

LED450-10 mm

Hitung Jenis

Basofil 00-1%

Eosinofil 12-4%

Batang 23-5%

Segmen 6050-70%

Limfosit 3325-40%

Monosit 42-8%

Pemeriksaan Laboratorium 10/07/2014

Kimia LainHasilNilai normal

PH7,4517 35 7 45

PCO233,133 44 mmHg

PO2130,571 104 mmHg

HCO3a22,622 29 mmol/L

Total CO223,621 27 mmol/L

BE (vt)-1,4(-2) (+3) mmol/L

O2 Sat98,894 98 %

Natrium147135 145 mmol/L

Kalium3,333,5 5,0 mmol/L

Chlorida9994 111 mmol/L

Pemeriksaan Radiologi Rntgen Thorax tanggal 10 Juli 2014Thorak AP :

Cor: besar normal Aorta tidak melebar

Pulmo: Corakan bronkovaskuler normal

Hilus normal

Infiltrat perihilar, paracardial kanan dan kiri Sinus dan diafragma baik Kesan : BronkopneumoniaV.Diagnosa

Bronkopneumonia VI. Diferential Diagnosa

BronkiolitisVII. Rencana Diagnostik

1. Lab Darah DL2. AGD,elektrolit3. Rontgen Foto thorax APVIII. Penatalaksanaan IVFD RL (10tpm)

O2 1L/menit

PCT 4x5ml Ampisilin 2x400mg iv

Inhalasi Ventolin 1,2cc+NaCl 0,9% 2cc 2x/hari Kloramfenikol 2x300mg iv Zinc kid 1x20 mgIX. Riwayat Rawat Inap Jumat,11 Juli 2014 (Rawat Hari ke-2)S:Pasien merasa sesak nafas disertai batuk, dahak (+), pilek (-), demam (-). Nafsu makan masih berkurang. BAB 3x sejak kemarin ampas (+),lendir (-),darah (-) dan BAK lancar.O:Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos MentisNadi : 180x/menit.

RR: 34 x/menit.

Suhu: 35,30C Kepala: ubun-ubun cekung (-)Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokorMulut: mukosa basah, faring tidak hiperemis, lidah tidak kotorHidung: sekret -/-, nafas cuping hidung (-)

Telinga: serumen -/-

Leher: tidak ditemukan pembesaran KGBThoraks: Cor : Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: vesikuler +/+, ronkhi basah +/+, wheezing -/-, retraksi

subcostal (+) .Abdomen: datar, supel, nyeri tekan (-), turgor baik, bising usus (+)

normal, timpani, Hepar/Lien tidak teraba membesarEktremitas : akral hangat, CRT < 2 dtkA:BronkopneumoniaDD : Bronkiolitis

P:IVFD RL (10tpm)

O2 1L/menit

PCT 4x5ml

Ampisilin 2x400mg iv

Inhalasi Ventolin 1,2cc+NaCl 0,9% 2cc 2x/hariKloramfenikol 2x300mg iv

Zinc kid 1x20 mgSabtu, 12 Juli 2014 (Rawat Hari ke-3)S:Pasien merasa sesak nafas berkurang namun batuk tidak berkurang, dahak (+), demam (-). Nafsu makan membaik,BAB 1 x Normal dan BAK lancar.O:Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos MentisNadi : 110x/menit.

RR: 30 x/menit.