STATUS KEPANITERAAN KLINIK- LONG CASESMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIHNama Mahasiswa: Claudia MariscaNIM: 030.09.055Dokter Pembimbing: dr. Benno Syahbana Sp.BI. IDENTITAS PASIENNama: Tn. JUmur: 50 tahunJenis Kelamin : Laki - lakiPendidikan : SMAPekerjaan : PensiunStatus Pernikahan: MenikahAlamat: Jl. HKI No. 9 RT 003 RW 008 Cililitan BesarAgama : Kristen ProtestanTanggal masuk RS: 14 November 2013No MR : 85-55-26

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis.Keluhan Utama : Perut kembung sejak 5 hari SMRSKeluhan Tambahan: BAB cair berlendir dan berdarah dan kaki bengkak sejak 1 bulan SMRS, terdapat mual dan muntah. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan perut kembung sejak 5 hari SMRS, kembung dirasakan terus menerus, perut terasa penuh dan terasa menyesak ke dada. Terdapat mual dan muntah 1x isi makanan. Pasien mengeluh BAB cair, terdapat ampas, terdapat lendir dan darah, darah bercampur dengan kotoran, isi sedikit. Dua hari yang lalu pasien mengeluh tidak bisa BAB dan tidak bisa kentut. Tidak terdapat nyeri perut. Dua hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut di beberapa area perut. Pasien tidak mau makan dan minum. Pasien mengeluh kaki kanan bengkak sejak 3 bulan SMRS. Bengkak sampai ke paha dan terasa nyeri, kaki dirasakan kebas dan kesemutan. BAK lancar warna kuning jernih. Tidak terdapat demam. Batuk dan pilek disangkal. Sesak disangkal. Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat Ca Colon tahun 2011 dan pernah menjalani reseksi. Hipertensi disangkal. Diabetes Mellitus disangkal.

Riwayat KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama. Hipertensi dan DM disangkal.

Riwayat KebiasaanJarang mengonsumsi buah dan sayur.III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status GeneralisKeadaan umumKesan sakit : Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisStatus gizi BB : 50 kgTB : 170 cmIMT: 17,3 kg/m2 (underweight)Tanda Vital Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi: 80 x/ menit, reguler Pernafasan: 18 x/menit Suhu: 36,8C

Kepala: Bentuk normosefali, rambut hitam, lurus dan tidak mudah dicabut, distribusi merata. Wajah: Simetris, Pucat (+), Sianosis (-) dan Ikterik (-). Mata:

Kelopak mata : Ptosis (-), Edema (-) Konjunctiva pucat +/+ Sklera ikterik -/- Pupil isokor, tepi rata, diameter 5 mm, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+ Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-) Gerakan bola mata baik Telinga: Normotia, Nyeri tarik nyeri tekan tragus -/-, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, membran timpani intak +/+. Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret -/- hiperemis mukosa -/-. Bibir: Bentuk normal, simetris, tampak kering, tidak tampak sianosis dan mukosa bibir atas dan bawah tidak hiperemis. Mulut: Oral hygiene baik, caries -/-, Gigi ompong -/-. Tenggorokan: Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta melebar, detritus -/-, uvula ditengah, mukosa faring bergranuler dan tidak hiperemis. Leher: Trakhea teraba ditengah, JVP 5+2 cmH2O, KGB serta kelenjar tyroid tidak teraba membesar dan tidak terdengar bruit di arteri carotis. Thoraks Paru-paruInspeksi : Normochest, tampak simetris baik statis maupun dinamis, tipe pernafasan abdomino - thoracal, tidak tampak retraksi sela iga.Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri.Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks kanan dan kiri, batas paru hepar ICS 5 linea midclavikularis dextra.Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-) , ronchi (-). JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampak.Palpasi: Teraba pulsasi ictus cordis pada 2 cm medial di garis midklavikula kiri setinnggi ICS 5.Perkusi: Batas jantung kanan ICS 4 linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 2 cm medial dari linea midclavikularis sinistra.Auskultasi: S1 S2 normal, splitting (-), regular, murmur (-), gallop (-). AbdomenInspeksi : Simetris, tampak distensi abdomen.Auskultasi : Terdengar bunyi Metallic sound.Palpasi : Perut tegang, terdapat nyeri tekan (+) pada seluruh regio abdomen Murphy sign (-), defence muscular (+). Terlihat gambaran usus dan gambaran gerakan usus Hepar tidak teraba membesar. Splenomegali (-). Nyeri ketuk di CVA sinistra dan dextra (-)Perkusi: Hipertimpani pada seluruh regio abdomen dan shifting dullness (-).

EkstremitasEkstremitas atas: Simetris, tidak sianosis, pitting edema -/-, akral hangat.Ekstremitas bawah: Simetris, tidak sianosis, pitting edema +/-, tungkai kanan bengkak dan nyeri warna kemerahan teraba hangat, akral hangat.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. LABORATORIUMTgl 14 November 2013Jenis PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

Hematologi Rutin

Leukosit8,63,8-10,6Ribu/l

Hemoglobin8,913,2-17,2g/dL

Hematokrit2540-52%

Trombosit562150-440Ribu/ l

Metabolisme Karbohidrat

GDS94