BAB II

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama

: Bayi NUmur

: 3 jamJenis kelamin: Laki-lakiBerat badan: 2700 gram

Panjang badan: 49 cm

Agama

: Islam

Alamat

: Ds. Lorok, IndralayaMRS

: 2 November 2009, pukul 10.30 WIB

II. ANAMNESIS

(Alloanamnesis, dengan ibu penderita, 2 November 2009)

Keluhan utama: Lahir tidak langsung menangis

Keluhan tambahan: Sesak napas

Riwayat perjalanan penyakit

Bayi lahir di kamar bersalin Kebidanan RSMH, dengan ekstraksi forceps a.i eklampsia + gawat janin dari ibu G3P2A0 hamil aterm dengan presentasi kepala, lahir tidak langsung menangis, skor APGAR 2/7, berat badan lahir 2700 gram dan panjang badan 49 cm. Riwayat ibu demam saat melahirkan tidak ada. Riwayat KPSW tidak ada. Riwayat ketuban kental tidak ada, berwarna hijau tidak ada, bau busuk tidak ada.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat ibu menderita DM sebelumnya tidak ada.Riwayat ibu menderita hipertensi sebelumnya tidak ada.Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak ketiga dari pasangan Tn. A usia 35 tahun dengan pendidikan terakhir SMA dan bekerja sebagai wiraswasta dengan Ny. N usia 29 tahun dengan pendidikan terakhir SMA. Orang tua penderita tinggal di rumah sendiri yang ditempati juga secara bersama dengan kakek dan nenek penderita.

Riwayat Kehamilan

GPA: G3P2A0

HPHT: -Periksa hamil

: dengan bidan, frekuensi jarang (100 x/menit, RR > 60 x/menit dan dilakukan perawatan observasi.. R/ ibu demam saat melahirkan (-), R/ KPSW (-), R/ ketuban hijau (-), kental (-), bau busuk (-).

Skor APGAR

Menit keA

(Appearance)P

(Pulse)G

(Grimace)A

(Activity)R

(Respiratory Effort)Total

1011002

5122117

Keadaan Umum

Aktivitas: aktif

T: 36,7 oC

Refleks isap: sedang

HR: 140 kali/menit

Tangis

: merintih

RR: 68 kali/menitKeadaan Spesifik

Kepala

: NCH (+)

Thorax

: simetris, retraksi (+) Intercostal, subcostal dan epigastrium

Cor BJ I dan II normal, bising (-)

Pulmo vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen: datar, lemas, BU (+) N, hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas: sianosis (-)

Diagnosis

Neonatus: FT AGAIbu

: G3P2A0 Presentasi kepala

Kelahiran: Ekstraksi Forceps a.i eklampsi + gawat janinAnak

: RDS + asfiksia beratTatalaksana

Pindah rawat ke NICU IKA RSMH

VI.RESUME

Seorang bayi laki-laki berusia 3 jam dengan berat badan 2700 gr, panjang badan 49 cm, berkebangsaan Indonesia, beragama Islam, beralamat luar kota, dirawat di NICU RSMH Palembang pada tanggal 2 November 2009.

Dari anamnesis didapatkan bayi lahir di Kamar Bersalin kebidanan RSMH pukul 09.30 dengan ekstraksi forceps a.i eklampsi + gawat janin dari ibu G3P2A0 hamil aterm dengan presentasi kepala. BBL 2700 gr PB 49 cm, anus (+). Lahir tidak langsung menangis, mekonium (-), bayi dihangatkan dan diposisikan, bersihkan jalan nafas lewat mulut dan hidung, dirangsang taktil lalu dikeringkan, dan diberi O2 bebas 5 ltr/menit. Bayi belum menangis, HR100 x/menit, warna tubuh mulai kemerahan, acral sianosis. Tetap diberikan O2 bebas 5 ltr/menit + rangsang taktil lalu bayi berwarna kemerahan, HR>100 x/menit, RR > 60 x/menit dan dilakukan perawatan observasi.. R/ibu demam saat melahirkan (-), R/ KPSW (-), R/ ketuban hijau (-), kental (-), bau busuk (-).Pada pemeriksaan umum didapatkan kesadaran kompos mentis, HR 140 x/menit, pernafasan 68 x/menit, suhu 36,70C, berat badan 2700 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar lengan atas 10,5 cm, aktivitas hipoaktif, reflek isap sedang dan tangis merintih, anemis (-), sianosis (-), dispneu (+), ikterik (-). Pemeriksaan spesifik didapatkan nafas cuping hidung (+), retraksi (+) intercostal, subcostal dan epigastrium. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan hemoglobin 15,1 g/dl, hematokrit 46 vol%, leukosit 20.500/mm3, LED 3 mm/jam, trombosit 213.000/mm3 dan hitung jenis 0/1/6/26/65/2.

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

RDS + Asfiksia beratVII.PENATALAKSANAAN

O2 head box 5 liter/menit

IVFD mikro Dekstrose 10% + Ca glukonas 40 cc gtt 10 x/menit

Stop oral

Ampicillin 2 x 190 mg

Gentamisin 6,75 mg/18 jam

VIII.RENCANA PEMERIKSAAN

Rntgen Thorax

IX.PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Dubia ad Bonam

Quo ad functionam: Dubiaa ad bonamX.FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT

3 Novenber 2009 (Usia : 1 hari)

S:Sesak napas berkurang

O:Berat Badan: 2700 gram

Aktifitas: aktif

Refleks Isap: sedang

Tangis: kuat

Detak Jantung: 132 kali per menit

Frekuensi Napas: 44 kali per menit

Suhu: 36,5 oC

Anemis: (-)

Ikterus: (-)

Dispneu: (-)

Sianosis: (-)

Kepala: Napas cuping hidung (-)

Thorax: simetris, retraksi (-)

Abdomen: datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba

Extremitas: sianosis (-)

Hasil pemeriksaan Radiologis (Ro Thorax) Kesan: Bronkhopneumonia (BP)A:BP + asfiksia beratP:IVFD D10% + Ca Glukonas 10% 40 cc, gtt 10/m

Oksigen nasal 2 Itr/menit

Ampisilin 2 x 150 mg

Ceftazidime 2 x 75 mg

ASI/PASI 8x10cc

Pindah Rawat ke boks neonatus

BAB II

ANALISA KASUS

Seorang bayi laki-laki berusia 3 jam dengan berat badan 2700 gr, panjang badan 49 cm, berkebangsaan Indonesia, beragama Islam, beralamat luar kota, dirawat di NICU RSMH Palembang pada tanggal 2 November 2009.

Dari anamnesis didapatkan bayi lahir di Kamar Bersalin kebidanan RSMH pukul 09.30 dengan ekstraksi forceps a.i eklampsi + gawat janin dari ibu G3P2A0 hamil aterm dengan presentasi kepala. BBL 2700 gr PB 49 cm, anus (+). Lahir tidak langsung menangis, mekonium (-), bayi dihangatkan dan diposisikan, bersihkan jalan nafas lewat mulut dan hidung dengan, dirangsang taktil lalu dikeringkan, dan diberi O2 bebas 5 ltr/menit. Bayi belum menangis, HR100 x/menit, warna tubuh mulai kemerahan, acral sianosis. Tetap diberikan O2 bebas 5 ltr/menit + rangsang taktil lalu bayi berwarna kemerahan, HR>100 x/menit, RR > 60 x/menit dan dilakukan perawatan observasi.. R/ibu demam saat melahirkan (-), R/KPSW (-), R/ketuban hijau (-), kental (-), bau busuk (-)..

Pada kasus ini, faktor predisposisi bayi untuk mengalami asfiksia neonatorum, adalah komplikasi pada kehamilan. Hal ini terlihat dari proses kelahiran dengan ekstraksi forceps atas indikasi eklampsi dan gawat janin. Anamnesis lanjutan pada ibu mendapatkan informasi bahwa segera setelah lahir, penderita tidak langsung menangis, ini dapat dinilai sebagai suatu periode apneu, dimana manifestasi klinis terpenting dalam menegakkan diagnosis asfiksia adalah adanya periode apneu bayi baru lahir. Dari laporan resusitasi diperoleh informasi bahwa bayi baru dapat bernapas spontan setelah dilakukan pembersihan jalan napas, dilanjutkan dengan rangsang taktil dan dilakukan VTP bagging dengan O2 bebas 5 ltr/menit selama 30 detik,.

Pada pemeriksaan umum didapatkan bayi berada dalam keadaan kompos mentis, HR 140x/menit, pernafasan 68 x/menit, suhu 36,70C, berat badan 2700 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar lengan atas 10,5 cm, aktivitas hipoaktif, reflek isap sedang dan tangis merintih, anemis (-), sianosis (-), dispneu (+), ikterik (-). Pemeriksaan spesifik didapatkan nafas cuping hidung (+), retraksi (+) intercostal, subcostal dan epigastrium. Skor APGAR 2/7. Dari pemeriksaan fisik tersebut, frekuensi napas bayi yang meningkat (lebih dari 60 kali/menit) ditambah dengan ditemukannya napas cuping hidung dan retraksi, menunjukkan bahwa penderita mengalami dispneu sebagai usaha pemenuhan kebutuhan oksigen tubuhnya akibat asfiksia. Tidak didapatkan pernapasan kusmaul dan bunyi napas tambahan menggambarkan tidak terjadi asidosis pada penderita ini, denyut jantung 132 kali/menit pun menggambarkan secara kasar fungsi jantung yang masih normal, tidak terdapat depresi kardiovaskular akibat asidosis sebagai komplikasi dini asfiksia. Penilaian menggunakan Apgar menghasilkan skor 2 untuk menit pertama kelahiran dan 7 setelah 5 menit resusitasi. Masing-masing 0-1 untuk Appearance, 1-2 untuk Pulse, 1-2 untuk grimace, 0-1 untuk Activity dan 0-1 untuk Reflex. Dengan keadaan tersebut diatas, penderita didiagnosis dengan asfiksia berat dan RDS.

Tatalaksana untuk penderita ini meliputi dua hal, pertama, dilakukan resusitasi menanggulangi asfiksia yang terjadi. Dari hasil resusitasi 5 menit nilai Apgar penderita bertambah, menunjukkan respon yang baik serta tingkat kerusakan yang tidak berat. Dispneu pada penderita diatasi dengan pemberian oksigen head box 5 liter/menit.

Pada pemantauan hari berikutnya penderita menunjukan gejala sesak berkurang, terlihat dari frekuensi napas yang menjadi 100

Kulit kemerahan

Apneu atau

DJ100

Kulit kemerahan

DJ 6030 detik

DJ