PRESENTASI KASUS

Pembimbing :

dr.Arvid Tardan, Sp.OG

Disusun oleh :

Martha Novita Handayani

030.99.154

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan & KandunganRSUP Fatmawati

Periode 19 September – 26 November 2005Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

JakartaBAB I

1

PENDAHULUAN

Perdarahan pervaginam dapat terjadi setiap saat pada kehamilan dan harus

selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan

muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut

perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua

ialah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di luar uterus.

Perdarahan pada trisemester ketiga dapat menyebabkan komplikasi yang

serius terhadap ibu dan kehamilannya. Perdarahan antepartum yang berbahaya

umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak

bersumber pada kelainan plasenta biasanya tidak berbahaya.

Pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih

berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta, karena merupakan

kemungkinan dengan prognosis terburuk atau terberat, dan memerlukan

penatalaksanaan gawat darurat segera.

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesters

kedua dan ketiga kehamilan. Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin.

Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada

trimester kedua dan ketiga. Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai

implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri).

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1.000 persalinan dan

mempunyai tingkat kematian 0.03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997

plasenta previa tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup. Di

Indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1

diantara 200 persalinan. Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa

diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 dari 125 persalinan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2

I. DEFINISI DAN KLASIFIKASI 1,2,3

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22

minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan

sebelum 22 minggu.

Secara klinis, perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut :

(1) Plasenta previa.

(2) Solusio plasenta.

(3) Perdarahan antepartum yang belum jelas sebabnya.

Perdarahan antepartum dapat bersumber dari :

1. Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa, solusio plasenta ( placenta

abruption ), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya,

seperti insersio velamentosa, ruptur sinus marginalis dan plasenta

sirkumvalata.

2. Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya

kelainan serviks dan vagina ( erosio porsionis uteri, polip servisis uteri,

varises vulva, karsinoma porsionis uteri ) serta trauma.

II. FREKUENSI 1,2,4

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 % dari seluruh persalinan. Di

RS Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan terjadi pada 14,3% dari

seluruh persalinan; RS Pringadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan

dan di Kuala Lumpur, Malaysia (1953-1962) 3% dari seluruh persalinan;

perdarahan antepartum merupakan penyebab kematian ibu yang lazim terjadi di

Amerika serikat dan meliputi 4% dari seluruh persalinan.

III. ETIOLOGI1,2,4,5

Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh berbagai hal,

diantaranya :

3

1. Plasenta previa

2. Solusio plasenta

3. Ruptura uteri

4. Ruptura pembuluh darah janin

5. Lesi / laserasi serviks atau vagina

6. Kelainan perdarahan bawaan atau gangguan pembekuan darah

7. Tidak jelas sebabnya

IV. DIAGNOSIS 1,3,4,5

Pemeriksaan awal pada seorang pasien dengan perdarahan antepartum harus

mencakup riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan khusus yang dirancang

untuk menetapkan penyebab perdarahan.

Riwayat

Setiap riwayat cedera atau hubungan seksual

sebelum permulaan perdarahan

harus ditentukan.

Lama berlangsungnya perdarahan dan jumlah

perdarahan harus ditetapkan.

Nyeri perut, kontraksi rahim, atau keduanya.

Riwayat obstetrik harus ditinjau untuk seksio

sesaria sebelumnya, persalinan

kurang bulan, atau plasenta previa.

Riwayat medis ( kelainan perdarahan serta

penyakit hati ).

Riwayat sosial ( penyalahgunaan tembakau atau

kokain ).

Pemeriksaan fisik

Tanda – tanda vital.

Jumlah perdarahan.

4

Keadaan kulit ( kering, basah, pucat, atau bintik

perdarahan ).

Sumber perdarahan lain

Pemeriksaan perut mencakup pemeriksaan tinggi

fundus uterus dan nyeri

tekan uterus

Pemeriksaan pelvis tidak boleh dilakukan

sebelum diagnosis plasenta previa

dapat disingkirkan dengan ultrasonografi.

Pemeriksaan spekulum dapat dilakukan setelah

diagnosis plasenta previa

dapat disingkirkan, untuk mencari adanya robekan atau lesi genital.

Pemeriksaan Penunjang

Uji laboratorium, yang terdiri dari :

a. Pemeriksaan darah lengkap harus diperoleh

dan dibandingkan dengan penilaian sebelumnya untuk membantu menilai

jumlah kehilangan darah.

b. Penilaian sistem pembekuan dengan

memperoleh hitung trombosit, fibrinogen serum, waktu protrombin, dan

waktu tromboplastin sebagian.

c. Penentuan golongan darah

Ultrasonografi

Cara yang paling tepat untuk menentukan penyebab perdarahan triwulan

ketiga adalah dengan ultrasonografi. Evaluasi ultrasonografi harus mencakup

lokasi dan karakter plasenta, penilaian umur gestasi, perkiraan berat janin,

penentuan presentasi janin, dan penyaingan untuk anomali janin.

Kardiotokografi

Pemantauan aktivitas rahim dan frekuensi denyut jantung janin harus

dipantau untuk menangani persalinan dan menetapkan kesehatan janin.

5

Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau

setelah kehamilan 28 minggu.2

Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta

previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin

belum masuk ke dalam pintu atas panggul, atau kelainan letak. Tanda pertama

adalah perdarahan sehingga pada umumnya penderita segera datang untuk

meminta pertolongan. 2,4

Lain halnya dengan solutio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh

perdarahan pervaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk

mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah rasa nyeri pada kandungan

yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus menerus ini sering

diabaikan, dianggap sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah

penderita pingsan karena perdarahan retroplasenta yang banyak, atau setelah

tampak ada perdarahan pervaginam, mereka datang untuk mendapatkan

pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin telah meninggal dalam

kandungan.1,2

Tabel Diagnosis perdarahan antepartum6

Gejala dan tanda utama Faktor predisposisi

Penyulit lain Diagnosis

- Perdarahan tanpa nyeri,

usia gestasi >22 minggu.

- Darah segar atau

kehitaman dengan bekuan.

- Perdarahan dapat terjadi

setelah miksi atau

defekasi,

aktivitas fisik, kontraksi

braxton Hicks atau koitus.

- Grande

multipara

- Syok

- Perdarahan setelah

koitus

- Tidak ada kontraksi

uterus

- Bagian terendah janin

tidak masuk ke pintu

atas panggul

- Kondisi janin normal

atau terjadi gawat janin

- Plasenta

previa

- perdarahan dengan

rasa nyeri intermiten atau

menetap

- hipertensi

- versi luar

- trauma

- syok tidak sesuai

dengan darah yang

keluar ( tipe

- solutio

plasenta

6

- warna darah kehitaman

dan cair,mungkin ada

bekuan jika solusio relatif

baru

- jika ostium terbuka, terjadi

perdarahan berwarna

merah segar

abdomen

- polihidra

amnion

- gemelli

- defisiensi

gizi

tersembunyi)

- anemia

- gerak janin melemah /

menghilang

- gawat janin atau

hilangnya denyut

jantung janin

- uterus tegang dan nyeri

- perdarahan

intraabdominal

dan atau vaginal

- nyeri hebat

sebelum

perdarahan dan

syok, yang

kemudian hilang

setelah terjadi

regangan pada

perut bawah

(tidak khas)

- riwayat seksio

sesaria

- partus lama atau

kasep

- disporposi kepala

- kelainan

letak/presentasi

- persalinan

traumatik

- syok atau

takikardi

- cairan bebas

intraabdomen

- hilang gerak dan

denyut jantung

janin

- bentuk abnormal

atau kontur tidak

jelas

- nyeri raba/tekan

dinding perut dan

bagian janin

mudah teraba

- ruptur uteri

- perdarahan

berwarna merah

segar

- uji pembekuan

darah tidak

menunjukkan

adanya bekuan

- solusio plasenta

- janin mati dalam

rahim

- eklampsia

- emboli air

ketuban

- perdarahan gusi

- gambaran memar

bawah kulit

- perdarahan dari

tempat suntikan

dan jarum infus

- gangguan

pembekuan darah

7

setelah 7 menit

- rendahnya faktor

pembekuan,

fibrinogen,

trombosit,

fragmentasi sel

darah merah

V. PENGAWASAN ANTENATAL 1

Pengawasan antenatal dapat dipakai sebagai cara untuk mengetahui atau

menanggulangi perdarahan antepartum, yaitu :

a. Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah

calon donornya.

b. Pengobatan anemia dalam kehamilan.

c. Seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit.

d. Memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa.

e. Mencegah serta mengobati penyakit hipertensi

menahun dan pre-eklampsia.

Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum

ialah1 :

1. Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun.

2. Paritasnya 5 atau lebih.

3. Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul.

4. Menderita pre-eklampsia.

VI. PENANGANAN

Seperti halnya setiap perdarahan trisemester ketiga, pasien pada awalnya

harus stabil, diberi pemantauan janin, dilakukan pemeriksaan darah, dan

8

pemeriksaan lain yang dibutuhkan. Keputusan penanganan bergantung pada

umur gestasi janin dan tingkat perdarahan pervaginam.3

Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk

transfusi dan operasi. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama

sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan menambah perdarahan karena

sentuhan serviks sewaktu pemasangan. Selagi penderita belum jatuh ke dalam

keadaan syok, pasang jarum infus ke dalam pembuluh darah, sehingga akan

jauh lebih memudahkan transfusi darah apabila sewaktu-waktu diperlukan.2,3

Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya

kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau

belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang ditegakkan.2

9

HAP

RENJATAN(-) RENJATAN(+)

Gestasi < 36 mg/TBJ < 2500g

Gestasi ≥ 36 mg/TBJ ≥ 2500 g

Sol. Plac Plac. Praevia

Sol. Plac Plac. Praevia Vasa Praevia

Sol. plac

Plac. Praevia

Vasa Praev

Atasi Renjatan Atasi Renjatan

teratasiTak teratasi

Upayakanpenyelamatan

SC

Tak teratasiteratasi

Partuscepat

Pervaginam

Partuslama

Janinmeninggal

Janinhidup

Janinmeninggal

Janinhidup

SCPDMO

(+)

(-)

SC

Berat

sdg

Ringan

SC

Ringan Sdg/brt

Eksp Aktif

Per. vag

SC

Tirah baringAtasi anemisUSG/CTG serialTunggu Partus Pervaginam

Per. vag

Tes Apt (+)

Janinhidup

Janinmeninggal

SC ?Per. vag

Darah <<

EkspDarah >>

PDMO

Plac.Praev (+)

(-)

SC

Pervag

Resusitasitranfusi

10

PLASENTA PREVIA

DEFINISI

Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah

uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada

plasenta previa, jaringan plasenta tidak tertanam dalam korpus uteri jauh dari ostium

internum servisis, tetapi terletak sangat dekat atau pada ostium internum tersebut.1,2,3

KLASIFIKASI 1,3

Plasenta previa digolongkan menurut hubungan plasenta terhadap pembukaan

serviks bagian dalam

:

11

1. Plasenta previa totalis. Ostium internum servisis tertutup sama

sekali oleh jaringan plasenta.

2. Plasenta previa parsialis. Ostium internum tertutup sebagian oleh

jaringan plasenta.

3. Plasenta previa marginalis. Tepi plasenta terletak pada bagian

pinggir ostium internum.

4. Plasenta letak rendah. Plasenta tertanam dalam segmen bawah

uterus, sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ostium internum tetapi

terletak sangat berdekatan dengan ostium tersebut.

12

Derajat plasenta previa akan tergantung pada luasnya ukuran dilatasi serviks saat

dilakukan pemeriksaan, karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan

anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu.

FREKUENSI

Insidensi plasenta previa adalah 0,5%. Perdarahan dari plasenta previa

menyebabkan kira – kira 20% dari semua kasus perdarahan antepartum. Di Rumah

Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta

previa di antara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125

persalinan terdaftar. Plasenta previa terjadi pada kira-kira 5 diantara1000 persalinan

di Amerika serikat dan merupakan penyebab kematian sebesar 0,03%. 2,3,8

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya plasenta previa belum diketahui secara pasti. Salah satu teori

mengatakan bahwa proses perkembangan plasenta previa terjadi akibat gangguan

vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik atau

inflamatorik. Faktor lainnya adalah plasenta yang ukurannya besar sehingga

membentang dan meliputi daerah uterus yang luas sebagaimana terlihat pada

eritroblastosis fetalis dan pada janin yang lebih dari satu. Pada perentangan semacam

itu, bagian bawah placenta kadang-kadang mencapai daerah ostium internum , dan

secara lengkap (total) atau sebagian (parsial) saling bertumpuk dengan ostium

tersebut. 1,2

Terjadinya plasenta previa juga dihubungkan dengan banyak hal, diantaranya

yaitu:

1. Umur

Pada primigravida, umur >35 tahun lebih sering daripada umur < 25 tahun

2. Paritas

Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah.

3. Hipoplasia endometrium bila kawin dan hamil pada umur muda

4. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi

( seksio sesaria atau miomektomi ), kuretase, dan manual plasenta.

13

GAMBARAN KLINIK2,3,7,8

a) gejala klasik plasenta previa adalah perdarahan pervaginam yang tidak nyeri

pada kehamilan yang sebelumnya normal.

b) darah berwarna merah segar

c) Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, akan tetapi, perdarahan

berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya,

d) Hipotensi

e) takikardia

f) Uterus teraba lunak dan tidak tegang

g) denyut jantung janin biasanya normal

DIAGNOSIS1,2,3,7,8

Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu, tanpa rasa nyeri, tanpa

alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya, terutama pada

multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan

dari pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan luar

Inspeksi

☺ Dapat dilihat perdarahan yang keluar

pervaginam: banyak, sedikit, dan darah beku

☺ Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis

Palpasi

☺ Bagian terbawah janin biasanya belum masuk

pintu atas panggul, apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung

14

diatas pintu atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul.

☺ Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak

lintang atau letak sungsang.

☺ Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri

masih rendah.

Pemeriksaan Inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui asal perdarahan apakah dari ostium

uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal

dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa dapat dicurigai.

Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung

☺ Pemeriksaan radiografi dan radioisotope yang

sudah ditinggalkan

☺ Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang

sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin.

Pemeriksaan letak plasenta secara langsung

Diagnosis plasenta jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis, kecuali jari

tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba.

Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila wanita

tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan

seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat

menimbulkan perdarahan hebat.

Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua

syarat terpenuhi, yaitu :

☺ Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim

Operasi telah siap

☺ Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g)

dan in partu, atau

15

☺ Janin telah meninggal atau terdapat anomaly

congenital mayor (misal ansefali)

☺ Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah

jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

PENANGANAN2,3,5,6

Terapi Ekspektatif

Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara

non invasif.

- Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis

- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,

letak, dan presentasi janin.

- Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat peroral

60 mg selama 1 bulan.

- Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

☺ MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6

jam

☺ Nifedipin 3 x 20 mg/hari

☺ Betametason 24 mg IV dosis tunggal untuk

pematangan paru.

- Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi

- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama,

pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan

waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke

rumah sakit jika terjadi perdarahan.

Syarat terapi ekspektatif :

16

☺ Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit

yang kemudian berhenti

☺ Belum ada tanda inpartu

☺ Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam

batas normal)

☺ Janin masih hidup

Terapi Aktif ( tindakan segera )

Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan

banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

Cara menyelesaikan persalinan pada plasenta previa

☺ Persalinan pervaginam; bertujuan agar bagian

terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama

persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti.

☺ Seksio sesaria; bertujuan untuk secepatnya

mengangkat sumber perdarahan, dengan demikian memberikan kesempatan

kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahnnya, dan untuk

menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila

dilangsungkan persalinan pervaginam.

KOMPLIKASI 2,4

Pada Ibu :

☺ Perdarahan hingga syok akibat perdarahan

☺ Anemia karena perdarahan

☺ Plasentitis

☺ Endometritis pasca persalinan

☺ Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan

☺ Prolaps tali pusat

☺ Prolaps plasenta

17

☺ Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan

manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan.

Pada Janin :

☺ Persalinan prematur atau lahir mati

☺ Asfiksia berat

PROGNOSIS2,3

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan

morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin

50-80%

Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan

kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5%

terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan.

Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh

prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).

18

SOLUTIO PLASENTA

DEFINISI

Solutio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada

korpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya terjadi dalam triwulan ketiga.2

Istilah separasi prematur plasenta dengan implantasi normal, merupakan

istilah yang paling deskriptif namun, istilah yang begitu panjang sangat menyulitkan

pemakaiannya, sehingga dipakai istilah yang lebih pendek seperti solutio plasenta.

KLASIFIKASI1,2,3

Secara klinis solutio plasenta dibagi dalam :

1. Solutio plasenta ringan

2. Solutio plasenta sedang

3. Solutio plaenta berat

Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda – tanda klinisnya, sesuai dengan derajat

terlepasnya plasenta.

FREKUENSI2

19

Frekuensi yang dilaporkan untuk solutio plasenta adalah 1 dalam 75 hingga

90 persalinan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1968 – 19 71

solutio plasenta terjadi pada kira – kira 2,1% dari seluruh persalinan, yang terdiri dari

14% solutio plasenta sedang, dan 86% solutio plasenta berat. Solutio plasenta ringan

jarang didiagnosis.

ETIOLOGI2

Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang

membentuk hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya

terlepas.

apabila darah yang terbentuk sedikit, hematoma hanya akan mendesak

jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu, dan

tanda atau gejalanya pun tidak jelas.Hal ini baru diketahui setelah plasenta

dikeluarkan dan terdapat cekungan pada permukaan maternal.

Apabila hematoma retroplasenter bertambah berat, sehingga sebagian atau

seluruh plasenta dapat terlepas dari dinding uterus. Hal yanag dapat terjadi adalah :

1. Sebagian darah akan menyelundup dibawah selaput ketuban keluar dari

vagina

2. Sebagian darah akan menembus masuk kedalam kantong selaput ketuban

keluar dari vagina

3. Sebagian darah akan mengadakan ekstravasasi kedalam otot uterus dan

menyebabkan seluruh permukaan uterus bebercak biru atau ungu yang

disebut sebagai uterus couvelaire.

Penyebab primer pada solutio plasenta tidak diketahui, tetapi keadaan berikut

ini diungkapkan sebagai faktor – faktor yang turut mempengaruhinya :

1. Hipertensi

2. Cedera

3. Polihidraamnion dengan dekompresi yang cepat pada ketuban pecah dini

4. Penggunaan kokain atau tembakau

5. Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan

6. Tali pusat yang pendek

20

7. Tekanan pada vena kava inferior akibat uterus yang membesar

8. Defisiensi gizi

Yang terbanyak mempengaruhi dari faktor resiko ini adalah Hipertensi ibu, baik

kronis atau sebagai akibat pre eklampsia.

GAMBARAN KLINIK2,3

Solutio Plasenta Ringan

☺ Perdarahan pervaginam sedikit dan berwarna

kehitam – hitaman

☺ Tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun

janinnya

☺ Perut terasa agak sakit, atau terus menerus

agak tegang

☺ Bagian janin masih mudah diraba

Solutio Plasenta Sedang

☺ Gejala dapat timbul perlahan – lahan seperti

plasenta solutio ringan

☺ Gejala dapat timbul mendadak dengan sakit perut

terus menerus

☺ Perdarahan pervaginam tampak sedikit namun

perdaran mungkin telah mencapai 1000 ml

☺ syok

☺ Dinding uterus tegang terus menerus dan nyeri

tekan

☺ Bagian – bagian janin sulit diraba

☺ Bunyi jantung janin sukar didengarkan

Solutio Plasenta Berat

☺ Ibu Syok

☺ Biasanya janin telah meninggal

☺ Uterus sangat tegang seperti papan dan

sangat nyeri

21

☺ Perdarahan pervaginam tampaknya tidak

sesuai dengan keadaan syok ibunya

☺ Kemungkinan besar telah terjadi kelainan

pembekuan darah dan kelainan ginjal

DIAGNOSIS1,2,3

Secara klinik, diagnosis ditentukan kalau pasien mengalami perdarahan

pervaginam yang berkaitan dengan nyeri tekan rahim, hiperaktivitas, dan

peningkatan tonus.

Ultrasonografi hanya mendeteksi 2% solutio plasenta, alasan dilakukannya

pemeriksaan USG adalah untuk menyingkirkan diagnosis plasenta previa.

PENANGANAN2

☺ Penanganan pada solutio plasenta mencakup :

☺ pemantauan hemodinamik ibu secara cermat,

☺ serangkaian evaluasi pemantauan janin pada

hematokrit dan kelahiran,

☺ pemantauan urin ibu

☺ Resusitasi cairan

☺ Pengakhiran kelahiran secara cepat

☺ Pemberian oksitosin untuk mempercepat

persalinan

KOMPLIKASI2

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas

dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :

1. Perdarahan

2. Kelainan pembekuan darah

3. Oligouria

4. Gawat janin

22

PROGNOSIS2

Prognosis ibu tergantung dari :

1. luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus.

2. banyaknya perdarahan

3. derajat kelainan pembekuan darah

4. ada tidaknya hipertensi menahun atau preeklampsia

5. tersembunyi tidaknya perdarahan

6. jarak waktu antara terjadinya solutio plasenta dan pengosongan uterus.

Prognosis janin pada solutio plasenta berat hampir 100% mengalami

kematian.

BAB III

IKHTISAR KASUS

I. IDENTITAS

Pasien Suami

Nama Ny. A Tn. M

Umur 23 thn 24 thn

Agama Islam Islam

Suku Jawa padang

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan Ibu rumah tangga Pedagang

Alamat Jln. Bogor Raya, Depok

Masuk RS Sabtu, 8 Oktober 2005, pkl 11.00 wib

23

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada Sabtu, 8 Oktober 2005, pkl 11.00 wib

A. Keluhan Utama

Mengeluh keluar darah sejak 4 jam SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh keluar darah pervaginam sejak 4 jam SMRS.

Banyaknya ± 1 kali ganti pembalut tidak membasahi kain pasien, tidak

terdapat gumpalan darah, warna merah segar. Mules-mules (+), keluar air (-),

nyeri perut (-), perut terasa tegang (-), riwayat trauma (-), pusing (-),

pandangan kabur (-), keputihan (-). Gerak janin (+). Riwayat keluar darah

(+) saat hamil 8 bulan. Jumlah sedikit. Mengaku hamil 9 bulan. ANC di bidan

hanya dua kali.

C. Riwayat Menstruasi

Menarche : 12 tahun

Siklus : 28 hari, teratur, lama perdarahan 7 hari, sejumlah ± 3

kali ganti pembalut, dismenore (-).

HPHT : 8 Januari 2005

TP : 15 Oktober 2005

D. Riwayat pernikahan

Menikah 1x, saat umur 17 tahun, dengan suami sekarang, usia

pernikahan 6 tahun.

24

E. Riwayat kehamilan

G2P1A0

1. Wanita, sehat, tahun 2000, di rumah, oleh dukun, aterm, spontan, berat

badan lahir tidak ingat .

2. Ini

F. Riwayat Keluarga Berencana

Tidak ada

G. Riwayat penyakit dahulu

Pasien menyangkal menderita penyakit jantung, diabetes melitus,

asma, hipertensi.

H. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hipertensi,

Jantung, Asma, diabetes melitus.

I. Riwayat Operasi:

Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis :

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 88x/mnt

RR : 20x/mnt S : 37,20C

BB sekarang : 76 kg

25

BB sebelum hamil : 60 kg

Kepala : Normocefali, rambut hitam beruban, lurus, distribusi

merata

Mata : Pupil bulat isokor, kojungtiva anemis, sklera tidak

ikterik.

Mulut : Tidak kering, tidak sianosis.

Leher : Pada perabaan kelenjar tiroid tidak membesar,

kelenjar getah bening tidak membesar.

Thoraks :

Cor : BJI-II regular, murmur (-), gallop (-).

Pulmo : Sn Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-).

Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola,

retraksi puting (-/-), benjolan (-/-).

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-).

Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-/-).

B. Status Obstetrikus

Abdomen

Inspeksi : membuncit, arah memanjang, striae gravidarum (+)

Palpasi :

LI : FUT 34 cm, teraba 1(satu) bagian besar janin, tidak keras, tidak

melenting

LII : Kanan : teraba bagian- bagian kecil janin

Kiri : teraba 1(satu) bagian keras seperti papan

LIII: teraba 1(satu) bagian besar, bulat, keras, melenting

LIV: Konvergen

His (-), gerak janin (+)

Auskultasi : DJJ 145 dpm, teratur, kwalitas kuat

26

Kesan : TFU 34 cm, letak janin memanjang, punggung berada di sisi

kiri , His (-), gerak janin (+), BJJ 145 dpm

Anogenital

Inpeksi : vulva - uretra tenang, perdarahan aktif ( - )

Io : portio terbuka 1 cm, perdarahan mengalir (-), bekuan

darah di vagina dikeluarkan sekitar ± 10 cc.

Perabaan fornices lunak seluruhnya

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium ( tanggal 8 Oktober 2005 )

Darah lengkap

Hb : 10,3 g/dl Ht : 26 %

Leukosit : 11.100 /ul Trombosit : 209.000 /ul

Masa perdarahan : 2’30” Masa pembekuan : 4’30”

Golongan Darah : O / + Ureum : 17

Kreatinin : 1,01 SGOT/PT : 28/19

Urin

Warna : Kuning, jernih

BJ : 1015

Sel epitel : +

Leukosit : 2-3 / LPB Eritrosit : 2-3 / LPB

PH : 6 Protein : -

Keton : - Urobilin : +

USG

Tampak janin presentasi kepala, tunggal, hidup

DBP : 9,2 cm, AC 32,1 cm, FL 7,2, TBJ 3000 gram

ICA cukup, plasenta di korpus belakang meluas menutupi OUI.

27

Kesan : Hamil aterm, Janin presentasi kepala, tunggal, hidup, Plasenta

Previa Totalis

CTG

Frekuensi dasar 155

Variabilitas 10-15

Akselerasi (+) Kesan : janin reaktif

Deselerasi (-)

Gerak janin (+)

Kontraksi (+)

V. RESUME

Pasien Ny. A, 23 tahun, G2P1 Hamil aterm, datang ke kamar bersalin

RSUP Fatmawati dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak 4 jam

SMRS, sebanyak ± 1 kali ganti pembalut tidak membasahi kain pasien,

gumpalan darah (-), merah segar, Mules-mules (+), keluar air- air (-), nyeri

perut (-), perut terasa tegang (-), riwayat trauma (-), pusing (-), pandangan

kabur (-), keputihan (-), gerak janin (+), Riwayat keluar darah (+) saat hamil 8

bulan, Jumlah sedikit, Mengaku hamil 9 bulan. ANC di bidan, 2x.

Pemeriksaan fisik : status generalis dalam batas normal, status obstetrikus

TFU 34 cm, letak janin memanjang, punggung berada di sisi kiri , His (-),

gerak janin (+), BJJ 145 dpm, Anogenital: Inpeksi perdarahan aktif (-),

Inspekulo didapatkan portio terbuka 1 cm, perdarahan mengalir (-), bekuan

darah di vagina dikeluarkan sekitar ± 10 cc, Perabaan fornices lunak

seluruhnya. pemeriksaan penunjang : Laboratorium darah dan pemeriksaan

urin dalam batas normal, Kesan pada USG : Hamil aterm, Janin presentasi

kepala, tunggal, hidup, Plasenta Previa Totalis, TBJ 3000 gram, CTG : janin

reaktif.

28

VI. DIAGNOSIS

Ibu : G2P1 Hamil aterm dengan hemoragik antepartum ec Plasenta Previa

Totalis

Janin : Janin presentasi kepala, tunggal, hidup

VII. PENATALAKSANAAN

R dx/

Observasi Tekanan darah, Nadi, Pernafasan, perdarahan, bjj, his / jam,

Suhu / 4 jam,

R th/

Terminasi kehamilan Seksio sesaria cito

Tranfusi darah bila Hb dibawah 8 g/dl

Konsul anestesi

R ed/

Informed consent

VIII. PROGNOSIS

Ibu : Dubia ad bonam

Janin : Dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP

Tanggal 8 Oktober 2005, pukul 12.00 wib

S : Perdarahan (+), gerak janin (+)

O : KU/KES : sakit sedang/compos mentis

TD : 120/70 mmHg

N : 94 x/mnt

29

RR : 20 x/mnt

S : 36,60C

Status obstetrikus :

HIS (-), Gerak janin (+), DJJ (+) 152 dpm

A :

Ibu : G2P1 Hamil aterm dengan hemoragik antepartum ec

Plasenta Previa Totalis

Janin : Janin presentasi kepala, tunggal, hidup

P : dalam persiapan operasi

Tanggal 8 Oktober 2005, Pkl 13.00 – 14.15 WIB berlangsung Seksio sesaria

Transperitoneal Profunda

Laporan Operasi

1. Pasien terlentang diatas meja operasi dalam anastesi umum.

2. Dilakukan tindakan a & antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya.

3. Dilakukan insisi mediana antara simfisis dan umbilikus.

4. Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus gravidus.

5. Plika vesikauterina disayat tajam dan dilebarkan berbentuk semiluner.

Kandung kemih disisihkan kebawah.

6. SBU disayat secara tajam, ditembus secara tumpul dan dilebarkan

secara tajam berbentuk semiluner.

7. Dengan meluksir kepala dilahirkan bayi Laki-laki BB 3000 g, PB 50

cm, AS 7/9.

8. Air ketuban kehijauan, tidak berbau, jumlah cukup.

9. Plasenta berimplantasi di korpus belakang meluas menutupi ostium

uteri internum.

10. Dengan tarikan ringan pada tali pusat, plasenta dilahirkan lengkap.

11. Kedua ujung luka SBU di jahit hemostasis dg cromic cat gut no. 3.

12. SBU dijahit jelujur dua lapis dengan cromic cat gut no. 3.

13. Pada ekspolarasi kedua tuba dan ovarium dalam batas normal.

30

14. Diyakini tidak ada perdarahan dinding abdomen ditutup lapis demi

lapis, fascia dengan cromic cat gut no. 3 jelujur, kulit dijahit satu –

satu dengan zide no. 2.0.

15. Perdarahan selama operasi ± 450 cc.

Instruksi pasca operasi :

1. Observasi Tekanan darah, Nadi, Pernafasan/15 menit selama 2

jam I kemudian setiap 1 jam

2. Observasi Suhu/jam

3. Cek DPL pasca operasi bila Hb kurang dari 8 g/dl transfusi

4. imobilisasi dini

5. IVFD RL+ 20 IU syntocinon + methergin 0,2 gr 12 gtt/12 jam

pasca operasi

6. Realimentasi bertahap hingga bising usus (+)

7. Higiene vulva dan perineum

8. Ampicillin 3x1 gr (iv)

9. Profenid suppositoria 3x1

Tanggal 8 Oktober 2005. Pkl 18.30 WIB ( Di VK )

S : Perdarahan (+), pusing (-), sesak (-)

O : KU/KES : sakit sedang/compos mentis

TD : 120/70 mmHg

N : 90 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 36,60C

Status obstetrikus :

TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik

Inspeksi : Vulva dan uretra tenang, bercak perdarahan (+)

A : P2 pasca Seksio sesaria 4 jam

31

P : Observasi TNSP, kontraksi, BJJ, Perdarahan per jam

Cek DPL ulang pasca operasi

Tanggal 9 Oktober 2005.

S : Perdarahan (-), pusing (-), sesak (-), demam (-), flatus (-)

O : KU/KES : sakit sedang/compos mentis

TD : 120/70 mmHg

N : 90 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 36,60C

Mata : Conjugtiva tidak anemis

Abdomen : supel, nyeri tekan (-), Bising usus (-)

Status obstetrikus :

TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik, luka operasi tertutup perban,

rembesan darah (-)

Inspeksi : Vulva dan uretra tenang, lokia (+), bercak perdarahan (+)

Laboratorium :

Hb : 10,0 g/dl Ht : 22 %

Leukosit : 11.100 /ul Trombosit : 148.000 /ul

A : NH 1 P2 pasca Seksio sesaria ai HAP ec PPT

P : Observasi TNSP, kontraksi, BJJ, Perdarahan per jam

ampicillan 4 x 1 gr i.v

Profenid supp (p.r.n)

immobilisasi 24 jam

realimentasi bertahap

32

motivasi ASI dan KB

Diuresis 1000 cc / jam

Tanggal 10 Oktober 2005.

S : Perdarahan (-), pusing (+), sesak (-), demam (-), flatus (+)

O : KU/KES : sakit sedang/compos mentis

TD : 120/70 mmHg

N : 76 x/mnt

RR : 16 x/mnt

S : 370 C

Mata : Conjugtiva tidak anemis

Abdomen : supel, nyeri tekan (-), Bising usus (+)

Status obstetrikus :

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, luka operasi tertutup

perban, rembesan darah (-)

Inspeksi : Vulva dan uretra tenang, lokia (+), bercak perdarahan (-)

Diuresis : 1000 cc/ 24 jam

Laboratorium :

Hb : 10,1 g/dl Ht : 25 %

Leukosit : 12.500 /ul Trombosit : 159.000 /ul

A : NH 2 P2 pasca Seksio sesaria ai HAP ec PPT

P :

Observasi TNSP, kontraksi, BJJ, Perdarahan per jam

amoksisilin 3 x 500 mg

asam mefenamat 3 x 500 mg

33

Sulfa Ferosus 2 x 1

Ganti verband besok

Rawat luka operasi

11 Oktober 2004 12 Oktober 2004

S Mules (-), flek (-), perdarahan (-) Keluhan (-)

O KU : Baik

Kes : CM

TD 110/70mmHg S 370C

N 84x/mnt RR 20x/mnt

St Gen: dbn

St Obs:

FUT 2 jari bpst, bekas operasi

sebagian kering, tidak ada rembesan

darah

KU : Baik

Kes : CM

TD 120/70mmHg S 370C

N 90x/mnt RR 22x/mnt

St Gen: dbn

St Obs:

FUT 3 jari bpst, bekas operasi

tertutup perban

BAB IV

ANALISA KASUS

Pada presentasi kasus pasien Pasien Ny. A, 23 tahun, ini didapatkan

diagnosa G2P1 Hamil aterm dengan plasenta previa totalis dan janin presentasi kepala

tunggal hidup yang ditegakkan berdasarkan anamnesa , pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

Anamnesis:

Hal yang mendukung penegakkan diagnosis hemoragik antepartum ec

plasenta previa totalis pada Ny. A, 23 tahun, G2P1 Hamil aterm adalah adanya

keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 4 jam SMRS, merah segar, dan tidak ada

nyeri perut, dan tidak didahului trauma.

34

Berdasarkan teori perdarahan antepartum terjadi pada triwulan ketiga atau

setelah 22 minggu. Faktor predisposisi perdarahan antepartum pada pasien ini, yaitu

usia < 25 tahun, menikah pada usia muda dan hamil pada usia muda. Perdarahan

antepartum tanpa disertai nyeri dan berwarna merah segar merupakan tanda khas

plasenta previa. Terjadi saat pasien tidak mengerjakan sesuatu (tidur) dan tidak ada

riwayat trauma sebelumnya. Hal itu untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab

perdarahan antepartum yang lain seperti solutio plasenta, yang biasanya disertai nyeri

dan didahului oleh trauma..

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

status generalis dalam batas normal. Status Obstetrikus didapatkan pada palpasi

bagian terendah janin masih diatas pintu atas panggul dan mudah digerakkan serta

tidak adanya uterus yang teraba tegang ( his - ). Hal ini sesuai dengan teori yang

menyebutkan bahwa kehamilan dengan plasenta previa menghalangi bagian terendah

janin untuk turun ke pintu atas panggul. bahkan tidak jarang menyebabkan kelainan

letak pada janin.Uterus yang teraba lunak membedakan plasenta previa dengan

solutio plasenta, dimana pada plasenta previa uterus teraba lunak sedangkan pada

solusio plasenta uterus teraba tegang. Pada pemeriksaan anogenital didapatkan pada

saat inspekulo tidak tampak darah yang mengalir, dengan bekuan darah, dan ostium

yang tertutup. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui asal perdarahan apakah

dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila

perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa dapat

dicurigai. Pemeriksaan dalam ( Vaginal Touch ) tidak dilakukan pada perdarahan

antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa, perabaan fornices dapat dilakukan

dengan sangat hati – hati. Pemeriksaan dalam hingga ke serviks untuk meraba

plasenta tidak boleh dilakukan karena hal ini dapat menyebabkan perdarahan

bertambah banyak. Pemeriksaan serviks baru boleh dilakukan apabila pasien sudah

berada diatas meja operasi.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada pasian ini menunjukkan hasil laboratorium

darah dan urin yang masih berada dalam batas normal. USG menunjukkan bahwa

plasenta terletak di korpus belakang dan meluas menutupi ostium uteri internum. Hal

35

ini memastikan bahwa terdapat plasenta previa totalis pada pasien. Pemeriksaan CTG

janin menunjukkan janin masih reaktif, hal ini menunjukkan bahwa belum terjadi

gangguan retroplasenter, mungkin karena perdarahan yang terjadi jumlahnya masih

sedikit dan belum mempengaruhi janin.

Berdasarkan teori pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara paling tepat

dan tidak menimbulkan radiasi bagi ibu dan janin. Dengan USG kita dapat

mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, letak dan presentasi janin.

Pemeriksaan kardiotokografi untuk menunjukkan ada tidaknya kegawatan janin.

Terapi

Pada pasien ini dilakukan terapi aktif untuk mengakhiri kehamilannya melalui seksio

sesaria mengingat janin telah aterm dan adanya riwayat perdarahan berulang pada

pasien.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

Pada pasien ini kurangnya Ante Natal Care membuat kurangnya pengetahuan

tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan itu sendiri. Sehingga perlu ditingkatkan

lagi pelayanan dibidang kesehatan maternal dalam masyarakat. Pasien hanya dua kali

melakukan pemeriksaan dan tidak pernah dilakukan pemeriksaan USG sehingga

pasien tidak mengetahui bahwa plasenta terletak menutupi jalan lahirnya. Jika telah

diketahui sebelum kehamilannya aterm, tentunya dapat direncanakan untuk

dilakukan Seksio sesaria terencana, yang lebih baik lagi.

36

Penanganan pada pasien ini sudah sesuai dengan penanganan yang

seharusnya dilakukan, yaitu dilakukan pengakhiran kehamilan pada plasenta previa

totalis dengan perdarahan berulang dan janin telah aterm.

37