-LAPORAN KASUS-

“ABSES HEPAR”

KEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Febri Ekawati

Nomor Induk Mahasiswa : 11.2013.293

Dr. Pembimbing/ Penguji : Prof. Dr. Tjahyadi Sp.PD KGEH

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap: Ny SD Jenis Kelamin: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir: 37 tahun Suku Bangsa: Indonesia

Status Pernikahan: Sudah menikah Agama: Islam

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SD

Alamat:Jl. Jembatan Besi Rt 001/001, Jakarta

Barat

A. ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis. Tanggal: 16 Mei 2014

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan : BAB sulit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 bulan SMRS.

Nyeri dirasakan terus-menerus seperti ditusuk- tusuk dan semakin lama semakin berat. Pasien

merasakan perutnya semakin menegang. 2 bulan sebelumnya nyeri perut tersebut dirasakan di

perut bagian kiri lalu nyeri berpindah ke bagian kanan atas perut.

Pasien juga menyebutkan batuk tanpa disertai dahak. Pasien juga merasa mual tetapi tidak

disertai muntah. Nafsu makan pasien berkurang bila dibandingkan saat pasien sehat. Riwayat

BAB pasien, pasien sulit BAB sejak 2 bulan SMRS dan selalu minum obat pencahar. BAB keras,

warna kuning kecoklatan, konsistensi padat tanpa disertai lendir atau darah. BAK normal, tidak

ada nyeri saat BAK dan berwarna kuning jernih.

Pasien mengatakan pernah minum jamu tapi tidak begitu sering. Riwayat minum alkohol

disangkal oleh pasien.

Penyakit Dahulu (Tahun, Diisi Bila Ya (+), Bila Tidak (-))

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Hernia (Burut)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan (-) Thyphoid Fever (-) Wasir (Hemorrhoid)

(-) Campak (-) Skrofula (- ) Diabetes

(-) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Chorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Deodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Lain-Lain:

Operasi

Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Usia Jenis Kelamin Keadaan

Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Kakek

(dari Ibu)

Laki-laki Meninggal Sakit Tua

Nenek

(dari Ibu)

Perempuan Meninggal Sakit Tua

Kakek

(dari Ayah)

Laki-laki Meninggal Sakit Tua

Nenek

(dari Ayah)

Perempuan Meninggal Sakit Tua

Ayah 58 Laki-laki Meninggal Hipertensi

Ibu 54 Perempuan Sehat -

Anak-Anak 3 Laki-laki Sehat -

Adakah Kerabat Yang Menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan Dengan

Pasien

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Artritis +

Rematisme +

Hipertensi + Ayah

Jantung +

Ginjal +

Lambung +

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit

(-) Bisul (+) Rambut (-) Keringat Malam

(+) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

(-) Lain-Lain

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri Pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinnitus

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Gangguan Pengecap

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada (Jantung/Paru-Paru)

(-) Nyeri Dada (-) Sesak Nafas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Rasa Kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret

(-) Muntah (-) Tinja Darah

(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter

(+) Nyeri Perut (-) Benjolan

(-) Perut Membesar

Saluran Kemih

(-) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuri (-) Oliguria

(-) Polakisuri (-) Anuria

(-) Hematuri (-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (Tanpa Disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia

(-) Leukorea (-) Perdarahan

(-) Lain-Lain

Saraf Dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingati

(-) Parestesi (-) Ataksi

(-) Otot Lemah (-) Hipostesi/ Hiperstesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) Lain-Lain (-) Gangguan Bicara

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan

Berat Tertinggi: 58

Berat Badan Sekarang: 48kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir: Rumah

Ditolong Oleh: Dukun beranak

Riwayat Imunisasi

(?) Hepatitis (?) BCG (?) Campak (?) DPT (?) Polio (?) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi Per Hari: 2X/hari

Jumlah Per Hari: 1 porsi

Variasi Per Hari: Nasi, sayur dan ikan/telur/daging

Nafsu Makan:Menurun

Pendidikan

(+) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak Sekolah

Kesulitan

Keuangan: menengah ke bawah

Pekerjaan: -

Keluarga: -

Lain-Lain:

B. Pemeriksaan Jasmani

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 156

Berat Badan : 48

Tekanan Darah : 150/80

Nadi : 80 X/m, lemah

Suhu : 36o C

Pernapasan : 22 X/m

Keadaan Gizi : cukup

Kesadaran : CM

Sianosis : -

Udema Umum : -

Cara Berjalan : normal

Mobilisasi : baik

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar/ Gelisah/ Tenang/ Hipoaktif/ Hiperaktif

Alam Perasaan : Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/Marah

Proses Pikir : Wajar/Cepat/GangguanWaham/Fobia/Obsesi

Kepala :

Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak teraba

benjolan.

Mata :

Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf tidak oedema,

konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor.

Telinga :

Bentuk normal, MAE lapang, sekret -/-, serumen -/-

Mulut :

Bentuk normal, sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-

T1 tenang.

Leher

Bentuk normal, Kelenjar Tiroid dan KGB tidak teraba membesar.

Dada

Thorax depan

Paru :

Inspeksi :Bentuk normal, gerak bafas tampak simetris dalam statis dan dinamis,

retraksi suprasternal (-)

Palpasi :Taktil fremitus kanan kiri sama kuat

Perkusi :Sonor pada kedua lapang paru.

Batas paru-lambung : sela iga VII linea axillaris anterior kiri

Batas paru – hepar : sela iga VI linea midclavikularis kanan

Auskultasi :Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : ictus kordia tidak terlihat

Palpasi : ictus cordi tidak teraba

Perkusi : batas atas jantung : sela iga II linea parasternalis kiri

: batas bawah jantung : sela iga V linea midclavicularis kiri

: batas kiri jantung : sela iga IV 2 jari medial linea midclavicularis kiri

: batas kanan jantung : sela iga IV linea parasternal kanan

Auskultasi : BJ I & BJ II regular. Murmur (-). Gallop (-)

Thorax belakang

Inspeksi : bentuk simetris, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-) gerak nafas simetris saat statis

dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri.

Perkusi : batas bawah paru kanan : thorax IX

: batas bawah paru kiri : thorax IX

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : pulsasi (+)

Arteri Karotis : pulsasi (+)

Arteri Brakialis : pulsasi (+)

Arteri Radialis : pulsasi (+)

Arteri Femoralis : pulsasi (+)

Arteri Poplitea : pulsasi (+)

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi (+)

Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi (+)

Abdomen

Inspeksi : perut tampak mendatar, striae (-)

Palpasi

Dinding Perut : supel, NT (+), ascites (-), shifting dullnes (-)

Hati : nyeri tekan pada regio hipochondrium kanan, hepar tidak teraba

membesar, permukaan datar, konsistensi kenyal, sudut tumpul.

Limpa : tidak teraba membesar

Ginjal : dbn

Perkusi : redup pada kuadran kanan atas

Auskultasi : BU (+)

Alat Kelamin (Atas Indikasi) : tidak dilakukan (perempuan)

Anggota Gerak

Lengan

Depan Belakang

Otot

Normotonus Normptonus

Eutrofi Eutrofi

-Tonus

-Massa

Sendi Normal Normal

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan 5 5

Lain-Lain - -

Tungkai Dan Kaki

Depan Belakang

Luka - -

Varises - -

Otot

-Tonus

-Massa

Normotonus

Eutrofi

Normotonus

Eutrofi

Sendi Normal Aktif

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan 5 5

Edema - -

Lain-Lain - -

Refleks

Kiri Kanan

Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Archilles + +

Kremaster + +

Refleks Kulit + +

Refleks Patologis + +

Colok Dubur : tidak dilakukan

C. Laboratorium & Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Hematologi 12 / 5 / 2014

Darah Rutin

Hemoglobin : 12,8 g/dL N : 12-16 g/dL

Hematokrit : 35.3 % N : 38-48%

Eritrosit : 4,03 juta/uL N : 4-5juta/uL

Leukosit : 11.100 /mm3 N : 5000-10.000/ uL

Trombosit : 313.000 /mm3 N : 150.000-350.000 /uL

Hemostasis

PT : 13,9 detik N : 12 - 19

INR : 0,89

PT control :15,2 detik N : 12,3 -18,9

APTT :35,9 detik N : 27 - 43

APTT control : 32,0 detik N : 27 -43

Glukosa darah

Glukosa darah sewaktu : 83 mg/dL N : < 140

Fungsi liver

AST (SGOT) : 33 U/L N : < 32

ALT (SGPT) : 32 U/L N : < 33

Tanggal 13/5/2014 09 :11

Masa perdarahan / BT : 2 N: < 5 menit

Masa pembekuan / PT : 11 N: 15 menit

Imunoserologi

HbsAg Kualitatif : Non reaktif N : Non reaktif

Anti HCV : Negatif N : Negatif

Fungsi Ginjal

Ureum : 18 mg/dL N : 15-50

Creatinin : 1,23 mg/dL N : 0.6-1.3

Tanggal 14/05/2014

Darah Rutin

Hemoglobin : 13,8 g/dL N : 12-16 g/dL

Hematokrit : 39.2 % N : 38-48%

Eritrosit : 4,43 juta/uL N : 4-5juta/uL

Leukosit : 9.810 /mm3 N : 5000-10.000/ uL

Trombosit : 409.000 /mm3 N : 150.000-350.000 /uL

Kimia Klinik

Elektrolit

Natrium (Na) : 140 mEq/L N : 135 - 150

Kalium (K) : 3,3 mEq/L N : 3,5 -5,5

Clorida (C) : 102 mEq/L N : 94 -111

EKG : dbn

CT Abdomen atas + Contras

Hepar : bentuk dan ukuran normal, sistim bilier dan vaskuler normal. Tampak masa

hipodens bulat berbentuk tegas pada lobus kanan berukuran 7,59cm x 7,50 cm.

Kedua ginjal : korteks medulla dan pelviokalises normal. Batu (-), calsifikasi (-). Sistem

pelvickalikes ke kiri tak melebar. Tampak lesi kistik multiple pada medulla ginjal kiri, diameter

terbesar sekitar 2,0 cm.

Kesan : Abses hepar lobus kanan

Kista multiple ginjal kiri

USG 22/4/2014

Hepar : bentuk dan ukuran dalam batas normal. Terdapat massa hipoechoic dengan ukuran

6,06 cm x 5,06 cm x 4,81 cm.

Kesan : hepatoma pada lobus kanan.

D. Ringkasan / Resume

OS perempuan 38 tahun datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri perut kanan atas

sejak 1 bulan SMRS di sertai mual dan batuk tidak berdahak. Nafsu makan menurun, OS

mengaku BAB sulit sejak 2 bulan. Riwayat demam disangkal. Batuk darah (-). Riwayat asma

(-), TBC (-). Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat. Rokok (-), alkohol (-).

Pemeriksaan Fisik : SI (-/-) CA (-/-). Inspeksi abdomen : mendatar, simetris, striae (-). Palpasi :

kulit dinding perut supel,NT (+) pada regio hipochondrium kanan , hepar tidak teraba

membesar, permukaan datar, konsistensi kenyal, sudut tumpul. Perkusi : redup pada

kuadran kanan atas, BU (+), Shiffting dullness (-).

Pemeriksaan Lab : Hemoglobin : Hb : 12.8 g/dL, Hematokrit: 35.3 % , Eritrosit: 4.03

juta/uL. Glukosa darah sewaktu : 83 mg/dL. SGOT : 33 U/L ; SGPT 32 U/L. HbsAg non-reaktif.

Anti HCV (-).

E. Masalah

- Abses Hepar

- Hipertensi stage 1

- Konstipasi

Diagnosis Kerja

Abses hepar

Hipertensi stage 1

Dasar diagnosis : Nyeri perut kanan atas, mual

Nafsu makan yang menurun

Pada pemeriksaan fisik, CA (-/-).

Inspeksi abdomen : mendatar, striae (-). Test undulasi (-)Palpasi : kulit

dinding perut supel,NT (+) pada regio hipochondrium kanan, hepar tidak

teraba membesar, permukaan datar, konsistensi kenyal, sudut tumpul.

Perkusi abdomen: redup, Shifting dullness negatif. Auskultasi

abdomen: bising usus (+) normal.

Pemeriksaan CT abdomen atas contras : Tampak masa hipodens bulat berbentuk

tegas pada lobus kanan berukuran 7,59cm x 7,50 cm.

USG Hepar : bentuk dan ukuran dalam batas normal. Terdapat massa hipoechoic

dengan ukuran 6,06 cm x 5,06 cm x 4,81 cm.

Pemeriksaan Penunjang yang dianjurkan

a. pemeriksaan lab

1. pemeriksaan darah lengkap

2. kadar enzim SGOT, SGPT,

3. albumin, globulin, kolinesterase

4. kadar elektrolit

5. pemeriksaan serologi amoeba

6. aspirasi abses hati dan kultur cairan

b. Pemeriksaan penunjang yang lain

1. USG abdomen

2. Foto Toraks

Penatalaksanaan

Non medikamentosa : - Tirah baring, banyak makan yang manis-manis untuk meningkatkan kalori, makan

putih telur untuk meningkatkan asupan protein.

Medikamentosa :

- infus RL 500 cc / 8 jam, lactulac 3 x 1C, Inj metronidazole 3 x 500 gr iv, yall gel supp 1x1. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Bonam

Ad sanationam : Bonam