cara rs melaksanakan telusur penilaian mandiri - dr. luwiharsih msc

Dr. Luwiharsih,MSc

drdr Luwiharsih, MScLuwiharsih, MSc

luwi-tkp-edit 16 Agustus

JABATAN SEKARANG :Ka Bidang Diklat KARS

Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015

PENDIDIKAN• SI Fakultas Kedokteran Unair

• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit














PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS(1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed

Kemkes ( 2005 – 2007 )o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes (

2001 – 2005 )o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen

Yanmed Kemkes (1995 – 2001)

PENGALAMAN KERJA






PENGALAMAN KERJA






PENGALAMAN KERJA







AKREDITASI

REGULER

AKREDITASI

PROGRAM

KHUSUS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

AKREDITASI

REGULER

AKREDITASI

PROGRAM

KHUSUS

SURVEIAKREDITASI

15 BAB

AKREDITASI DASAR( 4 BAB)

AKREDITASI DASAR( 4 BAB)

AKREDITASI MADYA( 8 BAB)



SURVEIAKREDITASI

15 BAB


AKREDITASI UTAMA(12 BAB)

AKREDITASI UTAMA(12 BAB)

AKREDIATASI PARIPURNA(15 BAB)

AKREDIATASI PARIPURNA(15 BAB)BERLAKU 3 TAHUN

SURVEI

AKREDITASI 4 BAB

(SKP, HPK, KPS,

PPI)

AKREDITASIPERDANA

BERLAKU 3 TAHUN


SURVEI

AKREDITASI 4 BAB

(SKP, HPK, KPS,

PPI)

AKREDITASIPERDANA

HANYA BOLEH SATU KALI , AKREDIATSISELANJUTNYA MENGIKUTI PROGRAM REGULER

Survei akreditasiProgram reguler

Survei akreditasiProgram khusus

Bab yg skor kurang dari 80% tetapi diatas 60 %

Bab yg skor kurang dari 80%

Waktu survei remedialpaling lambat 6 bulan

setelah survei akreditasisebelumnya








Jenis kelulusan sesuai babyg dapat skor 80 %

Akreditasi perdana

Persiapan Penilaian Monitoring


- Penyusunanregulasi

- Edukasi staf- Implementasi

standar- Self assement

Pelaksanaansurvei akreditasi

2 – 4 haritergantung

programakreditasi

(reguler/khusus)yg diikuti dan

jumlah TT

Pelaksanaansurvei verifikasipd tahun I dan

ke II setelahpelaksanaan

surveiakreditasi

Komitmen :- Pemilik- Direktur RS- Para pimpdi RS

- Staf klinis

Perlu adakomitmen

di RS

Persiapanakreditasi

RS


Komitmen :- Pemilik- Direktur RS- Para pimpdi RS

- Staf klinis

Perlu adakomitmen

di RS

Persiapanakreditasi

RS

SelfAssessment Telusur

- Wawancara- Observasi- Dokumen


SelfAssessment Telusur

- Wawancara- Observasi- Dokumen

TELUSUR

INDIVIDU(PASIEN)


TELUSUR

SISTEM

Ada dua tipe telusur :

1. Telusur Pasien : mengikuti alurpengobatan individu pasiendalam rumah sakit.

2. Telusur Sistem : mengiikutiproses di dalam RS mulai daripermulaan sampai akhir.

Ada dua tipe telusur :

1. Telusur Pasien : mengikuti alurpengobatan individu pasiendalam rumah sakit.

2. Telusur Sistem : mengiikutiproses di dalam RS mulai daripermulaan sampai akhir.

telusur data luwi - 230613

PERSIAPAN


PELAKSANAAN

EVALUASI

PERSIAPANTELUSUR

• Bentuk Tim Asesor

Internal

• Lakukan pelatihan

• Tim membuat

program kerja


PERSIAPANTELUSUR

• Bentuk Tim Asesor

Internal

• Lakukan pelatihan

• Tim membuat

program kerja

• Para pimpinan rumah sakit

• Pimpinan klinis

• Para Ketua/anggota pokja akreditasi

• Staf RS yang sudah pernah ikut workshop

asesor internal

• Para pimpinan rumah sakit

• Pimpinan klinis

• Para Ketua/anggota pokja akreditasi

• Staf RS yang sudah pernah ikut workshop

asesor internalKomisi Akreditasi Rumah Sakit

KAPANTELUSUR

DILAKSANAKAN ?

BUAT JADWALTELUSUR Saran

1 – 2 /mg

Semakin dekatsurvei telusur

semakin sering


KAPANTELUSUR

DILAKSANAKAN ?

BUAT JADWALTELUSUR Saran

1 – 2 /mg

Semakin dekatsurvei telusur

semakin sering

• Polite Questions

• Gunakan “I” Statement

• Lakukan drill down

sesuai kebutuhan

• Tidak Leading Questions

• Tidak Closed Questions

WAWANCARA


• Polite Questions

• Gunakan “I” Statement

• Lakukan drill down

sesuai kebutuhan

• Tidak Leading Questions

• Tidak Closed Questions

WAWANCARA

Leading questions sudah menyarankan jawaban yg

benar

Neutral questions tdk menyarankan jawaban yg benar

19

Leading“ Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum memegang pasien ?

Neutral“ Bagaimana prosedur cuci tangan ? Seberapa efektif cuci tangan dg caraitu?

Closed questions informasi jawaban sangat sedikit

jawaban (ya/tidak)

Open questions meminta jawaban lengkap,

membutuhkan jawaban elaboratif

Closed questions informasi jawaban sangat sedikit

jawaban (ya/tidak)

Open questions meminta jawaban lengkap,

membutuhkan jawaban elaboratif

Closed“Apakah anda dilatih untuk mengopersionalkan alat ini ?

OpenBagaimana anda bisa mengoperasionalkan alat ini dengan cara yangbenar ?

OBSERVASI GUNAKAN CEK LIS


OBSERVASI GUNAKAN CEK LIS

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENERuangan : ..........................

JENIS PETUGAS KESEHATAN 5 INDIKASIKEBERSIHAN TANGAN

HandHygiene

SARUNGTANGAN

Ya TDK SBL STL Terusmenerus

LAB DR PWT M.KED

MPWT

TenKeslain

Sblkontakkepsn

Stllkontakkepsn

SblTinasp&inv

Stllingk

Stlkontakcatbh

ALK CTDA

M.KED

MPWT

TenKeslain

Sblkontakkepsn

Stllkontakkepsn

SblTinasp&inv

Stllingk

Stlkontakcatbh

CTDA

M Ked = coass, PPDSM. Kep = D3, S1, S2Lain : fisioterapi, dll

PSN = pasienINV = tindakan invasifCa Tbh = cairan tubuh

ALK = alkoholCTDA = CUCI TANGAN DNG AIR

AUDITOR Kepatuhan ... % Catatan :

LUWI-2 agust 2014

DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSIRuang : ...............

Taggal :.....................

TINDAKAN JNDIKATOR YA TDK

1. Pengelolaanbendatajam

Wadah tahan tusukan

Isi wadah kurang dari ¾1. Pengelolaanbendatajam

Isi wadah kurang dari ¾

Tidak ada bagian tajam yg keluar

Jarum suntik tidak disarungkan

Penyarungan satu tangan

LUWI-2 agust 2014

DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSIRuang : ...............

Taggal :.....................

TINDAKAN JNDIKATOR YA TDKLarutan klorin 0,5 %Larutan klorin dalam wadahplastik

2. Dekontaminasialat

Larutan klorin dalam wadahplastikAlat direndam dalam klorinselama 15 mtAlat dibilas air sebelum dikirimke CSSDAlat steril disimpan dalamwadah kering dan bersih

LUWI-2 agust 2014

NAMA UNIT FOKUS TELUSUR HASIL REKOMENDASI

Unit RawatInap

Data surveilanceSterlisasi alat (bila ada)Alat single use-reuse (bila ada)

Peralatan kadaluwarsaPembuangan sampah infeksius,cairan tubuh, darah , komponendarah, benda tajam & jarum

LUWI-2 agust 2014

Pembuangan sampah infeksius,cairan tubuh, darah , komponendarah, benda tajam & jarumRuang isolasiPenggunaan APD

Hand hygieneDiklat PPI utk Staf

Manajemen linen

No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMENIMPLEMENTASI

1. Gawat Darurat Data surveilance(PPI 6)Strategi penurunaninfeksi (PPI 7)Sterilisasi alat & manjlinen (PPI 7.1)Single use-re use (PPI7.1.1)Pembuangan sampahinfeksius & cairantubuh (PPI 7.2)Pembuangan bendatajam & jarum (PPI7.3)Pasien infeksi airbornedi IGD (PPI 8)Penggunaan APD (PPI9)Cuci tangan (PPI 9)Diklat PPI (PPI 11)

Sterilisasi alat (bila diIGD ada sterilisasi alat(PPI 7.1)Pembuangan sampahinfeksius & cairantubuh (PPI 7.2)Pembuangan bendatajam & jarum(PPI7.3)Ruang isolasi di IGD(PPI 8)Penggunaan APD (PPI9)Penerapan prosedurcuci tangan (PPI 9)

Sensus harian datasurveilance danlaporannya

Data surveilance(PPI 6)Strategi penurunaninfeksi (PPI 7)Sterilisasi alat & manjlinen (PPI 7.1)Single use-re use (PPI7.1.1)Pembuangan sampahinfeksius & cairantubuh (PPI 7.2)Pembuangan bendatajam & jarum (PPI7.3)Pasien infeksi airbornedi IGD (PPI 8)Penggunaan APD (PPI9)Cuci tangan (PPI 9)Diklat PPI (PPI 11)

Sterilisasi alat (bila diIGD ada sterilisasi alat(PPI 7.1)Pembuangan sampahinfeksius & cairantubuh (PPI 7.2)Pembuangan bendatajam & jarum(PPI7.3)Ruang isolasi di IGD(PPI 8)Penggunaan APD (PPI9)Penerapan prosedurcuci tangan (PPI 9)


Gunakan :

• Check List kelengkapan

dokumen

• Check list rekam rekam

medis tertutup

• Check list KPS untuk staf

medis staf keperawatan &

Profesi kes lainnya

TELAAHDOKUMEN


Gunakan :

• Check List kelengkapan

dokumen

• Check list rekam rekam

medis tertutup

• Check list KPS untuk staf

medis staf keperawatan &

Profesi kes lainnya

TELAAHDOKUMEN

STD EP DOKUMEN Y/T REKOMENDASI

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN2. CV IPCN/ICN

3. Uraian tugas IPCN/ICN

LUWI-2 agust 2014

80 %memenuhi

80 %memenuhi

1021 – 79%memenuhi

21 – 79%memenuhi

5Kurangdari 20%

Kurangdari 20%

0


80 %memenuhi

80 %memenuhi

1021 – 79%memenuhi

21 – 79%memenuhi

5Kurangdari 20%

Kurangdari 20%

0

Standar PPI.1.

Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu

tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan

pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui

pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi

Standar PPI.1.

Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu

tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan

pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui

pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi


Elemen Penilaian PPI.1SKOR

TELUSUR10 5 0

1. Satu atau lebihindividu mengawasiprogram pencegahandan pengendalianinfeksi

Ada penetapanIPCN dengan ratio1 IPCN untuk 100 –150 tempat tidurAda uraian tugas

Ada penetapanIPCN, ratiobelum 1 IPCNuntuk 100 –150 tempattidur

Belum adaIPCN

1. Lihat dokumen- SK penetapan IPCN- uraian tugas IPCN- Ijazah- Sertiikat pelatihan- Curiculum vitae1. Lihat profil RS untuk

mengetahui jumlahtotal tempat tidurRS

2. Lakukan wawancaradengan IPCN untukmengetahuipengawasankepatuhanterhadap PPI yanggsudah dilaksanakanoleh IPCN

2.Kualifikasi Individuyang kompeten sesuaiukuran rumah sakit,tingkat risiko, ruanglingkup program dankompleksitasnya.

Kualiikasi IPCNadalah perawatminimal D-3 dansudah mengikutipelatihan IPCN/PPI

Kualiikasi IPCNadalah perawatminimal D-3dan belummengikutipelatihanIPCN/PPI

Belum adaIPCN


1. Lihat dokumen- SK penetapan IPCN- uraian tugas IPCN- Ijazah- Sertiikat pelatihan- Curiculum vitae1. Lihat profil RS untuk

mengetahui jumlahtotal tempat tidurRS

2. Lakukan wawancaradengan IPCN untukmengetahuipengawasankepatuhanterhadap PPI yanggsudah dilaksanakanoleh IPCN

2.Kualifikasi Individuyang kompeten sesuaiukuran rumah sakit,tingkat risiko, ruanglingkup program dankompleksitasnya.

Kualiikasi IPCNadalah perawatminimal D-3 dansudah mengikutipelatihan IPCN/PPI

Kualiikasi IPCNadalah perawatminimal D-3dan belummengikutipelatihanIPCN/PPI

Belum adaIPCN

3.Individu yangmenjalankan tanggungjawab pengawasansebagaimanaditugaskan atau yangtertulis dalam uraiantugas

Uraian tugas sudahdilaksanakan

Ada uraiantugas belumlengkap

Belum adaIPCN

TELUSURTELUSUR SKORINGSKORING GAPGAP PERBAIKANPERBAIKAN


• Persiapan akreditasi perlu komitmen

pemilik, direktur RS, para pimpinan dan staf

klinis

• Perlu dibentuk Tim telusur (Asesor internal)

untuk melakukan self assessment

• Lakukan telusur dengan rutin, bila ada gap,

lakukan perbaikan

• Persiapan akreditasi perlu komitmen

pemilik, direktur RS, para pimpinan dan staf

klinis

• Perlu dibentuk Tim telusur (Asesor internal)

untuk melakukan self assessment

• Lakukan telusur dengan rutin, bila ada gap,

lakukan perbaikan


cara rs melaksanakan telusur penilaian mandiri - dr. luwiharsih msc

Documents