1

PANITIA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2016

Alamat Sekretariat : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Majalengka

Jalan Jend. Ahmad Yani No.1 Majalengka 45418 Telp./Fax 0233-281366

PENGUMUMAN

NOMOR : 02 /PANSEL–MJL/2016

TENTANG

SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

TAHUN 2016

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Majalengka secara terbuka, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5

Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata

Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah,

dengan ini kami mengundang kepada Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten/Kota se-

Provinsi Jawa Barat dan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat

yang berminat dan memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi terbuka Calon Pejabat

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016,

untuk formasi sebagai berikut :

NO. JABATAN KODE JABATAN

1. Kepala Dinas Perdagangan Kabupaten Majalengka JPTP - 01

2. Kepala Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten

Majalengka

JPTP - 02

3. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan

Anak dan Keluarga Berencana

JPTP - 03

A. PERSYARATAN

1. Status PNS, dengan ketentuan :

a. Sedang menduduki jabatan Pimpinan Tinggi Pratama setara eselon II.b; atau

b. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun menduduki jabatan Administrator

setara eselon III.a dan atau telah menduduki 2 jabatan yang berbeda terhitung

mulai tanggal pelantikan promosi sampai dengan penutupan pendaftaran

seleksi; atau

c. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun menduduki jabatan fungsional ahli

madya bidang perdagangan, pariwisata, kebudayaan, pemberdayaan

perempuan, perlindungan anak dan keluarga berencana terhitung mulai tanggal

pengangkatan dalam jabatan sampai dengan penutupan pendaftaran seleksi.

2. Pendidikan serendah-rendahnya Sarjana Strata 1 (S1) atau Diploma IV (D-IV) dari

perguruan tinggi yang terdaftar dan atau terakreditasi dan bagi lulusan perguruan

2

tinggi luar negeri ada surat keterangan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi

Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI;

3. Usia setinggi-tingginya 58 (lima puluh delapan) tahun per tanggal 31 Januari 2017;

4. Pangkat serendah-rendahnya Pembina golongan ruang IV/a;

5. Telah mengikuti dan lulus Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III,

dikecualikan bagi yang menduduki jabatan fungsional;

6. Semua unsur penilaian prestasi kerja PNS sekurang-kurangnya bernilai baik dalam

2 (dua) tahun terakhir;

7. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba;

8. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dan hukuman disiplin tingkat sedang atau

berat, tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman

disiplin, serta tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum

maupun khusus;

9. Telah menyerahkan SPT tahun 2015;

10. Telah menyerahkan LHKPN/LHKASN;

11. Mendapat Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian untuk mengikuti seleksi

terbuka.

B. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dilakukan secara on-line mulai tanggal 4 s.d. 24 Nopember 2016

melalui website: www.bkd.majalengkakab.go.id/seleksiterbuka dan

melakukan pencetakan bukti atau register pendaftaran;

2. Pelamar menyampaikan surat lamaran sesuai contoh Form-1 yang ditandatangani

di atas materai Rp 6.000,00 disertai berkas persyaratan sebagai berikut :

a. Tanda bukti atau register pendaftaran on-line;

b. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

c. Biodata calon peserta ditandatangani di atas materai Rp 6.000,00 sesuai

Form-2;

d. Fotocopy Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir dilegalisir oleh

Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat;

e. Fotocopy Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir dilegalisir oleh Kepala Badan

Kepegawaian Daerah setempat;

f. Fotocopy sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III dilegalisir oleh Kepala

Badan Kepegawaian Daerah setempat;

g. Fotocopy sertifikat Diklat teknis/fungsional yang dimiliki dilegalisir oleh Kepala

Badan Kepegawaian Daerah setempat;

h. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun 2014 dan 2015 dilegalisir oleh

Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat;

i. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah;

j. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Laboratorium Kesehatan Pemerintah;

3

k. Surat Keterangan Sehat Kejiwaan dari Psikiater Rumah Sakit Pemerintah;

l. Surat pernyataan sesuai Form-3 yang menyatakan :

(1) tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang

dan/atau berat;

(2) tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman

disiplin; dan

(3) tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun

khusus;

yang ditandatangani calon peserta di atas materai Rp 6.000,00 dan diketahui

oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian;

m. Fotocopy bukti telah menyerahkan SPT tahun 2015;

n. Fotocopy bukti telah menyerahkan LHKPN/LHKASN;

o. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar;

p. Surat Izin untuk mengikuti seleksi dari Pejabat Pembina Kepegawaian

instansinya (Gubernur/Bupati/Walikota) sesuai Form-4.

Keterangan:

Form 1 s.d. 4 untuk persyaratan administrasi dapat diunduh di website :

www.bkd.majalengkakab.go.id/seleksiterbuka pada saat mendaftar

on-line.

C. TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI

NO KEGIATAN TANGGAL

1. Pengumuman dan pendaftaran on-line 4 s.d. 24 Nopember 2016

2. Pengiriman dan penerimaan berkas

persyaratan 8 s.d. 24 Nopember 2016

3. Seleksi Administrasi 8 s.d. 24 Nopember 2016

4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 28 Nopember 2016

5. Seleksi Kompetensi Manajerial (asesmen) 29 s.d. 30 Nopember 2016

6. Seleksi Kompetensi Bidang (Tes tertulis dan Penulisan Makalah)

1 Desember 2016

7. Wawancara 6 s.d. 7 Desember 2016

8. Penetapan Hasil Seleksi Panitia Seleksi 9 Desember 2016

Catatan:

Jadwal kegiatan sewaktu–waktu dapat berubah dan setiap perubahan akan

diberitahukan kepada seluruh peserta melalui website dan e-mail.

4

D. KETENTUAN LAIN-LAIN :

1. Setiap pelamar hanya dapat mengikuti seleksi pada 1 (satu) formasi jabatan.

2. Berkas lamaran dimasukkan ke dalam amplop folio yang tertutup dengan

mencantumkan KODE JABATAN yang dilamar, dikirimkan melalui pos/jasa

pengiriman lainnya dan telah diterima oleh Sekretariat Panitia Seleksi paling lambat

tanggal 24 Nopember 2016 pukul 12.00 WIB (Cap Pos/Jasa Pengiriman).

3. Pengiriman berkas lamaran ditujukan kepada :

Panitia Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016

d.a. Sekretariat Panitia Seleksi

Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Majalengka

Jl. Jend. Ahmad Yani No.1 Majalengka 45418.

4. Dalam proses seleksi ini tidak dipungut biaya apapun.

5. Berkas lamaran yang telah disampaikan kepada Panitia Seleksi bersifat final dan

tidak dapat diperbaharui.

6. Panitia tidak melakukan komunikasi dalam bentuk apapun dengan pelamar.

7. Pengumuman proses seleksi dan setiap perkembangan informasi seleksi akan

disampaikan melalui media massa dan/atau website BKD Kabupaten Majalengka

dengan alamat www.bkd.majalengkakab.go.id.

8. Bagi Pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi dan dinyatakan

gugur, berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi.

9. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak

benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi yang bersangkutan.

10. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

5

FORM-1

………………., ……..Nopember 2016

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada

Hal : Lamaran untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pejabat

Pimpinan Tinggi Pratama

Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Calon

Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama

di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Majalengka Tahun 2016

di

MAJALENGKA

Sehubungan adanya pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Calon

Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Majalengka Tahun 2016 Nomor 02/PANSEL-MJL/2016 tanggal 4 November

2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : …………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………

Pangkat, Gol./Ruang : …………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Instansi : …………………………………………………………………

Alamat kantor : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

dengan ini mengajukan untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi

Pratama formasi Kepala Dinas………………………………. Kabupaten Majalengka

dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia

Seleksi.

Sebagai kelengkapan permohonan ini, berikut saya lampirkan

dokumen persyaratan sesuai yang telah ditentukan.

Demikian, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Nama Jelas

Materai 6000

6

FORM-2

BIODATA PESERTA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KEPALA DINAS………………………………..KABUPATEN MAJALENGKA

A. Identitas

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………

2. N I P : …………………………………………………………………………………………………

3. Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………

4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

5. Agama : …………………………………………………………………………………………………

6. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

7. Alamat E-mail : …………………………………………………………………………………………………

8. Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………………………………………………

9. Pangkat Terakhir : …………………………………………………………… TMT. …………………………

10. Jabatan Terakhir : …………………………………………………………… TMT. …………………………

11. Instansi Tempat Bekerja : …………………………………………………………………………………………………

12. Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………

13. NPWP : …………………………………………………………………………………………………

B. Riwayat Kepangkatan

No Pangkat /

Gol. Ruang TMT

Surat Keputusan Pejabat Yang Menetapkan Nomor Tanggal

7

C. Riwayat Jabatan

No Jabatan Eselon TMT Surat Keputusan Pejabat Yang

Menetapkan Nomor Tanggal

D. Riwayat Pendidikan

1. Pendidikan Umum

No Jenjang dan Jurusan

Pendidikan

Nama Sekolah/ Akademik/ Perguruan

Tinggi

Nama Kepsek/ Direktur/Deka

n/ Ketua/Rektor

STTB/Ijazah

Nomor Tanggal

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No Nama Diklat Tempat dan

Penyelenggara Diklat

Angkatan/ Tahun

Lama Pendidikan

STTPP

Nomor Tanggal

8

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

No Nama Diklat Tempat dan

Penyelenggara Diklat

Angkatan /

Tahun

Lama Pendidi

kan

STTPP

Nomor Tanggal

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

No Nama Diklat Tempat dan

Penyelenggara Diklat

Angkatan / Tahun

Lama Pendidikan

STTPP

Nomor Tanggal

E. PPK-PNS

No Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

F. Disiplin

No Tahun Tingkat Hukum Disiplin Jenis Hukuman Disiplin

G. Pengalaman Diklat Dalam Negeri/Luar Negeri mengenai Wawasan Pemerintahan Umum dan Daerah

No Nama Diklat Tempat dan

Penyelenggara Diklat

Angkatan/

Tahun

Lama Pendidi

kan

STTPP

Nomor Tanggal

9

H. Pengalaman sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional mengenai Wawasan

Pemerintahan Umum dan Daerah

No Tempat Seminar Judul Makalah Tahun Peran dalam

Seminar/Lokakarya/Diskusi

I. Pokok-Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri

No Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Tahun

J. Riwayat Keluarga

1. Isteri/Suami

No Nama Tempat Lahir Tanggal

Lahir Tanggal Menikah

Pekerjaan Ket.

2. Anak

No Nama Tempat Lahir Tanggal

Lahir Tanggal Menikah

Pekerjaan Ket.

……………………………, …………………………2016

PELAMAR,

NAMA JELAS

Materai 6000

10

FORM-3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………………………………………….

Pangkat. Gol Ruang : …………………………………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………………………………….

Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………….

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat;

2. Tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin; dan

3. Tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun khusus.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka

mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016.

………………………,…………..2016

Mengetahui,

Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian

Nama

NIP.

Yang Membuat Pernyataan,

Nama

NIP.

Materai Rp. 6.000,-

11

FORM-4

KOP GARUDA

SURAT IZIN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA…………………

NOMOR……………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : .................................................................................

Jabatan : Gubernur/Bupati/Walikota ………………………………............

selaku Pejabat Pembina Kepegawaian memberikan izin kepada :

Nama : .................................................................................

NIP : ................................................................................. Pangkat, Gol/Ruang : ................................................................................

Jabatan : ................................................................................. .................................................................................

Instansi : ................................................................................. .................................................................................

Untuk mengikuti seleksi terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016.

................, .............................. 2016 Gubernur/Bupati/Walikota………

Nama