PRESENTASI TUMOR KOLONPembimbing : Dr. Tonny C. M. Sp.B, MMDisusun oleh : Jonathan 11-2008-022

Pendahuluan Karsinoma kolorektal Keganasan tersering di saluran cerna.Resiko perkembangan umur.Kunci utama keberhasilan pengobatan stadium dini. Karsinoma ini biasanya ditemukan pada usia di atas 40 tahun

Tumor adalah pertumbuhan jaringan yang mengalami disregulasi tumbuh tidak terbatas, tidak terkoordinasi dengan jaringan sekitarnya dan tidak berfungsi fisiologis. Dibedakan tumor jinak dan tumor ganas : Tumor jinak: tumbuh lebih lambat, ekspansif/mendesak jaringan sekitarnya, dan bersimpai/berkapsul. Tumor ganas: tumbuh infiltratif jaringan sekitarnya, tidak berkapsul dan mampu mengadakan metastasie/penyebaran.

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kanker intrinsik hormon, mis pada prostat, payudara, endometrium (uterus) immunologik : humoral dan seluler extrinsik mis. kimia (zat kimia pewarna, asap rokok), sinar radioaktif, sinar gamma, sinar X, virus (virus onlologik) misal : Herpes simpleks, Hepatitis B, Epstein Bar. Faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kanker : karsinogen, tuan rumah (genotype), lingkungan

SEKUM-KOLON ASENDEN-KOLON TRANSVERSUM-KOLON DESENDEN-SIGMOID-REKTUM

VASKULARISASIARTERI :Yang berasal dari usus tengah dipendarahi oleh cabang-cabang dari a.mesenterika superior :A. Ileokolika : sekum, kolon asenden, transversum kanan A. Kolika dextraA. Kolika media

Yang berasal dari usus belakang dipendarahi oleh a.mesenterika inferior : A. Kolika sinistra : kolon transversum kiri, kolon desenden, kolon sigmoid, sebagian rektumA. Hemoroidales superiorA. Sigmoidea

PERSARAFAN Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n.splanknikus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari n.vagus. Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar. Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi, serta perangsangan sfingter rektum, sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek yang berlawanan.

FISIOLOGIFungsi usus besar adalah 1. Menyerap air, vitamin dan elektrolit, terutama dilakukan oleh kolon asenden, sehingga feses di kolon asenden masih encer/ cair. 2. Ekskresi mukus, supaya feses tidak terlalu kering.3. Menyimpan feses dan kemudian mendorongnya keluar, terutama kolon desenden, disini konsistensi feses setengah padat. 4. Pemeliharaan ekologi flora usus.

Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon, 150-200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses. Oksigen dan CO2 didalamnya diserap diusus sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus.

TUMOR COLON :TUMOR JINAK dan TUMOR GANASTUMOR JINAKA. POLIP : - Polip juvenil - Polip hiperplastik - Polip adenomatosa - Adenoma vilosa - Polip semu (pseudopolip)B. POLIPOSIS KOLONC. TUMOR KARSINOIDD. LEIOMIOMAE. LIPOMA

A. POLIPPolip juvenileAnak berusia sekitar lima tahunDi seluruh kolon Tidak bersifat ganas Gejala klinik utama adalah perdarahan spontan dari rectum, kadang disertai lendir. Selalu bertangkai sehingga dapat menonjol keluar dari anus pada defekasi

Polip hiperplastik- berasal dari epitel mukosa yang hiperplastik dan metaplastik. - tidak bergejala, tetapi harus dibiopsi untuk diagnosis histologik

Polip adenomatosa- bertangkai - jarang ditemukan pada usia dibawah 21 tahun.- Gambaran klinis: perdarahan dari rectum dan prolaps polip dari anus disertai anemia.

Adenoma pilosapada mukosa perubahan hyperplasia berpotensi ganas terutama pada usia tua.kadang memproduksi banyak sekali lendir, sehingga menimbulkan diare lendir yang mungkin disertai hipokalemia.

Pseudopolipdapat timbul sebagai proliferasi radang pada setiap colitis kronik terutama colitis ulserosa.

B. POLIPOSIS KOLONherediter, jarang ditemukan.pria = wanita.seluruh kolon dan rectum umumnya tidak bergejala. Kadang timbul mulas atau diare disertai perdarahan rectum. Biasanya sekum tidak terkena. Resiko keganasan 60% dan sering multiple.

C. TUMOR KARSINOID Jarang ditemukan, jika ada biasanya di rektum.

D. LIMFOMAMerupakan tumor yang agak jarang ditemukan di rektum

E. LIPOMASecara radiografik, lipoma biasanya sukar dibedakan dari tumor ganas tetapi secara endoskopik, mukosa terlihat utuh. Lipoma umumnya asimptomatik, tetapi dapat menyebabkan obstruksi.

F. LEIOMIOMAJarang ditemukan dikolon dan jarang berdarah.

TUMOR GANASSekitar 70-75% karsinoma kolon terletak di rektum dan sigmoid.Etiologi Banyak penelitian multifaktorial. Virus akibat onkogen. Faktor predisposisi

Faktor PredisposisiDefisiensi imunologiKolitis ulseratif granulomartosis Kebiasaan makan. Mengkonsumsi bahan makananPolip yang berdegenerasi maligna

EpidemiologiUsia, insiden kanker kolorektal usia 40-45 tahunJenis kelamin lelaki : perempuan = 3:1Polip adenomatosa jaringan adenomatosaKelompok beresiko tinggi Penyakit penyerta dan kanker kolon

Patologi

Neoplasma primer adenokarsinoma Secara makroskopik terdapat 3 tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu : Polipoid atau vegetatif menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol Tipe skirus penyempitan lumen stenosis dan gejala obstruksi Tipe ulseratif nekrosis bagian sentral Tukak maligna

GAMBARAN KLINISGejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan kolon kanan. Nyeri alih pada pada kedua bagian kolon kanan dan kiri berbeda karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang yang berbeda. Nyeri dari kolon kiri bermula dibawah umbilikus sedangkan dari kolon kanan di epigastrium. Karsinoma kolon kiri sering bersifat skirotik, yang menimbulkan stenosis dan obstruksi karena feses sudah menjadi padat.terdapat perubahan pola defekasi seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmi. Makin distal letak tumor, feses makin menipis atau seperti kotoran kambing atau lebih cair disertai darah atau lendir. Nyeri pada kolon kiri lebih nyata pada kolon kanan. Nyeri viseral dari kolon kanan yaitu usus tengah, dirasa diulu hati dan daerah kranial pusat. Nyeri viseral dari kolon kiri, yaitu usus belakang dirasa di perut bagian bawah.

Faktor yang menentukan gejala dan tanda

Gambaran klinik karsinoma kolorektal lanjut

Penyebaran TumorPerkontinuitatum Infiltratif langsung Limfogen.Hematogen aliran darah v.mesenterica inferior ke v.porta hati. Implantasi /metastasis keatas maupun ke bawah (sel-sel yang lepas terbawa oleh feses ke distal atau proksimal)Transperitoneal (jarang pada karsinoma rectum)

KARSINOMA REKTUM Klasifikasi patologi karsinoma rektum, yaituAdenomakarsinoma - Berdiferensiasi baik- Berdiferensiasi sedang- Berdiferensiasi burukAdenokarsinoma musinosumSignet ring sel karsinomaSkuamous sel karsinomaMelanoma malignant

KLASIFIKASI CARSINOMA RECTUM MENURUT DUKES

DUKESDALAMNYA INFILTRASIPROGNOSIS HIDUP 5 THNATERBATAS DI DINDING USUS97%BMENEMBUS LAPISAN MUSKULARIS MUKOSA80%

CMETASTASIS KEL LIMFEC1BEBERAPA KEL.LIMFE DEKAT TUMOR PRIMER65%

C2DALAM KEL LIMFE JAUH35%

DMETASTASIS JAUH

Pengelompokan stadium karsinoma rektum

Stadium

Tumor primerKelenjar limfeRegionalMetastasis jauhDUKES STAGE0TisN0M0IT1T2N0M0M0A

IIT3T4N0M0M0B

IIISetiap TSetiap TN1N2/N3M0M0CIVSetiap TSetiap NM1

Klasifikasi TNM T Tumor Primer Tx: Tumor primer tidak dapat dinilai T0: Tidak ada tumor primer Tis: Karsinoma insitu : invasi lamina inpropria atau intraepitelia T1: Invasi tumos di dalam lapisan submukosa T2: Invasi tumor di lapisan submukosa T3: Invasi tumor melewati otot propria ke subserosa atau masuk ke perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau perirektal T4: Invasi tumor terhadap organ / struktur sekitarnya dan / atau peritoneum viserale

N Kelenjar Limfe Regional Nx: Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai N0: Tidak didapatkan kelenjar limfe regional N1: Metastasis di 1 -3 kelenjar limfe perikolik atau perirektal N2: Metastasis di 4 atau lebih kelenjar perikolik atau perirektal N3: Metastasis pada kelenjar limfe sesuai nama pembuluh darah dan atau pada kelenjar apikal

M Metastasis Mx: Metastasis tidak dapat dinilai M0: Tidak ada metastasis M1: Terdapat metastasis

Pengelompokan stadium karsinoma rektum

Gejala klinisBuang air besar berdarah dan berlendir.Tenesmus rangsangan pada m. sfingter ani. Penurunan berat badan.Perubahan pola defekasi Nyeri pinggang dan nyeri abdomenAnemia Ukuran feces yang kecil-kecil seperti kotoran kambing.

Diagnosis Diagnosa karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur dan rektosigmoidoskopi atau foto kolon dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun untuk usia 40 tahun keatas. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi.

Pemeriksaan fisikRectal toucher untuk menilai :Tonus sfingter ani : kuat atau lemah.Ampula rektum : kolaps, kembung atau terisi fesesMukosa : kasar, berbenjol benjol, kaku Tumor : teraba atau tidak, lokasi, lumen yang dapat ditembus jari, mudah berdarah atau tidak, batas atas dan jaringan sekitarnya, jarak dari garis anorektal sampai tumor.

Pemeriksaan penunjangEndoskopiProktosigmoidoskopiAnuskopiFoto roentgen dengan barium enemaKolonoskopiCT SCAN dan MRIUSG transrektal

Petanda Tumor :1. CEA (carcinoembryonic antigen)2. CA 19-9

Rectal cancersTypical pictures of a rectal malignant tumors causing visible bleeding

ADENOCARCINOMAHigh resolution image: A typical rectal cancer, adenocarcinoma

Small rectal cancerThis polyp, looking quite innocent, was malignant.

ADENOCARCINOMAHigh resolution image:A typical rectal cancer, adenocarcinoma

CT SCAN

Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindak bedah. Pada karsinoma rectum, tehnik pembedahan yang dipilih tergantung dari letaknya, khususnya jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dan sfingter ekstern dan sfingter intern akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran baik lokal maupun jauh..

Pada tumor sekum atau kolon asendens hemikolektomi kanan lalu anastomosis ujung ke ujung Pada tumor kolon trasversum reseksi kolon transversum, kemudian anastomosis ujung ke ujung Pada tumor kolon desendens hemikolateral kiri. Pada tumor sigmoid reseksi sigmoid. Pada tumor rectum sepertiga proksimal reseksi anterior. Pada tumor rectum sepertiga tengah reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal amputasi rectum reseksi abdominoperineal dengan cara Quenu-Miles. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan. Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles, rectum, sigmoid dan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal.

Prinsip prosedur untuk karsinoma recti adalah :1. Reseksi abdomino perineal atau amputasi recti. Memotong bagian distal sigmoid, rektosigmoid dan rectum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi.2. Low anterior resection/anterior resection. Insisi lewat abdomen. Kolon kiri atau sigmoid dibuat anastomosis dengan rectum3. Pull trough operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat bisa menyebabkan komplikasi antara lain inkontinensia alvi.4 Prosedur paliatif, dibuat stoma saja5. Fulgurasi elektrokoagulasi untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel

DIAGNOSA BANDINGCOLITIS ULSERATIVAPOLIP ADENOMATOSAHAEMOROID INTERNAFISURA ANI

KOMPLIKASIPERFORASI (SEPSIS)GANGGUAN FUNGSI SEKSUALGANGGUAN OBSTRUKSI SAL KEMIHHEMOPTOE (METASTASIS KE PARU)

TERIMA KASIH