c list ipal

54
LAPORAN PEMELIHARAAN PERALATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LI NAMA ALAT : Instalasi Pengolahan Air Limbah INVT ALAT : 1 /-IPAL/KesLing/2010 PERIODE ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARD T A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 HARIAN Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macet Pembersihan saringan Tidak macet Cek Mesin kaporit Mesin normal Cek pompa limbah Mesin normal BULANAN Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgar Periksa Saringan Bersih Cek Radar Normal TRI BULANAN Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal ) Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007 Keterangan : Hari Libur Mengetahui, Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Tindakan ( I Ketut Wisada, ST ) NIP: 19621231 198503 1 300 : OKTOBER 2010

Upload: goes-myka-turrbo

Post on 31-Jul-2015

150 views

Category:

Documents


9 download

TRANSCRIPT

Page 1: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN PERALATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH ( IPAL ) No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05No. revisi : 00Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : 1 /-IPAL/KesLing/2010 PERIODE

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macetPembersihan saringan Tidak macetCek Mesin kaporit Mesin normalCek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgarPeriksa Saringan BersihCek Radar Normal

TRI BULANAN

Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal )Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007

Keterangan : Tabanan, 2010

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

Tindakan

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: OKTOBER 2010

Page 2: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN POMPA INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

No. revisi : 00

Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Pompa Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : …….../POM-IPAL/KesLing/2010

PERIODE

LOKASI :

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Penampungan- Pembersihan manhole Tidak macet

air limbah sementara- Pembersihan saringan Tidak macet

( septic tank ) Cek radar pompa Mesin normal

Cek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Baut Kencangkan Tidak boleh longgar

Oli Ganti Jumlah cukup

Dinamo/Motor Periksa Normal

Panel Listrik Periksa Tidak Ngepong

Paraf PetugasI Wayan Gede Suta

I Wayan Muliada

Tabanan, 2010

Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: OKTOBER 2010

Page 3: C list IPAL
Page 4: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Tabanan, 2010

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 5: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Tabanan, 2010

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 6: C list IPAL
Page 7: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN PERALATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH ( IPAL ) No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05No. revisi : 00Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : 1 /-IPAL/KesLing/2010 PERIODE

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macetPembersihan saringan Tidak macetCek Mesin kaporit Mesin normalCek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgarPeriksa Saringan BersihCek Radar Normal

TRI BULANAN

Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal )Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007

Keterangan : Tabanan, 2010

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

Tindakan

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: NOVEMBER 2010

Page 8: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN POMPA INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

No. revisi : 00

Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Pompa Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : …….../POM-IPAL/KesLing/2010

PERIODE

LOKASI :

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Penampungan- Pembersihan manhole Tidak macet

air limbah sementara- Pembersihan saringan Tidak macet

( septic tank ) Cek radar pompa Mesin normal

Cek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Baut Kencangkan Tidak boleh longgar

Oli Ganti Jumlah cukup

Dinamo/Motor Periksa Normal

Panel Listrik Periksa Tidak Ngepong

Paraf PetugasI Wayan Gede Suta

I Wayan Muliada

Tabanan, 2010

Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: NOVEMBER 2010

Page 9: C list IPAL
Page 10: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Tabanan, 2010

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 11: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Tabanan, 2010

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 12: C list IPAL
Page 13: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN PERALATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH ( IPAL ) No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05No. revisi : 00Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : 1 /-IPAL/KesLing/2010 PERIODE

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macetPembersihan saringan Tidak macetCek Mesin kaporit Mesin normalCek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgarPeriksa Saringan BersihCek Radar Normal

TRI BULANAN

Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal )Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007

Keterangan : Tabanan, 2010

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

Tindakan

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: DESEMBER 2010

Page 14: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN POMPA INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

No. revisi : 00

Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Pompa Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : …….../POM-IPAL/KesLing/2010

PERIODE

LOKASI :

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Penampungan- Pembersihan manhole Tidak macet

air limbah sementara- Pembersihan saringan Tidak macet

( septic tank ) Cek radar pompa Mesin normal

Cek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Baut Kencangkan Tidak boleh longgar

Oli Ganti Jumlah cukup

Dinamo/Motor Periksa Normal

Panel Listrik Periksa Tidak Ngepong

Paraf PetugasI Wayan Gede Suta

I Wayan Muliada

Tabanan, 2010

Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: DESEMBER 2010

Page 15: C list IPAL
Page 16: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Tabanan, 2010

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 17: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Tabanan, 2010

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 18: C list IPAL
Page 19: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN PERALATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH ( IPAL ) No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05No. revisi : 00Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : 1 /-IPAL/KesLing/2010 PERIODE

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macetPembersihan saringan Tidak macetCek Mesin kaporit Mesin normalCek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgarPeriksa Saringan BersihCek Radar Normal

TRI BULANAN

Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal )Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007

Keterangan :

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

Tindakan

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: JANUARI 2011

Tabanan, 31 Desember 2010

Page 20: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN POMPA INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

No. revisi : 00

Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Pompa Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : …….../POM-IPAL/KesLing/2010

PERIODE

LOKASI :

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Penampungan- Pembersihan manhole Tidak macet

air limbah sementara- Pembersihan saringan Tidak macet

( septic tank ) Cek radar pompa Mesin normal

Cek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Baut Kencangkan Tidak boleh longgar

Oli Ganti Jumlah cukup

Dinamo/Motor Periksa Normal

Panel Listrik Periksa Tidak Ngepong

Paraf PetugasI Wayan Gede Suta

I Wayan Muliada

Keterangan : Tabanan, 2011

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Tindakan Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

sesuai jadwal

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: JANUARI 2011

Page 21: C list IPAL
Page 22: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Tabanan, 31 Desember 2010

Page 23: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Tabanan, 2011

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 24: C list IPAL
Page 25: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN PERALATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH ( IPAL ) No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05No. revisi : 00Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : 1 /-IPAL/KesLing/2010 PERIODE

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macetPembersihan saringan Tidak macetCek Mesin kaporit Mesin normalCek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgarPeriksa Saringan BersihCek Radar Normal

TRI BULANAN

Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal )Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007

Keterangan :

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

Tindakan

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: FEBRUARI 2011

Tabanan, 31 Januari 2011

Page 26: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN POMPA INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

No. revisi : 00

Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Pompa Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : …….../POM-IPAL/KesLing/2010

PERIODE

LOKASI :

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Penampungan- Pembersihan manhole Tidak macet

air limbah sementara- Pembersihan saringan Tidak macet

( septic tank ) Cek radar pompa Mesin normal

Cek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Baut Kencangkan Tidak boleh longgar

Oli Ganti Jumlah cukup

Dinamo/Motor Periksa Normal

Panel Listrik Periksa Tidak Ngepong

Paraf PetugasI Wayan Gede Suta

I Wayan Muliada

Keterangan : Tabanan, 2011

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Tindakan Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

sesuai jadwal

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: FEBRUARI 2011

Page 27: C list IPAL
Page 28: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 29: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28

Tabanan, 2011

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 30: C list IPAL
Page 31: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN PERALATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH ( IPAL ) No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05No. revisi : 00Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : 1 /-IPAL/KesLing/2010 PERIODE

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macetPembersihan saringan Tidak macetCek Mesin kaporit Mesin normalCek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgarPeriksa Saringan BersihCek Radar Normal

TRI BULANAN

Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal )Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007

Keterangan :

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

Tindakan

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: MARET 2011

Tabanan, 28 FEBRUARI 2011

Page 32: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN POMPA INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

No. revisi : 00

Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Pompa Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : …….../POM-IPAL/KesLing/2010

PERIODE

LOKASI :

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Penampungan- Pembersihan manhole Tidak macet

air limbah sementara- Pembersihan saringan Tidak macet

( septic tank ) Cek radar pompa Mesin normal

Cek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Baut Kencangkan Tidak boleh longgar

Oli Ganti Jumlah cukup

Dinamo/Motor Periksa Normal

Panel Listrik Periksa Tidak Ngepong

Paraf PetugasI Wayan Gede Suta

I Wayan Muliada

Keterangan :

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Tindakan Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

sesuai jadwal

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: MARET 2011

Tabanan, 31 MARET 2011

Page 33: C list IPAL
Page 34: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Tabanan, 28 FEBRUARI 2011

Page 35: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 36: C list IPAL
Page 37: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN PERALATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH ( IPAL ) No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05No. revisi : 00Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : 1 /-IPAL/KesLing/2010 PERIODE

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macetPembersihan saringan Tidak macetCek Mesin kaporit Mesin normalCek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgarPeriksa Saringan BersihCek Radar Normal

TRI BULANAN

Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal )Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007

Keterangan :

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

Tindakan

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: APRIL 2011

Tabanan, 24 MARET 2011

Page 38: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN POMPA INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

No. revisi : 00

Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Pompa Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : …….../POM-IPAL/KesLing/2010

PERIODE

LOKASI :

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Penampungan- Pembersihan manhole Tidak macet

air limbah sementara- Pembersihan saringan Tidak macet

( septic tank ) Cek radar pompa Mesin normal

Cek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Baut Kencangkan Tidak boleh longgar

Oli Ganti Jumlah cukup

Dinamo/Motor Periksa Normal

Panel Listrik Periksa Tidak Ngepong

Paraf PetugasI Wayan Gede Suta

I Wayan Muliada

Keterangan :

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Tindakan Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

sesuai jadwal

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: APRIL 2011

Tabanan, 30 APRIL 2011

Page 39: C list IPAL
Page 40: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 41: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 42: C list IPAL
Page 43: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN PERALATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH ( IPAL ) No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05No. revisi : 00Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : 1 /-IPAL/KesLing/2010 PERIODE

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macetPembersihan saringan Tidak macetCek Mesin kaporit Mesin normalCek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgarPeriksa Saringan BersihCek Radar Normal

TRI BULANAN

Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal )Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007

Keterangan :

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

Tindakan

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: MEI 2011

Tabanan, 29 APRIL 2011

Page 44: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN POMPA INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

No. revisi : 00

Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Pompa Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : …….../POM-IPAL/KesLing/2010

PERIODE

LOKASI :

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macetPembersihan saringan Tidak macetCek Mesin kaporit Mesin normalCek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgarPeriksa Saringan BersihCek Radar Normal

TRI BULANAN

Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal )Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007

Paraf PetugasI Wayan Gede Suta

I Wayan Muliada

Keterangan :

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Tindakan Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

sesuai jadwal

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: MEI 2011

Tabanan, 31 MEI 2011

Page 45: C list IPAL
Page 46: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 47: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30 31

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 48: C list IPAL
Page 49: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN PERALATAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH ( IPAL ) No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05No. revisi : 00Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : 1 /-IPAL/KesLing/2010 PERIODE

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macetPembersihan saringan Tidak macetCek Mesin kaporit Mesin normalCek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgarPeriksa Saringan BersihCek Radar Normal

TRI BULANAN

Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal )Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007

Keterangan :

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

Tindakan

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: JUNI 2011

Tabanan, 30 Mei 2011

Page 50: C list IPAL

LAPORAN PEMELIHARAAN POMPA INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

No. revisi : 00

Tanggal : 1 Agustus 2005

NAMA ALAT : Pompa Instalasi Pengolahan Air Limbah

INVT ALAT : …….../POM-IPAL/KesLing/2010

PERIODE

LOKASI :

ITEM YANG DIPERIKSA TINDAKAN KRITERIA STANDARDT A N G G A L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

HARIAN

Instalasi Pengolahan Pembersihan manhole Tidak macetPembersihan saringan Tidak macetCek Mesin kaporit Mesin normalCek pompa limbah Mesin normal

BULANAN

Mesin Pompa Kencangkan Baut Tidak boleh longgarPeriksa Saringan BersihCek Radar Normal

TRI BULANAN

Panel Listrik Cek Instalasi Kabel Tidak Ngepong ( Normal )Sampel Pemeriksaan Kualitas SK Gubernur No : 8 th 2007

Paraf PetugasI Wayan Gede Suta

I Wayan Muliada

Keterangan :

Hari Libur Mengetahui, Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

Tindakan Ka.Sub.Bid Kesehatan Lingkungan Pengelolaan Limbah

sesuai jadwal

( I Ketut Wisada, ST ) ( )

NIP: 19621231 198503 1 300 NIP.

: MEI 2011

Tabanan, 30 Juni 2011

Page 51: C list IPAL
Page 52: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 53: C list IPAL

No. Form : 103 / Fm / IPS / VIII / 05

Tanggal : 1 Agustus 2005

T A N G G A L

27 28 29 30

Ka. Inst. Penyediaan Air Bersih dan

( )

Page 54: C list IPAL