BUPATI NATUNAPROVINSI KEPULAUAN RIAU

PERATURAN BUPATI NATUNANOMOR 59 TAHUN 2015

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN PENGELOLAANKEUANGAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NATUNA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI NATUNA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja,transparansi, dan akuntabilitas pengelolaankeuangan Rumah Sakit Umum Daerah, makaperlu pengaturan tentang pengelolaankeuangan;

b. bahwa sesuai dengan Peraturan BupatiNatuna Nomor 53 Tahun 2013 tentang Sistemdan Prosedur Pengelolaan Keuangan DaerahPasal 307 Kepala Daerah menetapkanPeraturan Bupati tentang Sistem dan ProsedurPengelolaan Badan Layanan Umum Daerah(BLUD);

c. bahwa berdasarkan pertimbangansebagaimana dimaksud dalam huruf a danhuruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupatitentang Pedoman Pelaksanaan PengelolaanKeuangan pada Badan Layanan UmumDaerah (BLUD) Rumah Sakit Umum DaerahKabupaten Natuna.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten RokanHilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun,Kabupaten Natuna, Kabupaten KuantanSingingi, dan Kota Batam (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3902) sebagaimana telahdiubah beberapakali terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 34 Tahun 2008 tentangPerubahan Ketiga Atas Undang-undang Nomor53 Tahun 1999 tentang PembentukanKabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu,Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak,Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna,Kabupaten Kuantan Singingi, dan Kota Batam(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4880);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentangKeuangan Negara (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentangpemeriksanaan Pengelolaan danTanggungjawab Keuangan Negara (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor66, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4400);

5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbangan Keuangan Antara PemerintahPusat dan Pemerintahan Daerah (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor126, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4438);

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144 TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor5063);

7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentangPembentukan Peraturan Perundang-undangan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5234);

8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5587) sebagaimana telahdiubah beberapakali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor

23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5679);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005tentang Pengelolan Keuangan Badan LayananUmum (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2005 Nomor 48, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4502);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2005tentang Sistem Informasi Keuangan Daerahsebagaimana telah diubah dengan PeraturanPemerintah Nomor 65 Tahun 2010 tentangPerubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor56 Tahun 2005 tentang Sistem InformasiKeuangan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2010 Nomor 110, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor5155);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005tentang Pengelolaan Keuangan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4578);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005tentang Pedoman Penyusunan dan PenerapanStandar Pelayanan Minimal (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4585);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 8 tahun 2006tentang Pelaporan Keuangan dan KinerjaInstansi Pemerintah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4614);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4738);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010tentang Standar Akuntansi Pemerintahan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5165);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2011tentang Pinjaman Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2011 Nomor 59,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5219);

17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13Tahun 2006 tentang Pedoman PengelolaanKeuangan Daerah sebagaimana telah diubahbeberapakali terakhir dengan PeraturanMenteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011tentang Perubahan Kedua Atas PeraturanMenteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006tentang Pedoman Pengelolaan KeuanganDaerah (Berita Negara Republik IndonesiaTahun 2011 Nomor 310);

18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61Tahun 2007 tentang Pedoman TeknisPengelolaan Keuangan Badan Layanan UmumDaerah);

19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55Tahun 2008 tentang Tata Cara Penatausahaandan Penyusunan Laporan PertanggungjawabanBendahara Serta Penyampaiannya);

20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52Tahun 2012 tentang Pedoman PengelolaanInvestasi Pemerintah Daerah (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2012 Nomor 754);

21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64Tahun 2013 tentang Penerapan StandarAkuntansi Pemerintahan Berbasis Akrual padaPemerintah Daerah (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2013 Nomor 1425);

22. Peraturan Daerah Kabupaten Natuna Nomor 6Tahun 2013 tentang Pokok-pokok PengelolaanKeuangan Daerah (Lembaran DaerahKabupaten Natuna Tahun 2013 Nomor 6);

23. Peraturan Bupati Natuna Nomor 53 Tahun2013 tentang Tata Cara Pengelolaan RekeningKas Pemerintah Daerah (Berita DaerahKabupaten Natuna Tahun 2013 Nomor 53);

24. Peraturan Bupati Natuna Nomor 53 Tahun2014 tentang Sistem dan Prosedur PengelolaanKeuangan Daerah (Berita Daerah KabupatenNatuna Tahun 2014 Nomor 53).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI NATUNA TENTANG PEDOMANPELAKSANAAN PENGELOLAAN KEUANGAN PADABADAN L AYANAN UMUM DAERAH (BLUD) RUMAHSAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NATUNA.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:1. Daerah adalah Kabupaten Natuna.2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah

Kabupaten Natuna.3. Bupati adalah Bupati Kabupaten Natuna.4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah

Kabupaten Natuna.5. Direktur adalah Direktur pada Rumah Sakit

Umum Daerah Natuna.6. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang

selanjutnya disingkat APBD adalah rencanakeuangan tahunan pemerintahan daerah yangdibahas dan disetujui bersama olehPemerintah Daerah dan DPRD dan ditetapkandengan Peraturan Daerah.

7. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yangselanjutnya disingkat SKPKD adalah perangkatdaerah pada pemerintah daerah selakupengguna anggaran/pengguna barang yang jugamelaksanakan pengelolaan keuangan daerah.

8. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yangselanjutnya disingkat PPKD adalah KepalaSKPKD yang mempunyai kewenangan sebagaiPejabat Pengelola Keuangan Daerah pengelolaanAPBD dan bertindak sebagai Bendahara UmumDaerah.

9. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yangselanjutnya disingkat TAPD adalah tim yangdibentuk dengan Keputusan Bupati dandipimpin oleh Sekretaris Daerah yangmempunyai tugas menyiapkan sertamelaksanakan kebijakan Bupati dalam rangkapenyusunan APBD yang anggotanya terdiri daripejabat perencanaan daerah, PPKD dan pejabatlainnya sesuai dengan kebutuhan.

10. Badan Layanan Umum Daerah Satuan KerjaPerangkat Daerah/Unit Kerja pada SKPDdilingkungan pemerintah daerah yang dibentuk

untuk memberikan pelayanan kepadamasyarakat berupa penyediaan barang dan/ataujasa yang dijual tanpa mengutamakan mencaarikeuntungan dan melakukan kegiatanya didasarkan pada prinsif efisiensi dan produktivitas.

11. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD yangselanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah polapengelolaan keuangan yang memberikanfleksibilitas berupa keleluasaan untukmenerapkan praktek-praktek bisnis yang sehatuntuk meningkatkan pelayanan kepadamasyarakat dalam rangka memajukankesejahteraan umum dan mencerdaskankehidupan bangsa, sebagai pengecualian dariketentuan pengelolaan keuangan daerah padaumumnya.

12. Pejabat pengelola BLUD adalah pimpinan BLUDyang bertanggung jawab terhadap kinerjaoperasional BLUD yang terdiri atas pemimpin,pejabat keuangan dan pejabat teknis yangsebutannya disesuaikan dengan nomenklaturyang berlaku pada BLUD yang bersangkutan.

13. Pendapatan adalah semua penerimaan dalambentuk kas dan tagihan BLUD yang menambahekuitas Dana lancar dalam periode anggaranbersangkutan yang tidak perlu dibayar kembali.

14. Belanja adalah semua pengeluaran darirekening kas yang mengurangi ekuitas danalancar dalam periode tahun anggaranbersangkutan yang tidak akan diperolehpembayarannya kembali oleh BLUD.

15. Penerimaan Pembiayaan adalah semuapenerimaan yang bersumber dari penerimaanpinjaman jangka pendek, penerimaan pinjamanjangka panjang dan penerimaan kembalipinjaman yang diberikan kepada pihak ketiga,penjualan investasi permanen lainnya danpencairan dana cadangan.

16. Pengeluaran Pembiayaan adalah semuapengeluaran untuk pembayaran pokokpinjaman, pengeluaran investasi jangka panjang,pemberian pinjaman dan pembentukan danacadangan.

17. Biaya adalah sejumlah pengeluaran yangmengurangi ekuitas dana lancar untukmemperoleh barang dan/atau jasa untukkeperluan operasional BLUD.

18. Piutang adalah jumlah uang yang akanditerima BLUD dan/atau sebagai akibatperjanjian atau akibat lainnya berdasarkanperaturan perundang-undangan atau akibatlainnya yang sah.

19. Utang adalah kewajiban yang timbul dariperistiwa masa lalu berdasarkan peraturanperundang-undangan, perjanjian atauberdasarkan sebab lainnya yang sah danpenyelesaiannya mengakibatkan aliran keluarsumber daya ekonomi BLUD.

20. Investasi adalah penggunaan aset untukmemperoleh manfaat ekonomis yang dapatmeningkatkan kemampuan keuangan BLUDdalam rangka pelayanan kepada masyarakat.

21. Basis akrual adalah basis akuntansi yangmengakui pengaruh transaksi dan peristiwalainnya pada saat transaksi dan peristiwa ituterjadi, tanpa memperhatikan saat kas atausetara kas diterima atau dibayar.

22. Rekening Kas adalah rekening tempatpenyimpanan uang BLUD yang dibuka olehPimpinan BLUD pada bank umum untukmenampung seluruh penerimaan pendapatandan pembayaran pengeluaran BLUD.

23. Rencana Bisnis dan Anggaran, yangselanjutnya disingkat RBA adalah dokumenperencanaan bisnis dan anggaran Tahunan yangberisi program, kegiatan, target kinerja dananggaran BLUD.

24. Dokumen Pelaksanaan Anggaran yangselanjutnya disingkat DPA adalah dokumen yangmemuat pendapatan, belanja, dan pembiayaanyang digunakan sebagai dasar penarikan danadari APBD dan pengesahan pendapatan danbiaya, pembiayaan BLUD.

25. Rencana Kerja Anggaran SKPD yang selanjutnyadisingkat RKA-SKPD adalah dokumenperencanaan dan penganggaran yang berisirencana pendapatan, rencana belanja, programdan kegiatan SKPD serta rencana pembiayaansebagai dasar penyusunan APBD.

26. Rencana Strategis Bisnis yang selanjutnyadisingkat Renstra adalah dokumen limatahunan yang memuat visi, misi, programstrategis, pengukuran pencapaian kinerja, danarah kebijakan operasional BLUD yang disusunberdasarkan RPJM.

27. Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuantentang jenis dan mutu pelayanan dasar yangmerupakan urusan wajib daerah yang berhakdiperoleh setiap warga negara secara minimal.

28. Praktek Bisnis yang sehat adalahpenyelenggaraan fungsi organisasi berdasarkankaidah-kaidah manajemen yang baik dalamrangka pemberian layanan yang bermutu danberkesinambungan.

29. Nilai omset adalah jumlah seluruh pendapatanoperasional yang diterima BLUD yang berasaldari barang dan/atau jasa yang diberikankepada masyarakat, hasil kerja sama denganpihak lain atau hasil usaha lainnya.

30. Nilai aset adalah jumlah aktiva yangtercantum dalam neraca BLUD pada akhirsuatu tahun buku tertentu, dan merupakanbagian dari aset pemerintah daerah yang tidakterpisahkan.

31. Tarif adalah imbalan atas barang dan/ataujasa yang diberikan oleh BLUD termasukimbal hasil yang wajar dari investasi dana, yangbertujuan untuk menutup seluruh atausebagian biaya per unit layanan.

32. Besaran persentase ambang batas adalahbesaran persentase perubahan anggaran yangbersumber dari pendapatan operasional yangdiperkenankan dan ditentukan denganmempertimbangkan fluktuasi kegiatanoperasional BLUD.

BAB II

TATA CARA PENYUSUNAN RENCANA BISNISDAN ANGGARAN

Pasal 2

(1) BLUD menyusun RBA yang berpedomankepada renstra BLUD dan Rencana KerjaPemerintah Daerah (RKPD).

(2) Penyusunan RBA sebagaimana dimaksudpada ayat (1), disusun berdasarkan prinsipanggaran berbasis kinerja yang meliputi:a. perhitungan akuntansi biaya menurut jenis

layanan;b. kebutuhan pendanaan; dan

c. kemampuan pendapatan yang diperkirakanakan diterima dari jasa layanan, hibah,kerja sama, dan lain-lain pendapatan BLUDyang sah.

Pasal 3

(1) RBA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2ayat (1) memuat:a. kinerja tahun berjalan;b. asumsi makro dan mikro;c. sasaran, target, dan kegiatan;d. perkiraan pendapatan berdasarkan

pelayanan dan pendukung pelayanan;e. perkiraan biaya berdasarkan pelayanan dan

pendukung pelayanan;f. anggaran pendapatan dan biaya

/pengeluaran;g. besaran persentase ambang batas;h. prognosa dan proyeksi laporan keuangan;i. perkiraan maju (forward estimate);j. rencana pengeluaran investasi/modal; dank. ringkasan pendapatan dan biaya untuk

integrasi/konsolidasi dengan RancanganPeraturan Daerah tentang APBD/RKA-SKPD.

(2) Kinerja Tahun Berjalan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf a meliputi:a. hasil kegiatan usaha;b. faktor yang mempengaruhi kinerja;c. perbandingan RBA tahun berjalan dengan

realisasi;d. laporan keuangan tahun berjalan; dane. hal-hal lain yang perlu ditindaklanjuti

sehubungan dengan pencapaian kinerjatahun berjalan.

(3) Asumsi makro dan mikro sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf b antara lain:a. tingkat inflasi;b. pertumbuhan ekonomi;c. nilai kurs;d. tarif; dane. volume pelayanan.

(4) Sasaran, target dan kegiatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi :a. sasaran pencapaian kinerja pelayanan, basis

kinerja dan perhitungan akuntansi biayamenurut jenis layanannya;

b. perkiraan keuangan pada tahun yangdirencanakan; dan

c. seluruh program, kegiatan dan anggaranpendapatan dan belanja.

(5) Perkiraan pendapatan berdasarkan pelayanandan pendukung pelayanan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf d merupakanestimasi penerimaan sesuai pelayanan danpendukung pelayanan yang diberikan dalamsatu tahun anggaran.

(6) Perkiraan biaya berdasarkan pelayanan danpendukung pelayanan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf e merupakan perkiraanbiaya yang dikeluarkan guna memberikanpelayanan dan pendukung pelayanan setelahmemperhitungkan seluruh komponen biayadan volume barang atau jasa yang akandihasilkan.

(7) Anggaran pendapatan dan biaya/pengeluaransebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f,merupakan rencana anggaran pendapatan danpengeluaran untuk seluruh kegiatan tahunanyang dinyatakan dalam satuan uang yangtercermin dari rencana pendapatan dan biaya:a. Rencana anggaran pendapatan terdiri atas :

1. pendapatan yang akan diperoleh darijasa layanan yang diberikan kepadamasyarakat;

2. hibah tidak terikat dan/atau hibahterikat yang diperoleh dari masyarakatatau badan lain;

3. hasil kerja sama BLUD dengan pihaklain;

4. penerimaan anggaran yang bersumberdari APBD;

5. penerimaan anggaran yang bersumberdari APBN; dan

6. lain-lain pendapatan BLUD yang sah,yang terdiri dari Hasil penjualankekayaan yang tidak dipisahkan, hasilpemanfaatan kekayaan, jasa giro,pendapatan bunga, keuntungan selisihnilai tukar rupiah terhadap mata uangasing, komisi, potongan ataupun bentuklain sebagai akibat penjualan dan/ataupengadaan barang dan /atau jasa olehBLUD dan hasil investasi.

b. Rencana biaya/pengeluaran meliputi :1. Belanja Pegawai;2. a) Belanja Barang merupakan belanja

barang yang bersumber dariAPBD/APBN; dan

b) Belanja Barang BLUD, merupakanbelanja barang yang bersumber dariPendapatan BLUD di luar APBD/APBNdan hibah yang terdiri dari BelanjaGaji dan Tunjangan, Belanja Barang,Belanja Jasa, Belanja Pemeliharaan,Belanja Perjalanan, dan BelanjaPenyediaan Barang dan Jasa BLUDLainnya yang berasal dari PendapatanBLUD di luar dari APBD/APBN,termasuk Belanja Pengembangan SDM.

3. a) Belanja Modal, merupakan belanjamodal yang bersumber dariAPBD/APBN yang terdiri dari BelanjaModal Tanah, Belanja Modal Peralatandan Mesin, Belanja Modal Jalan, Irigasidan Jaraingan dan Belanja Modal FisikLainnya; dan;

b) Belanja Modal BLUD, merupakanbelanja modal yang bersumber padapendapatan BLUD diluar APBD/APBNdan hibah yang terdiri dari BelanjaModal Tanah, Belanja Modal Peralatandan Mesin, Belanja Modal Jalan, Irigasidan Jaringan dan Belanja Modal FisikLainnya.

(8) Besaran persentase ambang batassebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf gmerupakan besaran persentase perubahananggaran yang bersumber dari pendapatanoperasional yang diperkenankan danditentukan dengan mempertimbangkanfluktuasi kegiatan operasional BLUD.

(9) Prognosa dan Proyeksi Laporan Keuangansebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf hmerupakan perkiraan realisasi keuangan tahunberjalan seperti tercermin pada laporanoperasional, neraca, dan laporan arus kas.

(10) Perkiraan Maju (forward estimates)sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf imerupakan perhitungan kebutuhan danauntuk tahun anggaran berikutnya dari tahunyang direncanakan guna memastikankesinambungan program dan kegiatan yangtelah disetujui dan menjadi dasar penyusunananggaran tahun berikutnya.

(11) Rencana pengeluaran investasi/modalsebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf jmerupakan rencana pengeluaran dana untukmemperoleh aset tetap.

(12) Ringkasan pendapatan dan biaya untukintegrasi/konsolidasi dengan RancanganPeraturan Daerah tentang APBD/RKA-SKPDsebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf kmerupakan ringkasan pendapatan dan biayayang disesuaikan dengan format RKA-SKPD/APBD.

Pasal 4

(1) RBA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2disusun dan ditetapkan sebagai bagian yangtidak terpisahkan dari Rancangan PeraturanDaerah APBD.

(2) RBA sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dipersamakan sebagai RKA.

(3) Dipersamakan sebagaimana dimaksud padaayat (2), mempunyai makna bahwa BLUDmenyusun RBA, tidak menyusun RKA.

Pasal 5

Muatan dan sistematika RBA tersebut dalamLampiran I. A, sedangkan format RBA tersebutdalam Lampiran I.B Peraturan Bupati ini.

BAB III

MEKANISME PENGAJUAN DAN PENETAPANRENCANA BISNIS ANGGARAN DAN DOKUMEN

PELAKSANAAN ANGGARAN

Bagian KesatuMekanisme Pengajuan dan Penetapan

Rencana Bisnis Anggaran

Pasal 6

(1) RBA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4ayat (1), disampaikan kepada PPKD.

(2) RBA sebagaimana dimaksud pada ayat (1), olehPPKD disampaikan kepada TAPD untukdilakukan penelaahan.

Pasal 7

RBA yang telah dilakukan penelaahan oleh TAPDsebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2)disampaikan kepada PPKD untuk dituangkandalam Rancangan Peraturan Daerah tentang APBD.

Pasal 8

Setelah Rancangan Peraturan Daerah tentang APBDsebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ditetapkanmenjadi Peraturan Daerah, pemimpin BLUDmelakukan penyesuaian terhadap RBA untukditetapkan menjadi RBA definitif.

Bagian KeduaPenyusunan dan Pengesahan Dokumen

Pelaksanaan AnggaranBadan Layanan Umum Daerah

Pasal 9

(1) RBA definitif sebagaimana dimaksud dalamPasal 8, dipakai sebagai dasar PemimpinBLUD untuk menyusun rancangan DPA-BLUD.

(2) Rancangan DPA-BLUD sebagaimana dimaksudpada ayat (1), mencakup antara lain:a. pendapatan dan biaya/pengeluaran;b. proyeksi arus kas;c. jumlah dan kualitas barang dan/atau jasa

yang akan dihasilkan; dand. besaran persentase ambang batas.

(3) Rancangan DPA-BLUD sebagaimana dimaksudpada ayat (1), disampaikan kepada PPKDuntuk disahkan.

(4) PPKD mengesahkan rancangan DPA-BLUDmenjadi DPA-BLUD yang dipergunakan sebagaidasar pelaksanaan anggaran.

Pasal 10

Format DPA-BLUD tersebut dalam Lampiran IIPeraturan Bupati ini.

BAB IV

INTEGRASI/KONSOLIDASI RBA DENGANRANCANGAN PERATURAN DAERAH TENTANG

APBD/RKA-SKPD

Pasal 11

Untuk keperluan integrasi/konsolidasi, seluruhsumber dan alokasi biaya dikonversikan sesuaikelompok dan jenis belanja dalam APBD, denganmenggunakan basis kas.

Pasal 12

Format tata cara integrasi/konsolidasi RBA denganRancangan Peraturan Daerah tentang APBD/RKA-SKPD sebagaimana tersebut dalam Lampiran IIIPeraturan Bupati ini.

BAB V

PELAKSANAAN ANGGARAN

Bagian KesatuPelaksanaan Anggaran Pendapatan

Paragraf 1Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Bersumber dari

Jasa Layanan, Hibah, Kerjasama, dan Lain-lainPendapatan Badan Layanan Umum

Daerah yang Sah

Pasal 13

(1) Pemimpin BLUD menetapkan BendaharaPenerimaan guna melaksanakan fungsiPerbendaharaan untuk pendapatan BLUD.

(2) Seluruh pendapatan BLUD sebagaimanadimaksud pada ayat (1), dilaksanakan melaluirekening kas BLUD.

(3) Pemimpin BLUD setiap bulan melaporkanpendapatan kepada PPKD untuk mendapatpengesahan, dengan melampirkan SuratPernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) untukpendapatan BLUD.

Pasal 14

(1) Format Pengesahan Pendapatan BLUDsebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat(3) sebagaimana tersebut dalam Lampiran IV.APeraturan Bupati ini.

(2) Format SPTJ untuk Pendapatan BLUDsebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (3)sebagaimana tersebut dalam Lampiran IV.BPeraturan Bupati ini.

Paragraf 2

Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Bersumber dariAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah/Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

Pasal 15

Pendapatan BLUD yang bersumber dariAPBD/APBN, dilaksanakan sesuai peraturanperundang-undangan.

Bagian KeduaPelaksanaan Anggaran Biaya/Pengeluaran

Paragraf 1

Pelaksanaan Anggaran Biaya/Pengeluaran yangBersumber dari Jasa Layanan, Hibah, Kerjasama,dan Lain-lain Pendapatan Badan Layanan Umum

Daerah yang Sah

Pasal 16

(1) Pemimpin BLUD menetapkan BendaharaPengeluaran guna melaksanakan fungsiPerbendaharaan untuk biaya BLUD.

(2) Seluruh biaya/pengeluaran, pelaksanaannyadilakukan melalui rekening kas BLUD.

(3) Pelaksanaan anggaran dilaksanakan sesuaidengan alokasi biaya/pengeluaran menurutprogram dan kegiatan yang telah ditentukan.

(4) Pemimpin BLUD membuat rincian lebih lanjutdari anggaran untuk keperluan pengendaliandan akuntabilitas.

Pasal 17

(1) Pemimpin BLUD dapat mengubah ataumemindahkan alokasi biaya dalam rinciananggaran sesuai dengan perubahan kebutuhanlayanan pada batas-batas jenis anggaran dalamDPA-BLUD.

(2) Perubahan atau pemindahan alokasi biayasebagaimana dimaksud pada ayat (1), untukselanjutnya dilaporkan kepada PPKD.

Pasal 18

Pemimpin BLUD setiap bulan melaporkan realisasibiaya kepada PPKD dengan dilampiri SPMPengesahan, dengan tanggung jawab material adapada Pemimpin BLUD yang didasarkan SuratPernyataan Tanggung Jawab (SPTJ).

Pasal 19

(1) Format pengesahan laporan realisasi biayasebagaimana dimaksud dalam Pasal 18,sebagaimana tersebut dalam Lampiran IV.CPeraturan Bupati ini.

(2) Format SPM Pengesahan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 18, sebagaimanatersebut dalam Lampiran IV.D PeraturanBupati ini.

(3) Format SPTJ sebagaimana dimaksud dalamPasal 18, sebagaimana tersebut dalamLampiran IV.E Peraturan Bupati ini.

Paragraf 2

Pelaksanaan Anggaran Biaya yang Bersumber dariAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah/Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

Pasal 20

(1) Pelaksanaan anggaran biaya BLUDmenggunakan format DPA-BLUD.

(2) Mekanisme pencairan biaya BLUDsebagaimana dimaksud pada ayat (1),dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan.

BAB VI

PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Bagian KesatuLaporan Keuangan

Pasal 21

(1) Laporan keuangan BLUD disusun berdasarkanStandar Akuntansi Keuangan (SAK) yangdikeluarkan oleh Asosiasi Profesi AkuntanIndonesia.

(2) Laporan keuangan BLUD sebagaimanadimaksud pada ayat (1), terdiri atas:a. neraca;b. laporan operasional;c. laporan arus kas; dand. catatan atas laporan keuangan.

(3) Standar Akuntansi Keuangan (SAK)sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diaturlebih lanjut oleh Direktur.

Pasal 22

(1) Neraca sebagaimana dimaksud dalam Pasal21 ayat (2) huruf a, menggambarkan posisikeuangan mengenai aset, kewajiban, danekuitas pada tanggal tertentu.

(2) Laporan operasional sebagaimana dimaksuddalam Pasal 21 ayat (2) huruf b, berisiinformasi jumlah pendapatan dan biaya,surplus atau defisit BLUD selama satuperiode.

(3) Laporan arus kas sebagaimana dimaksuddalam Pasal 21 ayat (2) huruf c,menyajikan informasi kas berkaitan denganaktivitas operasional, investasi, dan aktivitaspendanaan dan/atau pembiayaan yangmenggambarkan saldo awal, penerimaan,pengeluaran, dan saldo akhir kas selamaperiode tertentu.

(4) Catatan atas laporan keuangan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 21 ayat (2) huruf d,berisi penjelasan naratif atau rincian dariangka yang tertera dalam laporan keuangan.

Pasal 23

(1) Setiap triwulan BLUD menyusun danmenyampaikan laporan realisasi anggaran,laporan operasional dan laporan arus kaskepada PPKD, paling lama 15 (lima belas) harisetelah periode pelaporan berakhir.

(2) Laporan realisasi anggaran sebagaimanadimaksud ayat (1) disampaikan oleh BLUD kePPKD yang telah dikonversikan sesuai denganlaporan realisasi anggaran APBD sampaidengan rincian obyek belanja.

(3) Setiap semesteran dan tahunan BLUD wajibmenyusun dan menyampaikan laporankeuangan sesuai SAK sebagaimana dimaksuddalam Pasal 21 ayat (2), disertai LaporanKinerja kepada PPKD, paling lama 2 (dua)bulan setelah periode pelaporan berakhir.

Pasal 24

Laporan Kinerja sebagaimana dimaksuddalam Pasal 23 ayat (2), berisikan informasipencapaian hasil/keluaran BLUD.

Pasal 25

(1) Format penyusunan Neraca sebagaimanadimaksud dalam Pasal 21 ayat (2) huruf asebagaimana tersebut dalam Lampiran V.APeraturan Bupati ini.

(2) Format penyusunan laporan operasionalsebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat(2) huruf b, sebagaimana tersebut dalamLampiran V.B Peraturan Bupati ini.

(3) Format penyusunan laporan arus kassebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (2)huruf c, sebagaimana tersebut dalam LampiranV.C Peraturan Bupati ini.

(4) Format penjelasan catatan atas laporankeuangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal21 ayat (2) huruf d, sebagaimana tersebutdalam Lampiran V.D Peraturan Bupati ini.

Bagian Kedua

Laporan Keuangan untuk KeperluanIntegrasi/Konsolidasi

Pasal 26

Untuk keperluan laporan konsolidasian BLUDmenyusun laporan keuangan yang terdiri dari :a. neraca;b. laporan realisasi anggaran;c. laporan perubahan ekuitas;d. laporan operasional; dane. catatan atas laporan keuangan.

Pasal 27

(1) Laporan konsolidasian sebagaimana dimaksuddalam Pasal 26, BLUD melakukan mappingakun-akun dan kode-kode akun berdasarkanSAP.

(2) Pelaksanaan penyesuaian sebagaimanadimaksud pada ayat (1), dilakukan denganmengindentifikasi akun-akun dan kode-kodeakun dari basis SAK menjadi basis SAP.

(3) Hasil penyesuaian sebagaimana dimaksudpada ayat (2), dituangkan dalam kertas kerjauntuk selanjutnya digunakan menyusunneraca dan laporan realisasi anggaran.

(4) Kertas kerja sebagaimana dimaksud padaayat (3), dilampirkan dalam laporan keuanganyang disampaikan kepada PPKD.

Pasal 28

Kertas kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal27 ayat (3), sebagaimana tersebut dalam LampiranVI Peraturan Bupati ini.

Pasal 29

Waktu penyampaian laporan keuangan kepadaPPKD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat(1), sesuai peraturan perundang-undangan.

Pasal 30

Muatan dalam catatan atas laporan keuangansebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf e,juga melampirkan penjelasan hal-hal yang relevan.

Pasal 31

(1) Format Neraca sebagaimana dimaksud dalamPasal 27 huruf a dan Catatan atas LaporanKeuangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal27 huruf c, sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Format Laporan Realisasi Anggaransebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 hurufb, sebagaimana dimaksud dalam LampiranV.E Peraturan Bupati ini.

Pasal 32

Pedoman pelaporan keuangan dan laporankinerja BLUD diatur tersendiri dengan PeraturanBupati.

BAB VII

PENGELOLAAN KAS

Pasal 33

(1) Transaksi penerimaan dan pengeluaran kasyang dananya bersumber dari Jasa Layanan,Hibah, Kerjasama dan Lain-lain PendapatanBLUD yang sah dilaksanakan melalui rekeningkas BLUD.

(2) Penarikan dana yang bersumber dariAPBN/APBD dilakukan sesuai denganketentuan yang berlaku.

Pasal 34

(1) Dalam rangka pengelolaan kas, BLUDmenyelenggarakan :a. perencanaan penerimaan dan pengeluaran

kas;b. pemungutan pendapatan atau tagihan;c. penyimpanan kas dan pengelolaan rekening

bank;d. pembayaran;e. perolehan sumber dana untuk menutup

defisit jangka pendek; danf. pemanfaatan surplus kas jangka pendek

untuk memperoleh pendapatan tambahan.(2) Pengelolaan kas BLUD dilaksanakan

berdasarkan praktek bisnis yang sehat.(3) Penerimaan BLUD disetorkan seluruhnya per

hari ke rekening kas BLUD dan dilaporkankepada pejabat keuangan BLUD serta harusterlebih dahulu mendapat rekomendasi dariBendahara Umum Daerah;

(4) Rekening bank sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf c, dibuka oleh pemimpin BLUDpada bank umum milik pemerintah.

(5) BLUD dapat memanfaatkan surplus kasjangka pendek sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf f, dalam bentuk investasijangka pendek pada instrumen keuangandengan resiko rendah misalnya depositoumum.

BAB VIII

PENGELOLAAN PIUTANG

Bagian KesatuAsas Umum

Pasal 35

(1) Piutang BLUD adalah piutang daerah.(2) BLUD dapat memberikan piutang sehubungan

dengan penyerahan barang, jasa dan/atautransaksi yang berhubungan langsung atautidak langsung dengan kegiatan BLUD.

(3) Piutang BLUD dikelola dan diselesaikan secaratertib, efisien, ekonomis, transparan danbertanggung jawab serta dapat memberikannilai tambah, sesuai dengan praktek bisnisyang sehat dan berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku.

(4) Piutang yang berhubungan langsung dengankegiatan BLUD sebagaimana dimaksud padaayat (2) adalah piutang yang timbul karenapenyerahan barang/jasa dalam rangkakegiatan utama BLUD.

(5) Piutang yang berhubungan tidak langsungdengan kegiatan BLUD sebagaimanadimaksud pada ayat (2) adalah piutang yangtimbul di luar kegiatan utama BLUD.

Bagian KeduaPengelolaan Piutang

Pasal 36

(1) Pemimpin BLUD harus mempertimbangkankeuangan BLUD dan kemampuan penanggungpiutang dalam memberikan piutang kepadamasyarakat atau pihak ketiga.

(2) Pemberian piutang sebagaimana dimaksudpada ayat (1), dapat dilakukan jikamemberikan nilai tambah pada BLUD.

(3) BLUD tidak diperkenankan memberikanpiutang kepada penanggung utang yang nyata-nyatanya tidak mampu melunasi kecualikarena alasan sosial kemanusiaan dan/atauperaturan perundang-undangan.

Pasal 37

(1) Dalam memberikan piutang, BLUD dapatmembuat perikatan dan melakukanpenatausahaan sesuai dengan praktek bisnisyang sehat.

(2) Pemimpin BLUD membuat pedomanpenatausahaan dan akuntansi piutang.

Pasal 38

(1) BLUD melaksanakan penagihan piutang padasaat piutang jatuh tempo.

(2) Dalam melaksanakan penagihan piutangsebagaimana dimaksud pada ayat (1), BLUDmenyiapkan bukti dan administrasi penagihan,serta menyelesaikan tagihan atas piutangBLUD.

(3) Penagihan piutang sebagaimana dimaksudpada ayat (1), yang sulit ditagih dapatdilimpahkan penagihannya kepada Bupatidengan dilampiri bukti-bukti valid dan sah.

Bagian KetigaPenghapusan Piutang

Paragraf KesatuPenghapusan Piutang BLUD yang

tidak berhasil ditagih

Pasal 39

(1) Piutang BLUD yang tidak berhasil ditagih,dapat dihapuskan secara bersyarat ataumutlak dari pembukuan BLUD.

(2) Penghapusan secara bersyarat sebagaimanadimaksud pada ayat (1), dilakukan denganpenghapusan piutang BLUD dari pembukuanBLUD tanpa menghapuskan hak tagih BLUD.

(3) Penghapusan secara mutlak sebagaimanadimaksud pada ayat (1), dilakukan denganpenghapusan hak tagih BLUD.

(4) Penghapusan secara bersyarat dan ataumutlak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dan ayat (2), dapat dilakukan oleh BLUD sesuaikewenangannya setelah mendapatkanpertimbangan dari Kantor Pengelola KekayaanNegara dan Lelang.

(5) Penghapusan mutlak sebagaimana dimaksudpada ayat (3), hanya dapat dilakukan setelahpiutang BLUD diurus secara optimal olehKantor Pengelola Kekayaan Negara dan Lelangsesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Paragraf KeduaPenghapusan Bersyarat

Pasal 40

(1) Piutang BLUD dapat dihapus secarabersyarat atau mutlak oleh pejabat yangberwenang yang nilainya ditetapkan secaraberjenjang.

(2) Penghapusan secara bersyarat, sepanjangmenyangkut piutang BLUD, ditetapkan :a. Bupati, untuk jumlah tidak melebihi

Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah)jumlah piutang yang dihapuskan; dan

b. dengan persetujuan DPRD, untuk jumlahlebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliarrupiah).

(3) Dalam hal penghapusan secara bersyaratpiutang sebagaimana dimaksud pada ayat (2)huruf a, dapat ditetapkan setelah mendapatrekomendasi dewan pengawas.

(4) Dalam hal piutang BLUD dalam mata uangasing, nilai piutang yang dihapuskan secarabersyarat adalah nilai setara dengan nilaisebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengankurs Bank Indonesia yang berlaku pada 3 (tiga)hari sebelum tanggal surat penetapanpenghapusan piutang/pengajuan usulpenghapusan.

(5) Penghapusan secara bersyarat atas piutangBLUD dari pembukuan dilaksanakan denganketentuan:a. dalam hal piutang adalah berupa tuntutan

ganti rugi, setelah ditetapkan sebagai PSBDT(Piutang Sementara Belum Dapat Ditagih)dan terbitnya rekomendasi penghapusansecara bersyarat dari Badan PemeriksaKeuangan; dan

b. dalam hal piutang adalah selain tuntutanganti rugi, setelah piutang ditetapkansebagai PSBDT (Piutang Sementara BelumDapat Ditagih) oleh pemimpin BLUD.

Paragraf KetigaPenghapusan Mutlak

Pasal 41

(1) Penghapusan secara mutlak, sepanjangmenyangkut piutang BLUD, ditetapkan:a. Bupati, untuk jumlah sampai dengan

Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah) perpenanggung utang; dan

b. dengan persetujuan DPRD, untuk jumlahlebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliarrupiah) per penanggung utang.

(2) Dalam hal piutang BLUD dalam satuan matauang asing, nilai piutang yang dihapuskansecara mutlak adalah nilai yang setara dengan

nilai sebagaimana dimaksud pada ayat (2)dengan kurs Bank Indonnesia yang berlaku 3(tiga) hari sebelum tanggal surat pengajuanusul penghapusan.

(3) Penghapusan secara mutlak atas piutang BLUDdilaksanakan dengan ketentuan :a. diajukan setelah lewat waktu 3 (tiga) tahun

sejak tanggal penetapan penghapusan secarabersyarat piutang dimaksud; dan

b. penanggung utang tetap tidak mempunyaikemampuan untuk menyelesaikan sisakewajibannya, yang dibuktikan denganketerangan dari aparat/pejabat yangberwenang.

Pasal 42

Penghapusan terhadap piutang BLUD yang terjadisebelum BLUD ditetapkan sebagai satuan kerjayang menerapkan PPK-BLUD diselesaikan sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undanganyang mengatur mengenai penghapusan piutangnegara bagi instansi pemerintah.

BAB IX

UTANG BLUD

Bagian KesatuAsas Umum

Pasal 43

(1) Utang BLUD adalah utang daerah.(2) BLUD dapat melakukan utang sehubungan

dengan penerimaan barang, jasa dan/atautransaksi yang berhubungan langsung atautidak langsung dengan kegiatan BLUD.

(3) Utang dikelola dan diselesaikan secara tertib,efisien, ekonomis, transparan, danbertanggung jawabserta dapat memberikannilai tambah, sesuai dengan praktek bisnisyang sehat dan berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku.

(4) Utang yang berhubungan langsung dengankegiatan BLUD sebagaimana dimaksud padaayat (2), adalah utang yang timbul karenapenerimaan barang/jasa dalam rangkakegiatan utama BLUD.

(5) Utang yang berhubungan tidak langsungdengan kegiatan BLUD sebagaimanadimaksud pada ayat (2), adalah utang yangtimbul di luar kegiatan utama BLUD.

Bagian KeduaPengelolaan Utang BLUD

Pasal 44

(1) BLUD dapat melakukan utang sehubungandengan kegiatan operasional dan/atauperikatan utang dengan pihak lain.

(2) Utang dikelola dan diselesaikan secara tertib,efisien, ekonomis, transparan, danbertanggung jawab.

(3) Utang sebagaimana dimaksud pada ayat (1),dapat berupa utang jangka pendek atau utangjangka panjang.

(4) Perikatan utang jangka pendek atau utangjangka panjang sebagaimana dimaksud padaayat (2), dilakukan oleh pejabat yangberwenang secara berjenjang, berdasarkan nilaiutang.

Bagian KetigaUtang jangka Pendek

Pasal 45

(1) Utang jangka pendek merupakan utang yangjatuh temponya tidak lebih dari 12 (dua belas)bulan.

(2) Utang jangka pendek hanya dapat digunakanuntuk memenuhi kebutuhan belanjaoperasional dan keperluan menutup defisit kas.

(3) Belanja operasional sebagaimana dimaksudpada ayat (2), merupakan pengeluaran yangdimaksudkan untuk memberikan manfaatjangka pendek.

(4) Utang jangka pendek sebagaimana dimaksuddalam Pasal 45 ayat (2), dapat dilakukandengan syarat :a. kegiatan operasional yang mendesak dan

tidak dapat ditunda;b. kegiatan tersebut telah ada dalam RBA-

BLUD dan tidak dibiayai dari APBN/APBD;

c. saldo kas dan setara kas BLUD tidakmencukupi untuk membiayai kegiatanoperasional yang mendesak dan tidak dapatditunda;

d. jumlah utang jangka pendek yang masihada ditambah dengan jumlah utang jangkapendek yang akan ditarik tidak melebihi 15%(lima belas persen) dari jumlah pendapatanBLUD di luar APBD, APBN, dan hibahterikat;

e. persyaratan lainnya yang ditentukan olehpemberi utang; dan

f. persetujuan atas utang jangka pendekdiberikan oleh Bupati.

Bagian KeempatUtang jangka Panjang

Pasal 46

(1) Utang jangka panjang merupakan utang yangjatuh temponya lebih dari 12 (dua belas)bulan.

(2) Utang jangka panjang hanya dapat digunakanuntuk pengeluaran belanja modal.

(3) Belanja modal sebagaimana dimaksud padaayat (2) adalah pengeluaran yang diperlukanuntuk program pengadaan aset tetap yangdilaksanakan untuk meningkatkankemampuan pelayanan BLUD.

(4) Utang jangka panjang terlebih dahulu wajibmendapat persetujuan Bupati.

(5) Utang jangka panjang, dapat dilakukan dengansyarat:a. kegiatan yang dibiayai dengan utang

jangka panjang telah tercantum dalamRenstra Bisnis BLUD;

b. kegiatan yang akan dibiayai telah dinilailayak dari aspek teknis maupun keuangan;

c. jumlah utang yang masih ada ditambahdengan utang yang akan ditarik tidakmelebihi 60% (enam puluh persen) darijumlah pendapatan BLUD di luar APBD,APBN, dan hibah terikat;

d. rasio proyeksi kemampuan mengembalikanutang paling sedikit 2,5 (dua koma lima) kali;

e. tidak mempunyai tunggakan ataspengembalian utang;

f. laporan keuangan telah diaudit satu tahunterakhir; dan

g. persyaratan lainnya yang ditetapkan olehpemberi utang.

(6) Persetujuan atas utang jangka panjangdiberikan oleh Bupati dengan persetujuanDPRD.

Bagian KelimaProsedur Pengajuan Utang

Pasal 47

(1) Pemimpin BLUD menetapkan rencanakebutuhan utang berdasarkan usulan Pejabatkeuangan BLUD.

(2) Penyusunan rencana kebutuhan utangsebagaimana dimaksud pada ayat (1),dilakukan berdasarkan prioritas kegiatanBLUD yang tertuang dalam Renstra BisnisBLUD.

(3) Penyusunan rencana kebutuhan utangsebagaimana dimaksud pada ayat (2),dilakukan dengan mempertimbangkan :a. kebutuhan belanja operasional dan belanja

modal;b. kemampuan membayar utang;c. batas maksimum kumulatif utang;d. kemampuan penyerapan utang; dane. biaya utang.

(4) Rencana kebutuhan utang sebagaimanadimaksud pada ayat (1), sekurang-kurangnyadilampiri dengan :a. studi kelayakan kegiatan;b. proyeksi keuangan dari kegiatan yang

diusulkan;c. rencana pembiayaan secara keseluruhan;

dand. rencana pengembalian pokok utang dan

pembayaran bunga.(5) Pemimpin BLUD mengajukan usulan

kegiatan yang akan dibiayai dengan utangkepada dewan pengawas untuk mendapatkanrekomendasi.

(6) Usulan kegiatan yang telah mendapatrekomendasi Dewan Pengawas sebagaimanadimaksud pada ayat (5), diusulkan kepadaPPKD untuk dimasukkan dalam rencana kerjapemerintah daerah.

Bagian KeenamPerjanjian Utang

Pasal 48

(1) Komitmen BLUD dengan calon pemberi utangdituangkan dalam perjanjian utang.

(2) Perjanjian yang sebagaimana dimaksud padaayat (1), dapat dilakukan setelah persyaratandan ketentuan utang telah dipenuhi.

(3) Perjanjian utang sebagaimana dimaksud padaayat (1), sekurang-kurangnya memuat :a. pihak-pihak yang mengadakan perjanjian;b. jumlah utang;c. peruntukan utang;d. persyaratan utang;e. penyelesaian sengketa; danf. keadaan kahar (force majeure).

Bagian KeenamKewajiban membayar Utang

Pasal 49

(1) BLUD wajib membayar pokok utang, bungayang telah jatuh tempo.

(2) Kewajiban pembayaran utang BLUD yangjatuh tempo wajib dianggarkan dalam RBA-BLUD dan dibayarkan pada tahun yangbersangkutan.

(3) Dalam hal terjadi ketidakmampuan BLUDdalam membayar kembali utang sebagaimanadimaksud pada ayat (1), pemerintah daerahmempunyai kewajiban mengambil alihpembayaran utang tersebut.

BAB X

INVESTASI

Bagian KesatuKetentuan Investasi

Pasal 50

(1) BLUD dapat melakukan investasi sepanjangmemberi manfaat bagi peningkatanpendapatan dan peningkatan pelayanankepada masyarakat serta tidak mengganggulikuiditas keuangan BLUD.

(2) Investasi sebagaimana dimaksud pada ayat(1), dapat berupa investasi jangka pendekdan/atau investasi jangka panjang.

Bagian KeduaInvestasi Jangka Pendek

Pasal 51

(1) Investasi jangka pendek merupakan investasiyang dapat segera dicairkan dandimaksudkan untuk dimiliki selama 12 (duabelas) bulan atau kurang.

(2) Investasi jangka pendek dapat dilakukandengan memanfaatkan surplus kas jangkapendek.

(3) Karakteristik investasi jangka pendek adalah :a. dapat segera dicairkan, diperjualbelikan;b. ditujukan dalam rangka manajemen kas;

danc. beresiko rendah.

(4) Investasi jangka pendek sebagaimanadimaksud ayat (1) antara lain :a. deposito berjangka waktu 1 (satu) sampai

dengan 12 (duabelas) bulan dan/atau yangdapat diperpanjang secara otomatis;

b. pembelian surat utang negara jangkapendek; dan

c. pembelian Sertifikat Bank Indonesia.

Pasal 52

(1) Hasil investasi jangka pendek sebagaimanadimaksud dalam Pasal 51 ayat (1),merupakan pendapatan BLUD.

(2) Pendapatan BLUD sebagaimana dimaksudpada ayat (1), dapat dipergunakan langsunguntuk membiayai pengeluaran sesuai RBA-BLUD.

Bagian KetigaInvestasi Jangka Panjang

Pasal 53

(1) BLUD tidak dapat melakukan investasijangka panjang, kecuali atas persetujuanBupati.

(2) Investasi jangka panjang sebagaimanadimaksud pada ayat (1), antara lain :a. penyertaan modal;

b. pemilikan obligasi untuk masa jangkapanjang; dan

c. investasi langsung seperti pendirianperusahaan.

(3) Dalam hal BLUD mendirikan/membeli badanusaha yang berbadan hukum, kepemilikanbadan usaha tersebut ada pada pemerintahdaerah.

BAB XI

KERJA SAMA

Pasal 54

(1) Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitaspelayanan, BLUD dapat melakukan kerjasama dengan pihak lain.

(2) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat(1), dilakukan berdasarkan prinsip efisiensi,efektivitas, sinergi, ekonomis, kesepakatanbersama, itikat baik, persamaan kedudukan,transparansi, keadilan, kepastian hukum, dansaling menguntungkan.

Pasal 55

(1) Kerja sama dengan pihak lain sebagaimanadimaksud dalam Pasal 54 ayat (1), antaralain:a. kerja sama operasi;b. kerjasama pelayanan;c. sewa menyewa; dand. usaha lainnya yang menunjang tugas dan

fungsi BLUD.(2) Kerjasama operasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf a, merupakan perikatanantara BLUD dengan pihak lain, melaluipengelolaan manajemen dan proses operasionalsecara bersama yang saling menguntungkansesuai kesepakatan para pihak.

(3) Kerjasama pelayanan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf b, merupakan perikatanantara BLUD dengan pihak lain, melaluipengelolaan manajemen dan proses pelayanansesuai dengan hak dan kewajiban para pihak.

(4) Sewa menyewa sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf c, merupakan penyerahan hakpenggunaan/pemakaian barang BLUD kepadapihak lain atau sebaliknya dengan imbalanberupa uang sewa bulanan atau tahunan

untuk jangka waktu tertentu, baik sekaligusmaupun berkala.

(5) Usaha lainnya yang menunjang tugas danfungsi BLUD sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf d, merupakan kerja samadengan pihak lain yang menghasilkanpendapatan bagi BLUD dengan tidakmengurangi kualitas pelayanan umum yangmenjadi kewajiban BLUD.

Pasal 56

(1) Hasil kerja sama sebagaimana dimaksuddalam Pasal 54, merupakan pendapatanBLUD.

(2) Pendapatan BLUD sebagaimana dimaksudpada ayat (1), dapat dipergunakan langsunguntuk membiayai pengeluaran sesuai denganRBA-BLUD.

Pasal 57

Dalam rangka persiapan rancangan kerjasamaBLUD dapat meminta pendapat dan saran padaInstansi yang membidangi kerjasama.

BAB XII

PENGADAAN BARANG DAN/ATAU JASA

Pasal 58

(1) Pengadaan barang dan/atau jasa pada BLUDdilaksanakan berdasarkan ketentuan yangberlaku bagi pengadaan barang/jasapemerintah.

(2) Pengadaan barang dan/atau jasa pada BLUDdilakukan berdasarkan prinsip efisiensi danekonomis sesuai praktek bisnis yang sehat.

Pasal 59

(1) BLUD dengan status penuh diberikanfleksibilitas berupa pembebasan sebagian atauseluruhnya dari ketentuan yang berlaku umumbagi pengadaan barang dan/atau jasapemerintah sebagaimana dimaksud dalamPasal 58 ayat (1) apabila terdapat alasanefektifitas dan/atau efisiensi.

(2) Fleksibilitas sebagaimana dimaksud ayat (1)diberikan terhadap pengadaan barangdan/atau jasa yang bersumber dari :a. jasa layanan;b. hibah tidak terikat;c. hasil kerja sama dengan pihak lain; dand. lain-lain pendapatan BLUD yang sah.

Pasal 60

(1) Pengadaan barang dan/atau jasa sebagaimanadimaksud dalam Pasal 58 ayat (1), ditetapkanoleh pemimpin BLUD.

(2) Ketentuan pengadaan barang dan/atau jasayang ditetapkan Pemimpin BLUD sebagaimanadimaksud ayat (1), harus dapat menjaminketersediaan barang dan/atau jasa yang lebihbermutu, lebih murah, proses pengadaanbarang sederhana dan cepat serta mudahmenyesuaikan dengan kebutuhan untukmendukung kelancaran pelayanan BLUD.

Pasal 61

(1) Pengadaan barang dan/atau jasa sebagaimanadimaksud dalam Pasal 58 ayat (1) dilakukanoleh pelaksana pengadaan.

(2) Pelaksana pengadaan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dapat berbentuk Pejabatpengadaan, panitia pengadaan atau unitpengadaan yang dibentuk oleh pemimpin BLUDyang ditugaskan secara khusus untukmelaksanakan pengadaan barang dan/ataujasa guna keperluan BLUD.

(3) Pelaksana pengadaan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) terdiri atas personil yangmemahami tata cara pengadaan, substansipekerjaan/kegiatan yang bersangkutan, danbidang lain yang diperlukan.

(4) Penunjukkan pelaksana pengadaan barangdilakukan dengan prinsip-prinsip :a. objektivitas, yaitu penunjukan yang

didasarkan pada aspek integritas moral,kecakapan pengetahuan mengenai prosesdan prosedur pengadaan barang/jasa,tanggung jawab untuk mencapai sasarankelancaran dan ketepatan tercapainyatujuan pengadaan barang dan atau jasa;

b. independensi, dalam hal menghindari danmencegah terjadinya pertentangankepentingan dengan pihak terkait dalammelaksanakan penunjukan pejabat lain baiklangsung maupun tidak langsung; dan

c. saling uji (cross check), dalam hal berusahamemperoleh informasi dari sumber yangberkompeten dapat dipercaya, dan dapatdipertanggungjawabkan untuk mendapatkankeyakinan yang memadai dalammelaksanakan penunjukan pelaksanapengadaan lain

BAB XIII

PENGELOLAAN BARANG

Pasal 62

(1) Barang inventaris milik BLUD dapat dialihkankepada pihak lain dan/atau dihapuskanberdasarkan pertimbangan ekonomis dengancara dijual, ditukar, dan/atau dihibahkan.

(2) Barang inventaris sebagaimana dimaksud padaayat (1), merupakan barang habis pakai,barang untuk diolah atau dijual, baranglainnya yang tidak memenuhi persyaratansebagai aset tetap.

(3) Hasil penjualan barang inventaris sebagaiakibat dari pengalihan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) merupakanpendapatan BLUD.

(4) Hasil penjualan barang inventaris sebagaimanadimaksud pada ayat (3), dituangkan secaramemadai dalam laporan keuangan BLUD.

Pasal 63

(1) BLUD tidak boleh mengalihkan dan/ataumenghapus aset tetap kecuali ataspersetujuan pejabat yang berwenang.

(2) Aset tetap sebagaimana dimaksud pada ayat(1), merupakan aset berwujud yangmempunyai masa manfaat lebih dari 12 (duabelas) bulan untuk digunakan dalam kegiatanBLUD atau dimanfaatkan oleh masyarakatumum.

(3) Kewenangan pengalihan dan/ataupenghapusan aset tetap sebagaimanadimaksud pada ayat (1), diselenggarakanberdasarkan jenjang nilai dan jenis barangsesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Pengalihan dan/atau penghapusan aset tetapsebagaimana dimaksud pada ayat (3)dilaporkan kepada Bupati melalui SekretarisDaerah.

(5) Hasil pengalihan aset tetap sebagaimanadimaksud pada ayat (3) merupakanpendapatan BLUD dan diungkapkan secaramemadai dalam laporan keuangan BLUD.

(6) Penggunaan aset tetap untuk kegiatan yangtidak terkait langsung dengan tugas danfungsi BLUD harus mendapat persetujuanBupati melalui Sekretaris Daerah.

Pasal 64

(1) Tanah dan bangunan BLUD disertifikasi atasnama Pemerintah Kabupaten Natuna.

(2) Tanah dan bangunan yang tidak digunakandalam rangka penyelenggaraan tugas pokokdan fungsi BLUD, dapat dialih gunakan olehPemimpin BLUD dengan persetujuan Bupati.

BAB XIV

TARIF PELAYANAN

Pasal 65

(1) BLUD dapat memungut biaya kepadamasyarakat sebagai imbalan atas barang/jasalayanan yang diberikan.

(2) Imbalan atas barang/jasa layanan yangdiberikan sebagaimana dimaksud pada ayat(1) ditetapkan dalam bentuk tarif yang disusunatas dasar perhitungan biaya satuan per unitlayanan atau hasil per investasi dana.

(3) Tarif layanan sebagaimana dimaksud padaayat (2), termasuk imbal hasil(return) yangwajar dari investasi dana, dan bertujuanuntuk menutup seluruh atau sebagian daribiaya per unit layanan.

(4) Tarif layanan sebagaimana dimaksud padaayat (2) dapat berupa besaran tarif atau polatarif sesuai jenis layanan.

(5) Tarif layanan sebagaimana dimaksud padaayat (2), diusulkan oleh pemimpin BLUD dandisampaikan kepada Bupati lewat SekretarisDaerah.

(6) Usulan tarif layanan sebagaimana dimaksudpada ayat (5) selanjutnya ditetapkan olehBupati.

BAB XV

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Bagian KesatuPembinaan

Pasal 66

(1) Pembinaan teknis BLUD dilaksanakan olehKepala Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna.

(2) Pembinaan keuangan BLUD dilakukan olehPPKD.

Bagian KeduaPengawasan

Pasal 67

(1) Dalam rangka pengawasan operasional BLUDdilakukan melalui pengawasan internal danpengawasan eksternal.

(2) Pengawasan internal sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dilaksanakan oleh satuanpengawas internal yang merupakan unit kerjayang berkedudukan langsung di bawahPemimpin BLUD dan atau Aparat PengawasFungsional Pemerintah.

(3) Pengawasan eksternal sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dilaksanakan oleh BadanPengawas keuangan (BPK) dan/atau KantorAkuntan Publik.

BAB XVI

EVALUASI DAN PENILAIAN KINERJA

Pasal 68

(1) Evaluasi dan penilaian kinerja BLUDdilakukan setiap tahun oleh Bupati dan/ataudewan pengawas terhadap aspek keuangan dannon keuangan.

(2) Evaluasi dan penilaian kinerja sebagaimanadimaksud pada ayat (1), bertujuan untukmengukur tingkat pencapaian hasilpengelolaan BLUD sebagaimana ditetapkandalam Renstra Bisnis dan RBA BLUD.

Pasal 69

Evaluasi dan penilaian kinerja dari aspek keuangansebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (1),dapat diukur berdasarkan tingkat kemampuanBLUD dalam :a. memperoleh hasil usaha atau hasil kerja dari

layanan yang diberikan (rentabilitas);b. memenuhi kewajiban jangka pendeknya

(likuiditas);c. memenuhi seluruh kewajibannya (solvabilitas);

dand. kemampuan penerimaan dari jasa layanan untuk

membiayai pengeluaran (cost recovery).

Pasal 70

Penilaian kinerja dari aspek non keuangansebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (1),dapat diukur berdasarkan perspektif pelanggan,proses internal pelayanan, pembelajaran, danpertumbuhan.

BAB XVII

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 71

(1) Untuk menciptakan pengendalian internalBLUD yang memadai, fungsi-fungsi tertentutidak boleh dirangkap.

(2) Fungsi-fungsi tertentu sebagaimana dimaksudpada ayat (1), meliputi :a. pencatatan;b. pelaksanaan; danc. penyimpanan.

Pasal 72

(1) Surplus yang diperoleh dilaporkan kepadaPPKD, diperhitungkan dan dapat digunakanuntuk tahun anggaran berikutnya sesuaidengan RBA BLUD kecuali atas permintaan

Bupati disetorkan sebagian atau seluruhnya kekas daerah.

(2) Surplus yang disetorkan atas permintaankepala daerah sebagaimana dimaksud padaayat (1), dengan mempertimbangkan, antaralain :a. tidak mengganggu likuiditas dan pelayanan

BLUD; danb. adanya kebutuhan yang mendesak atau

tidak bisa ditunda pada pemerintahdaerah.

(3) Defisit yang terjadi dilaporkan kepada PPKD,diperhitungkan untuk tahun anggaranberikutnya.

(4) Defisit sebagaimana dimaksud pada ayat (3),dapat diajukan usulan pembiayaannya padatahun anggaran berikutnya kepada PPKD.

BAB XVIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 73

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggalditetapkan.

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkanpengundangan Peraturan Bupati ini denganpenempatannya dalam Berita Daerah KabupatenNatuna.

Ditetapkan di Ranaipada tanggal 30 Desember 2015

BUPATI NATUNA,ttd

ILYAS SABLI

Ditetapkan di RanaiPada tanggal 30 Desember 2015

SEKRETARIS DAERAHKABUPATEN NATUNA,

ttd

SYAMSURIZON

BERITA DAERAH KABUPATEN NATUNA TAHUN 2015 NOMOR 59

Lampiran I.A Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

MUATAN DAN SISTEMATIKA RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

Halaman SampulLembar PengesahanKata PengantarRingkasan EksekutifDaftar Isi

BAB I PENDAHULUANA. Gambaran UmumB. Visi MisiC. Maksud dan TujuanD. Kegiatan/Produk LayananE. Prinsip-Prinsip DasarF. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas

BAB II KINERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH TAHUNANGGARAN BERJALANA. Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi Pencapaian

Kinerja1. Faktor Internal2. Faktor Eksternal

B. Perbandingan Asumsi pada Waktu MenyusunRencana Bisnis dan Anggaran dengan Fakta yangTerjadi1. Aspek Makro2. Aspek Mikro

C. Penilian Kinerja1. Non Keuangan

a. Pelayananb. Pendukung Pelayanan

2. Keuangana. Pendapatan Berdasarkan Jenis Layananb. Biaya Berdasarkan Jenis Layananc. Pencapaian Program Investasi

1) Investasi Berdasarkan Sumber2) Investasi Berdasarkan Jenis Aset

d. Pencapaian Program Pendanaan/PembiayaanD. Laporan Keuangan

1. Neraca2. Laporan Operasional3. Laporan Arus Kas4. Catatan atas Laporan Keuangan

H. Hal-Hal Lain Yang Perlu Dijelaskan Terkait DenganPencapaian Kinerja

BAB III RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN BADAN LAYANANDAERAH TAHUN YANG DIANGGARKANA. Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi :

1. Analisis Internal2. Analisis Eksternal

B. Asumsi yang digunakan1. Aspek Makro2. Aspek Mikro

C. Sasaran, Target Kinerja dan Kegiatan1. Pelayanan2. Pendukung Pelayanan

D. Program Kerja dan Kegiatan1. Program Kerja2. Kegiatan

a.Pelayananb.Pendukung Pelayanan

E. Perkiraan Pendapatan1. Pendapatan Pelayanan2. Pendapatan Pendukung Pelayanan3. Total Pendapatan Pelayanan dan Pendukung

PelayananF. Perkiraan Biaya

1. Biaya Pelayanan2. Biaya Pendukung Pelayanan3. Total Biaya Pelayanan dan Pendukung Pelayanan

G. Anggaran Badan Layanan Umum Daerah1. Anggaran Pendapatan/Penerimaan2. Anggaran Biaya/Pengeluaran

H. Ambang Batas Rencana Bisnis dan Anggaran

BAB IV PROYEKSI KEUANGAN TAHUN YANG DIANGGARKANA. NeracaB. Laporan OperasionalC. Laporan Arus KasD. Catatan atas Laporan Keuangan

BAB V PENUTUPA. Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam Rangka

Melaksanakan Kegiatan Badan Layanan Umum DaerahB. Kesimpulan

LAMPIRAN

PENJELASAN:

a. Halaman SampulMemuat:1) Nama pemerintah daerah yang bersangkutan;2) RBA BLUD yang bersangkutan;3) Tahun yang dianggarkan.

b. Lembar PengesahanMemuat:1) RBA BLUD yang bersangkutan;2) Tahun yang dianggarkan;3) Tempat dan tanggal pengesahan;4) Tanda tangan pemimpin BLUD yang bersangkutan;5) Tanda tangan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD)

yang bersangkutan, sebagai pejabat yang mengesahkan RBA.

c. Kata PengantarMemuat alasan pokok penyusunan RBA oleh pemimpin BLUD.

d. Ringkasan EksekutifMemuat pokok-pokok substansi RBA yang disusun.

e. Daftar IsiMemuat urutan dan halaman dokumen RBA yang disusun.

f. Bab I PendahuluanMemuat :1) Gambaran Umum

(a) Berisi keterangan ringkas mengenai landasan hukumkeberadaan BLUD, sejarah berdirinya dan perkembanganBLUD, serta peranannya bagi masyarakat.

(b) Keterangan ringkas mengenai kegiatan utama/pokokBLUD terutama layanan unggulannya dan upaya dalammenghadapi persaingan lokal/regional/global.

2) Visi dan MisiMemuat visi dan misi BLUD.

3) Maksud dan TujuanMemuat maksud dan tujuan BLUD.

4) Kegiatan/Produk LayananMemuat jenis-jenis produk layanan yang dilaksanakan danmerupakan dasar menyusun rencana kerja BLUD untukmencapai sasaran yang ditetapkan.

5) Prinsip-Prinsip DasarMemuat:(a) Nilai-nilai dasar yang telah ditetapkan BLUD.(b) Keyakinan dasar yang ditetapkan oleh BLUD.

6) Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan PengawasMemuat susunan dan nama pejabat pengelola dan dewanpengawas.

g. Bab II Kinerja Badan Layanan Umum Daerah Tahun BerjalanMemuat:1) Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi Pencapaian

KinerjaDigambarkan mengenai hasil kegiatan usaha tahun berjalansecara keseluruhan yang berisi penjelasan mengenairingkasan pencapaian target-target kinerja dan uraianmengenai faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja, meliputi:(a) faktor internal

Menggambarkan kondisi internal BLUD yang secaralangsung maupun tidak langsung mempengaruhikeberhasilan BLUD dalam mencapai tujuannya, antaralain berkaitan dengan kondisi:1. pelayanan;2. keuangan;3. organisasi dan sumber daya manusia; dan4. sarana dan prasarana.

(b) faktor eksternalMenggambarkan kondisi di luar BLUD yang secaralangsung maupun tidak langsung mempengaruhikeberhasilan BLUD dalam mencapai tujuannya. BLUDtidak mampu untuk mengendalikan faktor eksternalsesuai dengan yang diinginkan untuk masa yang akandatang. Cakupan analisis kondisi eksternal tersebutmeliputi bidang pelayanan, keuangan, organisasi dansumber daya manusia serta sarana dan prasarana yangmempengaruhi, antara lain:1. peraturan perundang-undangan yang terkait dengan

BLUD;2. kebijakan pemerintah/pemerintah daerah terhadap

BLUD, menyangkut keuangan, sumber daya manusia,kelembagaan dan lain-lain;

3. perkembangan sosial budaya dan tingkat pendidikanmasyarakat;

4. perkembangan teknologi, informasi dan komunikasi;5. keadaan persaingan dengan lembaga pelayanan yang

sejenis; dan6. keadaan perekonomian baik nasional maupun

internasional.2) Perbandingan Asumsi pada Waktu Menyusun Rencana

Bisnis dan Anggaran dengan Fakta yang TerjadiMengambarkan asumsi yang digunakan pada waktu

penyusunan RBA tahun anggaran berjalan dibandingkandengan fakta yang terjadi. Asumsi yang digunakan tersebut,meliputi:(a) aspek makro, dapat terdiri atas :

1. pertumbuhan ekonomi;2. tingkat inflasi;3. pertumbuhan pasar;4. tingkat suku bunga pinjaman; dan5. kurs.

(b) aspek mikro, dapat terdiri atas :1. kemampuan dan tanggungjawab pemerintah daerah

dalam pembiayaan pelayanan publik sebagai fungsiPublic Service Obligation (PSO);

2. perubahan tarif layanan;3. pengembangan/peningkatan pelayanan; dan4. asumsi yang berkaitan dengan analisis rasio

keuangan.3) Pencapaian Kinerja

Memuat pencapaian kinerja Non Keuangan dan Keuangan,dapat menggunakan pendekatan Balanced Scorecards,Management By Objectives (MBO), Result OrientedManagement (ROM), Result Based Management, atau OutcomeBest Performance Management.Pedoman ini mengunakan pendekatan Balanced Scorecards,sehingga indikator kinerja terdiri atas :(a) non keuangan, terdiri atas pencapaian kinerja

pelayanan dan pendukung pelayanan, antara lainberkaitan dengan perspektif:1. pelanggan;2. proses bisnis internal; dan3. pertumbuhan dan pembelajaran.

(b) keuangan, memuat pencapaian semua aspek kinerjakeuangan, baik pendapatan maupun biaya/pengeluarandengan membandingkan antara realisasi dan anggarandalam RBA termasuk analisis keuangan lainnya yangrelevan.

4) Laporan KeuanganMemuat :(a) Neraca

Disusun agar dapat memberikan gambaran mengenaiposisi keuangan BLUD pada akhir periode pelaporan,realisasi sampai saat menyusun RBA, dan prognosasampai 31 Desember tahun anggaran berjalan.

(b) Laporan Operasional.Disusun untuk mengetahui realisasi dan prognosa jumlahpendapatan yang diakui dan biaya yang dibebankan padatahun anggaran sebelumnya dan tahun anggaranberjalan.

(c) Laporan Arus KasDisusun untuk mengetahui arus kas dan setara kas dariaktivitas operasional, arus kas dan setara kas dariaktivitas investasi, arus kas dan setara kas dari aktivitaspendanaan/pembiayaan, kenaikan (penurunan) kas dansetara kas bersih, kas dan setara kas awal, dan jumlahsaldo kas dan setara kas pada akhir tahun anggaranberjalan.

(d) Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK)Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK) memuatpengungkapan (disclosure) dan berisi penjelasan yangmempunyai relevansi dengan penyusunan laporankeuangan, antara lain:(1) Uraian bersifat umum yang memuat informasi

berkaitan dengan laporan keuangan;(2) Kebijakan akuntansi;(3) Penjelasan pos-pos laporan keuangan;(4) Penjelasan atas informasi lainnya yang relevan dengan

laporan keuangan.5) Hal-hal Lain yang Perlu Dijelaskan Terkait Dengan

Pencapaian Kinerja,memuat antara lain:(a) pengelolaan utang/piutang;(b) pengelolaan persediaan;(c) pengelolaan aset tetap dan Pengelolaan aset lain-lain;(d) kerja sama; dan(e) risiko yang dihadapi dan upaya yang telah dilakukan.

h. Bab III Rencana Bisnis dan Anggaran Badan LayananUmum Daerah Tahun yang DianggarkanMemuat:1) Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi

(a) analisis internalMenggambarkan kondisi internal BLUD yang secaralangsung maupun tidak langsung diprediksi akanmempengaruhi keberhasilan BLUD dalam mencapaitujuannya sampai saat disusunnya RBA. Analisis kondisiinternal, antara lain:1. pelayanan;2. keuangan;3. organisasi;4. sumber daya manusia; dan5. sarana dan prasarana.

(b) analisis eksternalMenggambarkan kondisi di luar BLUD yang secaralangsung maupun tidak langsung diprediksi akanmempengaruhi keberhasilan BLUD dalam mencapaitujuannya sampai saat disusunnya RBA. Analisis kondisieksternal, antara lain :

1. peraturan Perundang-Undangan yang terkait denganBLUD;

2. kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah terhadapBLUD, menyangkut keuangan, sumber daya manusia,dan lain-lain;

3. perkembangan sosial budaya dan tingkat pendidikanmasyarakat;

4. kerkembangan teknologi, informasi dan komunikasi;5. keadaan persaingan dengan lembaga pelayanan yang

sejenis; dan6. keadaan perekonomian nasional maupun

internasional.2) Asumsi yang digunakan

Menggambarkan asumsi yang digunakan pada waktumenyusun RBA tahun yang dianggarkan. Asumsi yangdigunakan tersebut, meliputi:(a) aspek makro, dapat terdiri atas :

1. Pertumbuhan ekonomi;2. Tingkat inflasi;3. Pertumbuhan pasar;4. Tingkat suku bunga pinjaman;5. Kurs.

(b) Aspek mikro, dapat terdiri atas :1. kemampuan dan tanggungjawab pemerintah daerah

dalam pembiayaan pelayanan publik sebagai fungsiPublic Service Obligation (PSO);

2. rata-rata kenaikan tarif layanan; dan3. pengembangan/peningkatan pelayanan.

3) Sasaran, Target Kinerja, dan Kegiatan(a) Sasaran, target kinerja, dan kegiatan pelayanan BLUD

dalam meningkatkan mutu/kinerja layanan pada tahunyang dianggarkan; dan

(b) Sasaran, target kinerja, dan kegiatan pendukungpelayanan BLUD dalam menunjang meningkatkanmutu/kinerja layanan pada tahun yang dianggarkan.

4) Program Kerja dan Kegiatan(a) program kerja:

Program kerja diisi 1(satu) Program yaitu ”ProgramPeningkatan Pelayanan......”(disesuaikan dengan tugasdan fungsi BLUD); dan

(b) kegiatan, meliputi :a. Kegiatan Pelayanan, memuat produk layanan utama

BLUD; danb. Kegiatan Pendukung Pelayanan, memuat

produklayanan yang mendukung layanan utamaBLUD.

5) Perkiraan Pendapatan(a) Pendapatan Pelayanan;(b) Pendapatan Pendukung Pelayanan; dan(c) Total Pendapatan Pelayanan dan Pendukung Pelayanan.

6) Perkiraan Biaya, meliputi :(a) biaya pelayanan;(b) biaya pendukung pelayanan; dan(c) total biaya pelayanan dan pendukung pelayanan.

7) Anggaran Badan Layanan Umum DaerahAnggaran BLUD merupakan penjabaran program dankegiatan dalam bentuk satuan mata uang berupapendapatan/penerimaan dan biaya/pengeluaran, yangdananya bersumber dari seluruh pendapatan BLUD, yaitu :(a) Anggaran Pendapatan/Penerimaan

Disusun berdasarkan sumber pendapatan yang berasaldari: jasa layanan; hibah; hasil kerjasama; APBD; APBNdan lain-lain pendapatan/penerimaan BLUD yang sah;dan

(b) Anggaran Biaya/Pengeluaran, disusun menurut :(1) Sumber dan Alokasi Dana, meliputi anggaran

biaya/pengeluaran BLUD yang diperinci berdasarkansumber dana yang diperoleh dan alokasi dana; dan

(2) Jenis Anggaran, meliputi belanja pegawai, belanjabarang dan jasa, pembiayaan dan belanja modal.

8) Ambang Batas Rencana Bisnis dan Anggaran, meliputi :(a) anggaran BLUD yang tercantum dalam RBA dapat

bertambah atau berkurang dari yang direncanakansepanjang bertambah atau berkurangnya terkait denganpendapatan secara proporsional (flexible budget);

(b) flexible budget tersebut ditetapkan dengan besaranambang batas, dihitung dengan mempertimbangkanfluktuasi kegiatan operasional, antara lainkecenderungan (trend) naik/turun realisasi anggaranBLUD tahun sebelumnya, realisasi/prognosa tahunanggaran berjalan, dan target anggaran BLUD tahun yangakan datang;

(c) ambang batas ditetapkan dengan besaran persentasedari pendapatan jasa layanan yang tercantum dalam RBAtahun anggaran yang dianggarkan;

(d) besaran persentase ambang batas tersebut berlakuapabila pendapatan jasa layanan BLUD diprediksimelebihi target pendapatan yang telah ditetapkan dalamRBA tahun yang dianggarkan.

(e) pengeluaran di atas anggaran yang ditetapkan dalamRBA tetapi masih di bawah besaran ambang batas,dilaporkan kepada PPKD;

(f) pengeluaran di atas anggaran yang ditetapkan dalamRBA dan melampaui besaran ambang batas, wajibmendapat persetujuan kepala daerah dalam bentukPeraturan Kepala Daerah;

(g) contoh penentuan ambang batas:Penetapan besaran ambang batas dilakukan denganmemperhatikan anggaran pendapatan jasa layanan danrealisasi dua tahun anggaran sebelumnya dan rencanaanggaran pendapatan jasa layanan dan prognosa tahunanggaran berjalan.Contoh Perhitungan ambang batas RBA untuk tahunanggaran 2015 (dibuat pada saat penyusunan RancanganPeraturan Daerah tentang APBD untuk tahun anggaran2010) :

(dalam juta)

NO TAHUN ANGGARAN REALISASI/PROGNOSA

PERUBAHANRp. %

1 2012 5.000 7.000 2.000 402 2013 9.000 11.000 3.000 33.333 2014 11.000 15.000 4.000 36,36

Jumlah 109,69

Berdasarkan tabel didapat besaran ambang batas RBAtahun anggaran 2015 = (109,69 : 3) = 36,56 % darirencana biaya yang bersumber dari pendapatan jasalayanan tahun anggaran 2015. Untuk itu apabila rencanabiaya bersumber dari jasa layanan tahun anggaran 2015diperkirakan = Rp 13.000.000.000,- maka besaranambang batas = 36,56 % X Rp 13.000.000.000,- = Rp4.752.800.000,-Dengan demikian, apabila realisasi belanja masih dibawah Rp 17.752.800.000,- BLUD dapat melaksanakanbelanja dengan melaporkan kepada PPKD. Sedangkanapabila melebihi Rp17.752.800.000,- wajib mendapatkanpersetujuan dari Kepala Daerah terlebih dahulu dalambentuk Peraturan Kepala Daerah.

(i). Bab IV Proyeksi Keuangan Tahun Yang DianggarkanProyeksi keuangan BLUD disajikan secara komparatifdengan membandingkan antara prognosa tahun berjalandengan proyeksi tahun yang dianggarkan, terdiri dari:1. Neraca2. Laporan Operasional3. Laporan Arus kas4. Catatan atas Laporan Keuangan

(j). Bab V PenutupMemuat:1) Hal-hal yang perlu mendapat perhatian dalam

rangka melaksanakan kegiatan Badan LayananUmum Daerah, antara lain: penghapusan piutang,penghapusan persediaan, penghapusan aset tetap,penghapusan aset lain-lain, pemberian pinjaman,kerjasama dengan pihak ketiga, penghasilan pengeloladan dewan pengawas.

2) KesimpulanBerisikan seluruh rangkaian pembahasan dari bab-bab sebelumnya serta hasil- hasil yang telah dicapaidan hambatan dalam melaksanakan kegiatan sesuaidengan yang telah ditetapkan serta upaya pemecahanmasalah yang dihadapi dan mencoba memberikansaran-saran yang dipandang perlu.

(k). LampiranMemuat hal-hal yang perlu dilampirkan sebagai datapendukung dalam penyusunan RBA.

Lampiran II.A Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMAT

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

HALAMAN SAMPUL

PEMERINTAH KABUPATEN NATUNABADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD KABUPATEN NATUNA

RENCANA BISNIS DAN ANGGARANTAHUN ANGGARAN 20xx

LEMBAR PENGESAHAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARANBADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD KABUPATEN NATUNATAHUN ANGGARAN 20xx

........................., ................. 20xx

Mengesahkan:Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Kabupaten Natuna

(........................................)NIP...........................1

Pemimpin BLUD.........

(...................................)NIP...........................1

1 Diisi Nomor Induk Pegawai bagi Pemimpin BLUD yang berasal dari PNS.

KATA PENGANTAR

.................................................................................................

.................................

...........................................................................................................

..................................

...........................................................................................................

..................................

...........................................................................................................

..................................

...........................................................................................................

..................................

...........................................................................................................

..................................

...........................................................................................................

..................................

...........................................................................................................

..................................

...........................................................................................................

..................................

...........................................................................................................

..................................

...........................................................................................................

..................................

...........................................................................................................

..................................

........ , .................. 20xx

Pemimpin BLUD.........

(....................................)

RINGKASANEKSEKUTIF

..................................................................................................................................

............................................................................................................

.................................

............................................................................................................

.................................

............................................................................................................

.................................

............................................................................................................

.................................

............................................................................................................

.................................

............................................................................................................

.................................

............................................................................................................

.................................

............................................................................................................

.................................

............................................................................................................

................................

............................................................................................................

.................................

............................................................................................................

.................................

............................................................................................................

.................................

DAFTAR ISI

HALAMANSAMPUL ………………………………………………………………………….…..LEMBAR PENGESAHAN …………………………………………………………KATA PENGANTAR …………................................................................RINGKASAN EKSEKUTIF ……………………..…………………………………DAFTAR ISI .......................................................................................BAB I PENDAHULUAN ….............................................................

A. Gambaran Umum .....................................................B. Visi dan Misi .............................................................C. Maksud dan Tujuan...................................................D. Kegiatan/Produk Layanan .........................................E. Prinsip-Prinsip Dasar ...............................................F. Susunan Pejabat Pengelola dan

Dewan Pengawas …………………….……………………...

BAB II KINERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH TAHUNANGGARAN................................................................... 3

A. Kondisi Lingkungan yang MempengaruhiPencapaian Kinerja ....................................................1. Faktor Internal ....................................................2. Faktor Eksternal .................................................

B. Perbandingan Asumsi pada Waktu MenyusunRencana Bisnis dan Anggaran dengan Faktayang Terjadi...............................................................1. Aspek Makro .......................................................2. Aspek Mikro .........................................................

C. Pencapaian Kinerja....................................................1. Non Keuangan .....................................................

a. Pelayanan ......................................................b. Pendukung Pelayanan ....................................

2. Keuangan ............................................................a. Pendapatan Berdasarkan Jenis

Layanan.........................................................b. Biaya Berdasarkan Jenis Layanan ..................c. Pencapaian Program Investasi ........................

1) Investasi Berdasarkan Sumber .................2) Investasi berdasarkan Jenis Aset ..............

d. Pencapaian Program Pendanaan/Pembiayaan …………………………………..…..

D. Laporan Keuangan ....................................................1. Neraca .................................................................2. Laporan Operasional ............................................3. Laporan Arus Kas ................................................4. Catatan atas Laporan Keuangan .........................

E. Hal-Hal Lain Yang Perlu DijelaskanTerkait Dengan Pencapaian Kinerja ..........................

2 Diisi Tahun Anggaran Berjalan

BAB III RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN BADAN LAYANANUMUM DAERAH TAHUN ANGGARAN .............................2A. Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi ...................

1. Analisis Internal ...................................................2. Analisis Eksternal ................................................

B. Asumsi yang Digunakan ............................................1. Aspek Makro ........................................................2. Aspek Mikro .........................................................

C. Sasaran, Target Kinerja danKegiatan.....................................................................1. Pelayanan ............................................................2. Pendukung Pelayanan ..........................................

D. Program Kerja dan Kegiatan .......................................1. Program Kerja.......................................................2. Kegiatan...............................................................

a. Pelayanan........................................................b. Pendukung Pelayanan …………….....................

1. Pendapatan Pelayanan .........................................2. Pendapatan Pendukung Pelayanan .......................3. Total Pendapatan Pelayanan dan Pendukung

Pelayanan ……………………………………….……......F. Perkiraan Biaya .........................................................

1. Biaya Pelayanan ...................................................2. Biaya Pendukung Pelayanan ................................3. Total Biaya Pelayanan dan Pendukung

Pelayanan ..............................................................G. Anggaran Badan Layanan Umum Daerah ...................

1. Anggaran Pendapatan/Penerimaan ......................2. Anggaran Biaya/Pengeluaran ...............................

H. Ambang Batas Rencana Bisnis dan Anggaran .........

BAB IV PROYEKSI KEUANGAN TAHUN ANGGARAN .................4

A. Neraca .......................................................................B. Laporan Operasional ..................................................C. Laporan Arus Kas.......................................................D. Catatan atas Laporan Keuangan ................................

BAB V PENUTUP .......................................................................A. Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam

Rangka Melaksanakan Kegiatan BLUD.......................B. Kesimpulan ...............................................................

LAMPIRAN

3 Diisi Tahun Anggaran yang dianggarkan.4 Diisi Tahun Anggaran yang dianggarkan.

BAB I PENDAHULUAN

A. Gambaran Umum.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................B. Visi dan Misi

Visi...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Misi...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................C. Maksud dan Tujuan...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................D. Kegiatan/Produk Layanan...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................E. Prinsip-Prinsip Dasar...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................F. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

BAB II

KINERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAHTAHUN ANGGARAN BERJALAN

A. Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi Pencapaian Kinerja1. Faktor Internal..............................................................................................................................................................................................................................2. Faktor Eksternal..............................................................................................................................................................................................................................B. Perbandingan Asumsi pada Waktu Menyusun Rencana Bisnis

dan Anggaran dengan Fakta yang Terjadi

1. Aspek Makro

NO Unsur AsumsiTA Berjalan

FaktaTA Berjalan Ket

1 2 3 4 5

1. Pertumbuhan ekonomi (%)

2. Tingkat inflasi (%)

3. Pertumbuhan pasar (%)

4. Tingkat suku bunga pinjaman (%)

5. Kurs valuta asing (Rp)

6. Dst .........................

Catatan: uraian diatas dapat mengacu pada indikator ekonomi setempat

2. Aspek Mikro

NO Unsur AsumsiTA Berjalan

FaktaTA Berjalan Ket

1 2 3 4 5

1. Pembiayaan pelayanan publik sebagaifungsi Public Service Obligation (PSO)

2. Kenaikan tarif layanan

3. Pengembangan/peningkatanLayanan

4. Asumsi berkaitan dengananalisis rasio keuangan

5. Dst .........................

C. Pencapaian Kinerja1. Non Keuangan

a. Pelayanan

NoJenis

Pelayanan Satuan Target KinerjaTA Berjalan

Realisasi s/dBulan....

Prognosa TABerjalan Ket

1 2 3 4 5 6 7

1. ................

2. ................

3. ................

4. Dst ...........

Catatan : pada kolom jenis pelayanan diisi masing-masing prespektifbalance scorecards dan indikatornya.

b. Pendukung Pelayanan

No Jenis PendukungPelayanan Satuan

TargetKinerja TABerjalan

Realisasis/d

Bulan….Prognosa TA

Berjalan Ket

1 2 3 4 5 6 7

1 ................

2. ................

3. ................

4. Dst ..........

Catatan : pada kolom jenis pendukung pelayanan diisi masing-masingprespektif balance scorecards dan indikatornya.

2. Keuangana. Pendapatan Berdasarkan Jenis Layanan

No UnitLayanan

Anggarantahun berjalan (Rp)

Realisasisampai denganbulan ..... (Rp)

Prognosatahun berjalan

(Rp)Selisih

(%)

1 2 3 4 5 6=(3-5)/3

1. .......................

2. .......................

3. .......................

4. Dst.................JUMLAH

b. Biaya Berdasarkan Jenis Layanan

No UnitLayanan

Anggarantahun berjalan

(Rp)

Realisasisampai dengan bulan .....

(Rp)Prognosa tahun

berjalan (Rp)Selisih

(%)

1 2 3 4 5 6 = (3-5)/3

1. .............

2. .............

3. Dst................JUMLAH

c. Pencapaian Program Investasi

No JenisInvestasi

Anggarantahun berjalan

(Rp)

Realisasisampai denganbulan ..... (Rp)

Prognosatahun berjalan

(Rp)Selisih

(%)

1 2 3 4 5 6 = (3-5)/3

1. Tanah

2. Gedung danBangunan

3. Peralatan danMesin

4. Kendaraan

5.Perlengkapandan peralatankantor

6. Jalan, irigasi,dan jaringan

7. Dst..............

Jumlah

D. Laporan Keuangan1. Neraca

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5

5 Digambarkan secara singkat posisi keuangan BLUD pada akhir periodepelaporan, realisasi sampai saat menyusun RBA, dan prognosa sampai 31Desember tahun anggaran berjalan.

NERACAPER ......................6

(dalam ribuan rupiah)

UraianTahun20xx(n-1)

Tahun Berjalan(20xn)Anggaran

Per 31Desember

(Rp)

RealisasiPer 30Juni(Rp)

PrognosaPer 31

Desember(Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4 5 6 =(5-3)/3

I. ASETA. Aset Lancar

1. Kas dan setara kas

2. Investasi jangkaPendek

3. Piutang usaha

4. Piutang lain-lain

5. Persediaan

6. Uang muka

7. Pendapatan yangmasih harus diterima

8. Dst ....................

Jumlah Aset Lancar

B. Investasi Jangka Panjang

C. Aset Tetap1. Tanah

2. Gedung danBangunan

3. Peralatan dan mesin

4. Kendaraan

5. Perlengkapan danperalatan kantor

6. Jalan, irigasi,danjaringan

7. Dst ....................

Jumlah Aset Tetap

Akumulasi penyusutanNilai buku aset tetap

D. Aset Lain-lain

1. Aset kerjasama operasi

2. Aset sewa guna usaha

3. Aset tak berwujud4. Konstruksi dalam

pengerjaan5. Dst................

Jumlah Aset Lain-lain

6 Diisi sesuai dengan tanggal penutupan Neraca.

UraianTahun20xx(n-1)

Tahun Berjalan (20xn)

AnggaranPer 31

Desember(Rp)

RealisasiPer 30Juni(Rp)

PrognosaPer 31

Desember(Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4 5 6=(5-3)/3

JUMLAH ASET(A+B+C+D)

II. KEWAJIBAN

A. Kewajiban Jangka Pendek

1. Hutang usaha

2. Hutang pajak

3. Biaya yang masih

harus dibayar

4. Hutang jangka panjangyang jatuh tempo dalamsatu tahun

5. Pendapatan yangditerima dimuka

6. Kewajiban jangkapendek lainnya

7. Dst............

Jumlah KewajibanJangka Pendek

B. Kewajiban JangkaPanjang

1. Hutang jangka panjangyang jatuh tempolebih dari satu tahun

2. Dst ....................

Jumlah KewajibanJangka Panjang

JUMLAH KEWAJIBAN (A+B)

III. EKUITAS1. Ekuitas awal

2. APBD

3. Hibah7

4. Donasi

5. Surplus atau Defisittahun lalu

6. Surplus atau Defisittahun berjalan

7. Dst ....................

Jumlah EkuitasJUMLAH KEWAJIBAN DANEKUITAS (II + III)

7 Hibah merupakan pemberian yang berasal dari Pemerintah/Pemerintah Daerahlain.

2. Laporan Operasional……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………8

LAPORAN OPERASIONAL PERIODE ....................9

(dalam ribuan rupiah)

8 Digambarkan secara singkat prognosa pendapatan dan biaya pada periodetahun berjalan dengan proyeksi tahun anggaran berikutnya.

9 Diisi Periode yang berakhir pada tanggal neraca.

UraianTahun20xx(n-1)

Tahun berjalan(20xn)

Anggaran(Rp)

Realisasisampai denganbulan ..... (Rp)

Prognosa(Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4 5 6=(5-3)/3

A. Pendapatan

1. Jasa layanan

2. Hibah

3. Hasil kerjasama

4. Pendapatan dari

APBD

5. Pendapatan dari

APBN

6. Lain-lain pendapatanBLUD yang sah

Jumlah Pendapatan(1+2+3+4+5+6)

B. Biaya Operasional1. Biaya pelayanan

2. Biaya umum danAdministrasi

Jumlah BiayaOperasional (1+2)

Surplus (Defisit) setelahbiaya operasional (A-B)

C. Pendapatan NonOperasional

D. Biaya Non Operaional

Surplus (Defisit)sebelum pos keuntungan/kerugian

Surplus (Defisit)sebelum pos-pos luarbiasa

1. Pendapatan darikejadian luar biasa

2. Biaya dari kejadianluar biasa

Surplus (Defisit) tahunberjalan bersih

Catatan:Penerimaan berasal dari APBN dan APBD yang digunakan untuk memberipelayanan kepada masyarakat diakui sebagai Pendapatan Jasa Layanan.Pernyataan tersebut, supaya dimasukan dalam kebijakan akuntansi.

3. Laporan Arus Kas...............................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………10

a. LAPORAN ARUS KAS PERIODE..........11

Metode langsung

(dalam ribuan rupiah)

UraianTahun20xx(n-1)

Tahun berjalan(20xn)

Anggaran(Rp)

Realisasisampai denganbulan ..... (Rp)

Prognosa(Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4 5 6=(5-3)/3

A. Arus Kas DariAktivitas Operasional

Arus Masuk1. Penerimaan dari jasa

layanan2. Pendapatan hibah

3. Pendapatan kerjasama

4. Pendapatan dari APBD

5. Pendapatan dari APBN

6. Lain-lain pendapatan

BLUD yang sah

Arus Keluar1. Biaya layanan

2. Biaya umum danadministrasi

3. Biaya lain-lain

10 Digambarkan secara singkat informasi mengenai penerimaan danpengeluaran kas dalam suatu periode.

11 Diisi Periode yang berakhir pada tanggal neraca.

UraianTahun20xx(n-1)

Tahun berjalan(20xn)

Anggaran(Rp)

Realisasisampai denganbulan ..... (Rp)

Prognosa(Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4 5 6=(5-3)/3

Arus Kas Bersih dariAktivitas Operasional

B. Arus Kas dariAktivitas Investasi

Arus Masuk1. Hasil penjualan aset

tetap

2. Hasil investasi

3. Hasil penjualan asetlainnya

Arus Keluar1. Perolehan aset tetap

2. Pembelian investasi

3. Perolehan aset lainnya

Arus Kas Bersih dariAktivitas Investasi

C. Arus Kas DariAktivitas Pendanaan/Pembiayaan

1. Penerimaan hibah

2. Perolehan pinjaman

3. Penerimaan dari APBD

4. Penerimaan dari APBN

5. Pembayaran pinjaman

Arus Kas Bersih dariAktivitas Pendanaan/Pembiayaan

Kenaikan (Penurunan)Kas Bersih

Kas dan Setara Kas Awal

JUMLAH SALDO KAS

b. LAPORAN ARUS KAS PERIODE..........12

Metode Tidak langsung

UraianTahun20xx(n-1)

Tahun Berjalan(20xn)

Anggaran(Rp)

Realisasisampai denganbulan ..... (Rp)

Prognosa(Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4 5 6=(5-3)/3

A. Arus Kas Dari AktivitasOperasional1. Surplus (Defisit)

tahun berjalan2. Penyesuaian ke dasar

kasa. Biaya penyusutan

dan amortisasib. Kerugian

penurunan nilaic. dst........

3. Perubahan asetLancara. Investasi jangka

pendekb. Piutang usaha

c. Piutang lain-lain

d. Persediaan

e. Uang muka

f. Pendapatan yangmasih harusditerima

4. Perubahan kewajibanjangka pendeka. Hutang usaha

b. Hutang pajakc. Biaya yang masih

harus dibayard. Hutang jangka

panjang yangjatuh tempo dalamsatu tahun

e. Pendapatan yangditerima di muka

f. Hutang jangkapendek lainnya

Arus Kas Bersih dariAktivitas Operasional

B. Arus Kas dari

12 Diisi Periode yang berakhir pada tanggal neraca.

UraianTahun20xx(n-1)

Tahun Berjalan(20xn)

Anggaran(Rp)

Realisasisampai denganbulan ..... (Rp)

Prognosa(Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4 5 6=(5-3)/3

Aktivitas InvestasiArus Masuk1. Hasil penjualan aset

Tetap2. Hasil investasi

3. Hasil penjualan asetLainnya

Arus Keluar1. Perolehan aset tetap

2. Pembelian investasi

3. Perolehan asetLainnya

Arus Kas Bersih dariAktivitas Investasi

C. Arus Kas DariAktivitas Pendanaan/Pembiayaan

1. Tambahan ekuitas

2. Penerimaan hibah

3. Penerimaan dari APBD

4. Penerimaan dari APBN

5. Perolehan pinjaman

6. Pembayaranpinjaman

Arus Kas Bersih dariAktivitas Pendanaan/Pembiayaan

Kenaikan (Penurunan)Kas Bersih

Kas dan Setara KasAwal

JUMLAH SALDO KAS

4. Catatan Atas Laporan Keuangan (CaLK)………………………………………………………………………………………………………… 13

BLUD.........................................CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

PERIODE..........14

a. Umum..........................................................................................................................................................................................................................

b. Kebijakan Akuntansi..........................................................................................................................................................................................................................

c. Penjelasan pos-pos laporan keuangan.Sebagai contoh untuk pos kas dan setara kas, danpiutang usaha.

1) Kas dan setara kas, terdiri dari :Uraian Anggaran

tahun berjalanRealisasi

sampai denganbulan .....

Prognosatahun berjalan

Selisih(%)

1 2 3 4 5=(4-2)/2Kas di bendaharaPenerimaanKas di bendaharaPengeluaran

Giro Bank ............

Giro Bank ............

Tabungan Bank ...

Tabungan Bank ...

Deposito Bank .....

Deposito Bank .....

JUMLAH

2) Piutang usaha, terdiri dari :Uraian Anggaran

tahun berjalanRealisasi

sampai denganbulan .....

Prognosatahun berjalan

Selisih(%)

1 2 3 4 5=(4-2)/2

Piutang kepada .....

Piutang kepada .....

JUMLAH

13 Pengungkapan atas hal-hal yang perlu dijelaskan dan yang wajib disajikandalam laporan keuangan

14 Diisi Periode yang berakhir pada tanggal neraca.

d. Penjelasan Atas Informasi-Informasi Non Keuangan.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E. Hal-Hal Lain Yang Perlu Dijelaskan Terkait DenganPencapaian Kinerja

………………………………………………………………………………………

……………….........................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………

……………….........................................................................................................................................................................................................................................

BAB IIIRENCANA BISNIS DAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH TAHUN ANGGARAN…………..15

A. Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi1. Analisis Internal

a. Kondisi Pelayanan1) Kekuatan:

…………………………………………………………………………………….

2) Kelemahan:…………………………………………………………………………………….

b. Kondisi Keuangan1) Kekuatan:

…………………………………………………………………………………….

2) Kelemahan:……………………………………………………………………………………..

c. Kondisi Organisasi dan Sumber Daya Manusia1) Kekuatan:

…………………………………………………………………………………….

2) Kelemahan:…………………………………………………………………………………….

d. Kondisi Sarana dan Prasarana1) Kekuatan:

…………………………………………………………………………………….

2) Kelemahan:…………………………………………………………………………………….

15 Diisi Tahun Anggaran yang dianggarkan

2. Analisis Eksternala. Peraturan Perundang-Undangan yang terkait

.............................................................................................

........

.............................................................................................

........

b. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah tentangpembiayaan pelayanan publik sebagai fungsi Public ServiceObligation (PSO)...........................................................................................................................................................................................................

c. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah tentang SDM/PNS..........................................................................................................................................................................................................

d. Perkembangan sosial budaya dan tingkat pendidikanmasyarakat..........................................................................................................................................................................................................

e. Perkembangan teknologi, informasi dan komunikasi..........................................................................................................................................................................................................

f. Keadaan persaingan dengan industri yang sejenis..........................................................................................................................................................................................................

g. Keadaan perekonomian baik nasional maupun internasional..........................................................................................................................................................................................................

B. Asumsi yang digunakan1. Aspek Makro

No Uraian Asumsi TA.......16

1. Pertumbuhan ekonomi (%)

2. Tingkat inflasi (%)

3. Pertumbuhan pasar (%)

4. Tingkat suku bunga pinjaman (%)

5. Kurs (Rp)

6. Dst .........................

Catatan: uraian diatas dapat mengacu pada indikator ekonomi setempat

2. Aspek MikroNo Uraian Asumsi TA.....

17

1.Pembiayaan dari pemerintah daerah sebagaifungsi Public Service Obligation (PSO)

2. Rata-rata kenaikan tarif layanan

3. Pengembangan/Peningkatan pelayanan

4. Dst .........................

Dijelaskan implikasi masing-masing asumsi terhadaprencana kinerja, dapat berupa persentase, pertumbuhan,kenaikan/penurunan...................................................................................................................

C. Sasaran, Target Kinerja dan Kegiatan1. Pelayanan

No Jenis Pelayanan Sasaran Indikator18

Target Kegiatan

1. ....................

2. ....................

3. ....................

4. ....................

2. Pendukung Pelayanan

NoJenis

PendukungPelayanan

Sasaran Indikator19 Target Kegiatan

1. ....................

2. ....................

3. ....................

4. ....................

16 Diisi Tahun Anggaran yang dianggarkan.17 Diisi Tahun Anggaran yang dianggarkan.18 Diisi indikator pada Standar Pelayanan Minimal.19 Diisi indikator pada Standar Pelayanan Minimal.

D. Program Kerja dan Kegiatan1. Program Kerja:

Program Peningkatan Pelayanan.................................................................

2. Kegiatan:(a) Pelayanan, terdiri dari:

1) Pelayanan.................................................................................

2) Pelayanan.................................................................................

3) Dst.................................................................................

(b) Pendukung Pelayanan, terdiri dari:1) Pendukung Pelayanan

.................................................................................2) Pendukung Pelayanan

.................................................................................3) Dst

.................................................................................

E. Perkiraan Pendapatan1. Pendapatan Pelayanan

No Sumber Pendapatan PrognosaTahun 20xx – 1 (Rp)

ProyeksiTahun 20xx

(Rp)

1 2 3 41. Jasa Layanan

2. Hibah

3. Kerjasama

4. APBD

5. APBN

6. Lain-lain Pendapatan BLUDyang sah

Jumlah

2. Pendapatan Pendukung Pelayanan

No Sumber PendapatanPrognosa

Tahun 20xx – 1 (Rp)

ProyeksiTahun 20xx

(Rp)

1 2 3 4

1. Jasa Layanan

2. Hibah

3. Kerjasama

4. APBD

5. APBN

6. Lain-lain Pendapatan BLUDyang sah

Jumlah

3. Total Pendapatan Pelayanan dan Pendukung PelayananNo Jenis Pelayanan Jumlah Keterangan

1 2 3 4A. Pendapatan Pelayanan .......

1. .......

2. .......

3. .......

4. .......

5. .......

6. .......

7. ........

Jumlah

B. Pendapatan Pendukung Pelayanan .....

1. .......

2. .......

3. .......

4. .......

5. .......

6. .......

7. .......

JumlahTotal

F. Perkiraan Biaya1. Biaya Pelayanan

Program : Peningkatan Pelayanan ..........................

Kegiatan : 1. Pelayanan .................................

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target KinerjaInput

Output 1. ............................................2. ............................................

Outcome………………………………………

20

AnggaranBiaya

Komponen BiayaRincian Biaya

JumlahAnggaran

Jumlah SatuanHarga

satuan (Rp)

20 Dapat diisi dengan target terkait dengan Standar Pelayanan Minimal.

1 2 3 4 5 = (2X4)

A. Biaya Pelayanan

1. Biaya pegawai

.....................

.....................

2. Biaya bahan(termasuk hargapokok barang yangdijual)

.....................

.....................

3. Biaya jasapelayanan.....................

.....................

4. Biaya pemeliharaan

.....................

.....................

5. Biaya barang danJasa

.....................

.....................

6. Biaya depresiasi

.....................

.....................7. Biaya pelayanan

Lainnya.....................

.....................B. Biaya Umum dan

Administrasi1. Biaya pegawai

.....................

.....................2. Biaya administrasi

Kantor.....................

.....................

3. Biaya pemeliharaan

.....................

.....................4. Biaya barang dan

Jasa.....................

.....................

5. Biaya promosi

.....................

.....................

1 2 3 4 5 = (2X4)

6. Biaya depresiasi

.....................

.....................

7. Biaya umum danadministrasi lainnya

.....................

.....................

C. Biaya NonOperasional

1. Biaya bunga

.....................

.....................2. Biaya administrasi

Bank.....................

.....................3. Biaya kerugian

penjualan aset tetap.....................

.....................4. Biaya kerugian

Penurunan nilai kurs.....................

.....................5. Biaya non operasional

lainnya.....................

.....................

D. Pengeluaran Investasi1. Pembelian surat

Berharga

.....................

.....................2. Pengeluaran

pembelian tanah.....................

.....................

.....................3. Pengeluaran

pembelian gedung.....................

.....................4. Pengeluaran untuk

peralatan dan mesin.....................

.....................5. Pengeluaran sarana

fisik lainnya.....................

.....................

Catatan : Format ini dibuat untuk setiap jenis pelayanan

1 2 3 4 5 = (2X4)

E. PengeluaranPendanaan/Pembiayaan

1. Pengeluaranpembayaranhutang1.1. Pokok............

..1.2. bunga danadministrasi.....1.3. Komisi,provisi, denda.........2. dst ………….

.....................Jumlah Biaya(A+B+C+D+E)

............................, .....................20xxKepala Unit Pelayanan .................

(...................................................)

2. Biaya Pendukung PelayananProgram : Peningkatan Pelayanan ..........................

Kegiatan : 2. Pendukung Pelayanan .................................

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target KinerjaInput

Output 1. ............................................2. ............................................

Outcome ……………………………………21

Anggaran Biaya

Komponen BiayaRincian Biaya Jumlah

Anggaran(Rp)Jumlah Satuan Harga

satuan1 2 3 4 5 = (2X4)

A. Biaya Pelayanan1. Biaya pegawai

.....................

.....................

2. Biaya bahan(termasuk hargapokok barang yangdijual)

.....................

.....................

3. Biaya jasa pelayanan

.....................

.....................

4. Biaya pemeliharaan

.....................

.....................

21 Dapat diisi dengan target terkait dengan Standar Pelayanan Minimal.

1 2 3 4 5 = (2X4)5. Biaya barang dan

Jasa.....................

.....................

6. Biaya depresiasi

.....................

.....................

7. Biaya pelayananlainnya

.....................

.....................B. Biaya Umum Dan

Administrasi1. Biaya pegawai

.....................

.....................2. Biaya administrasi

kantor.....................

.....................3. Biaya

Pemeliharaan.....................

.....................4. Biaya barang dan

Jasa.....................

.....................

5. Biaya promosi

.....................

.....................

6. Biaya depresiasi

.....................

.....................7. Biaya umum dan

administrasilainnya.....................

.....................

C. Biaya NonOperasional

1. Biaya bunga

.....................

.....................2. Biaya administrasi

Bank.....................

.....................3. Biaya kerugian

penjualan asettetap.....................

.....................

1 2 3 4 5 = (2X4)4. Biaya kerugian

penurunan nilaikurs.....................

5. Biaya nonoperasional lainnya

.....................D. Pengeluaran

Investasi1. Pembelian surat

berharga

.....................2. Pengeluaran

pembelian tanah.....................

3. Pengeluaranpembelian gedung.....................

4. Pengeluaran untukperalatan danmesin.....................

5. Pengeluaransarana fisik lainnya.....................

E. PengeluaranPendanaan/Pembiayaan

1. Pengeluaranpembayaranhutang1.1. Pokok ..........

1.2. Bunga...........

1.3. Administrasi,Komisi,provisi,denda .......

2. dst ………….

.....................Jumlah Biaya(A+B+C+D+E)

................., ............20xxKepala Unit Pelayanan.........

(.................................)

Catatan: Format ini dibuat untuk setiap jenis pendukung pelayanan.

3. Total Biaya Pelayanan dan Pendukung Pelayanan

No UnitPelayanan

Biaya OperasionalBiaya Non

OperasionalJumlahBiayaBiaya

PelayananBiaya

Umum danAdministrasi

1 2 3 4 5 6A. PELAYANAN

1. ...................

2. ...................

3. ...................

4 Dst.............

B. PENDUKUNGPELAYANAN

1 ...................

2 ...................

3 ...................

4 Dst.............

TOTALBIAYA

G. Anggaran Badan Layanan Umum DaerahAnggaran BLUD merupakan penjabaran program kegiatan usahadalam satuan uang berdasarkan pendapatan dan pengeluaran,baik yang dananya bersumber dari pendapatan jasa layanan.

1. Anggaran PendapatanBerdasarkan sumber pendapatan, berasal dari:(a) Jasa layanan;(b) Hibah;(c) Hasil kerjasama;(d) APBD;(e) APBN; dan(f) Lain-lain pendapatan BLUD yang sah.

Penyajian anggaran pendapatan BLUD, dengan format sebagaiberikut:

ANGGARAN PENDAPATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAHBERDASARKAN SUMBER PENDAPATAN

(dalam ribuan rupiah)

22 diisi tahun anggaran berjalan23 diisi tahun yang dianggarkan24 dimungkinkan ada lampiran tersendiri

No Uraian

PrognosaTahun

Anggaran

..........22

(Rp)

ProyeksiTahun

Anggaran

......23

(Rp)

PerkiraanMaju (Forward

Estimate)(Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4 5 6=(4-3)/3

1 Pendapatan jasaLayanana. ...........

b. ...................

c. Dst .............

2 Hibah

a. ...................

b. ...................

3 Hasil kerjasama

a. Hasil kerjasama dengan ..

b. Hasil kerjasama dengan ..

c. Dst ...............24

4 Pendapatan dari APBD

a. Operasional

b. Investasi

c. Dst………..

5 Pendapatan dari APBN

a. Operasional

b. Investasi

c. Dst………..

6 Lain-lain pendapatanBLUD yang saha. hasil penjualan investasi

dan aset tetapb. hasil pemanfaatan

kekayaanc. jasa giro

d. pendapatan bunga

e. keuntungan selisih nilaitukar rupiah terhadapmata uang asingf. hasil investasi

g. Penerimaan pinjaman

h. Dst …………….

Jumlah

2. Anggaran Biaya/Pengeluarana. Biaya Operasional BLUD, meliputi:

1) Biaya pelayanan, terdiri dari:(a) biaya pegawai;(b) biaya bahan;(c) biaya jasa pelayanan;(d) biaya pemeliharaan;(e) biaya barang dan jasa;(f) biaya depresiasi; dan(g) biaya pelayanan lainnya yang berhubungan erat

dengan kegiatan pelayanan.2) Biaya umum administrasi, merupakan biaya

operasional yang tidak secara langsung berhubungandengan pelayanan yang diberikan BLUD, meliputi:(a) biaya pegawai;(b)biaya administrasi kantor;(c) biaya pemeliharaan;(d)biaya barang dan jasa;(e) biaya promosi;(f) biaya depresiasi; dan(g) biaya umum dan administrasi lainnya.

b. Biaya Non Operasional, meliputi:1) biaya bunga;2) biaya administrasi bank;3) biaya kerugian penjualan aset tetap;4) biaya kerugian penurunan nilai kurs; dan5) biaya non operasional lainnya.

c. Pengeluaran untuk Investasi, meliputi:1) pembelian surat berharga2) pengeluaran pembelian tanah;3) pengeluaran pembelian gedung;4) pengeluaran untuk peralatan dan mesin; dan5) pengeluaran sarana fisik lainnya.

d. Pengeluaran untuk Pendanaan/Pembiayaan, meliputi:1) pengeluaran pembayaran hutang;2) dst..........

Penyajian anggaran biaya/pengeluaran BLUD, dilakukan dengan Format sebagai berikut:

1. Anggaran Biaya/Pengeluaran Badan Layanan Umum Daerah berdasarkan Sumber dan Alokasi Dana Tahun Anggaran .....25

No AlokasiBiaya

Sumber Dana Tahun Anggaran........

JumlahJasa

layanan Hibah Kerjasama APBD APBNLain-lain

PendapatanBLUD yang sah

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. BIAYA OPERASIONAL

A. BIAYA PELAYANAN1. Biaya pegawai

1.1.............

1.2.............

2. Biaya bahan

2.1. ............

2.2. ............

3. Biaya jasa pelayanan

3.1. ............

3.2. ............

4. Biaya pemeliharaan

4.1. ............

4.2. ............

25 Diisi Tahun Anggaran yang dianggarkan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

5. Biaya barang dan jasa

5.1. ............

5.2. ............

6. Biaya depresiasi

6.1. .........................

6.2.…………………….

7. Biaya pelayanan lainnya

7.1. ............

7.2. ............

B. BIAYA UMUM DANADMINISTRASI

1. Biaya pegawai

1.1. ............

1.2. ............

2. Biaya administrasikantor

2.1. ............

2.2. ............

3. Biaya pemeliharaan

3.1. ............

3.2. ............

4. Biaya barang dan jasa.

4.1. ............

4.2. ............

5. Biaya promosi

5.1. ............

5.2. ............

1 2 3 4 5 6 7 8 9

6. Biaya depresiasi

6.1. ............

6.2. ............

7. Biaya umum danadministrasi Lainnya

7.1. ............

7.2. ............

II. BIAYA NONOPERASIONAL

1. Biaya bunga

1.1. ............

1.2. ............

2. Biaya administrasi bank

2.1. ............

2.2. ............

3. Biaya kerugianpenjualan aset tetap

2.1. ............

2.2. ............

4. Biaya kerugianpenurunan nilai kurs

3.1. ............

3.2. ............

5. Biaya non operasionallainnya

4.1. ............

4.2. ............

1 2 3 4 5 6 7 8 9

III PENGELUARANINVESTASI

1. Pembelian suratberharga

1.1. ............

1.2. ............

2. Pengeluaran pembeliantanah

2.1. ............

2.2. ............

3. Pengeluaran pembeliangedung

3.1. ............

3.2. ............

4. Pengeluaran untukperalatan dan mesin

4.1. ............

4.2. ............

5. Pengeluaran sarana fisiklainnya

5.1. ............

5.2. ............

1 2 3 4 5 6 7 8 9

IVPENGELUARANPENDANAAN/PEMBIAYAAN

1. Pengeluaranpembayaran hutang

1.1. Pokok............

1.2. Bunga danadministrasi...........

1.3. Komisi, provisi,denda......

2 dst......

JUMLAH

2. Anggaran Biaya/Pengeluaran Badan Layanan Umum DaerahBerdasarkan Jenis Anggaran

No Jenis Biaya

Jenis Anggaran

TotalBiaya

BelanjaPegawai

BelanjaBarang dan

JasaBelanjaModal

1 2 3 4 5 6

I. BIAYA OPERASIONAL

A. BIAYA PELAYANAN1. Biaya pegawai

1.1.............

1.2.............

2. Biaya bahan

2.1. ............

2.2. ............

3. Biaya jasa pelayanan3.1. ............

3.2. ............

4. Biaya pemeliharaan

4.1. ............

4.2. ............

5. Biaya barang dan jasa

5.1. ............

5.2. ............

6. Biaya depresiasi

6.1. ............

6.2. ............

7. Biaya pelayananLainnya

7.1. ............

7.2. ............

B. BIAYA UMUM DANADMINISTRASI

1. Biaya pegawai

1.1. ............

1.2. ............

2. Biaya administrasiKantor

2.1. ............

2.2. ............3. Biaya pemeliharaan

3.1. ............

3.2. ............

No Jenis Biaya

Jenis AnggaranTotalBiayaBelanja

PegawaiBelanja

Barang danJasa

BelanjaModal

1 2 3 4 5 6

4. Biaya barang dan jasa

4.1. ............

4.2. ............

5. Biaya promosi

5.1. ............

5.2. ............

6. Biaya depresiasi

6.1. ............

6.2. ............

7. Biaya umum danadministrasi lainnya

7.1. ............

7.2. ............

II. BIAYA NONOPERASIONAL

1. Biaya bunga

1.1. ............

1.2. ............

2. Biaya administrasiBank2.1. ............

2.2. ............

3. Biaya kerugianpenjualan aset tetap3.1. ............

3.2. ............

4. Biaya kerugianpenurunan nilai kurs4.1. ............

4.2. ............

5. Biaya non operasionallainnya5.1. ............

5.2. ............

III PENGELUARANINVESTASI

1. Pembelian suratBerharga1.1. ............

1.2. ............

No Jenis BiayaJenis Anggaran

TotalBiayaBelanja

PegawaiBelanja

Barang danJasa

BelanjaModal

1 2 3 4 5 6

2. Pengeluaranpembelian tanah2.1. ............

2.2. ............

3. Pengeluaranpembelian gedung3.1. ............

3.2. ............

4. Pengeluaran untukperalatan dan mesin

4.1. ............

4.2. ............

5. Pengeluaran saranafisik lainnya

5.1. ............

5.2. ............

IVPENGELUARANPENDANAAN/PEMBIAYAAN

1. Pengeluaranpembayaran hutang1.1. Pokok............

1.2. Bunga danadministrasi.....

1.3. Komisi, provisi,denda......

2 dst......

Jumlah

H. Ambang Batas Rencana Bisnis dan AnggaranBesaran ambang batas dalam RBA ini adalah ............% dari biayayang bersumber dari pendapatan jasa layanan.

BAB IV PROYEKSI KEUANGAN TAHUN ANGGARAN ………..26

A. Neraca.....................................................................................................................................................................................................................................27

PROYEKSI NERACA PER 31 DESEMBER ..........28

(dalam ribuan rupiah)

UraianPrognosa TA

20xx(Rp)

Proyeksi TA(20xx + 1) (Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4=(3-2)/2

I. ASETA. Aset Lancar1. Kas dan setara kas2. Investasi jangka

pendek3. Piutang usaha

4. Piutang lain-lain

5. Persediaan

6. Uang muka

7. Pendapatan yangmasih harusditerima

8. Dst ....................

Jumlah Aset LancarB. Investasi Jangka

PanjangC. Aset Tetap1. Tanah2. Gedung dan

Bangunan3. Peralatan dan mesin

4. Kendaraan

5. Perlengkapan danperalatan kantor

6. Jalan, irigasi,danjaringan

7. Konstruksi dalamPengerjaan

8. Dst ...................

26 Diisi Tahun Anggaran yang dianggarkan27 Digambarkan secara singkat prognosa posisi keuangan BLUD pada akhir

tahun anggaran berjalan dan proyeksi posisi keuangan BLUD pada periodetahun yang akan datang.

28 Diisi Tahun Anggaran yang dianggarkan

UraianPrognosa TA

20xx(Rp)

Proyeksi TA(20xx + 1) (Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4=(3-2)/2

Akumulasi penyusutan

Jumlah Aset TetapNilai buku aset tetapD. Aset Lain-lain1. Aset kerjasama

operasi2. Aset sewa guna

usaha3. Aset tak berwujud

4. Dst................

Jumlah Aset Lain-Lain

Jumlah Aset(A+B+C+D)

II. KEWAJIBAN

A. Kewajiban JangkaPendek

1. Hutang usaha

2. Hutang pajak

3. Biaya yang masihharus dibayar

4. Hutang jangkapanjang yang jatuhtempo dalam satutahun

5. Pendapatan yangditerima di muka

6. Hutang jangkapendek lainnya

7. Dst..................

Jumlah KewajibanJangka Pendek

B. Kewajiban JangkaPanjang

1. Hutang jangkapanjang yang jatuhtempo lebih darisatu tahun

2. Dst................

Jumlah KewajibanJangka Panjang

Jumlah Kewajiban(A+B)

UraianPrognosa TA

20xx(Rp)

Proyeksi TA(20xx + 1) (Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4=(3-2)/2

III. EKUITAS1. Ekuitas awal

2. APBD

3. Hibah

4. Donasi5. Surplus/ (Defisit)

tahun lalu6 Surplus/ (Defisit)

tahun berjalan7. Dst .................

Jumlah Ekuitas

Jumlah Kewajiban danEkuitas (II + III)

D. Laporan Operasional………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………29

PROYEKSI LAPORAN OPERASIONALTAHUN ANGGARAN ..............30

( dalam ribuan rupiah)

KomponenPrognosaTA 20xx

(Rp)

ProyeksiTA (20xx + 1)

(Rp)Selisih

(%)

1 2 3 4=(3-2)/2

A. Pendapatan

1. Jasa layanan

2. Hibah

3. Hasil Kerjasama

4. Pendapatan dari APBD

5. Pendapatan dari APBN

6. Lain-lain pendapatan BLUDyang sah

Jumlah Pendapatan (1+2+3+4+5+6)

29 Digambarkan secara singkat prognosa pendapatan dan biaya pada periodetahun berjalan dengan proyeksi tahun anggaran berikutnya.

30 Diisi Tahun Anggaran yang dianggarkan.

B. Biaya Operasional

1. Biaya pelayanan

2. Biaya umum dan administrasi

Jumlah Biaya Operasional (1+2)Surplus/ (Defisit) Setelah BiayaOperasional (A-B)

C. Pendapatan Non Operasional

D. Biaya Non Operasional

Surplus /(Defisit) sebelum posKeuntungan/Kerugian

Surplus /(Defisit) SebelumPos-Pos Luar Biasa1. Pendapatan dari kejadian luar

biasa2. Biaya dari kejadian luar biasaSURPLUS (DEFISIT) TAHUNBERJALAN BERSIH

E. Laporan Arus Kas……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………31

PROYEKSI LAPORAN ARUS KAS TAHUN.........32

(Metode langsung)

(dalam ribuan rupiah)

KomponenPrognosaTA 20xx

(Rp)Proyeksi

TA 20xx + 1 (Rp)Selisih

(%)

1 2 3 4=(3-2)/2

A. Arus Kas Dari AktivitasOperasional

Arus Masuk1. Penerimaan dari jasa layanan

2. Pendapatan hibah

3. Pendapatan kerjasama

4. Pendapatan APBD

5. Pendapatan APBN

6. Lain-lain pendapatan BLUDyang sah

31 Digambarkan secara singkat informasi mengenai prognosa penerimaan danpengeluaran kas tahun anggaran berjalan dan proyeksi penerimaan danpengeluaran kas tahun anggaran berikutnya.

32 Diisi Tahun Anggaran yang dianggarkan.

Arus Keluar

1. Biaya layanan

2. Biaya umum dan administrasi

3. Biaya lain-lain

Arus Kas Bersih dari aktivitasOperaional

B. Arus Kas Dari Aktivitas Investasi

Arus Masuk

1. Hasil penjualan aset tetap

2. Hasil penjualan aset lain-lain

3. Hasil investasi

4. Hasil penjualan aset lainnya

Arus Keluar1. Perolehan aset tetap

2. Pembelian investasi

3. Perolehan aset lainnya

Arus Kas Bersih dari AktivitasInvestasi

C. Arus Kas Dari AktivitasPendanaan/ Pembiayaan1. Tambahan ekuitas

2. Penerimaan hibah

3. Penerimaan dari APBD

4. Penerimaan dari APBN

5. Perolehan pinjaman

6. Pembayaran pinjaman

Arus Kas Bersih dari AktivitasPendanaan/ Pembiayaan

Kenaikan (Penurunan) KasBersihKas dan Setara Kas Awal

JUMLAH SALDO KAS

PROYEKSI LAPORAN ARUS KAS TAHUN.........33

(Metode tidak langsung)

(dalam ribuan rupiah)

33 Diisi Tahun Anggaran yang dianggarkan

KomponenPrognosaTA 20xx

(Rp)Proyeksi TA20xx + 1 (Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4=(3-2)/2

A.Arus Kas Dari AktivitasOperasional

1.Surplus (defisit) tahun berjalan

2.Penyesuaian ke dasar kas

a. Biaya penyusutan dan amortisasi

b. Kerugian penurunan nilai

c. dst........

3. Perubahan aset lancar

a. Investasi jangka pendek

b. Piutang usaha

c. Piutang lain-lain

d. Persediaan

e. Uang muka

f. Pendapatan yang masih harusditerima

4.Perubahan kewajiban jangka pendek

a. Hutang Usaha

b. Hutang Pajak

c. Biaya yang masih harus dibayar

d. Hutang jangka panjang yangjatuh tempo dalam satu tahun

e. Pendapatan yang diterima dimuka

f. Hutang jangka pendek lainnya

Arus Kas Bersih dari aktivitasOperasional

c. dst........

3. Perubahan aset lancar

a. Investasi jangka pendek

b. Piutang usaha

c. Piutang lain-lain

d. Persediaan

e. Uang muka

f. Pendapatan yang masih harusditerima

4. Perubahan kewajiban jangkapendek

a. Hutang Usaha

b. Hutang Pajak

c. Biaya yang masih harus dibayar

d. Hutang jangka panjang yangjatuh tempo dalam satu tahun

e. Pendapatan yang diterima dimuka

f. Hutang jangka pendek lainnyaArus Kas Bersih dari aktivitasOperasional

B. Arus Kas Dari Aktivitas InvestasiArus Masuk1. Hasil penjualan aset tetap

2. Hasil investasi

3. Hasil penjualan aset lainnya

Arus Keluar1. Perolehan aset tetap

2. Pembelian investasi

3. Perolehan aset lainnyaArus Kas Bersih dari AktivitasInvestasi

C. Arus Kas Dari AktivitasPendanaan/ Pembiayaan1. Tambahan ekuitas

2. Penerimaan hibah

3. Penerimaan dari APBD

4. Penerimaan dari APBN

5. Perolehan pinjaman

6. Pembayaran pinjaman

Arus Kas Bersih dari AktivitasPendanaan/ Pembiayaan

Kenaikan (Penurunan) Kas BersihKas dan Setara Kas Awal

JUMLAH SALDO KAS

F. Catatan atas Laporan Keuangan.

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH........................CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN PERIODE..........34

a. Umum..........................................................................................................................................................................................................................

b. Kebijakan Akuntansi..........................................................................................................................................................................................................................

c. Penjelasan Pos-pos Laporan Keuangan

Dijelaskan tentang pos-pos dari laporan keuangan. Sebagaicontoh untuk pos kas dan setara kas, dan piutang usaha.

1) Kas dan setara kas, terdiri dari:

2) Piutang usaha, terdiri dari:

Uraian PrognosaTA 20xx

Proyeksi TA20xx+1

Selisih(%)

1 2 3 4=(3-2)/2

Piutang kepada………

Piutang kepada………

Piutang kepada………

JUMLAH

34 Diisi Periode yang berakhir pada tanggal neraca.

Uraian PrognosaTA 20xx (Rp)

ProyeksiTA 20xx + 1 (Rp)

Selisih(%)

1 2 3 4=(3-2)/2Kas di bendaharapenerimaanKas di bendaharapengeluaranGiro Bank .............

Giro Bank .............

Tabungan Bank .......

Tabungan Bank .......

Deposito Bank ........

Deposito Bank ........

JUMLAH

d. Penjelasan Atas Informasi-Informasi Non Keuangan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

BAB V PENUTUP

A.Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam RangkaMelaksanakan Kegiatan Badan Layanan Umum Daerah………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B.Kesimpulan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………….., …………………..20xx

BLUD RSUD KABUPATEN NATUNAPEMIMPIN BLUD

(…………………………………)

Lampiran II.A Peraturan Bupati NatunaNomorTanggal

FORMAT

KONVERSI KODE REKENING PENDAPATAN DAN BELANJA BLUDDENGAN PEMERINTAH DAERAH

No BLUD No PEMDA1 Pendapatan jasa layanan

1 Lain-Lain Pendapatan Asli DaerahYang Saha. ...........

b. Dst ............. Pendapatan BLUD

2 Hibah 1. Pendapatan jasa layanan

a. ................... 2. Hibah

b. Dst……....... 3. Hasil kerja sama

3 Hasil kerjasama 4. Lain-lain Pendapatan BLUDyang Saha. ..................

b. Dst………....

6 Lain-lain Pendapatan BLUDyang sah

a. hasil penjualan investasidan aset tetap

b. Dst………….

I. BIAYA OPERASIONAL

A BIAYA PELAYANAN BELANJA1. Biaya pegawai 1. Belanja Pegawai

2. Biaya bahan - Disesuaikan denganrekening Sidur KeuanganDaerah3. Biaya jasa layanan

4. Biaya pemeliharaan 2. Belanja Baang dan Jasa5. Biaya barang dan jasa - Disesuaikan dengan

rekening Sidur KeuanganDaerah6. Biaya depresiasi

7. Dst………… 3. Belanja Modal

B BIAYA UMUM DANADMINISTRASI

- Disesuaikan denganrekening Sidur KeuanganDaerah1. Biaya pegawai

2. Biaya administrasi kantor

3. Biaya pemeliharaan

4. Biaya barang dan jasa

5. Biaya promosi

6. Biaya depresiasi

7. Dst………….

II. BIAYA NON OPERASIONAL1. Biaya bunga

2. Biaya administrasi bank

3. Dst……….

No BLUD No PEMDAIII. PENGELUARAN INVESTASI

3. Belanja Modal1. Pembelian surat berharga

2. Pengeluaran pembeliantanah

- Disesuaikan denganrekening Sidur Keuangan

3. Pengeluaran pembeliangedung

4. Pengeluaran untukperalatan dan mesin PENGELUARAN PEMBIAYAAN

5. Pengeluaran untuk saranafisik lainnya 1. Pengeluaran Pembiayaan

6. Dst …… - Disesuaikan denganrekening Sidur Keuangan

IV. PENGELUARANPENDANAAN/PEMBIAYAAN -

1. Pengeluaran pembayaranhutang1.1. Pembayaran pokok hutang

1.2. Pembayaran bunga

1.3. Pembayaran administrasi,komisi, provisi,denda

2. Dst …….

Ringkasan Dokumen Pelaksanaan AnggaranBadan Layanan Umum Daerah (BLUD)

Tahun Anggaran ……. Formulir DPA-BLUD 1

Provinsi/Kabupaten/Kota ……Tahun Anggaran ……

Urusan Pemerintahan : x.xx ……….Organisasi : x.xx.xx ……….

KodeRekening Uraian Jumlah

1 2 3xx xx xxxx xx xxxx xx xxxx xx xxxx xx xxxx xx xxxx xx xx

Surplus/(Defisit)xx xx xxxx xx xxxx xx xxxx xx xxxx xx xxxx xx xxxx xx xx

Pembiyaan NettoRencana Pelaksanaan Anggaran

Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

No UraianTriwulan

I II III IV Jumlah

1 2 3 4 5 6 7=3+4+5+6

1 Pendapatan

2 Belanja Tidak Langsung

3 Belanja Langsung

Tempat, tanggal/bulan/tahunMengesahkan

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

(tanda tangan)

(nama lengkap)NIP.

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARANBADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

Nomor DPA-BLUD Formulir DPA-BLUD 2x.xx xx xx xx x

Provinsi/Kabupaten/Kota ……Tahun Anggaran ……

Urusan Pemerintahan : x.xx ……….Organisasi : x.xx.xx ……….

Rincian Dokumen Pelaksanaan AnggaranPendapatan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan JumlahVolume Satuan Tarif/Harga1 2 3 4 5 6 = 3 x 5

xx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xx

Jumlah

Rencana Pendapatan Per Triwulan

Triwulan I : Rp. ………Triwulan II : Rp. ………Triwulan III : Rp. ………Triwulan IV : Rp. ………

Jumlah : Rp. ………

Tempat, tanggal/bulan/tahunMengesahkan

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

(tanda tangan)

(nama lengkap)NIP.

Cara pengisian formulir DPA-BLUD 2 Rincian Dokumen PelaksanaanAnggaran Pendapatan BLUD :

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARANBADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

Nomor DPA-BLUD Formulir DPA-BLUD 3x.xx xx Xx xx x

Provinsi/Kabupaten/Kota ……Tahun Anggaran ……

Urusan Pemerintahan : x.xx ……………………….….

Organisasi : x.xx.xx ……………………….….

Program : x.xx.xx.xx ……………………….….

Kegiatan : x.xx.xx.xx.xx ……………………….….

Waktu Pelaksanaan : ……….. ……………………….….

Lokasi Kegiatan : ……….. ……………………….….

Sumber Dana : ……….. ……………………….….

Ambang Batas yang ditetapkan : ……….. ……………………….….

Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Capaian Program

Masukan

Keluaran

Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan : ………………………….

Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja LangsungProgram dan Per Kegiatan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan JumlahVolume Satuan Harga Satuan1 2 3 4 5 6 = 3 x 5

xx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xxxx xx xx xx xx

Jumlah

Rencana Belanja Per Triwulan

Triwulan I : Rp. ………Triwulan II : Rp. ………Triwulan III : Rp. ………Triwulan IV : Rp. ………

Jumlah : Rp. ………

Tempat, tanggal/bulan/tahunMengesahkan

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

(tanda tangan)

(nama lengkap)NIP.

Lampiran III Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMATINTEGRASI/KONSOLIDASI RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

DENGAN RANCANGAN PERATURAN DAERAH TENTANGANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH/RENCANA

KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

a. Biaya BLUD

No Biaya

Jenis Belanja dalam APBD

Jumlah

BelanjaTidak

LangsungBelanja Langsung

BelanjaPegawai

BelanjaPegawai

BelanjaBarang dan

JasaBelanjaModal

1 2 3 4 5 6 7

I. BIAYA OPERASIONALA. BIAYA PELAYANAN1. Biaya pegawai 999 999

2. Biaya bahan 999 999

3. Biaya jasa pelayanan 999 999

4. Biaya pemeliharaan 999 999

5. Biaya barang dan jasa 999 999

6. Biaya depresiasi 999 999

7. Biaya pelayananlainnya 999 999

B. BIAYA UMUM DANADMINISTRASI

1. Biaya pegawai1 999 999 999

2. Biaya administrasikantor 999 999

3. Biaya pemeliharaan 999 999

4. Biaya barang danjasa 999 999

5. Biaya promosi 999 999

6. Biaya depresiasi 999 999

7. Biaya umum danadministrasi lainnya 999 999

1 Untuk Belanja PNS

II. BIAYA NONOPERASIONAL

1. Biaya bunga 999 999

2. Biaya administrasibank 999 999

3. Kerugian penjualanaset tetap 999 999

4. Kerugian penurunannilai kurs 999 999

5. Biaya non operasionallainnya 999 999

TOTAL BIAYA 999 999 999 999

b. Pengeluaran Untuk Pembelian Investasi

No Biaya/Pengeluaran

Jenis Belanja dalam APBD

JumlahBelanja Langsung

BelanjaPegawai

Belanja Barangdan Jasa

BelanjaModal

1 2 3 4 5 6

PENGELUARANINVESTASI

1. Pembelian suratberharga 999 999

2. Pengeluaranpembelian tanah 999 999

3. Pengeluaranpembelian gedung 999 999

4. Pengeluaran untukperalatan dan mesin 999 999

5. Pengeluaransarana fisik lainnya 999 999

TOTAL BIAYA 999 999

c. Pengeluaran Pendanaan/Pembiayaan

No Biaya/Pengeluaran

Jenis Belanja dalam APBD

JumlahBelanja Langsung

BelanjaPegawai

Belanja Barangdan Jasa

BelanjaModal

1 2 3 4 5 6

PENGELUARANPENDANAAN/PEMBIAYAAN

1. Pengeluaranpembayaran hutang

1.1. Pokok.... 999 999

1.2. Bunga dan.... 999 9991.3. Administrasi,

komisi, provisi,denda......

999 999

2. Dst.....

TOTAL BIAYA 999 999

d. Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah dalam Peraturan Daerah tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

URUSAN PEMERINTAHAN : X. XX. ...........................ORGANISASI : X.XX.XX .......................

KODE REKENING URAIAN JUMLAH PENJELASAN

1 2 3 4X X X X X X X 4 PENDAPATAN DAERAHX X X X X X X 4 1 Pendapatan Asli Daerah

X X X X X X X 4 1 4 Lain-Lain PAD yang Sah

X X X X X X X 4 1 4 14 Pendapatan BLUD

X X X X X X X 4 1 4 14 1 Pendapatan BLUD..................

a. Jasa layanan

b. Hibah

c. Kerjasama

d. Lain-lain pendapatan BLUD yang sah

e. Belanja Badan Layanan Umum Daerah dalam Peraturan Daerah tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

URUSAN PEMERINTAHAN : X. XX. ...........................ORGANISASI : X.XX.XX................

KODE REKENING URAIAN JUMLAH(Rp) PENJELASAN

1 2 3 4

X X X X X PROGRAM PENINGKATAN PELAYANAN ...............PADA BLUD...........

X X X X X X Kegiatan Pelayanan

X X X X X X 5 1 Belanja Tidak LangsungX X X X X X 5 1 1 Belanja Pegawai (PNS)

X X X X X X 5 2 Belanja LangsungX X X X X X 5 2 1 Belanja Pegawai

X X X X X X 5 2 2 Belanja Barang dan Jasa

X X X X X X 5 2 3 Belanja Modal

X X X X X X Kegiatan Pendukung Pelayanan

X X X X X X 5 1 Belanja Tidak Langsung

X X X X X X 5 1 1 Belanja Pegawai (PNS)

X X X X X X 5 2 Belanja LangsungX X X X X X 5 2 1 Belanja Pegawai

X X X X X X 5 2 2 Belanja Barang dan Jasa

X X X X X X 5 2 3 Belanja Modal

Lampiran IV.A Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMAT

PENGESAHAN LAPORAN PENDAPATAN BLUD

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .......LAPORAN PENDAPATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH .......

BULAN...... TAHUN ........

NO URAIAN ANGGARANDALAM DPA

REALISASI s/dTRIWULAN

LALUREALISASI

TRIWULAN INIREALISASI s/dTRIWULAN INI

LEBIH(KURANG)

1. Jasa Layanan

2. Hibah

3. Hasil Kerjasama

4.Lain-lainPendapatanBLUD yang sah

JUMLAH

..................., ……….20......

Mengesahkan,Pejabat Pengelola Keuangan Daerah,

(nama lengkap)NIP..............

Pemimpin BLUD,

(nama lengkap)

NIP..............1

1 Bagi Pemimpin BLUD berasal dari PNS

Lampiran IV.B Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENDAPATANBADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA…………….……………2

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENDAPATANBADAN LAYANAN UMUM DAERAH ...............

Sehubungan dengan pendapatan BLUD...... Triwulan............ Tahun Anggaran ......... sebesar Rp...........(.........................................................), yang bersumber dari: JasaLayanan, Hibah, Hasil Kerjasama dan Lain-lain PendapatanBLUD yang sah, adalah tanggung jawab kami.

Pendapatan tersebut telah dikelola berdasarkan sistempengendalian intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaanDPA, dan dibukukan sesuai dengan Standar Akuntansi yangberlaku pada BLUD dan bukti-bukti penerimaan ada pada kami.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkanpengesahan laporan pendapatan BLUD..........

..................,……….20....3

Pemimpin BLUD ..................

(nama lengkap)NIP.................4

2diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota

3diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun surat pernyataan tanggung jawab dibuat.

4diisi Nomor Induk Pegawai (bagi Pemimpin BLUD yang berasal dari PNS)

Lampiran IV.C Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMAT

PENGESAHAN LAPORAN REALISASI BIAYA

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...............5

LAPORAN REALISASI BIAYABADAN LAYANAN UMUM DAERAH..................6

BULAN ………… TAHUN …………

5 diisi Nama Provinsi/Kabupaten/Kota6 diisi Nama BLUD.

NO URAIAN ANGGARANDALAM DPA

REALISASIs/d

TRIWULANLALU

REALISASITRIWULAN

INI

REALISASIs/d

TRIWULANINI

LEBIH(KURANG)

A.1.

2.

B.

BIAYA OPERASIONALBiaya Pelayanana. Biaya pegawaib. Biaya bahanc. Biaya jasa layanand. Biaya pemeliharaane. Biaya barang dan jasaf. Biaya depresiasig. Biaya pelayanan lainnyaBiaya Umum danAdministrasia. Biaya pegawaib. Biaya administrasi kantorc. Biaya pemeliharaand. Biaya barang & jasae. Biaya promosih. Biaya depresiasii. Biaya umum dan

administrasi lainnyaBIAYA NON OPERASIONALa. Biaya bungab. Biaya administrasi bankc. Kerugian penjualan aset

tetapd. Kerugian penurunan

nilai kurse. Biaya non operasional

lainnyaJUMLAH

C. PENGELUARAN INVESTASI

a. Pembelian surat berharga

b. Pengeluaran pembeliantanah

c. Pengeluaran pembeliangedung

d. Pengeluaran untukperalatan dan mesin

e. Pengeluaran untuksarana fisik lainnya

JUMLAH

D. PENGELUARANPENDANAAN/ PEMBIAYAANa. Pembayaran pokok

hutang

b. Pembayaran bunga

c. Pembayaran administrasi,komisi, provisi, denda

JUMLAH

..................., ……….20......

7 diisi Nomor Induk Pegawai (bagi Pemimpin BLUD yang berasal dari PNS.)

Mengesahkan,Pejabat Pengelola Keuangan Daerah,

(nama lengkap)NIP..............

Pemimpin BLUD,

(nama lengkap)NIP..............

7

Lampiran IV.D Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMATSURAT PERINTAH MEMBAYAR PENGESAHAN

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...............9

SURAT PERINTAH MEMBAYAR PENGESAHANBADAN LAYANAN UMUM DAERAH..................10

BULAN………… TAHUN …………

NO URAIAN ANGGARANDALAM DPA

REALISASIs/d

TRIWULANLALU

REALISASITRIWULAN

INI

REALISASIs/d

TRIWULANINI

LEBIH(KURANG)

A.1.

2.

B.

BIAYA OPERASIONALBiaya Pelayanana. Biaya pegawaib. Biaya ahanc. Biaya jasa layanand. Biaya pemeliharaane. Biaya barang dan jasaf. Biaya depresiasig. Biaya pelayanan

lainnyaBiaya Umum danAdministrasia. Biaya pegawaib. Biaya administrasi

kantorc. Biaya pemeliharaand. Biaya barang & jasae. Biaya promosih. Biaya depresiasii. Biaya umum dan

administrasi lainnyaBIAYA NON OPERASIONALa. Biaya bungab. Biaya administrasi

bankc. Kerugian penjualan

aset tetapd. Kerugian penurunan

nilai kurse. Biaya non perasional

lainnya

JUMLAH

9 diisi Nama Provinsi/Kabupaten/Kota10 diisi Nama BLUD.

C. PENGELUARANINVESTASI

a. Pembelian suratberharga

b. Pengeluaran pembeliantanah

c. Pengeluaran pembeliangedung

d. Pengeluaran untukperalatan dan mesin

e. Pengeluaran untuksarana fisik lainnya

JUMLAH

D.PENGELUARANPENDANAAN/PEMBIAYAANa. Pembayaran pokok

hutangb. Pembayaran bunga

c. Pembayaranadministrasi, komisi,provisi, denda

JUMLAH

..................., ……….20......

Mengesahkan,Pejabat Pengelola Keuangan Daerah,

(nama lengkap)NIP..............

Pemimpin BLUD,

(nama lengkap)NIP..............

11

Catatan :Untuk BLUD-Unit Kerja, tembusan SPM Pengesahan disampaikan kepada kepalaSKPD yg bersangkutan untuk diketahui.

11 diisi Nomor Induk Pegawai (bagi Pemimpin BLUD yang berasal dari PNS)

Lampiran IV.E Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BIAYABADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA…………….……………13

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BIAYABADAN LAYANAN UMUM DAERAH ...............

Sehubungan dengan pengeluaran biaya BLUD...... Triwulan............ Tahun Anggaran .........sebesar Rp...........(.........................................................), yang berasal daripendapatan: Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerjasama dan Lain-lainPendapatan yang Sah, adalah tanggung jawab kami.

Pengeluaran biaya tersebut telah dilaksanakan dan dikelolaberdasarkan sistem pengendalian intern yang memadai dalamkerangka pelaksanaan DPA, dan dibukukan sesuai dengan StandarAkuntansi yang berlaku pada BLUD dan bukti-bukti pengeluaranada pada kami.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkanpengesahan pengeluaran biaya BLUD..........

.................., .......................20....14

Pemimpin BLUD .....................

(nama lengkap)NIP.................15

13 diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota14 diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun surat pernyataan tanggung jawab dibuat.15 diisi Nomor Induk Pegawai (bagi Pemimpin BLUD yang berasal dari PNS)

Lampiran V.A Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMAT NERACA NERACAPer 31 Desember 20xx

UraianPer

31 Desember 20xx-1Per

31 Desember 20xx

1 2 3

I. ASETA. Aset Lancar

1. Kas dan Setara Kas

2. Investasi Jangka Pendek

3. Piutang usaha

4. Piutang lain-lain

5. Persediaan

6. Uang muka

7. Pendapatan yang masih harus diterima

Jumlah Aset Lancar

B. Investasi Jangka PanjangC. Aset Tetap

1. Tanah

2. Gedung dan bangunan

3. Peralatan dan mesin

4. Kendaraan

5. Perlengkapan dan peralatan kantor

6. Dst ...............

Akumulasi penyusutanNilai buku aset tetapJumlah Aset Tetap

D. Aset Lain-lain.1. ..............

2. ..............

3. Dst ..............

Jumlah Aset Lain-lainJUMLAH ASET (A+B+C)

II. KEWAJIBANA. Kewajiban Jangka Pendek

1. Hutang Usaha

2. Hutang Pajak

3. Biaya yang masih harus dibayar

4. Hutang jangka panjang yang jatuh tempodalam satu tahun

5. Pendapatan yang diterima di muka

6. Hutang jangka pendek lainnya

7. Dst...................Jumlah Kewajiban JangkaPendek

B. Kewajiban Jangka Panjang1. Pinjaman BLUD kepada......

2. ................

3. Dst................

Jumlah Kewajiban JangkaPanjang

Jumlah KewajibanIII. EKUITAS

1. Ekuitas awal

2. APBD

3. Hibah

4. Donasi

5. Surplus (Defisit) tahun lalu

6. Surplus (Defisit) tahun berjalan

7. Dst .....................

Jumlah Ekuitas

JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

..............., tanggal ....................

Pemimpin BLUD/PejabatKeuangan BLUD1

Selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

(nama lengkap)NIP. .....

1 Pejabat Keuangan BLUD selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran apabilaPemimpin BLUD berasal dari Non PNS.

Lampiran V.B Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMAT

LAPORAN OPERASIONAL

PEMERINTAH PROV/KAB/KOTA ......LAPORAN OPERASIONAL BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ......

BULAN .......TAHUN.........

KomponenAnggaran

DalamDPA

Realisasis/d Triwulan

Lalu

RealisasiTriwulan

Ini

Realisasis/d Triwulan

iniLebih/

(kurang)

1 2 3 4 5 6A. PENDAPATAN BLUD

1. Pendapatan dari JasaLayanan

2. Hibah

3. Hasil Kerjasama

4. APBD

5. APBN6. Lain-lain pendapatan

BLUD yang sahJUMLAH PENDAPATAN

B. BIAYA BLUDB.1. BIAYA OPERASIONAL1. Biaya Pelayanan

a. Biaya pegawai

b. Biaya bahan

c. Biaya jasa pelayanand. Biaya pemeliharaan

e. Biaya barang dan jasaf. Biaya depresiasi

atau amortisasig. Biaya pelayanan

lainnya

2. Biaya Umum danAdministrasi

a. Biaya pegawaib. Biaya administrasi

kantor

c. Biaya pemeliharaan

d. Biaya barang dan jasa

e. Biaya promosi

f. Biaya depresiasiatau amortisasi

g. Biaya umum danadministrasi lainnya

B.2. BIAYA NONOPERASIONAL

a. Biaya bungab. Biaya administrasi

bankc. Biaya Non Operasional

LainnyaC. SURPLUS (DEFISIT)

SEBELUM POS LUARBIASA (A - B1 - B.2)

1. Keuntungan luarbiasa

2. Kerugian luar Biasa

SURPLUS/ (DEFISIT)(C –C.1 – C.2)

......................,tanggal...................

Pemimpin BLUD/

Pejabat Keuangan BLUD2

SelakuPengguna Anggaran/

Kuasa Pengguna Anggaran

(nama lengkap)NIP. ………………

2 Pejabat Keuangan BLUD selaku Pengguna Anggaran/Kuasa PenggunaAnggaran apabila Pemimpin BLUDberasal dari Non PNS.

Lampiran V C Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMAT

LAPORAN ARUS KAS PEMERINTAH PROV/KAB/KOTA ......LAPORAN ARUS KAS

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH .....UNTUK PERIODE YANG BERAKHIR PADA TANGGAL ……

Uraian Realisasi s/dTriwulan Lalu

RealisasiTriwulan Ini

Realisasi s/dTriwulan ini Keterangan

1 3 4 5 6

A. Arus Kas Dari Aktivitas Operasional1. Penerimaan dari layanan xxx

2. Penerimaan piutang/tagihan xxx

3. Pengeluaran untuk operasional (xxx)

4. Dst .........................

B. Arus Kas Dari Aktivitas Investasi

1. Pengeluaran untuk investasi (xxx)

2. Penerimaan dari penjualan investasi xxx

3. Hasil penjualan aset tetap xxx

4. Hasil penjualan aset lain-lain xxx

5. Hasil investasi xxx

6. Perolehan aset tetap (xxx)

7. Pembelian investasi (xxx)

8. Dst .........................

C. Arus Kas Dari Aktivitas Pendanaan/ Pembiayaan

1. Tambahan ekuitas xxx

2. Penerimaan hibah xxx

3. APBD xxx

4. APBN xxx

5. Perolehan pinjaman xxx

6. Pembayaran pinjaman (xxx)

7. Dst .........................

Kenaikan (Penurunan) Bersih KasKas dan Setara Kas Awal

JUMLAH SALDO KAS

Catatan:1. A.1, A.2, B.2, B.3, B.4, B.5, C.1, C.2, C.3, C.4, C.5, merupakan

penambahan kas (Arus Kas Masuk).

2. A.3, B.1, B.6, B.7, C.6, merupakan pengurangan kas (Arus kas Keluar)................., tanggal .....................

Pemimpin BLUD/Pejabat KeuanganBLUD

3

Selaku tanda tangan

(nama lengkap)NIP. .....

3 Pejabat Keuangan BLUD selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran apabila Pemimpin BLUD berasal dari Non PNS.

Lampiran V.D Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMAT PENJELASAN CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

a. Umum..........................................................................................................................................................................................................................

b. Kebijakan Akuntansi..........................................................................................................................................................................................................................

c. Penjelasan pos-pos laporan keuangan..........................................................................................................................................................................................................................

d. Penjelasan Atas Informasi-Informasi Non Keuangan…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

......................, tanggal ..........................

Pemimpin BLUD/Pejabat Keuangan BLUD4

SelakuPengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Anggaran

(nama lengkap)NIP. ……….

4 Pejabat Keuangan BLUD selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran apabila Pemimpin BLUD berasal dari Non PNS.

Lampiran V.E Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

FORMAT

LAPORAN REALISASI ANGGARANPEMERINTAH PROV/KAB/KOTA ...... LAPORAN REALISASI ANGGARAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ......TRIWULAN ....... TAHUN.........

URUSAN PEMERINTAHAN : X. XX. ...........................ORGANISASI : X.XX.XX . BLUD .........

NOMOR REKENING URAIAN AnggaranDalam DPA

Realisasis/d

Triwulan Ini

SisaAnggaran s/dTriwulan ini

ProyeksiTiga BulanBerikutnya

Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

X X X X X X X 4 PENDAPATAN DAERAHX X X X X X X 4 1 Pendapatan Asli DaerahX X X X X X X 4 1 4 Lain-Lain PAD yang Sah

X X X X X X X 4 1 4 14 Pendapatan BLUD

X X X X X X X 4 1 4 14 1 Pendapatan BLUD ................

a. Jasa layanan

b. Hibah

c. Kerjasamad. Lain-lain pendapatan BLUD yang

sah

JUMLAH

X X X X X X Program Peningkatan Pelayanan .....pada BLUD....

X X X X X X X Kegiatan PelayananX X X X X X X 5 1 Belanja Tidak LangsungX X X X X X X 5 1 1 Belanja Pegawai (PNS)

JUMLAH

X X X X X X X 5 2 Belanja LangsungX X X X X X X 5 2 1 Belanja Pegawai

X X X X X X X 5 2 2 Belanja Barang dan Jasa

X X X X X X X 5 2 3 Belanja Modal

JUMLAH

X X X X X X X Kegiatan Pendukung Pelayanan

X X X X X X X 5 1 Belanja Tidak LangsungX X X X X X X 5 1 1 Belanja Pegawai (PNS)

X X X X X X X 5 2 Belanja Langsung

X X X X X X X 5 2 1 Belanja Pegawai

X X X X X X X 5 2 2 Belanja Barang dan Jasa

X X X X X X X 5 2 3 Belanja Modal

JUMLAH

......................, tanggal ..........................

Pemimpin BLUD/Pejabat Keuangan BLUD5

SelakuPengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Anggaran

(nama lengkap)NIP. .....

5 Pejabat Keuangan BLUD selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran apabila Pemimpin BLUD berasal dari Non PNS.

Lampiran V.F Peraturan Bupati NatunaNomor : 59 Tahun 2015Tanggal : 30 Desember 2015

PEMERINTAH KABUPATEN NATUNASURAT PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA

PENGELUARAN (SPJ BELANJA)BULAN : ………………………..

SKPD : RSUD KABUPATEN NATUNAPengguna Anggaran :Bendahara Pengeluaran :Tahun Anggaran :

MengetahuiPengguna Anggaran

(nama lengkap)NIP. …………..

MenyetujuiAn. Bupati Natuna

Kepala BPKAD

(nama lengkap)NIP. …………..

…………………., …………….20xx

Bendahara Pengeluaran

(nama lengkap)NIP. …………..

No KodeRekening

Uraian JumlahAnggaran

SPJ LS SPJUP/GU/TU

Jumlah SPJLS+UP/GU/TU

Sisa PaguAnggaranJanuari

Periode Is/d

Periode lalus/d Januari

Periode I s/d tgl laluPeriode tgl

s/d tgl s/d tgl ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11 12