PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

PERATURAN DAERAH KABUPATEN GRESIK

NOMOR 11 TAHUN 2004

TENTANG

RETRIBUSI TARIF DAN TATA LAKSANA PELAYANAN

KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI GRESIK

Menimbang : a. Bahwa dengan ditetapkannya undang-undang Nomor 34 tahun

2000 tentang perubahan atas Undang-undang Nomor 18 tahun

1997 tentang Pajak Daerah dan retribusi Daerah, maka Peraturan

Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Gresik Nomor 26 tahun

1997 tentang Retribusi Pe1ayanan Kesehatan pada Rumah Sakit

Umum Daerah dan Puskesmas di Kabupaten Daerah Tingkat II

Gresik perlu disesuaikan;

b. Bahwa untuk melaksanakan penyesuai sebagaimana dimaksud

huruf a perlu mengatur tarif dan tata laksana pelayanan kesehatan

pada Puskesmas yang ditetapkan dengan Peraturan Daerah.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa

Timur juncto Undang undang Nomor 2 tahun 1965 tentang

Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah

Tingkat II Surabaya (Lembaran Negara RI tahun 1965 Nomor 19,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 2730);

2. Undang-undang Nomor 8 tahun 1981 tentang Kitab Undang-

undang Hukum Acara Pidana (Lemharan Negara RI tahun 1981

Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2309);

3. Undang-undang Nomor 2 tahun 1992 tentang Usaha

Perasuransian (Lembaran Negara tahun 1992 Nomor 100,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);

4. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembar Negara tahun 1992 Nomor 13, Trnhahan Lembaran

Negara Nomor 3467);

5. Undang-undang Nomor 18 tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara RI tahun 1997 Nomot 41,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 26 juncto Undang undang

Nomor 34 tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-undang

Nomor 18 tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi

Daerah (Lembaran Negara RI tahun 2000 nomor 246, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 4048);

6. Undang-undang Noinor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara RI tahun 1999, nomor 60, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3839);

7. Undang-undang Nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan

Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran

Negara RI tahun 1999 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara

nomor 3848);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang

Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai

Daerah Otonom (Lembaran Negara tahun 2000 nomor 54,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 66 tahun 2061 tentang Retribusi

Daerah (Lembaran Negara RI tahun 2001 nomor 119, Tambahan

Lembaran Negara nomor 4139);

10. Keputusan bersama Menteri Kesehatan RI dan Menteri Dalam

Negeri RI Nomor 1013/MENKES/SKB/iXJ/2001, Nomor 43

Tahnn 2001 tentang Tarif dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan

di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah bagi peserta PT (Persero)

Asuransi Kesehatan Indonesia dan anggota Keluarganya.

Dengan Persetujuan

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN GRESIK

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN GRESIK TENTANG

RETRTIBUSI TARIF TATALAKSANA PELAYANAN

KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal l

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Gresik;

2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah beserta perangkat

Daerah Otonom yang lain sebagai Badan Eksekutif Daerah;

3. Bupati adalah Kepala Daerah Kabupaten Gresik;

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan

Rakyat Daerah Kabupaten Gresik;

5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik;

6. Dinas Pendapatan adalah Dinas Pendapatan Kabupaten Gresik;

7. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Gresik;

8. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang

penanganan tarif atau retribusi sesuai perundang-undangan yang

berlaku;

9. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah

pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau perijinan

tertentu yang khusus disediakan dan atau diberikan oleh

Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan;

10. Kartu Askes adalah bukti sah/identitas yang diberikan kepada

setiap peserta dan anggota keluarganya atas hak untuk

memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku;

11. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat

puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan fungsional milik

dan dikelola oleh Pemerintah Daerah yang memberikan

pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat;

12. Puskesmas dengan tempat tidur selanjutnya disingkat (Puskesmas

TT) adalah puskesmas yang diberi tambaban ruangan dan

fasilitas untuk menolong pasien gawat darurat baik berupa

tindakan operasi terbatas maupun asuhan keperawatan sementara

dengan kapasitas 10 tempat tidur;

13. Pemberi pelayanan kesehatan selanjutnya disingkat PPK adalah

fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan

kesehatan bagi pes PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia

(PT. ASKES) dan anggota keluarganya;

14. PPK tingkat pertania adaish fasilitas pelayanan kesehatan yang

memberikan peiayanan kesehatan tingkat pertama, vaitu

Puskesmas, Fuskesmas Keliling (Pusling), Puskesmas Pembantu,

Poiiklinik Umum, RSU kelas D serta Rumah Bersalin milik

Pemerjntah Daerah;

15. PPK tingkat lanjutan adalah fasiiitas pelayanan kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yaitu RSU

vertikal dan RSU Daerah;

16. Pelayanan Kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan

kesehatan perorangan bersifat umum yang meliputi pelayanan

rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama;

17. Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada PPK

tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,

pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya;

18. Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat umum dan dilaksanakan pada

puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas TT) untuk keperluan

operasi. perawatan diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan

medis lainnya, dimana peserta dan anggota keluarganya dirawat

inap paling sedikit 1 (satu) hari;

19. Hari rawat adalah lamanya peserta dan anggota keluarganya

dirawat yang jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara

tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar/meninggal yang

apabila tanggal masuk dihitung maka tanggal keluar/meninggal

tidak dihitung atau sebaliknya, apabila tanggal masuk dan

tanggal keluar/meninggal adalah sama maka dihitung 1 (satu)

hari rawat;

20. Pelayanan kesehatan penunjang adalah pelayanan yang diberikan

untuk menunjang pelayanan kesehatan, yang meliputi pelayanan

obat, pemeriksaan penunjang diangnostik dan pelayanan

penunjang lainnya;

21. Daftar dan Plafon Harga Obat yang selanjutnya disingkat DPHO

adalah daftar obat yang digunakan untuk pelayanan obat bagi

peserta dan atau anggota keluarganya;

22. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan diluar obal standar

yang termasuk dalam paket Puskesmas, yang diperlukan untuk

pelayanan kesehatan tingkat lanjutan berdasar indikasi medis

sesuai dengan DPHO yang berlaku;

23. Obat standar yang ten dalam paket rawat Puskesmas adalah obat-

obatan yang harus tersedia di Puskesmas untuk keperluan

tindakan medis sesaat, gawat darurat, pelayanan bedah, dan

pelayanan rawat inap lainnya;

24. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan

untuk menunjang diagnosa;

25. Tindakan Medis adalah tindakan pembedahan. tindakan

pengobatan dengan alat dan tindakan diagnotis lainnya;

26. Persalinan adalah proses lahir bayi cukup bulan atau hampir

cukup bulan baik secara spontan maupun disertai penyulit yang

memerlukan tindakan medis;

27. Pelayanan Gawat Darurat (Emergency) adalan pelayanan

kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya pada

kasus-kasus gawat darurat untuk mengurangi resiko kematian

atau cacat;

28. Tim pengendali adalah tim yang ditetapkan oleh Kepala Dinas

Kesehatan yang bertugas membantu dalam pengendalian

pelayanan bagi peserta dan anggota keluarganya di Puskesmas;

29. Sistem pembiayaan kapitasi adalah cara pembiayaan pelayanan

kesehatan tingkat pertama berdasar jumlah kartu askes yang

terdaftar pada puskesmas;

30. Tarif adalah sebagaian atau seluruh biaya penyelenggaraan

kegiatan pelayanan di Rumah Sakit yang dibebankan kepada

Masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima;

31. Tarif paket rawat inap adalah biaya perhari rawat inap yang

dihitung berdasarkan rata-rata biaya komponen jasa sarana dan

jasa pelayanan;

32. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oieh Puskesmas atas

pemakaian sarana, fasilitas puskesmas, bahan obat-obatan. bahan

kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung

dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi;

33. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana

pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka

observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite rehabilitasi

medik dan atau pelayanan lainnya.

BAB II

NAMA, OBYEK DAN SUBYEK

RETRIBUSI TARIF

Pasal 2

Dengan nama retribusi tarif dan tata laksana pelayanan kesehatan

masyarakat dipungut retribusi tarif terhadap pelayanan kesehatan di

Pusat Kesehatan Masyarakat.

Pasal 3

Obyek Retribusi tarif adalah setiap orang atau Badan yang mendapat

pelayanan fasilitas kesehatan yang ada dalam Pusat Kesehatan

Masyarakat dan jajarannya (Pustu, Polindes dan Pusling).

Pasal 4

Subyek retribusi tarif adalah orang pribadi atau badan yang

mendapatkan pelayanan kesehatan pada Pusat Kesehatan

Masyarakat;

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI TARIF

Pasal 5

Retribusi tarif pelayanan kesehatan pada Puskesmas digolongkan

dalam retribusi jasa umum.

BAB IV

CARA MIENGUKUR TINGKAT

PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis dan frekuensi

pelayanan kesehatan berdasar Retribusi tarif dan tata laksana

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas.

BAB V

PRINSIP DALAM PENETAPAN STRUKTUR

DAN BESARNYA RETRIBUSI TARIF

Pasal 7

Prinsip dalam penetapan tata laksana pelayanan kesehatan sesuai

dengan Retribusi tarif dimaksudkan untuk menutup sebagaian

pembiayaan penyelenggaraan peiayanan kesehatan di Puskesmas.

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI TARIF

Pasal 8

Struktur dan besarnya retribusi tarif dan tata laksana pelayanan

kesehatan pada Puskesmas sebagaimana tercanthm dalam lampiran

Peraturan Daerah ini,

BAB VII

SAAT RETRIBUSI TARIF TERHUTANG

Pasal 9

Retribusi tarif terhutang terjadi pada saat tata laksana pelayanan

kesehatan diberikan oleh Puskesmas atau pada saat diterbitkannya

SKRD dan atau Dokumen lain yang dipersamakan.

BAB VIII

KETENTUAN PELAYANAN

Pasal 10

(1) Puskesmas memberikan tata laksana pelayanan kesehatan secara

menyeluruh dan terintegrasi kepada masyarakat.

(2) Ketentuan retribusi tarif dan tatalaksana kesehatan pada

Puskesmas ditetapkan sebagai berikut:

a. Retribusi tarif rawat jalan di Unit Gawat Darurat (UGD)

besarnya 2 (dua) kali Retribusi rawat jalan;

b. Retribusi tarif untuk pemeriksaan dan tindakan penderita

rawat jalan sama dengan retribusi pemeriksaan dan tindakan

sejenis bagi penderita rawat inap;

c. Retribusi tarif semua pemeriksaan dan tindakan bagi

penderita rawat jalan yang berasal dan rujukan swasta sama

dengan retribusi penderita rawat jalan;

d. Pengenaan retribusi tarif bagi penderita rawat inap Ibu

bersalin dipungut untuk perawatan selama 3 hari dan hari

selanjutnya dikenakan biaya tersendiri;

e. Pelayanan perawatan penderita rawat jalan di Unit Gawat

Darurat (UGD) yang memerlukan observasi/pemeriksaan

dan tindakan medis dikenakan retribusi besarnya sama

dengan pemeriksaan dan tindakan medis sejenis penderita

rawat inap;

f. Untuk menetapkan hasil visum mati yang memerlukan

pemeriksaan diluar Puskesmas, biaya pemeriksaan

merupakan biaya yang terpisah dan retribusi tarif bedah

mayat dan sebab kematian yang harus ditanggung oleh

penjamin atau keluarganya;

g. Untuk komponen obat pendamping retnibusi tarif ditetapkan

berdasarkan harga netto ditambah PPn 10 % ditambah jasa

pelayanan sebesar 2,5 %.

(3) Ketentuan retribusi tarif pelayanan kesehatan sebagaimana

dimaksud tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.

Pasal 11

Dikecualikan dan pengenaan retribusi tarif Puskesmas adalah :

a. Penduduk atau masyarakat Kabupaten Gresik yang miskin/tidak

mampu, yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Kepala

Desa/Kelurahan setempat atau orang-orang dibawah asuhan

rumah-rumah sosial lainnya dapat diberikan pemeriksaan,

perawatan dan pengobatan cuma-cuma;

b. Janda atau duda dan pensiunan pegawai negeri sipil serta

keluarganya termasuk yatim piatu dan pensiunan pegawai negeni

mendapat pemeriksaan, perawatan dan pengobatan dengan cuma-

cuma sesuai ketentuan pembiayaan ASKES;

c. Pegawai Negeri Sipil serta keluarganya mendapat pemeriksaan,

perawatan dan pengobatan dengan cuma—cuma sesuai dengan

ketentuan pembiayaan ASKES;

d. Selain yang diatur dalam poin a, b dan c diatas Pimpinan

Puskesmas dengan alasan yang dibenarkan dapat memberikan

keringanan dan atau membebaskan biaya pemeriksaan, perawatan

dan pengobatan.

BAB IX

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 12

Retribusi tarif dan tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas

dipungut di wilayah Daerah.

BAB X

TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 13

(1) Retribusi tarif dipungut dengan menggunakan SKRD atau

dokumen lain yang dipersarnakan;

(2) Hasil pungutan retribusi tarif sebagaimana dimaksud dalam ayat

(1) dilaporkan secara bruto ke Kas Daerah dan atau melalui BKP

pada Kantor Dinas Pendapatan;

(3) Hasil Retribusi Tarif dikembaljkan 100 % kepada Dinas

Kesehatan yang telah dituangkan dalam Anggaran Pendapatan

dan Belanja Daerah;

(4) Hasil retribusi tarif sebagaimana dimaksud dalam ayat (2),

sebesar 70 % (tujuh puiuh persen) digunakan oleh Puskesmas

dan 30 % (Tiga Puluh Persen) untuk Dinas Kesehatan Kabupaten

Gresik untuk menunjang kelancaran tugas pelayanan;

(5) Hasil retribusi dan Puskesrnas dikelola secara swadana sesuai

dengan peraturan yang berlaku;

(6) Tatacara dan rincian penggunaan hasil retribusi tarif

dipertanggungjawabkan kepada Bupati.

BAB XI

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 14

Dalam hal Subyek Retribusi tidak membayar tepat waktunya atau

kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga

sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dan besarnya retribusi yang

terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan

menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah.

BAB XII

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 15

(1) Pembayaran retribusi tarif yang terutang harus dibayar sekaligus;

(2) Retribusi tarif yang terutang dilunasi se1ambat lambatnya 30

(tiga puluh) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain

yang dipersamakan;

(3) Tata Cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi

diatur oleh Bupati.

BAB XIII

PENGURANGAN, KERINGANAN

DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 16

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan

pembebasan retribusi;

(2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan sebagaimana

dimaksud dalam ayat (1) diberikan dengan memperhatikan

kemampuan subyek Retribusi;

(3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan tarif

retribusi ditetapkan oleh Bupati.

BAB XIV

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 17

(1) Retribusi tarif yang terutang berdasarkan SKRD, STRD, surat

keputusan pembetulan, surat keputusan keberatan dan keputusan

banding yang tidak atau kurang bayar oleh subyek Retribusi

pada waktunya dapat ditagih dengan Surat Paksa;

(2) Penagihan Retribusi dengan surat paksa dilaksanakan

berdasarkan peraturan perundang yang berlaku.

BAB XV

TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN

PEMBAYARAN RETRIBUSI

Pasal 18

Wajib Retribusi harus mengajukan permohonan secara tertulis

kepada Bupati untuk perhitungan pengembalian kelebihan

pembayaran retribusi;

(1) Atas dasar permohonan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

atas kelebihan pembayaran retribusi dapat langsung

diperhitungkan terlebih dahulu dengan utang retribusi dan atau

sanksi administrasi berupa bungan oleh Bupati;

(2) Atas permohonan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) yang

berhak atas kelebihan pembayaran tersebut dapat

diperhitungkan dengan pembayaran retribusi selanjutnya.

Pasal 19

(1) Dalam hal kelebihan pembayaran retribusi yang masih tersisa

setelah dilakukan perhitungan sebagaimana dimaksud dalam

pasal 18, diterbitkan SKRDLB paling lambat 2 (dua) bulan

sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan

pembayaran retribusi;

(2) Kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana diniaksud dalam

ayat (1) dikembalikan kepada Subyek Retribusi paling lambat 2

(dan) bulan sejak diterbitkan SKRDLB;

(3) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah

lewat waktu 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB,

Bupati memberilcim imbalan bunga 2 % (dua persen) sebulan

atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.

Pasal 20

(1) Pengembalian sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 dilakukan

dengan menerbitkan Surat Perintah membayar kelebihan

retribusi;

(2) Atas perhitungan sebagaimana dimaksud dalam pasal 19,

diterbitkan bukti pemindah bukuan yang berlaku juga sebagai

bukti pembayaran.

BAB XVI

KADALUWARSA

Pasal 21

(1) Penagihan Retribusi, KADALUWARSA setelah melampaui

jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya

retribusi, kecuali apabila Subyek Retribusi melakukan tindak

pidana di bidang retribusi;

(2) KADALUWARSA penagihan retribusi sebagaimana dimaksud

dalam ayat (1) tertangguh apabila:

a. Diterbitkan Surat Teguran dan Surat Paksa atau;

b. Ada pengakuan utang retribusi dan Subyek Retribusi baik

langsung maupun tidak langsung.

BAB XVII

TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG

RETRIBUSI YANG KADALUWARSA

Pasal 22

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak

untuk melakukan penagihan sudah KADALUWARSA dapat

dihapus;

(2) Bupati menetapkan Keputusan penghapusari piutang retribusi

daerah yang sudah KADALUWARSA sebagaimana dimaksud

dalam ayat (1).

BAB XVIII

PENGAWASAN

Pasal 23

Bupati menunjuk Pejabat untuk melaksanakan pengawasan terhadap

pelaksanaan Peraturan Daerah ini.

BAB XIX

KETENTUAN PIDANA

Pasal 24

Subyek Retribusi yang tidak melaksanakan kewajihan sehingga

merugikan Keuangan Daerah diancarn pidana kurungari paling lama

3 (Tiga) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali retribusi yang

terutang.

BAB XX

PENYIDIKAN

Pasal 25

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah

Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk

melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi

Daerah;

(2) Wewenag Penyidik sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

adalah :

a. Menerirna, mencari, mengumpulkan dan meneliti

keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di

bidang Retribusi Daerah;

b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai

orang atau badan tentang kebenaran perbuatan yang

dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi

Daerah;

c. Meminta keterangan dan bahan bukti dan orang atau badan

sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi

Daerah;

d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan, dan dokumen-

dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang

retribusi Daerah;

e. Melakukan penggeledahan untuk mendapat bahan bukti

pembukuan, pencatatan, dan dokumen-dokumen, serta

melekukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. Meminta bantuan terlaga ahii dalam rangka pelaksanaan

tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

g. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana

Retribusi Daerah;

h. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan

diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

i. Menghentikan penyidikan;

j. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran

penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah

menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan

hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum, sesuai dengan

ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Nomor 8 tahun

1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 26

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah

Kabupaten Gresik Nomor 26 Tahun 1977 tentang Retribusi

Pelayanan Kesehatan beserta Peraturan pelaksanaannya dinyatakan

dicabut dan tidak berlaku lagi.

Pasal 27

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini

sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh

Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.

Pasal 28

Peraturan Daerah ini mulai berlaku taggal diundangkan

Agar setiap orang dapat mengetahuinya memerintahkan

pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam

Lembaran Daerah Kabupaten Gresik.

Disahkan di Gresik

Pada tanggal 24 Mei 2004

BUPATI GRESIK

TTD

Drs. KH. ROBBACH MA'SUM, MM

Diundangkan di Gresik

Tangga1 24 Mei 2004

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

GRESIK

ttd

Drs. GUNAWAN, MSi

Pembina Utama Madya

NIP. 010 080 491

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN GRESIK TAHUN 2004 NOMOR 3 SERI E

PENJELASAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN GRESIK

NOMOR 11 TAHUN 2004

TENTANG

TARIF DAN TATALAKSANA PELAYANAN

KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT

I. PENJELASAN UMUM

Bahwa pengenaan tarif dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan

Masyarakat sebelumnya diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 26

tahun 1977 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, dengan berlakunya Undang-undang

Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 48

tahun 2000 yang telah dicabut dengan Peraturan Pemerintah Nomor 08 tahun 2003

tentang Perangkat Daerah dimana Rumah Sakit Umum Kabupaten Gresik tidak lagi

berada dibawah Dinas Kesehatan sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas, sehingga

keberadaan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas maupun di Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Gresik pengenaan Retribusinya diatur tersendiri, hal tersebut karena

melihat dan sistim pelayanan masing-masing Instansinya.

Bahwa keberadaan sebagaimana dimaksud diatas agar dapat memberikan kepastian

hukum yang jelas, maka perlu ditetapkan kedalam Peraturan Daerah.

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal 1 s/d Pasal 41 Cukup Jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN GRESIK NOMOR 43

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH

KABUPATEN GRESIK

NOMOR : 11 TAHUN 2004

TANGGAL : 24 MEI 2004

TARIF DAN TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

NO JENIS PELAYANAN TARIF (RP)

1

2

PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

a. Pelayanan kesehatan dasar terbatas untuk satu pengunjung

berlaku sehari ;

b. Debri demem luka

c. Perawatan luka bakar

d. Minor surgei ringan

e. Incini Abses

f. Ekstraksi benda asing

g. Hecting kecil (1 – 6 )

h. Hecting besar sedang (7 - 12)

i. Hecting berat >13

j. Circum sisi

k. Cross incini

l. Dorsum cisi

m. Angkat Jahitan

PERTOLONGAN PERSALINAN

a. Pertolongan persalinan di luar Puskesmas

b. Pertolongan persalinan di Puskesman dengan rawat inap

untuk Ibu paling lama 3 hari

c. Rawat inap untuk Ibu, hari keempat dan seterusnya per hari

d. Rawat inap untuk bayi hari keempat dst

2.000

3.500

3.500

13.000

6.500

3.500

6.500

15.000

20.000

32.500

3.500

3.500

3.500

20.000

120.000

13.000

6.500

3

4

5

6

7

TINDAKAN MEDIK RINGAN

a. Tindik daun telinga

b. Sunat/Sircumsisi pria

c. Tindakan operasi kecil

TINDAKAN MEDIK RINGAN (OUSKESMAS PERAWATAN)

Operasi katarak

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS

a. Photo Thorax

b. EKG

c. Photo abdomen

RAWAT INAP DAN KUNJUNGAN/VISITE DOKTER

PERHARI

a. Rawat inap di zaal

b. Rawat inap di pavilyun

c. Visite dokter specialis

TINDAKAN LABORATORIUM

a. Golongan darah

b. Darah perjenis

c. Darah rutin

d. Test kehamilan (Plano Test)

e. Urine rutin

f. Urine perjenis

g. Faeces rutin

h. Tetes tebal

i. Pewarnaan gram

j. Pewarnaan BTA (Sputum)

k. Pewarnaan BTA (MH)

l. Trombocyte

5.000

32.500

13.000

600.000

45.500

16.500

45.000

13.000

26.000

13.000

26.000

2.750

2.750

13.000

16.500

10.000

2.000

4.000

3.500

5.500

4.000

4.000

4.000

8

9

10

11

12

m. BJ Urine

n. Widal side

o. PCV

p. BSN (puasa)

q. Reduksi (puasa)

r. 2 jam PP

s. reduksi 2 jam PP

PENGUJIAN KESEHATAN

PENGURUSAN JENAZAH

a. Visum hidup

b. Visum mati

SEWA AMBULANCE

a. Pemakaian mobil jenazah dalam kota wilayah Kabupaten

Gresik setiap pemakaian

b. Pemakaian luar kota setiap pemakaian per kilometer

PERAWATAN JENAZAH

a. Bedah jenazah pada jam kerja

b. Bedah jenazah pada luar jam kerja

c. Perawatan jenazah

PELAYANAN KESEHATAH GIGI

Tindakan medik gigi

a. Pencabutan gigi susu/anak

b. Pencabutan gigi permanen 1 akar

c. Pencabutan gigi tanpa penyulit > 1 akar

d. Pencabutan gigi dengan penyulit > 1 akar

e. Geraham ketiga miring

f. Scaling tiap regio 1 kali dating

g. Perawatan past ekstraksi/dengan Dry Sroket

9.750

5.500

13.000

2.000

13.000

2.000

15.000

19.500

19.500

19.500

1.750

65.000

130.000

26.000

6.500

10.000

10.000

13.000

130.000

3.500

6.500

13

Pembuatan/Reparasi Gigi Tiruan

a. Pembuatan gigi tiruan lengkap atas atau bawah

b. Pembuatan gigi tiruan lengkap atas dan bawah

Pembuatan gigi tiruan sebagian

a. 1 (satu) gigi per rahang

b. Tambahan tiap gigi berikutnya

c. Reparasi gigi tiruan partial/sebagian

d. Reparasi gigi tiruan tiap rahang

e. Pembuatan jembatan gigi Acrylic tiap unit

f. Pembuatan jembatan gigi porcelen tiap unit

g. Rebacine gigi tiruan Full Dentis

Perawatan Bagian pengawwt gigi

a. Tumpatan amalgam/piji lonomer kecil

b. Tumpatan amalgam/piji lonomer besar

c. Pulp caping direct/indirect

d. Munifikasi/Pulpatemi

e. Pemeriksaan rutin

Perawatan meratakan gigi

a. Perawatan meratakan gigi per rahang

b. Penggantian alat selanjutnya

c. Relief of pain

Tumpatan dengan sinar

a. tumpatan kompesite sulung/permanen

b. tumpatan kompesite dengan crown form

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

a. Pemasangan IUD

b. Pelepasan IUD

c. Kontrol IUD

d. Pemasangan Implant

e. Pelepasan Implant

500.000

800.000

52.000

19.500

39.000

78.000

130.000

260.000

97.500

13.000

19.500

9.750

4.000

2.000

195.000

130.000

6.500

65.000

97.500

13.000

13.000

6.500

13.000

22.500

BUPATI GRESIK

TTD

Drs. KH. ROBBACH MA'SUM, MM

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

GRESIK

ttd

Drs. GUNAWAN, MSi

Pembina Utama Madya

NIP. 010 080 491