bupati gunungkidul peraturan bupati · pdf filepedoman pencalonan, ... pelantikan, dan...

BUPATI GUNUNGKIDUL

PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL

NOMOR 14 TAHUN 2007

TENTANG

PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN

PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI GUNUNGKIDUL,

Menimbang : a. bahwa tata cara pencalonan, pemilihan, pengangkatan, pelantikan, dan

pemberhentian Kepala Desa telah diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten

Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006;

b. bahwa untuk kelancaran dan tertibnya pelaksanaan Pencalonan, Pemilihan,

Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa perlu

memberikan Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan,

dan Pemberhentian Kepala Desa;

c. bahwa atas dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

huruf b perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pencalonan,

Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo

Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;

2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan;

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang

Pembentukan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan;


Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;


Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa;


Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan

Pemberhentian Kepala Desa;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENCALONAN,

PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN

PEMBERHENTIAN KEPALA DESA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Gunungkidul.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Gunungkidul.

3. Kepala Daerah adalah Bupati Gunungkidul.

4. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai Perangkat Daerah.

5. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang

untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan

adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan

Republik Indonesia.

6. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disebut BPD adalah lembaga yang merupakan

perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan pemerintahan desa sebagai unsur penyelenggara

pemerintahan desa.

7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan

BPD dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal usul

dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara

Kesatuan Republik Indonesia.

8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara

pemerintahan desa.

9. Kepala Desa adalah pemimpin desa yang dipilih langsung oleh penduduk desa yang

bersangkutan.

10. Penjabat Kepala Desa adalah Pejabat yang ditunjuk oleh BPD untuk melaksanakan fungsi,

tugas, wewenang, dan kewajiban Kepala Desa dalam tenggang waktu tertentu.

11. Perangkat Desa adalah Pembantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan wewenangnya

yang terdiri dari Sekretaris Desa, Kepala Bagian, Kepala Urusan, Dukuh, dan Staf.

12. Panitia Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan adalah panitia yang

dibentuk dan ditetapkan oleh BPD untuk menyelenggarakan pemilihan Kepala Desa

13. Pemilih adalah penduduk desa bersangkutan yang telah memenuhi persyaratan dan terdaftar

sebagai pemilih tetap.

14. Bakal Calon adalah penduduk desa warga Negara Republik Indonesia yang berdasarkan

penjaringan oleh panitia pemilihan ditetapkan sebagai bakal calon Kepala Desa.

15. Calon yang berhak dipilih adalah bakal calon Kepala desa yang telah melalui proses

penyaringan dan memenuhi persyaratan dan ditetapkan dengan Keputusan BPD.

16. Penjaringan adalah upaya yang dilakukan oleh Panitia pemilihan untuk mendapatkan bakal

calon Kepala Desa.

17. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan panitia pemilihan terhadap bakal calon Kepala Desa

dari segi administrasi untuk mendapatkan calon Kepala Desa.

18. Kampanye adalah kegiatan yang dilaksanakan calon yang berhak dipilih berupa penyampaian

visi, misi, dan program apabila terpilih menjadi Kepala Desa untuk menarik simpati pemilih.

19. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut TPS adalah tempat yang ditentukan oleh

panitia pemilihan untuk melakukan pemberian suara bagi pemilih yang telah terdaftar dalam

daftar pemilih tetap.

20. Petugas Pendaftaran Pemilih adalah Petugas yang melaksanakan pendaftaran pemilih di masing-

masing Padukuhan.

21. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut KPPS adalah

penyelenggara pemungutan suara pada masing-masing TPS.

22. Saksi adalah warga desa bersangkutan yang diberikan kuasa untuk mewakili calon yang berhak

dipilih dalam mengikuti proses pemungutan dan penghitungan suara.

BAB II

PERSYARATAN CALON

Pasal 2

(1) Bakal Calon Kepala Desa yang tidak dapat menunjukkan fotokopi ijazah asli yang dilegalisir

oleh pejabat yang berwenang karena hilang sebagai gantinya dapat dibuktikan dengan surat

keterangan di atas kertas bermeterai sebagai pengganti ijazah yang dikeluarkan/disahkan oleh

Dinas Pendidikan setempat.

(2) Apabila pada saat pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti

yang sah mengenai usia Bakal Calon, maka yang dijadikan dasar penentuan usia Bakal Calon

adalah bukti yang nilai waktunya paling lama.

BAB III

PANITIA PEMILIHAN

Pasal 3

Panitia Pemilihan mengadakan rapat dengan warga masyarakat pemilih paling lambat 7 (tujuh) hari

sebelum pelaksanaan pemungutan suara, untuk mengadakan penjelasan tentang :

1. pelaksanaan pemungutan suara;

2. tata cara pencoblosan/pemungutan suara;

3. dan lain-lain.

Pasal 4

(1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas Pendaftaran Pemilih yang jumlah keanggotaannya

disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan.

(2) Petugas Pendaftaran Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia

Pemilihan dalam melaksanakan pendaftaran pemilih di masing-masing Padukuhan.

(3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas Pendaftaran Pemilih bertanggungjawab kepada Panitia

Pemilihan.

Pasal 5

(1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas KPPS masing-masing terdiri dari 1 (satu) orang Ketua,

Sekretaris, dan beberapa anggota yang jumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan dan

ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan.

(2) Petugas KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia Pemilihan

dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di masing-masing TPS.

(3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas KPPS bertanggungjawab kepada Ketua Panitia

Pemilihan.

BAB IV

MEKANISME PENCALONAN

Bagian Kesatu

Tata Cara Pendaftaran Pemilih

Pasal 6

(1) Pendaftaran pemilih dilakukan Petugas pendaftar dengan mendatangi masing-masing

rumah tangga.

(2) Petugas pendaftar pemilih mencatat calon pemilih yang memenuhi persyaratan ke dalam

formulir pendaftaran dan ditandatangani oleh calon pemilih atau Kepala Keluarga sebagai bukti

yang bersangkutan telah didaftar.

(3) Formulir pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu)

lembar untuk calon pemilih, 1 (satu) lembar untuk petugas pendaftar.

(4) Petugas Pendaftar pemilih mencatat nama, jenis kelamin, tanggal lahir/umur, pekerjaan.

(5) Setiap calon pemilih hanya dicatat 1 (satu) kali oleh petugas pendaftar.

(6) Apabila pada saat pendaftaran pemilih ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti yang sah mengenai

usia pemilih, maka yang dijadikan dasar penentuan usia pemilih adalah bukti sah yang nilai

waktunya paling lama.

Bagian Kedua

Penjaringan Bakal Calon

Pasal 7

(1) Pengumuman tentang akan diadakannya pemilihan Kepala Desa, persyaratan dan ketentuan

pendaftaran Bakal Calon, dilakukan dengan menempelkan pengumuman pada tempat-tempat

yang mudah dibaca oleh umum seperti Balai Desa, Balai Padukuhan dan lain-lain atau melalui

pertemuan/rapat yang dihadiri Panitia Pemilihan dan warga masyarakat.

(2) Pengajuan surat permohonan Bakal Calon Kepala Desa ditujukan kepada Ketua BPD, ditulis

dengan tangan sendiri, menggunakan tinta hitam, bermeterai cukup khusus untuk lembar

pertama serta dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) bendel (bermeterai) untuk panitia Pemilihan

dan 1 (satu) bendel untuk Pemerintah Desa.

Bagian Ketiga

Penyaringan Bakal Calon

Pasal 8

(1) Dalam hal BPD menentukan jumlah maksimal Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dapat

dilakukan ujian penyaringan.

(2) Guna melakukan penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk Tim Penguji yang

ditetapkan dengan Keputusan BPD.

(3) Tim penguji terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan beberapa orang anggota yang berasal dari unsur

BPD, Perangkat Desa, dan Pengurus Lembaga Kemasyarakatan.

(4) Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penguji bertanggungjawab kepada Ketua BPD.

Pasal 9

(1) Materi ujian Calon Kepala Desa meliputi bidang pengetahuan umum, bidang Pemerintahan,

Idiologi Negara, dan Kepemimpinan.

(2) Ujian penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan dalam bentuk lisan

maupun tertulis.

Pasal 10

(1) Pengaduan masyarakat karena adanya keberatan terhadap Calon Kepala Desa disampaikan

kepada Ketua Panitia Pemilihan dengan menyebutkan identitas pengirim secara jelas baik

pribadi atau kelompok dan akan ditampung oleh Panitia Pemilihan dan dijadikan bahan

pertimbangan bagi BPD untuk menetapkan Calon yang berhak dipilih.

(2) Apabila pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melebihi batas waktu 6 (enam) hari

sejak penetapan Calon diumumkan, tidak akan dipertimbangkan lagi dan tidak mempengaruhi

penetapan Calon yang berhak dipilih dan hasil pemilihan.

Bagian Keempat

Penetapan Calon yang berhak dipilih

Pasal 11

(1) Permohonan persetujuan karena jumlah calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak memenuhi

ketentuan jumlah paling sedikit disampaikan oleh BPD kepada Kepala Daerah melalui Camat

dengan dilampiri :

a. Keputusan BPD tentang penetapan panitia pemilihan;

b. tata tertib pemilihan Kepala Desa;

c. jadwal waktu pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;

d. Berita Acara penyaringan Calon Kepala Desa;

e. Keputusan Panitia tentang penetapan Calon Kepala Desa;

f. Keputusan BPD tentang penetapan Calon yang berhak dipilih.

(2) Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak dibenarkan mengundurkan diri, tetapi apabila

yang bersangkutan mengundurkan diri secara administratif dianggap tidak terjadi pengunduran

diri sehingga pemungutan suara tetap dilaksanakan, apabila yang bersangkutan memperoleh

suara terbanyak, maka Calon yang memperoleh suara terbanyak kedua ditetapkan menjadi

Calon Kepala Desa terpilih.

BAB V

TANDA GAMBAR

Pasal 12

(1) Jenis, bentuk dan ukuran tanda gambar Calon Kepala Desa yang berhak dipilih untuk

pelaksanaan kampanye diatur lebih lanjut oleh panitia pemilihan.

(2) Jenis dan ukuran tanda gambar surat suara berupa pas foto calon ukuran 4 cm X 6 cm.

BAB VI

PEMUNGUTAN SUARA

Bagian Kesatu

Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara

Pasal 13

(1) Penugasan saksi-saksi dari Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dikirim kepada Panitia

Pemilihan paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara.

(2) Jumlah saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kebutuhan.

(3) Pelaksanaan Rapat Pemungutan suara dengan acara sebagai berikut :

a. pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan;

b. pelaksanaan pemungutan suara;

c. penghitungan suara;

d. penandatanganan Berita Acara pemungutan suara dan Berita Acara Pemilihan Kepala Desa;

e. pengumuman hasil pemilihan Kepala Desa oleh Ketua Pemilihan;

f. penyerahan Berita Acara Pemilihan dari Ketua Panitia Pemilihan kepada Ketua BPD;

g. penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan.

Bagian Kedua

Penetapan Calon Terpilih

Pasal 14

Permohonan pengesahan calon Kepala Desa Terpilih disampaikan oleh BPD kepada Kepala Daerah

melalui Camat dengan dilampiri :

1. Keputusan BPD tentang penetapan Calon Kepala Desa Terpilih;

2. berkas lamaran Calon Kepala Desa Terpilih 1 (satu) bendel; dan

3. berkas-berkas proses pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.

BAB VII

TATA CARA PELANTIKAN KEPALA DESA

Pasal 15

(1) Pelantikan Kepala Desa terpilih diselenggarakan di desa yang bersangkutan atau tempat lain

yang dihadiri oleh Kepala Daerah atau pejabat lain yang ditunjuk, Pejabat Kecamatan, anggota

BPD, Perangkat Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa, dan Pemuka-pemuka masyarakat

lainnya yang ada di Desa.

(2) Tata urutan pelantikan dan pengambilan sumpah/janji Kepala Desa adalah sebagai berikut :

a. Pembukaan;

b. Pembacaan Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Desa;

c. Pengambilan Sumpah/Janji;

d. Penandatanganan Berita Acara sumpah/janji;

e. Pelantikan;

f. Penyematan Tanda Jabatan Kepala Desa dan penyerahan SK. Pengangkatan;

g. Penandatanganan Berita Acara serah terima jabatan;

h. Sambutan pengarahan Kepala Daerah;

i. Do a;

j. Penutup.

BAB VIII

PENGANGKATAN PENJABAT KEPALA DESA

Pasal 16

(1) Usul pengangkatan Penjabat Kepala Desa disampaikan oleh BPD kepada Kepala Daerah

melalui Camat.

(2) Yang dapat diusulkan menjadi Penjabat Kepala Desa adalah Perangkat Desa, PNS, dan Tokoh

lainnya.

(3) Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah Sekretaris Desa, Kepala Bagian,

atau Kepala Urusan.

(4) PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah :

a. PNS yang berdomisili di desa setempat; atau

b. PNS Kecamatan setempat;

(5) PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus mendapatkan izin tertulis dari pejabat yang

berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(6) Tokoh lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah golongan profesi, pemuka agama,

tokoh masyarakat lainnya yang berdomisili di desa setempat.

BAB IX

WEWENANG DAN KEWAJIBAN PENJABAT KEPALA DESA

Pasal 17

Wewenang dan Kewajiban Penjabat Kepala Desa sama dengan Wewenang dan Kewajiban Kepala

Desa, kecuali mengadakan pengisian jabatan Perangkat Desa.

Pasal 18

Format Berita Acara Hasil Penyaringan Calon Kepala Desa, Keputusan Panitia Pemilihan, formulir

pendaftaran pemilih, Bentuk surat pemberitahuan/panggilan untuk memberikan suara bagi pemilih,

Bentuk dan ukuran stempel panitia Pemilihan, Bentuk dan model surat suara, Berita Acara Hasil

penghitungan pemungutan suara di TPS, Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan suara

Panitia Pemilihan, Berita Acara Pemilihan Kepala Desa, Keputusan BPD tentang Penetapan Calon

Kepala Desa terpilih, dan format blangko yang dipergunakan dalam pencalonan, pemilihan,

pelantikan, dan pemberhentian Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB X

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 19

Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor

209/KPTS/2001 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 9

tahun 2001 tentang tata cara pencalonan, pemilihan, pelantikan, dan pemberhentian Lurah Desa

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 20

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan

penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul.

Ditetapkan di Wonosari

pada tanggal 14 Mei 2007

BUPATI GUNUNGKIDUL,

ttd.

SUHARTO

Diundangkan di Wonosari

pada tanggal 14 Mei 2007

SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN GUNUNGKIDUL,

ttd.

BAMBANG HARIANTO

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2007 NOMOR 10 SERI E.

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL

NOMOR 10 TAHUN 2007

TENTANG

PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN

PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

A. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENYARINGAN CALON KEPALA DESA

BERITA ACARA HASIL PENYARINGAN CALON KEPALA DESA

DESA ………………………………….. KECAMATAN ……………………………..

KABUPATEN GUNUN GKIDUL

NOMOR : ……………………………………

Pada hari ini …………….. tanggal …………….. bulan ……………….. tahun ……………….

Panitia Pemilihan Kepala Desa, Desa …………………. Kecamatan ………………….. Kabupaten

Gunungkidul telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa, berlangsung aman, tertib dan

teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam

Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,

Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Kepala Desa serta peraturan

pelaksanaannya.

Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang

mencalonkan sebagai Kepala Desa sebanyak …………. Orang.

Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa….…………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul menetapkan calon

Kepala Desa adalah sebagai berikut :

1. Sdr. …………………………. Alamat ……………………….

2. Sdr. …………………………. Alamat ……………………….

3. dst

Demikian Berita Acara Hasil penyaringan Calon Kepala desa ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa ………………………. Kecamatan …………………….. Kabupaten Gunungkidul

Ketua Sekretaris

………………….. ………………………

Anggota

1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. dst.

B. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA…………………. KECAMATAN …………………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL

NOMOR : ………/KPTS/……….

TENTANG

PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA

DESA……………… KECAMATAN ……………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang : a. bahwa pelaksanaan Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa …………...,

Kecamatan …………… yang dilaksanakan pada tanggal …………….. telah

sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan

Peraturan Pelaksanaannya;

b. bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa

Nomor ………….. tanggal ……………. perlu ditetapkan Calon Kepala Desa;

c. bahwa atas pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b perlu

menerbitkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan

Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa Desa

…………………….. Kecamatan ………………………….. Kabupaten

Gunngkidul;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo. Peraturan

Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;


Perundang-undangan;

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah




Kewenangan Daerah;


Pembentukan Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan;





9. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 tentang Tata

Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian

Kepala Desa;

10. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ………. Tahun 2007 tentang Pedoman

Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala

Desa;

11. Peraturan Desa ……………………………………………………………………;

12. Dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa………….. Kecamatan

………………….. Kabupaten Gunungkidul adalah sebagai berikut :

1. Saudara ………………….Alamat ………………

2. Saudara ………………….Alamat ………………

3. dst.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan betulkan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di

pada tanggal

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA,

__________________

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Gunungkidul

2. Camat …………….

3. dst

C. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH

FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ............................

KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Padukuhan :

RT/RW :

Nama KK :

No. Nama L/P Tgl. Lahir/

Umur Pekerjaan Ket.

1.

2.

3.

4.

5.

dst.

Petugas pendaftar,

.....................................

.....................,........................................

Calon Pemilih/KK

.....................................

Keterangan :

Ukuran kertas ½ (setengah) folio

D. BENTUK SURAT PEMBERITAHUAN /PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA

T

anda

Ter

ima

(Sura

t pem

ber

itah

uan

/pan

ggil

an u

ntu

k m

ember

ikan

suar

a dal

am P

emil

ihan

Kep

ala

Des

a)

N

ama

Pem

ilih

: …

……

……

…......…

……

D

iter

ima

:

……

……

……

……

….

N

om

or

:

……

……

……

…......…

… T

anda

tanan

gan

:

……

……

……

……

….

TP

S :

……

……

.……

….......…

... N

ama

:

…

……

...…

……

……

..

Ala

mat

:

…

……

……

……

……

SURAT PEMBERITAHUAN /PANGGILAN UNTUK

MEMBERIKAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA

Nama Pemilih : ………………………………………………………

Nomor : …… (dalam salinan Daftar Pemilih Tetap/Tambahan)

Alamat Pemilih : …………………………………………………………

Waktu Pemungutan Suara :

Hari : …………………………………………………………

Tanggal : …………………………………………………………

Jam : …………………… s/d…..……………………………

Tempat : …………………………………………………………

………………., ………………

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA ……………..

Ketua,

(……………………)

Perhatian :

Untuk memberikan suara di TPS Surat Pemberitahuan/

Panggilan ini harus dibawa sendiri oleh Pemilih

Keterangan :

Ukuran kertas ½ (setengah) folio

E. BENTUK DAN UKURAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. BENTUK :

Empat Persegi Panjang

2. UKURAN :

- Panjang : 7 cm

- Lebar : 3,5 cm

- Kotak (1) : 1,5 cm X 3,5 cm

- Kotak (2) : 1 cm X 5,5 cm

- Kotak (3) : 1,5 cm X 5,5 cm

- Kotak (4) : 1 cm X 5,5 cm

CONTOH :

T

A

H (1)

U

N

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL (2)

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA ……………………… (3)

KECAMATAN ……………………….. (4)

F. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN DEPAN

KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

KETUA

________________

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA :

KECAMATAN :

TPS :

TAHUN :

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA ………………

KETUA

___________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Keterangan :

Ukuran kertas kwarto

G. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN BELAKANG

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA :

KECAMATAN :

TAHUN :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1

Pas foto calon

berwarna (4 X 6 cm)

Nama

2

Pas foto calon

berwarna (4 X 6 cm)

Nama

3

Pas foto calon

berwarna (4 X 6 cm)

Nama

4

Pas foto calon

berwarna (4 X 6 cm)

Nama

H. FORMAT BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA

BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….

TPS…………………..

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : ………………

Jabatan : Ketua KPPS pada TPS ……………… pemilihan Kepala Desa ...………

Kecamatan………………….

2. Nama : ……………….

Saksi dari calon Kepala Desa …………………..

Nama : ……………….


Nama : ……………….


Nama : ……………….


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Kepala Desa

……………. di TPS ………………oleh KPPS……………….… yang berlangsung

pada hari ………tanggal……………, telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut:

a. Calon Kepala Desa atas nama Saudara …………….. mendapat suara ……….suara

b. Calon Kepala Desa atas nama Saudara ...……..……. mendapat suara ……….suara

c. Calon Kepala Desa atas nama Saudara ...……..……. mendapat suara ……….suara

d. Calon Kepala Desa atas nama Saudara ...……..……. mendapat suara ……….suara

2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap : …..…….. orang

Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih : ..……….. orang

Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih : …..…….. orang

b. Jumlah suara sah : ……..….. orang

Jumlah surat suara gugur/batal : ……..….. orang

3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana

diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan

Peraturan Pelaksanaannya.

4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para

saksi dan pemilih.

Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ini

dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

pada tanggal

KETUA KPPS,

____________________

Saksi-saksi :

1. ………………………..… ( )

2. ………………………..… ( )

3. ………………………..… ( )

4. ………………………..… ( )

I. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA

BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA…………………..


1. Nama : ………………

Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………

Kecamatan……………. Kabupaten Gunungkidul

2. Nama : ……………….

Saksi dari calon Kepala Desa atas nama Sdr. …………………..

Nama : ……………….


Nama : ……………….


Nama : ……………….



1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Kepala Desa

……………. Kecamatan ………………… yang berlangsung pada hari …………

tanggal………………….……, berdasarkan Laporan Berita Acara Penghitungan

Pemungutan Suara dari masing-masing Ketua KPPS dengan hasil sebagai berikut :

a. Calon Kepala Desa atas nama Saudara …………….. mendapat suara ……….suara

b. Calon Kepala Desa atas nama Saudara …………..… mendapat suara ……….suara

c. Calon Kepala Desa atas nama Saudara …………… ..mendapat suara ……….suara

d. Calon Kepala Desa atas nama Saudara …………….. mendapat suara ……….suara

2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap : …..…….. orang

Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih : …..…….. orang

Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih : ……..….. orang

b. Jumlah suara sah : …..…….. orang

Jumlah surat suara gugur/batal : ……..….. orang

3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana

diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan

Peraturan pelaksanaannya.

4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para

saksi dan pemilih.

Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ini

dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

pada tanggal

KETUA PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA………………,

________________

Saksi-saksi :

1. ………………………..… ( )

2. ………………………..… ( )

3. ………………………..… ( )

4. ………………………..… ( )

J. FORMAT BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DESA

BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DESA


1. Nama : ………………

Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………

Kecamatan……………. Kabupaten Gunungkidul

2. Nama : ………………

Jabatan : Ketua BPD ……………… Kecamatan…………….

Kabupaten Gunungkidul

3. Nama : ……………….

Calon Kepala Desa …………………..

Nama : ……………….


Nama : ……………….


Nama : ……………….



a. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……………… Kecamatan ………….. Kabupaten

Gunungkidul yang berlangsung pada hari……… tanggal …………………….. telah

berlangsung aman dan tertib serta telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah

Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 tahun 2006 dan peraturan pelaksanaannya.

b. Berdasarkan Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara, bahwa Calon Kepala

Desa …………………. Terpilih adalah Saudara ………………… memperoleh suara :

……………. Suara.

Demikian Berita Acara Pemilihan Kepala Desa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

pada tanggal

Mengetahui : KETUA PANITIA PEMILIHAN

KETUA BPD …………… KEPALA DESA ………….….

__________________ __________________

K. FORMAT KEPUTUSAN BPD TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA

TERPILIH

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………………….

KECAMATAN ………………………. KABUPATEN GUNUNGKIDUL

NOMOR : ………/KPTS/……….

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

DESA …………………. KECAMATAN ………………….. KABUPTEN GUNUNGKIDUL

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…………………………,

Menimbang : a. bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……………..………...

Kecamatan ………….………...….......yang dilaksanakan pada tanggal

…………………….. telah sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten

Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan Peraturan Pelaksanaannya;

b. bahwa berdasarkan Berita Acara penghitungan pemungutan suara dan

Berita Acara Pemilihan Kepala Desa ………………….…….

Kecamatan…………………..…….. Calon Kepala Desa yang

mendapatkan suara terbanyak adalah Saudara ……………………. dengan

memperoleh suara : …….……… suara, dan selanjutnya perlu ditetapkan

sebagai Calon Kepala Desa terpilih;

c. bahwa atas pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b

perlu menerbitkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang

Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih Desa……………...……….

Kecamatan …………..………. Kabupaten Gunungkidul;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa

Yogyakarta Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;


Perundang-undangan;

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah




Kewenangan Daerah;


Pembentukan Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan;






Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan


10. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ………. Tahun 2007 tentang

Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan


11. Peraturan Desa…………………………………………………………….;

12. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Calon Kepala Desa Terpilih Desa ……………..…..... Kecamatan ……………..

adalah Saudara ………………………… memperoleh : ……………… suara,

sesuai dengan Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara dan Berita

Acara Pemilihan Kepala Desa yang dibuat oleh Panitia Pemilihan.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana

mestinya,.

Ditetapkan di

pada tanggal

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………...

KETUA,

__________________

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Gunungkidul

2. Camat …………….

3. dst.

L. FORMAT PENGANTAR KATA PENGAMBILAN SUMPAH KEPALA DESA DAN

PENJABAT KEPALA DESA

PENGANTAR KATA PENGAMBILAN SUMPAH KEPALA DESA DAN

PENJABAT KEPALA DESA

A. - Saudara ………………………

- Untuk Diangkat Menjadi Kepala Desa, Bersediakah Saudara Mengucapkan Sumpah Atau

Janji ?

- Secara Agama Apa ?

B. - Sebelum Sumpah Ini Diucapkan, Ketahuilah Bahwa Sumpah Ini Disaksikan

Oleh Tuhan Yang Maha Mengetahui.

- Sumpah Ini Diucapkan Dalam Kesadaran Yang Sepenuhnya Dengan Kemauan Yang

Sungguh-Sungguh.

- Sumpah Ini Adalah Janji Terhadap Tuhan Dari Manusia Yang Harus Ditepati.

C. Tirukanlah Dengan Khidmat Ucapan Saya, Kata Demi Kata.

M. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI KEPALA DESA

NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI KEPALA DESA

Bagi Yang Beragama Islam :

“ Demi Allah Saya Bersumpah “

Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik :

“ Saya Berjanji Dengan Sungguh-Sungguh “

Bagi Yang Beragama Hindu :

“ Om Atah Paramawisesa ”

Bagi Yang Beragama Budha :

“ Demi Sang Hyang Adi Budha “

- Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Kepala Desa Dengan Sebaik-

Baiknya, Sejujur-Jujurnya, Dan Seadil-Adilnya;

- Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila

Sebagai Dasar Negara;

- Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi, Dan Undang-Undang Dasar

1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah, Dan

Negara Kesatuan Republik Indonesia.


“ Semoga Tuhan Menolong Saya “

N. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA

NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA

Bagi Yang Beragama Islam :



“ Saya Berjanji Dengan Sungguh-Sungguh “

Bagi Yang Beragama Hindu :

“ Om Atah Paramawisesa ”

Bagi Yang Beragama Budha :

“ Demi Sang Hyang Adi Budha “

- Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Penjabat Kepala Desa Dengan

Sebaik-Baiknya, Sejujur-Jujurnya, Dan Seadil-Adilnya;



- Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi Dan Undang-Undang Dasar

1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah, Dan

Negara Kesatuan Republik Indonesia.


“ Semoga Tuhan Menolong Saya “

O. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA

NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA

Dengan Memanjatkan Puji Dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa Atas Rahmat Dan

Hidayahnya, Pada Hari Ini ………………………… Tanggal …………………………….

Bertempat Di…………………………………………..………….. , Kami Bupati Gunungkidul

Secara Resmi Melantik :

Saudara …………………………Menjadi Kepala Desa ……………………………. Kecamatan

………………………….. Kabupaten Gunungkidul

Kami Percaya Saudara Akan Melaksanakan Tugas Yang Menjadi Tanggungjawab Saudara

Dengan Sebaik-Baiknya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa Senantiasa Memberikan Rahmat, Taufik, Hidayah, Dan

Perlindungannya.

P. FORMAT NASKAH KATA PELANTIKAN PENJABAT KEPALA DESA

NASKAH KATA PELANTIKAN PENJABAT KEPALA DESA

Dengan Memanjatkan Puji Dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa Atas Rahmat Dan

Hidayahnya, Pada Hari Ini …………………………Tanggal …………………………….

Bertempat Di…………………………………………..., Kami …………………………………

Secara Resmi Melantik :

Saudara …………………………… Menjadi Penjabat Kepala Desa ……………….………

Kecamatan……………..……………………… Kabupaten Gunungkidul

Kami Percaya Saudara Akan Melaksanakan Tugas Yang Menjadi Tanggungjawab Saudara

Dengan Sebaik-Baiknya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa Senantiasa Memberikan Rahmat, Taufik, Hidayah, Dan

Perlindungannya.

Q. FORMAT SURAT PERNYATAAN SUMPAH KEPALA DESA

SURAT PERNYATAAN SUMPAH KEPALA DESA

Pada hari ini ………………… tanggal ……………………………, kami yang bertanda tangan di

bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………..

2. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………..

3. Jabatan : Kepala Desa …………………….Kecamatan ……………………..

4. Dasar Pengesahan : Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor ...........................................

Dengan ini menyatakan mengangkat Sumpah/janji sebagai berikut :


- Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Kepala Desa Dengan Sebaik-

Baiknya, Sejujur-Jujurnya dan Seadil-Adilnya;



- Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi Dan Undang-Undang

Dasar 1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah

Dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Yang mengambil Sumpah/Janji Saya yang menyatakan

__________________ __________________

Saksi-saksi : Rohaniwan

1. …………………… ( )

2. …………………… ( ) ……………………………

R. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DESA

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

KEPALA DESA ……………………….. KECAMATAN ………………………

Pada hari ini ……………….... tanggal ………………………………. Tahun ………………

berdasarkan Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor ………………..tanggal………………………,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

Jabatan : Kepala Desa …….………… Kecamatan ……………………

Selanjutnya disebut : Pihak Pertama

2. Nama :

Jabatan : Kepala Desa ………………. Kecamatan ……………………

Selanjutnya disebut : Pihak Kedua

Telah melaksanakan serah terima Jabatan Kepala Desa ....…………….Kecamatan ………………

Kabupaten Gunungkidul.

1. Pihak Pertama telah menyerahkan segala sesuatunya berhubungan dengan pelaksanaan tugas

Kepala Desa dalam masa jabatannya, sesuai dengan memori serah terima jabatan terlampir.

2. Pihak Kedua telah menerima segala sesuatu yang berhubungan dengan pelaksanaan tugas

Kepala Desa dalam masa Jabatan Pihak Pertama sesuai dengan memori serah terima jabatan

terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat dengan sesungguhnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

____________________ ____________________

Mengetahui

BUPATI GUNUNGKIDUL,

___________________

Wonosari, 14 Mei 2007

BUPATI GUNUNGKIDUL,

ttd.

SUHARTO

bupati gunungkidul peraturan bupati · pdf filepedoman pencalonan, ... pelantikan, dan...

Documents