bupati agamditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/kab-agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39....

71
1 BUPATI AGAM PERATURAN DAERAH KABUPATEN AGAM NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, BUPATI AGAM, Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka sebagai implementasi pelaksanaannya perlu diatur tersendiri dengan Peraturan Daerah; b. bahwa untuk lebih efisien dan efektifnya penyusunan peraturan daerah tentang retribusi daerah, maka peraturan daerah tentang retribusi daerah dibagi menurut jenis retribusi yaitu Retribusi Jasa Umum, Retribusi Jasa Usaha dan Retribusi Perizinan Tertentu; c. bahwa Retribusi Jasa Umum merupakan salah satu sumber pendapatan daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah; d. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Sumatera Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 25); 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3286); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 154, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881); 4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),

Upload: others

Post on 15-Dec-2020

7 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

1

BUPATI AGAM

PERATURAN DAERAH KABUPATEN AGAM

NOMOR 1 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

BUPATI AGAM,

Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009

tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka sebagai

implementasi pelaksanaannya perlu diatur tersendiri dengan

Peraturan Daerah;

b. bahwa untuk lebih efisien dan efektifnya penyusunan peraturan

daerah tentang retribusi daerah, maka peraturan daerah tentang

retribusi daerah dibagi menurut jenis retribusi yaitu Retribusi Jasa

Umum, Retribusi Jasa Usaha dan Retribusi Perizinan Tertentu;

c. bahwa Retribusi Jasa Umum merupakan salah satu sumber

pendapatan daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan

pemerintahan daerah;

d. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,

huruf b dan huruf c, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang

Retribusi Jasa Umum.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan

Daerah Otonom Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Sumatera

Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956

Nomor 25);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3286);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 154,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),

Page 2: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

2

sebagaimana telah dua kali diubah terakhir dengan Undang-Undang

Nomor 12 Tahun 2008, (Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4844);

5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah dan Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

6. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4486);

7. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan

Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor

69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4851);

8. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalulintas dan

Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5025);

9. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5049);

10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 14,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

11. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2011 tentang Informasi Geospasial

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5214);

12. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5234);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2000 tentang

Penyelenggaraan Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2000 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 3930);

Page 3: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

3

14. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2000 tentang Pengamanan

Spektrum Frekwensi Radio dan Orbit Satelit (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 108, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 3981);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5049);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah

Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

17. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara

Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak daerah

dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5161);

18. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM.21 Tahun 2001 tentang

Penyelenggaraan Jasa Telekomunikasi;

19. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2003 tentang

Pedoman Penyidik pegawai Negeri Sipil dalam Penegakan

Peraturan Daerah;

20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah

beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam

Negeri nomor 21 tahun 2011;

21. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 21/PRT/M/2006 tentang

Kebijakan dan Strategi nasional Pengembangan sistem Pengelolaan

Persampahan;

22. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor

02/PER/M.KOMINFO/3/2008 tentang Pedoman Pembangunan dan

Penggunaan Menara Bersama Telekomunikasi.

Dengan Persetujuan Bersama

Page 4: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

4

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN AGAM

dan

BUPATI AGAM

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Agam;

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Agam;

3. Bupati adalah Bupati Agam;

4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Agam;

5. Badan adalah sekumpulan orang dan atau modal yang merupakan kesatuan, baik

yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi

perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik

Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam

bentuk apapun, firma kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan,

yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik atau organisasi lainnya, lembaga

dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap;

6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pemungutan daerah

sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan

dan/atau diberikan oleh pemerintah kabupaten untuk kepentingan orang pribadi atau

badan;

7. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang

menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh

orang pribadi atau badan;

8. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau yang diberikan oleh Pemerintah

Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh

orang pribadi atau badan;

9. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-

undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk

pemungut atau pemotong retribusi tertentu;

10. Masa Retribusi adalah suatu jangka tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib

retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari pemerintah kabupaten

yang bersangkutan;

Page 5: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

5

11. Surat Tanda Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STS adalah bukti

pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan

formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke Kas Daerah melalui tempat

pembayaran yang di tunjuk oleh Bupati;

12. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat

ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang;

13. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB,

adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran

retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang

atau seharusnya tidak terutang;

14. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk

melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau

denda;

15. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data,

keterangan dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional

berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan

kewajiban retribusi daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan

ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah;

16. Penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang

dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti

itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi daerah yang terjadi serta

menemukan tersangkanya;

17. Rumah Sakit Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit

Umum Daerah Lubuk Basung;

18. Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disebut UPTD

Puskesmas adalah unit pelayanan kesehatan daerah yang melayani kunjungan rawat

jalan tingkat pertama;

19. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan sederhana yang berfungsi

menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan Puskesmas yang ruang

lingkupnya lebih kecil;

20. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh

Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2

(dua) dan transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan

yang ada;

21. Pondok bersalin desa, yang selanjutnya disebut Polindes adalah unit pelayanan

kesehatan khusus dibidang persalinan di tingkat Nagari yang merupakan bagian dari

Puskesmas;

Page 6: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

6

22. Pos kesehatan nagari, yang selanjutnya disebut Poskesri adalah unit pelayanan

kesehatan di tingkat Nagari yang merupakan bagian dari Puskesmas;

23. Sampah adalah sisa kegiatan sehari-hari manusia dan/atau proses alam yang

berbentuk padat yang terdiri atas sampah rumah tangga maupun sampah sejenis

sampah rumah tangga;

24. Pengelolaan sampah adalah kegiatan yang sistematis, menyeluruh dan

berkesinambungan yang meliputi perencanaan, pewadahan, pengumpulan,

pengangkutan dan pemusnahan/pengurangan;

25. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang tidak bersifat

sementara, dengan kondisi mesin dimatikan;

26. Pasar adalah pasar-pasar milik dan/atau dibawah pengawasan Pemerintah Daerah;

27. Pengelola pasar adalah Dinas atau badan yang ditunjuk untuk mengelola pasar

secara keseluruhan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku;

28. Pelataran adalah bagian dari pasar yang tidak termasuk kios dan los;

29. Los adalah bangunan pasar yang tidak dipisahkan oleh dinding sampai ke langit-

langit;

30. Kios adalah bangunan tetap atau setengah tetap (permanen atau semi permanen)

atau yang sudah dapat dipindah, tidak lebih dari 15 meter persegi dan khusus untuk

memaparkan barang dagangan;

31. Pedagang asongan adalah pedagang yang menempati bagian jalan;

32. Mobil penumpang adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi sebanyak 8

(delapan) tempat duduk tidak termasuk tempat duduk pengemudi, baik dengan

maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi yang dipergunakan oleh umum

dengan dipungut bayaran;

33. Bus adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi oleh lebih dari 8 (delapan)

tempat duduk tidak termasuk tempat duduk pengemudi, baik dengan maupun tanpa

perlengkapan pengangkutan bagasi;

34. Mobil barang adalah setiap kendaraan bermotor selain dari yang termasuk dalam

sepeda motor, mobil penumpang dan bus;

35. Kereta gandengan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang

yang seluruh bebannya ditumpu oleh alat itu sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh

kendaraan bermotor;

36. Kereta tempelan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang

yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan

bermotor penariknya;

37. Kendaraan khusus adalah kendaraan bermotor selain dari kendaraan bermotor untuk

penumpang dan barang, yang penggunaannya untuk keperluan khusus;

Page 7: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

7

38. Buku uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk buku yang berisi data dan

legitimasi hasil pengujian berkala setiap kendaraan wajib uji;

39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

kode wilayah pengujian, nomor uji kendaraan dan masa uji berlaku yang dipasang

secara permanen pada tempat tertentu di kendaraan;

40. Tanda samping adalah tanda berisi informasi singkat hasil uji berkala yang

dicantumkan/dipasang secara permanen dengan menggunakan cat pada bagian

samping kanan dan kiri kendaraan wajib uji;

41. Alat pemadam kebakaran adalah alat pemadam api ringan yang terdiri dari tabung

racun api, hidran, alat pemercik (sprinkler) dan alarm kebakaran;

42. Tera adalah hal menandai dengan tanda Tera Sah atau dengan tanda Tera Batal

yang berlaku atau memberikan keterangan-keterangan tertulis yang bertanda Tera

Sah atau tanda Tera Batal yang berlaku, oleh pegawai-pegawai yang berhak

melakukannya;

43. Tera Ulang adalah hal menandai berkala dengan tanda-tanda Tera Sah atau dengan

tanda Tera Batal yang berlaku atau memberikan keterangan tertulis yang bertanda

Tera Sah atau tanda Tera Batal yang berlaku, oleh pegawai-pegawai yang berhak

melakukannya berdasarkan pengujian yang dijalankan atas alat UTTP yang telah di

tera;

44. Alat Ukur adalah alat yang diperuntukan atau dipakai bagi pengukuran kuantitas

dan/atau kualitas;

45. Alat Takar adalah alat yang diperuntukan atau dipakai bagi pengukuran kuantitas

atau penakar;

46. Alat Timbang adalah alat yang diperuntukan atau dipakai bagi pengukuran massa

atau penimbang;

47. Menara adalah bangunan khusus yang berfungsi sebagai sarana penunjang untuk

menempatkan peralatan telekomunikasi yang desain atau bentuk konstruksinya

disesuaikan dengan keperluan penyelenggaraan telekomunikasi;

48. Telekomunikasi adalah setiap pemancaran, pengiriman dan/atau penerimaan dari

setiap informasi dalam bentuk tanda-tanda, isyarat, tulisan, gambar, suara dan bunyi

melalui sistem kawat, optik, radio atau sistem elektromagnetik lainnya.

BAB II

JENIS RETRIBUSI JASA UMUM

Page 8: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

8

Pasal 2

Retribusi Jasa Umum terdiri dari :

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;

b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;

c. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;

d. Retribusi Pelayanan Pasar;

e. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;

f. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;

g. Retribusi Tera/Tera Ulang; dan

h. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

Bagian Kesatu

Retribusi Pelayanan Kesehatan

Paragraf 1

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 3

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di pungut retribusi sebagai pembayaran

atas pelayanan kesehatan di RSUD, UPTD Puskesmas, Puskesmas Pembantu,

Puskesmas Keliling, Polindes, Poskesri dan tempat pelayanan kesehatan lainnya.

Pasal 4

(1) Objek retribusi pelayanan kesehatan meliputi :

a. Pelayanan kesehatan di RSUD.

b. Pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas

Keliling, Polindes, Poskesri dan tempat pelayanan kesehatan lainnya.

(2) Tidak termasuk objek retribusi pelayanan kesehatan adalah :

a. Pelayanan pendaftaran;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah Pusat/Provinsi, BUMN,

BUMD dan Pihak Swasta;

c. Kejadian luar biasa;

d. Gizi buruk;

e. Kejadian ikutan pasca imunisasi; dan

f. Korban bencana alam.

Pasal 5

(1) Subjek retribusi pelayanan kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang

mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD, UPTD Puskesmas, Puskesmas

Keliling, Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesri, dan tempat pelayanan kesehatan

lainnya.

Page 9: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

9

(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan di RSUD,

UPTD Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesri,

dan tempat pelayanan kesehatan lainnya wajib membayar retribusi pelayanan

kesehatan.

Paragraf 2

Tingkat Penggunaan Jasa dan Masa Retribusi

Pasal 6

Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis, kelompok, lama dan frekuensi pelayanan

kesehatan.

Pasal 7

Masa retribusi adalah saat selama wajib retribusi memanfaatkan jasa pelayanan dari

Pemerintah Daerah.

Paragraf 3

Tarif Retribusi

Pasal 8

(1) Tarif retribusi dikelompokkan berdasarkan jenis pelayanan.

(2) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana tercantum

dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan

Daerah ini.

Pasal 9

(1) Retribusi yang dipungut digunakan untuk jasa sarana dan jasa pelayanan.

(2) Hasil pemungutan retribusi disetorkan dalam jumlah bruto ke Kas Daerah.

(3) Biaya jasa sarana dan pemberian jasa pelayanan dialokasikan dalam Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah.

(4) Pembagian retribusi untuk biaya jasa sarana dan jasa pelayanan ditetapkan dengan

Peraturan Bupati.

(5) Struktur dan besarnya tarif retribusi yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga

minimal menempati ruangan rawat inap kelas II dan tarif dikenakan tambahan biaya

10% (sepuluh persen) dari total tarif, kecuali untuk kerjasama dengan aturan dan

ketentuan lain yang mengatur seperti ASKES, Jamkesmas, Jamkesda, Jampersal

dan Jamsostek.

Bagian Kedua

Retribusi Pelayanan Persampahan

Paragraf 1

Page 10: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

10

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 10

Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan dipungut retribusi atas setiap

pelayanan persampahan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 11

(1) Objek retribusi pelayanan persampahan meliputi :

a. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara

ke lokasi pembuangan, pengolahan dan pemusnahan akhir sampah; dan

b. Penyediaan lokasi pembuangan, pengolahan dan pemusnahan akhir sampah.

(2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan persampahan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) adalah pelayanan persampahan jalan umum, taman, tempat ibadah dan

tempat umum lainnya.

Pasal 12

(1) Subjek retribusi pelayanan persampahan adalah orang pribadi atau badan yang

memperoleh pelayanan persampahan dari Pemerintah Daerah.

(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan persampahan wajib

membayar retribusi pelayanan persampahan.

Paragraf 2

Tingkat Penggunaan Jasa dan Masa Retribusi

Pasal 13

Penggunaan jasa adalah diukur berdasarkan atas jenis penggunaan jasa dan jarak.

Pasal 14

Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan takwim.

Paragraf 3

Tarif Retribusi

Pasal 15

(1) Tarif retribusi dikelompokkan berdasarkan jenis pengguna jasa.

(2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut :

a. Rumah tangga, home stay ……………….………………… Rp. 5.000,-/bulan

b. Toko ………………………….............................................. Rp. 8.000,-/bulan

c. Ruko ………………………….............................................. Rp. 10.000,-/bulan

d. Rumah Makan ………………… ........................... ............ Rp. 5.000,-/bulan

e. Kedai nasi ........................................................... ............ Rp. 5.000,-/bulan

f. Kedai Minuman, cafe .......................................... ............ Rp. 5.000,-/bulan

Page 11: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

11

g. Hotel ................................................................... ............ Rp. 10.000,-/bulan

h. Kantor-kantor Pemerintah dan swasta BUMD dan BUMN Rp. 20.000,-/bulan

i. Rumah Sakit ........................................................ .…..….. Rp. 50.000,-/bulan

j. Puskesmas.......................................................... ............ Rp. 20.000,-/bulan

k. Klinik Bersalin ..................................................... ............ Rp. 10.000,-/bulan

l. Pasar :

1. Kecamatan Lubuk Basung ...................... Rp. 100.000,-/kontainer

2. Kecamatan Ampek Nagari ....................... Rp. 125.000,-/kontainer

3. Kecamatan Tanjung Raya ...................... Rp. 150.000,-/kontainer

4. Kecamatan Tanjung Mutiara ................... Rp. 150.000,-/kontainer

Bagian Ketiga

Retribusi Pelayanan Parkir Ditepi Jalan Umum

Paragraf 1

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 16

Dengan nama Retribusi Parkir Ditepi Jalan Umum dipungut retribusi sebagai pembayaran

atas penyediaan pelayanan parkir ditepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah

Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 17

Objek retribusi parkir ditepi jalan umum adalah penyediaan pelayanan parkir ditepi jalan

umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Pasal 18

(1) Subjek retribusi parkir ditepi jalan umum adalah orang pribadi yang mengunakan

tempat parkir ditepi jalan umum.

(2) Setiap orang pribadi yang mendapat pelayanan parkir ditepi jalan umum wajib

membayar retribusi parkir ditepi jalan umum.

Paragraf 2

Tingkat Penggunaan Jasa dan Masa Retribusi

Pasal 19

Pengunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi penggunaan tempat

parkir.

Pasal 20

Masa retribusi adalah saat selama wajib retribusi memanfaatkan jasa pelayanan dari

Pemerintah Daerah.

Page 12: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

12

Paragraf 3

Tarif Retribusi

Pasal 21

(1) Tarif retribusi dikelompokkan berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi penggunaan

tempat parkir yang parkir ditepi jalan umum dan/atau penggunaan tepi jalan umum

sebagai tempat parkir.

(2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut :

No Jenis Kendaraan

Bermotor

TARIF

Parkir Ditepi Jalan

Umum yang

Dikelola

Penggunaan Tepi Jalan Umum sebagai

Tempat Parkir yang Tidak Dikelola

PER SEMESTER PER TAHUN

1 Roda 2 Rp. 1.000,- - Rp. 10.000,-

2 Roda 4 Rp. 2.000,- Rp. 15.000,- Rp. 25.000,-

3 Roda 6 dan Engkel Rp. 3.000,- Rp. 20.000,- Rp. 35.000,-

4 Roda lebih dari 6 Rp. 5.000,- Rp. 30.000,- Rp. 50.000,-

Paragraf 4

Ketentuan Teknis

Pasal 22

(1) Ketentuan teknis mengenai pelaksanaan parkir di tepi jalan umum ditetapkan dengan

Peraturan Bupati.

(2) Peraturan sebagaimana dimaksud ayat (1) disiapkan oleh Satuan Kerja Perangkat

Daerah yang berwenang dibidang perhubungan.

Bagian Keempat

Retribusi Pelayanan Pasar

Paragraf 1

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 23

Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas pelayanan pasar.

Pasal 24

(1) Objek retribusi pelayanan pasar adalah penyediaan pelayanan fasilitas pasar

tradisional/sederhana berupa pelataran, los dan kios yang dikelola Pemerintah Daerah

khusus disediakan untuk pedagang.

(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah

pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.

Page 13: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

13

Pasal 25

(1) Subjek retribusi pelayanan pasar adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh

pelayanan penyediaan fasilitas pasar tradisional, berupa pelataran, los dan kios oleh

Pemerintah Daerah, termasuk kebersihan, ketertiban dan keamanan.

(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan pasar wajib membayar

retribusi pelayanan pasar.

Paragraf 2

Tingkat Penggunaan Jasa dan Masa Retribusi

Pasal 26

Penggunaan jasa diukur berdasarkan atas jenis dan luas tempat yang digunakan.

Pasal 27

Masa retribusi adalah selama wajib retribusi memanfaatkan jasa pelayanan.

Paragraf 3

Tarif Retribusi

Pasal 28

(1) Tarif dikelompokkan berdasarkan jenis fasilitas yang digunakan, luas lokasi, frekuensi

dan jangka waktu pemakaian.

(2) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut :

a. Pelataran ......................... Rp. 2.000,-/m2/hari pasar;

b. Los ……………………… ... Rp. 3.000,-/m2/hari pasar;

c. Kios ................................. Rp. 15.000,-/m2/bulan;

d. Ruang terbuka bukan pelataran :

Tenda ........................ ....... Rp. 1.500,-/m2/hari pasar

Becak ........................ ....... Rp. 2.000,-/hari pasar diluar biaya parkir

Sepeda/sepeda motor ....... Rp. 1.500,-/hari pasar diluar biaya parkir

Mobil boks ................ ....... Rp. 5.000,-/hari pasar diluar biaya parkir

Payung ...................... ....... Rp. 1.000,-/hari pasar

Pedagang asongan .. ....... Rp. 2.000,-/hari

e. WC umum :

Buang air kecil .. ................ Rp. 1.000,-

Buang air besar ................... Rp. 2.000,-

Mandi .... ............................ Rp. 3.000,-

Bagian Kelima

Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor

Paragraf 1

Page 14: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

14

Nama objek dan subjek Retribusi

Pasal 29

Dengan nama retribusi pengujian kendaraan bermotor dipungut retribusi atas pelayanan

pengujian kendaraan bermotor yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 30

Objek retribusi pengujian kendaraan bermotor adalah pelayanan pengujian kendaraan

bermotor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang

diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 31

(1) Subjek retribusi pengujian kendaraan bermotor adalah orang pribadi atau badan yang

mendapatkan pelayanan pengujian kendaraan bermotor, yang diselenggarakan oleh

Pemerintah Daerah.

(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan pengujian kendaraan

bermotor wajib membayar retribusi pengujian kendaraan bermotor.

Paragraf 2

Tingkat Penggunaan Jasa dan Masa Retribusi

Pasal 32

Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, jenis kendaraan dan waktu

penggunaan.

Pasal 33

Masa retribusi adalah selama wajib retribusi memanfaatkan jasa pelayanan.

Paragraf 3

Tarif Retribusi

Pasal 34

(1) Komponen retribusi pengujian kendaraan bermotor meliputi:

a. Pelayanan penyediaan administrasi/formulir;

b. Pelayanan jasa pengujian kendaraan bermotor;

c. Pelayanan pembuatan tanda samping;

d. Pelayanan penyediaan tanda uji, kawat dan segel;

e. Pelayanan penyediaan buku uji.

(2) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:

No. Jenis Pelayanan Tarif

Page 15: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

15

1.

2.

3.

4.

5.

Penyediaan administrasi/formulir

Pelayanan jasa pengujian kendaraan bermotor :

a. Uji Berkala

- Bus, mobil barang dan kendaraan khusus.

- Mobil penumpang, kereta gandengan/ tempelan

b. Uji untuk kebutuhan khusus

- Mobil penumpang, bus, mobil barang

- Sepeda motor

Pelayanan pembuatan tanda samping

a. Stiker kecil ( kendaraan roda 4 )

b. Stiker besar ( kendaraan roda 6 dan engkel )

Pelayanan penyediaan tanda uji, kawat dan segel

Pelayanan penyediaan buku uji

Rp. 10.000,-

Rp. 25.000,-

Rp. 15.000,-

Rp. 100.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 13.000,-

Rp. 8.000,-

Rp. 10.000,-

Paragraf 4

Ketentuan Teknis

Pasal 35

(1) Ketentuan teknis mengenai pengujian kendaraan bermotor ditetapkan dengan

Peraturan Bupati.

(2) Peraturan sebagaimana dimaksud ayat (1) disiapkan oleh Satuan Kerja Perangkat

Daerah yang berwenang dibidang perhubungan.

Bagian Keenam

Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

Paragraf 1

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 36

Dengan nama retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran, dipungut retribusi atas

pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat

penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah

terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat

penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.

Pasal 37

Objek retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran adalah pelayanan pemeriksaan

dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat

Page 16: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

16

penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat

penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau

dipergunakan oleh masyarakat.

Pasal 38

(1) Subjek retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran adalah orang pribadi atau

badan yang memiliki alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan

alat penyelamatan jiwa yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah

Daerah.

(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan pemeriksaan alat

pemadam kebakaran wajib membayar retribusi pemeriksaan alat pemadam

kebakaran.

Paragraf 2

Tingkat Penggunaan Jasa dan Masa Retribusi

Pasal 39

Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis, frekuensi dan jumlah alat pemadam

kebakaran yang diperiksa atau diuji.

Pasal 40

Masa retribusi adalah selama wajib retribusi memanfaatkan jasa pelayanan.

Paragraf 3

Tarif Retribusi.

Pasal 41

(1) Tarif dikelompokkan berdasarkan jenis dan ukuran alat pemadam kebakaran.

(2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:

- . Isi s/d 9 liter …………………………………………… Rp. 10.000,-

- . Isi 10 s/d 20 liter ……………………………………… Rp. 12.000,-

- . Isi sampai 50 liter ……………………………………. Rp. 15.000,-

(3) Dalam komponen tarif tidak termasuk biaya penambahan dan atau penggantian

bahan dan alat-alat.

(4) Biaya bahan dan alat dibayar oleh wajib retribusi berdasarkan harga pasar yang

berlaku ditambah nilai keuntungan yang layak.

Paragraf 4

Ketentuan Teknis

Pasal 42

Page 17: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

17

(1) Ketentuan teknis tentang bangunan/gedung yang diwajibkan menyediakan alat

pemadam kebakaran ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(2) Peraturan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disiapkan oleh Satuan Kerja

Perangkat Daerah yang berwenang dibidang penanggulangan kebakaran.

Bagian Ketujuh

Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang

Paragraf 1

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 43

Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang dipungut retribusi atas pelayanan,

pengujian alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya dan pengujian barang

dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Pasal 44

Objek retribusi pelayanan tera/tera ulang adalah :

a. Pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya.

b. Pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 45

(1) Subjek retribusi pelayanan tera/tera ulang adalah orang pribadi atau badan yang

mendapatkan pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapanya

serta pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan

ketentuan Peraturan Perundang-undangan dari Pemerintah Daerah.

(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan tera/tera ulang wajib

membayar retribusi pelayanan tera/tera ulang.

Paragraf 2

Tingkat Penggunaan Jasa dan Masa Retribusi

Pasal 46

Penggunaan jasa diukur berdasarkan atas jumlah pelayanan pengujian alat-alat ukur,

takar, timbang dan perlengkapannya serta barang dalam keadaan terbungkus.

Pasal 47

Masa retribusi adalah selama wajib retribusi memanfaatkan jasa pelayanan.

Page 18: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

18

Paragraf 3

Tarif Retribusi

Pasal 48

Tarif retribusi pelayanan tera/tera ulang adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran

II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Paragraf 4

Ketentuan Teknis

Pasal 49

(1) Ketentuan teknis pelaksanaan tera/tera ulang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(2) Peraturan sebagaimana dimaksud ayat (1) disiapkan oleh Satuan Kerja Perangkat

Daerah yang berwenang dibidang perdagangan.

Bagian Kedelapan

Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi

Paragraf 1

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 50

Dengan nama retribusi pengendalian menara telekomunikasi dipungut retribusi atas

pelayanan pengendalian menara telekomunikasi yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 51

Objek retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk

menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan dan

kepentingan umum.

Pasal 52

(1) Subjek retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah orang pribadi atau

badan yang memperoleh pelayanan jasa pengendalian menara telekomunikasi.

(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan pengendalian menara

telekomunikasi wajib membayar retribusi pengendalian menara telekomunikasi.

Paragraf 2

Tingkat Penggunaan Jasa dan Masa Retribusi

Pasal 53

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan pelayanan pemeriksaan, pengawasan dan

Page 19: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

19

pemantauan menara telekomunikasi dari potensi kemungkinan timbulnya gangguan atas

berdirinya menara yang dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 54

Masa retribusi adalah saat wajib retribusi menerima pelayanan yang ditetapkan satu kali

dalam satu tahun.

Paragraf 3

Tarif Retribusi

Pasal 55

(1) Tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi ditetapkan berdasarkan

persentase Nilai Jual Objek Pajak Bumi dan Bangunan Menara Telekomunikasi

sebagai berikut :

a. Zona I sebesar 2% (dua persen) dari NJOP PBB Menara Telekomunikasi;

b. Zona II sebesar 1,75% (satu koma tujuh lima persen) dari NJOP PBB Menara

Telekomunikasi;

c. Zona III sebesar 1,5% (satu koma lima persen) dari NJOP PBB Menara

Telekomunikasi.

(2) Zona sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

Paragraf 4

Ketentuan Teknis

Pasal 56

(1) Ketentuan teknis mengenai pelaksanaan pengendalian menara telekomunikasi

ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(2) Peraturan sebagaimana dimaksud ayat (1) disiapkan oleh Instansi Teknis.

BAB III

PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN TARIF

Pasal 57

Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi jasa umum ditetapkan dengan

memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat,

aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

BAB IV

PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Bagian Kesatu

Page 20: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

20

Wilayah Pemungutan

Pasal 58

Retribusi Jasa Umum dipungut ditempat pelayanan atau tempat lain yang ditentukan.

Bagian Kedua

Tata Cara Pemungutan

Pasal 59

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat

berupa karcis, kupon dan kartu langganan.

(3) Pemungutan retribusi dilakukan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah pengelola

retribusi daerah.

(4) Pemungutan retribusi dapat dilakukan oleh pihak ketiga melalui kerjasama

operasional dengan Pemerintah Daerah.

(5) Ketentuan teknis mengenai kerjasama operasional ditetapkan dengan Peraturan

Bupati.

(6) Tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

Bagian Ketiga

Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, Angsuran dan Penundaan Pembayaran

Paragraf 1

Tata Cara Pembayaran

Pasal 60

(1) Pembayaran retribusi dilakukan setelah SKRD atau dokumen lainnya diterbitkan

diterbitkan.

(2) Pembayaran Retribusi harus dilakukan secara tunai.

(3) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan ditempat

pelayanan diberikan.

Paragraf 2

Tata Cara Penyetoran

Pasal 61

Page 21: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

21

(1) Bendahara penerima pada SKPD, Kecamatan Lubuk Basung, Kecamatan

Banuhampu, Kecamatan Ampek Angkek, Kecamatan Baso, Kecamatan Tilatang

Kamang, dan Puskesmas di Kecamatan Lubuk Basung, Kecamatan Banuhampu,

Kecamatan Ampek Angkek, Kecamatan Baso, Kecamatan Tilatang Kamang

menyetorkan retribusi sebagaimana dimaksud pada Pasal 60 ke Kas Umum Daerah 1

x 24 jam.

(2) Bendahara penerima pada Kecamatan Kamang Magek, Kecamatan Canduang,

Kecamatan Ampek Nagari, Kecamatan Sungai Pua, Kecamatan IV Koto, Kecamatan

Tanjung Mutiara, Kecamatan Tanjung Raya dan Puskesmas di Kecamatan Kamang

Magek, Kecamatan Canduang, Kecamatan Ampek Nagari, Kecamatan Sungai Pua,

Kecamatan IV Koto, Kecamatan Tanjung Mutiara, Kecamatan Tanjung Raya

menyetorkan retribusi sebagaimana dimaksud pada Pasal 60 ke Kas Umum Daerah

selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak retribusi diterima.

(3) Bendahara penerima pada Kecamatan Palupuh, Kecamatan Malalak, Kecamatan

Palembayan, Kecamatan Matur, dan Puskesmas di Kecamatan Palupuh, Kecamatan

Malalak, Kecamatan Palembayan, Kecamatan Matur menyetorkan retribusi

sebagaimana dimaksud pada Pasal 60 ke Kas Umum Daerah selambat-lambatnya 5

(lima) hari kerja terhitung sejak retribusi diterima.

(4) Penyetoran retribusi oleh bendahara penerima sebagaimana dimaksud ayat (1), ayat

(2) dan ayat (3) dilakukan dengan Surat Tanda Setoran (STS).

BAB V

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 62

(1) Dalam hal wajib retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang

membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga 2% (dua persen) setiap

bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan

menggunakan STRD.

(2) Penagihan retribusi terhutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan

surat teguran.

(3) Tata cara penagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan

Peraturan Bupati.

BAB VI

KEBERATAN

Pasal 63

Page 22: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

22

(1) Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau

pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan jelas disertai

alasan-alasan yang jelas.

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak

tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi tertentu dapat menunjukkan

bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu

keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan wajib retribusi.

(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan

penagihan retribusi.

Pasal 64

(1) Dalam waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima,

Bupati harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan

surat keputusan keberatan.

(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian

hukum bagi wajib retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan

oleh Bupati.

(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian,

menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang.

(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati

tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap

dikabulkan.

Pasal 65

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan

pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2%

(dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.

(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan

sampai diterbitkannya SKRDLB.

BAB VII

PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 66

Page 23: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

23

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi.

(2) Pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.

(3) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi ditetapkan dengan

Peraturan Bupati.

BAB VIII

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 67

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan permohonan

pengembalian kepada Bupati.

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan, sejak diterimanya permohonan

pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan

Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran

retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu

paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang, kelebihan pembayaran retribusi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan terlebih dahulu utang

retribusi.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya

SKRDLB.

(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua)

bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas

keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran retribusi.

(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB IX

KEDALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 68

Page 24: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

24

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui

waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali jika wajib

retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh

jika:

a. Diterbitkan surat teguran; atau

b. Ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi, baik langsung maupun tidak

langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,

kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai

utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan

pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib retribusi.

Pasal 69

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan

penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan retribusi yang sudah kedaluwarsa

sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan

Peraturan Bupati.

BAB X

INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 70

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberikan insentif atas dasar

pencapaian target tertentu.

(2) Pemberian insentif sebagaimana pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah.

(3) Target penerimaan pajak daerah dan retribusi daerah dan pemberian insentif bagi

instansi pelaksana pemungutan ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

BAB XI

PENYIDIKAN

Page 25: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

25

Pasal 71

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi

wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di

bidang retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Kitab Undang-Undang Hukum

Acara Pidana;

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil

tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang

berwenang sesuai dengan peraturan per undang-undangan;

(3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah;

a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan

berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah agar keterangan atau

laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;

b. Meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau

Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak

pidana retribusi daerah;

c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan

dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

d. Memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di

bidang retribusi daerah;

e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan,

pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti

tersebut;

f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak

pidana di bidang retribusi daerah;

g. Menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau

tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas

orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;

h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;

i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka

atau saksi;

j. Menghentikan penyidikan;

k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di

bidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

dan/atau

l. Memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya

kepada penuntut umum melalui penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia,

Page 26: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

26

sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Kitab Undang-Undang Hukum Acara

Pidana.

BAB XII

KETENTUAN PIDANA

Pasal 72

(1) Setiap orang atau badan yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 5 ayat (2), Pasal 12 ayat (2), Pasal 18 ayat (2), Pasal 25 ayat (2), Pasal 31 ayat

(2), Pasal 38 ayat (2), Pasal 45 ayat (2) dan Pasal 52 ayat (2), dipidana dengan

pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga)

kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 73

Pada saat Peraturan Daerah ini ditetapkan, maka :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 6 Tahun 2000 tentang Retribusi

Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;

2. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 7 Tahun 2000 tentang Retribusi

Pelayanan Persampahan/Kebersihan;

3. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 10 Tahun 2000 tentang Retribusi Parkir di

Tepi Jalan Umum;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 9 Tahun 2005 tentang Pengujian

Kendaraan Bermotor beserta Perubahannya;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 8 Tahun 2009 tentang Retribusi

Pelayanan Kesehatan;

dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

Pasal 74

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini

dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Agam.

Ditetapkan di Lubuk Basung

pada tanggal 12 Maret 2012

Page 27: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

27

BUPATI AGAM,

dto

INDRA CATRI

Diundangkan di Lubuk Basung

pada tanggal 12 Maret 2012

SEKRETARIS DAERAH,

dto

SYAFIRMAN, SH NIP. 19580524 198611 1001

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN AGAM TAHUN 2012 NOMOR 1

Page 28: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

28

PENJELASAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN AGAM

NOMOR 1 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

I. UMUM

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintah Daerah, Pemerintah Daerah berhak mengatur dan mengurus sendiri

urusan pemerintahnya untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan

pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat.

Untuk menyelenggarakan pemerintahan tersebut, Pemerintah Daerah

berhak mengenakan pungutan kepada masyarakat. Pelaksanaan pemungutan

retribusi daerah di daerah harus ditetapkan dalam suatu peraturan daerah yang

mengacu kepada ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah.

Sesuai dengan kewenangan yang dimiliki daerah sebagai amanat Undang-

Undang Nomor 28 Tahun 2009 diatas, Pemerintah Daerah mengajukan Retribusi Jasa

Umum dengan 8 (delapan) jenis retribusi yaitu Retribusi Pelayanan Kesehatan,

Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan, Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi

Jalan Umum, Retribusi Pelayanan Pasar, Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor,

Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran, Retribusi Tera dan Retribusi

Pengendalian Menara Telekomunikasi dari 13 (tiga belas) Retribusi Jasa Umum yang

tercantum dalam Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009. Tidak dimasukkannya 5

(lima) jenis retribusi dimaksud dilakukan dengan pertimbangan bahwa tidak adanya

atau relatif kecilnya potensi retribusi sehingga tidak efektif untuk dilakukan

pemungutan.

Pemungutan Retribusi Jasa Umum ini dilakukan dengan

mempertimbangkan:

1. Bahwa jasa yang diberikan merupakan kewenangan daerah.

2. Jasa tersebut memberi manfaat bagi orang pribadi atau badan serta melayani

kepentingan dan kemanfaatan umum.

3. Retribusi diberikan dengan tidak bertentangan dengan kebijakan nasional.

4. Retribusi dapat dipungut secara efektif dan efisien, serta merupakan salah satu

sumber pendapatan daerah yang potensial.

Page 29: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

29

5. Pemungutan Retribusi memungkinkan penyediaan jasa tersebut dengan tingkat

dan/atau kualitas pelayanan yang lebih baik.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas.

Pasal 2

Cukup jelas.

Pasal 3

Cukup jelas.

Pasal 4

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)

Huruf a,

Yang dimaksud dengan pelayanan pendaftaran adalah pelayanan untuk

melakukan pencatatan dan memberikan karcis rawat jalan bagi pasien di

Puskesmas dan RSUD.

Huruf b,

Cukup jelas.

Huruf c,

Yang dimaksud dengan kejadian luar biasa adalah salah satu status yang

diterapkan di Indonesia untuk mengklasifikasi peristiwa merebaknya suatu

wabah penyakit atau timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau

kematian yang bermakna secara epidemiologi pada suatu daerah dalam

kurun waktu tertentu.

Kejadian luar biasa ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

Huruf d, e dan f,

Cukup jelas

Pasal 5

Yang dimaksud dengan tempat pelayanan kesehatan lainnya adalah pelayanan

kesehatan yang dilakukan kepada masyarakat namun tidak terjadwal, tetapi

dilaksanakan berdasarkan permintaan organisasai tertentu seperti LSM,

contohnya :

- Pengobatan massal

- Sunat massal

Page 30: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

30

Pasal 6

Cukup jelas.

Pasal 7

Cukup jelas.

Pasal 8

Cukup jelas.

Pasal 9

Cukup jelas.

Pasal 10

Cukup jelas.

Pasal 11

Cukup jelas.

Pasal 12

Cukup jelas.

Pasal 13

Cukup jelas.

Pasal 14

Cukup jelas.

Pasal 15

Cukup jelas.

Pasal 16

Cukup jelas.

Pasal 17

Cukup jelas.

Pasal 18

Cukup jelas.

Pasal 19

Cukup jelas.

Pasal 20

Cukup jelas.

Pasal 21

Cukup jelas.

Pasal 22

Cukup jelas.

Pasal 23

Cukup jelas.

Page 31: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

31

Pasal 24

Cukup jelas.

Pasal 25

Cukup jelas.

Pasal 26

Cukup jelas.

Pasal 27

Cukup jelas.

Pasal 28

Cukup jelas.

Pasal 29

Cukup jelas.

Pasal 30

Cukup jelas.

Pasal 31

Cukup jelas.

Pasal 32

Cukup jelas.

Pasal 33

Cukup jelas.

Pasal 34

Cukup jelas.

Pasal 35

Cukup jelas.

Pasal 36

Cukup jelas.

Pasal 37

Cukup jelas.

Pasal 38

Cukup jelas.

Pasal 39

Cukup jelas.

Pasal 40

Cukup jelas.

Pasal 41

Cukup jelas.

Page 32: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

32

Pasal 42

Cukup jelas.

Pasal 43

Cukup jelas.

Pasal 44

Cukup jelas.

Pasal 45

Cukup jelas.

Pasal 46

Cukup jelas.

Pasal 47

Cukup jelas.

Pasal 48

Cukup jelas.

Pasal 49

Cukup jelas.

Pasal 50

Cukup jelas.

Pasal 51

Cukup jelas.

Pasal 52

Cukup jelas.

Pasal 53

Cukup jelas.

Pasal 54

Cukup jelas.

Pasal 55

Cukup jelas.

Pasal 56

Cukup jelas.

Pasal 57

Cukup jelas.

Pasal 58

Cukup jelas.

Pasal 59

Cukup jelas.

Page 33: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

33

Pasal 60

Cukup jelas.

Pasal 61

Cukup jelas.

Pasal 62

Cukup jelas.

Pasal 63

Cukup jelas.

Pasal 64

Cukup jelas.

Pasal 65

Cukup jelas. .

Pasal 66

Cukup jelas.

Pasal 67

Cukup jelas.

Pasal 68

Cukup jelas.

Pasal 69

Cukup jelas.

Pasal 70

Cukup jelas.

Pasal 71

Cukup jelas.

Pasal 72

Cukup jelas.

Pasal 73

Cukup jelas.

Pasal 74

Cukup jelas.

Page 34: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

34

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN AGAM NOMOR 1 TAHUN 2012 TANGGAL 12 MARET 2012

1. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI

UPTD PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, POLINDES DAN POSKESRI

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. RAWAT JALAN

- Retribusi Pelayanan Umum 3.500

- Retribusi Pelayanan Dokter Spesialis 15.000

2. PERTOLONGAN PERSALINAN

a Persalinan Normal oleh Bidan 400.000

b Persalinan Normal oleh Dokter 500.000

c Persalinan dengan penyulit 750.000

d Pemasangan / Pengangkatan implant KB oleh Dokter 50.000

e Pemasangan / Pengangkatan implant KB oleh Bidan 40.000

f Pemasangan / Pengangkatan IUD oleh Dokter 35.000

g Pemasangan / Pengangkatan IUD KB oleh Bidan 30.000

h Pengangkatan IUD/Implant oleh dokter 50.000

i Pengangkatan IUD/Implat oleh bidan 40.000

j Injeksi KB (termasuk obat suntik ) 11.500

k Tindakan per injeksi 3.000

3. TINDAKAN GAWAT DARURAT

a Pemeriksaan Dokter Umum/Dokter Gigi 10.000

b Perawatan luka tanpa hecting 4.000

c Perawatan luka tanpa hecting dgn suntikan ATS 15.000

d Perawatan luka hecting ≤ 5 tanpa suntikan ATS 20.000

e Perawatan luka hecting ≤ 5 dengan suntikan ATS 35.000

f Perawatan luka hecting 6-10 dengan suntikan ATS 50.000

g Perawatan luka hecting > 10 dengan suntikan ATS 100.000

h Tindakan dan Perawatan Abses

1. Kecil 5 2. Besar 5

15.000 20.000

i Tindakan dengan kateter 15.000

j Tindakan dengan Sonde 15.000

k Tindakan dengan pemakaian bidai/spalk 15.000

l Eksterpasi korpus Alienum dengan anestesi lokal 30.000

m Pemberian oksigen / jam 10.000

n Penanggulangan kasus rabies umum 450.000

o Pasang infus 15.000

p Vena sectie 50.000

q Suntik ABU 20.000

r Nebulizer 20.000

4. TINDAKAN MEDIK RINGAN

a Tindik daun telinga 10.000

b Sunat/sirkumsisi pria 100.000

c minor sugeri ringan (kutil, 50.000

d minor sugeri sedang (kista ateroma lipoma) 100.000

e Buka jahitan 10.000

Page 35: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

35

f Spooling per telinga 20.000

g Irigasi per Mata 20.000

h Bilas Lambung 35.000

i Klisma 35.000

j Estirpasi per kuku 20.000

k Debridemen luka 1. Kecil < 5 cm 2. Sedang 5 cm s/d 10 cm 3. Besar > 10 cm

5.000 7.000

10.000

5 TINDAKAN POLIKLINIK GIGI

a Pencabutan gigi

a. Gigi sulung 10.000

b. Gigi permanent

- Normal 15.000

- Dengan faktor penyulit 25.000

- Pencabutan gigi Molar 3 50.000

b Penambalan gigi

- Amalgam 15.000

- Fuji 20.000

- Tambalan sementara 10.000

- Tambalan sinar 30.000

c Perawatan saluran akar :

- Pulp Caping 10.000

- Pulpotomi (satu kali kunjungan) 10.000

- Pulpectomy (satu kali kunjungan) 10.000

d Membersihkan karang gigi 1 rahang 50.000

e Perawatan abses gigi :

- ringan 10.000

- berat 15.000

f Odontectomy sederhana 100.000

6 Rawat inap (per hari)

a Bangsal 30.000

b Kelas I 50.000

c VIP 100.000

d Rawat bayi baru lahir normal 15.000

e Rawat bayi baru lahir dengan inkubator 20.000

f Visite (per hari) :

- VIP 10.000

- Kelas I 5.000

- Bangsal 5.000

7 TINDAKAN LABORATORIUM SEDERHANA

a Gula darah 5.000

b LED (Laju Endap Darah) 3.000

c HB-Manual(Haemoglobin Manual) 3.000

d Eritrosit 3.000

e Retikulasit 5.000

f Hematokrit 5.000

g Leukosit 5.000

h Difcon 5.000

i Trombosit 5.000

j Malaria 10.000

k Filaria 5.000

l Golongan Darah 5.000

Page 36: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

36

m PH Urin 5.000

n Protein Urin 5.000

o Reduksi Urin 5.000

p Urobilin Urin 5.000

q Bilirubin 5.000

r Sedimen Urin 5.000

s Tinja 5.000

t. Bleeding Time 5.000

u Cloting Time 5.000

v Glukosa Urin 5.000

w Gula darah 5.000

8 TINDAKAN LABORATORIUM SEDANG

a Total Protein 7.500

b Albumin 5.000

c Total Bilirubin 8.000

d Ureum 8.000

e Kreatinin 2.500

f Uric Acid 10.000

g Widal Test dan plano test 15.000

h Pemeriksaan cholesterol 10.000

i Pemeriksaan Trigliserida 15.000

j Pemeriksaan HDL 15.500

k Pemeriksaan LDL 15.000

l Pemeriksaan SGOT 8.000

m Pemeriksaan SGPT 8.000

n Pemeriksaan HBsAG 50.000

o Tes Narkoba (Tes Kesehatan/Amfetamin,Methampiron) 50.000

p Tes HIV/Aids (Tes Kesehatan) 50.000

9 PENGUJIAN KESEHATAN

a Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk pelajar 5.000

b Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk umum 10.000

c Visum korban hidup 50.000

d Visum luar mayat 25.000

e Keterangan Kematian 10.000

f Keterangan Kelahiran 10.000

g Surat Keterangan Tidak Buta Warna 25.000

h Pemeriksaan EKG 40.000

i Pemerisaan USG 10.000

j Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri 10.000

10 PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE

a Jarak 5 m dari Puskesmas 30.000

b Jarak diatas 5 s/d 9 km dari Puskesmas 40.000

c Jarak diatas 10 km dari Puskesmas / km 4.000

11 PENGAWASAN KUALITAS AIR

a Pemeriksaan bakteriologis 75.000

b Pemeriksaan kimia terbatas 200.000

12 Konsultasi

a Klinik gizi/sanitasi 5.000

b Konsultasi gizi 5.000

c Konsultasi psikologi 5.000

Page 37: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

37

13 PEMAKAIAN PUSKESMAS UNTUK LATIHAN PRAKTEK BAGI SEKOLAH ATAU AKADEMI (PER MAHASISWA)

a Strata I

- Paket I ( 1-4 mg) 50.000

- Paket II (5-8 mg) 75.000

- Paket III ( > 8 minggu) 100.000

b B. D3.

- Paket I ( 1-4 mg) 40.000

- Paket II (5-8 mg) 60.000

- Paket III ( > 8 minggu) 80.000

2. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KABUPATEN AGAM

I. BIAYA ADMINISTRASI PASIEN BARU

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 IGD 2.000

2 Rawat Jalan 2.000

3 Rawat Inap 5.000

II. RAWAT JALAN/POLIKLINIK

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan Dokter Umum/Dr. Gigi 7.500

2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 15.000

3 Konsultasi antara Dokter Spesialis di Poliklinik 15.000

4 Konsultasi Gizi 7.500

5 Konsultasi Psikologi 7.500

Keterangan :

1. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik pasien rawat jalan disamakan dengan

tarif pemeriksaan penunjang diagnostik sejenis pasien rawat inap kelas III.

2. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik pasien rawat jalan yang berasal dari

rujukan klinik/perusahaan/dokter swasta disamakan dengan tarif

pemeriksaan/tindakan sejenis pasien rawat inap kelas II.

III. INSTALASI GAWAT DARURAT

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Penanganan oleh Dokter Umum 12.500

2 Konsultasi dgn dokter spesialis di IGD 20.000

3 Konsultasi dengan dokter Gigi di IGD 10.000

4 Perawatan Luka Bersih tanpa heacting 10.000

5 Perawatan luka kotor tanpa Heacting/Jahitan

Kecil ( ≤ 5 cm )

Sedang ( 5 – 10 cm )

Besar ( ≥ 10 cm )

10.000 15.000 20.000

6 Perawatan luka dengan Heacting/Jahitan 1 – 5 30.000

7 Perawatan luka dengan heacting/Jahitan 6 – 15 50.000

8 Perawatan luka dengan heacting/Jahitan > 15 70.000

9 Exterpasi Korpus Alienum tanpa Anastesi lokal 20.000

Page 38: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

38

10 Exterpasi Korpus Alienum dengan Anastesi lokal 40.000

11 Exterpasi kuku dengan anestesi lokal 40.000

12 Pemasangan infus 15.000

13 Pemasangan Cateter 15.000

14 Pemasangan NGT 15.000

15 Pemasangan Injection pump 15.000

16 Tindakan suction/hari 15.000

17 Tindakan vulva hygiene, penis hygiene 10.000

18 Incisi Abses kecil < 5 cm 15.000

19 Incisi Abses sedang 5 – 10 cm 20.000

20 Insisi Abses besar > 10 cm 50.000

21 Pemasangan bidai/Spalk 30.000

22 Pemasangan Gips

- Kecil 50.000

-Sedang 100.000

- Besar 150.000

23 Vena seksi 150.000

24 Perawatan Luka Bakar

- < 10 % 26.000

- 10% - 40 % 41.000

- > 40 % 66.000

25 Pasang Ransel Verban 50.000

26 Injeksi ATS / VAR ( tidak termasuk obat ) 4.000

27 Pungsi Buli-buli 60.000

28 Spooling telinga 20.000

29 Klisma 27.500

30 Pasang Infus Intraosseus 100.000

31 Kateter Umbilikal 150.000

32 Resusitasi jantung paru tanpa ETT 100.000

33 Resusitasi jantung paru dengan ETT 150.000

34 Terapi nebuliezer / hari 70.000

35 Pemakaian Ventilator/hari 100.000

36 Ganti Verband ( per hari )

- kecil ( < 5 cm ) 7.500

- sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000

- besar ( > 10 cm ) 15.000

37 Tindakan Eksplorasi Luka 15.000

38 Pasang Back Slab 50.000

39 Skin Traksi 150.000

40 Tampon THT 20.000

41 Surat Keterangan Kematian 12.500

42 Surat Keterangan Asuransi 20.000

43 Persalinan dengan Dokter Umum 300.000

44 Manual Placenta dengan Dokter Umum 300.000

45 Manual Placenta dengan Dokter Spesialis Kebidanan 600.000

46 Manual Sisa Placenta 180.000

47 Spooling/ Irigasi Mata 22.500

48 Amputasi digiti ( jari kaki/ tangan ) 405.000

Page 39: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

39

Keterangan :

1. Tarif pemeriksaan penunjang di IGD disamakan dengan tarif penunjang rawat inap

kelas II

IV. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK MATA

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Streak Retynoscopy 22.500

2 Tonometri 22.500

3 Funduskopy 22.500

4 Aplanasi 22.500

5 Ganioskopy 22.500

6 Kampimetri 22.500

7 Irigasi mata 22.500

8 Anel 17.500

9 Epilasi 17.500

10 Heacting af mata 35.500

11 Ekstraksi benda asing pada mata 35.500

12 Chalazion/hordeolum 66.500

13 Ganti verban

- Kecil ( < 5 cm ) 7.500

- sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000

- Besar ( > 10 cm ) 15.000

V. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK THT

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Redresing 10.000

2 Ekstraksi benda asing 20.000

3 Ekstraksi benda asing di tenggorokan 50.000

4 Ekstraksi serumen/irigasi telinga 20.000

5 Ganti verban

- Kecil ( < 5 cm ) 7.500

- Sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000

- Besar ( > 10 cm ) 15.000

6 Insisi abses 50.000

VI. SURAT KETERANGAN KESEHATAN.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Kesehatan pelajar/mahasiswa 7.000

2 Kesehatan umum 12.500

3 Keterangan tidak mengkonsumsi narkoba 20.000

4 Keterangan tidak buta warna 15.000

5 Keterangan kematian 12.500

6 Keterangan untuk asuransi 20.000

7 Keterangan cacat/tidak cacat 12.500

Page 40: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

40

VII. MEDICAL CHECK UP

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Medical Check Up I 1. Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan Dokter Umum - Pemeriksaan Dokter Gigi - Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam

2. Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan darah rutin - Pemeriksaan urin rutin - Pemeriksaan Feces rutin - Pemeriksaan Kimia Klinik

Gula darah Puasa

Gula darah 2 jam PP

Kolesterol

Total bilirubin

SGOT

SGPT

Ureum

Creatinin 3. Pemeriksaan EKG 4. Pemeriksaan Roentgen foto thorax 5. Administrasi

311.000

10.000 10.000 25.000

31.000 14.500 7.500

7.500 7.500

18.000 13.000 16.000 16.000 13.000 12.000 40.000 60.000 10.000

2

Medical Check Up II / KIR CPNS 1. Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan dokter umum - Pemeriksaan Dokter gigi - Pemeriksaaan Dokter spesialis penyakit dalam - Pemeriksaan Spesialis Mata - Pemeriksaan Spesialis THT

2. Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan darah rutin 2. Pemeriksaan urine rutin 3. Pemeriksaan feces rutin 4. Pemeriksaan kimia klinik

Gula darah Puasa

Gula darah 2 jam PP

Cholesterol

Total bilirubin

SGOT

SGPT

Ureum

Creatinin Pemeriksaan EKG Pemeriksaan Roentgen Foto Thorax Admininstrasi

361.000

10.000 10.000 25.000 25.000 25.000

31.000 14.500 7.500

7.500 7.500

18.000 13.000 16.000 16.000 13.000 12.000 40.000 60.000 10.000

3 General Check Up 1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dokter umum Pemeriksaan dokter gigi Pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam Pemeriksaan dokter spesialis mata Pemeriksaan dokter spesialis THT

519.000

10.000 10.000 25.000 25.000 25.000

Page 41: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

41

2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan urin rutin Pemeriksaan feces rutin Pemeriksaan Kimia klinik

Gula darah puasa

Gula darah 2 jam PP

Total protein

Albumin

Total bilirubin

Ureum

Creatinin

Asam urat

SGOT

SGPT

HDL Cholesterol

LDL cholesterol

Trigliserida 3. Pemeriksaan EKG 4. Pemeriksaan foto Roentgen Thorax 5. Pemeriksaan USG 6. Administrasi

36.000

14.500 7.500

7.500

7.500 12.500 8.500

13.000 13.000 12.000 18.000 16.000 16.000 24.000 24.000 24.000 40.000 60.000 60.000 10.000

VIII. TINDAKAN MEDIK TERAPI POLIKLINIK GIGI.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Tambal Sementara 10.000

2 Penambalan tetap

- Amalgam 20.000

- GIC 30.000

- Tambalan dgn sinar 90.000

3 Ekstraksi kecuali M3 20.000

4 Ekstraksi Gigi sulung 10.000

5 Ekstraksi Gigi M3/dengan penyulit 50.000

6 Perawatan Saluran Akar (1x kunjungan) 20.000

7 Pulp Cupping 10.000

8 Pulpotomy 10.000

9 Pulpectomy 30.000

10 Pengisian Saluran Akar 30.000

11 Scaling ¼ regio/pembersihan karang gigi ¼ regio 20.000

12 Perawatan Abses Gigi/ Incisi

- Ringan 20.000

- Sedang 35.000

- Eksisi 50.000

13 Debridemant 15.000

14 Tindakan Medik Terapi Gigi dan Mulut Lainnya

- Odontectomy 250.000

- Alveolectomy 50.000

Page 42: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

42

IX. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK BEDAH.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Eksterpasi/insisi kecil 50.000

2 Eksterpasi/insisi sedang 75.000

3 Eksterpasi/insisi besar 100.000

4 Redressing / perawatan luka

- Kecil 10.000

- Sedang 15.000

- Besar/luas 20.000

5 Buka Gips

- Kecil 15.000

- Sedang 20.000

- Besar 30.000

6 Buka Jahitan

< 10 Jahitan 7.500

> 10 Jahitan 15.000

7 Ganti Verband

- Kecil ( < 5 cm ) 7.500

- sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000

- Besar ( > 10 cm ) 15.000

8 Pemasangan Ransel Verband 50.000

9 Businasi Urethra / anus 35.000

10 Dilatasi Pimosis 35.000

11 Circumcisi 125.000

12 Aspirasi cairan

- Pungtie cairan sendi (diagnostik) 60.000

- Pungtie/Joint tap terapeutik 100.000

13 Pemasangan W S D 150.000

14 Pemasangan kateter 15.000

15 Pengangkatan wire 50.000

16 Pemasangan gips

- Kecil 50.000

-Sedang 100.000

- Besar 150.000

X. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK KEBIDANAN

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemasangan Implant KB

- Oleh Dokter Spesialis 75.000

- Oleh Dokter Umum 50.000

- Oleh Bidan 40.000

2 Pemasangan I U D

- Oleh Dokter Spesialis 75.000

- Oleh Dokter Umum 50.000

-Oleh Bidan 40.000

3 Pengangkatan I U D /Implant

Page 43: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

43

- Oleh Dokter Spesialis 75.000

- Oleh Dokter Umum 50.000

- Oleh Bidan 40.000

4 Vaginal Swab

- Oleh Dr.Spesialis 40.000

- Oleh Dr. Umum 25.000

- Oleh Bidan 20.000

5 Vulva Hygiene 10.000

6 Pasang / Buka Pesarium 50.000

7 Tamponade 30.000

8 Injeksi KB 4.000

9 Ganti Verband

- Kecil ( < 5 cm ) 7.500

- sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000

- Besar ( > 10 cm ) 15.000

XI. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK ANAK

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Immunisasi 12.500

2 Mantoux Test 75.000

Keterangan :

1. Tarif diatas juga berlaku diruang rawat inap

XII. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Flow Metri 15.000

2 Tes Spirometri 70.000

3 Ankle Brachial Indeks 30.000

4 Echo Cardiographi 90.000

5 Aspirasi Cairan sendi/ Cairan Pleura Diagnostik, 60.000

6 Treatmill 135.000

7 Terapi nebuliezer 70.000

8 Chest Fisioterapi 100.000

9 Pungsi cairan Ascites/Pleura 60.000

10 Pungsi/Joint tap terapeutik 100.000

XIII. RADIO DIAGNOSTIK

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas III Sederhana 27.750

2 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas II Sederhana 37.000

3 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas I Sederhana 45.000

4 Pemeriksaan Radio Diagnostik VIP Sederhana 60.000

5 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas III Sedang 40.000

6 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas II Sedang 50.000

Page 44: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

44

7 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas I Sedang 60.000

8 Pemeriksaan Radio Diagnostik VIP Sedang 75.000

9 Pemeriksaan Radio Diagnostik dengan Zat Kontras 400.000

10 Pemeriksaan Rontgen Gigi ( Foto Dental ) 32.500

11 Pemeriksaan Rontgen Panoramic 75.000

12 Pemeriksaan Rontgen C-ARM 350.000

XIV. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK

1. Pemeriksaan Ultra Sonografi ( USG ).

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Kelas III 45.000

2 Kelas II 60.000

3 Kelas I 72.000

4 VIP 90.000

2. Pemeriksaan Elektro Kardiografi ( EKG ).

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Kelas III 24.000

2 Kelas II 32.000

3 Kelas I 40.000

4 VIP 65.000

3. Pemeriksaan Cardio Topografi ( CTG ).

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Kelas III 37.500

2 Kelas II 50.000

3 Kelas I 60.000

4 VIP 75.000

XV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK.

a. Kelas III

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

A KIMIA KLINIK

1 Gula darah 4.500

2 Cholesterol 11.250

3 Trigliserida 15.000

4 HDL cholesterol 15.000

5 LDL cholesterol 15.000

6 T. Bilirubin 8.250

7 D-1 Bilirubin 8.250

8 T Protein 7.875

9 Albumin-Globulin 5.250

10 Alkali pospatase 15.000

11 SGOT 9.750

12 SGPT 9.750

13 Ureum 8.250

Page 45: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

45

14 Asam Urat 11.250

15 Creatinin 7.500

16 Paket K/Na/Cl 60.000

17 Astrup/Analisa Gas Darah 103.125

18 Gama GT 16.875

19 LDH 16.875

20 HBAIC 18.750

21 Analisa Batu Ginjal 22.500

22 CK-MB 18.750

23 Glukosa Toleransi Test 34.950

24 Kreatinin Kliren 16.875

25 Glukosa Darah cyto (strip) 15.000

B HEMATOLOGI

1 Hb Cyanment 3.750

2 Leukosit 3.750

3 Eritrosit 3.750

4 Trombosit 3.750

5 Hitung Jenis 6.000

6 LED 2.625

7 Bleeding 2.625

8 Clothing Time 2.625

9 Hemarokrit 1.875

10 Hematologi lengkap 22.500

11 Hematologi rutin 19.500

12 Gambaran Darah tepi 7.125

13 Golongan darah 3.750

14 Malaria/Filariasis 3.750

15 PT 33.750

16 APTT 33.750

17 Pembendungan 2.625

18 Refrasi Bekuan 4.500

19 MCV 3.750

20 MCH 3.750

21 MCHC 3.750

C IMUNOLOGI/SEROLOGI

1 Widal 12.525

2 HbsAg (strip) 22.500

3 Anti HBsAg 22.500

4 Rheumatoid faktor 12.375

5 Plano test 12.375

6 HIV 54.275

7 Anti HIV 72.000

8 Anti Dengue IgG-IgM 75.000

9 VDRL 8.250

10 Asto 11.250

11 T3 75.000

12 T4 75.000

13 AfP 83.625

14 Toxo IgG 78.000

15 Toxo IgM 117.750

16 CRP 15.000

17 Narkoba ( Amfetamin dan Metampethamin ) 52.500

D URINALISA

Page 46: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

46

1 Urin Rutin 9.000

2 Protein Urin 1.875

3 Reduksi Urin 1.875

4 Bilirubin Urin 1.875

5 Sedimen urin 5.625

6 None + Pandy 5.625

7 Rivalta 2.250

E FESES

1 Feses Rutin 4.500

2 Darah samar 9.000

F BAKTERIOLOGI

Pemeriksaan BTA 6.750

b. Kelas II

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

A KIMIA KLINIK

1 Gula darah 6.000

2 Cholesterol 15.000

3 Trigliserida 20.000

4 HDL cholesterol 20.000

5 LDL cholesterol 20.000

6 T. Bilirubin 11.000

7 D-1 Bilirubin 11.000

8 T Protein 10.500

9 Albumin-Globulin 7.000

10 Alkali pospatase 20.000

11 SGOT 13.000

12 SGPT 13.000

13 Ureum 11.000

14 Asam Urat 15.000

15 Creatinin 10.000

16 Paket K/Na/Cl 80.000

17 Astrup/Analisa Gas Darah 137.500

18 Gama GT 22.500

19 LDH 22.500

20 HBAIC 25.000

21 Analisa Batu Ginjal 30.000

22 CK-MB 25.000

23 Glukosa Toleransi Test 46.600

24 Kreatinin Kliren 22.500

25 Glukosa Darah cyto (strip) 20.000

B HEMATOLOGI

1 Hb Cyanment 5.000

2 Leukosit 5.000

3 Eritrosit 5.000

4 Trombosit 5.000

5 Hitung Jenis 8.000

6 LED 3.500

Page 47: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

47

7 Bleeding 3.500

8 Clothing Time 3.500

9 Hemarokrit 2.500

10 Hematologi lengkap 30.000

11 Hematologi rutin 26.000

12 Gambaran Darah tepi 9.500

13 Golongan darah 5.000

14 Malaria/Filariasis 5.000

15 PT 45.000

16 APTT 45.000

17 Pembendungan 3.500

18 Refrasi Bekuan 6.000

19 MCV 5.000

20 MCH 5.000

21 MCHC 5.000

C IMUNOLOGI/SEROLOGI

1 Widal 16.700

2 HbsAg (strip) 30.000

3 Anti HBsAg 30.000

4 Rheumatoid faktor 16.500

5 Plano test 17.000

6 HIV 72.500

7 Anti HIV 96.000

8 Anti Dengue IgG-IgM 100.000

9 VDRL 11.000

10 Asto 15.000

11 T3 100.000

12 T4 100.000

13 AfP 111.500

14 Toxo IgG 104.000

15 Toxo IgM 157.000

16 CRP 20.000

17 Narkoba ( Amfetamin dan Metampethamin ) 70.000

D URINALISA

1 Urin Rutin 12.000

2 Protein Urin 2.500

3 Reduksi Urin 2.500

4 Bilirubin Urin 2.500

5 Sedimen urin 7.500

6 None + Pandy 7.500

7 Rivalta 3.000

E FESES

1 Feses Rutin 6.000

2 Darah samar 12.000

F BAKTERIOLOGI

Pemeriksaan BTA 9.000

Page 48: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

48

c. Kelas I

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

A KIMIA KLINIK

1 Gula darah 7.500

2 Cholesterol 18.000

3 Trigliserida 24.000

4 HDL cholesterol 24.000

5 LDL cholesterol 24.000

6 T. Bilirubin 13.000

7 D-1 Bilirubin 13.000

8 T Protein 12.500

9 Albumin-Globulin 8.500

10 Alkali pospatase 24.000

11 SGOT 16.000

12 SGPT 16.000

13 Ureum 13.000

14 Asam Urat 18.000

15 Creatinin 12.000

16 Paket K/Na/Cl 96.000

17 Astrup/Analisa Gas Darah 165.000

18 Gama GT 27.000

19 LDH 27.000

20 HBAIC 30.000

21 Analisa Batu Ginjal 36.000

22 CK-MB 30.000

23 Glukosa Toleransi Test 56.000

24 Kreatinin Kliren 27.000

25 Glukosa Darah cyto (strip) 24.000

B HEMATOLOGI

1 Hb Cyanment 6.000

2 Leukosit 6.000

3 Eritrosit 6.000

4 Trombosit 6.000

5 Hitung Jenis 9.500

6 LED 4.500

7 Bleeding 4.500

8 Clothing Time 4.500

9 Hemarokrit 3.000

10 Hematologi lengkap 36.000

Page 49: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

49

11 Hematologi rutin 31.000

12 Gambaran Darah tepi 11.500

13 Golongan darah 6.000

14 Malaria/Filariasis 6.000

15 PT 54.000

16 APTT 54.000

17 Pembendungan 4.500

18 Refrasi Bekuan 7.500

19 MCV 6.000

20 MCH 6.000

21 MCHC 6.000

C IMUNOLOGI/SEROLOGI

1 Widal 20.000

2 HbsAg (strip) 36.000

3 Anti HBsAg 36.000

4 Rheumatoid faktor 20.000

5 Plano test 20.500

6 HIV 87.000

7 Anti HIV 115.500

8 Anti Dengue IgG-IgM 120.000

9 VDRL 13.500

10 Asto 18.000

11 T3 120.000

12 T4 120.000

13 AfP 134.000

14 Toxo IgG 125.000

15 Toxo IgM 188.500

16 CRP 24.000

17 Narkoba ( Amfetamin dan Metampethamin ) 84.000

D URINALISA

1 Urin Rutin 14.500

2 Protein Urin 3.000

3 Reduksi Urin 3.000

4 Bilirubin Urin 3.000

5 Sedimen urin 9.000

6 None + Pandy 9.000

7 Rivalta 3.500

E FESES

1 Feses Rutin 7.500

Page 50: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

50

2 Darah samar 14.500

F BAKTERIOLOGI

Pemeriksaan BTA 11.000

d. VIP

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

A KIMIA KLINIK

1 Gula darah 9.000

2 Cholesterol 22.500

3 Trigliserida 30.000

4 HDL cholesterol 30.000

5 LDL cholesterol 30.000

6 T. Bilirubin 16.500

7 D-1 Bilirubin 16.500

8 T Protein 15.750

9 Albumin-Globulin 10.500

10 Alkali pospatase 30.000

11 SGOT 19.500

12 SGPT 19.500

13 Ureum 16.500

14 Asam Urat 22.500

15 Creatinin 15.000

16 Paket K/Na/Cl 120.000

17 Astrup/Analisa Gas Darah 206.000

18 Gama GT 33.750

19 LDH 33.750

20 HBAIC 37.500

21 Analisa Batu Ginjal 45.000

22 CK-MB 37.500

23 Glukosa Toleransi Test 70.000

24 Kreatinin Kliren 33.750

25 Glukosa Darah cyto (strip) 30.000

B HEMATOLOGI

1 Hb Cyanment 7.500

2 Leukosit 7.500

3 Eritrosit 7.500

4 Trombosit 7.500

5 Hitung Jenis 12.000

6 LED 5.250

7 Bleeding 5.250

8 Clothing Time 5.250

9 Hemarokrit 3.750

10 Hematologi lengkap 45.000

11 Hematologi rutin 39.000

12 Gambaran Darah tepi 14.500

13 Golongan darah 7.500

14 Malaria/Filariasis 7.500

15 PT 67.500

16 APTT 67.500

17 Pembendungan 5.250

Page 51: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

51

18 Refrasi Bekuan 9.000

19 MCV 7.500

20 MCH 7.500

21 MCHC 7.500

C IMUNOLOGI/SEROLOGI

1 Widal 25.000

2 HbsAg (strip) 45.000

3 Anti HBsAg 45.000

4 Rheumatoid faktor 25.000

5 Plano test 25.500

6 HIV 108.750

7 Anti HIV 144.000

8 Anti Dengue IgG-IgM 150.000

9 VDRL 16.500

10 Asto 22.500

11 T3 150.000

12 T4 150.000

13 AfP 167.250

14 Toxo IgG 156.000

15 Toxo IgM 235.500

16 CRP 30.000

17 Narkoba ( Amfetamin dan Methamfetamin ) 105.000

D URINALISA

1 Urin Rutin 18.000

2 Protein Urin 3.750

3 Reduksi Urin 3.750

4 Bilirubin Urin 3.750

5 Sedimen urin 11.250

6 None + Pandy 11.250

7 Rivalta 4.500

E FESES

1 Feses Rutin 9.000

2 Darah samar 18.000

F BAKTERIOLOGI

Pemeriksaan BTA 13.500

XVI. TINDAKAN REHABILITASI MEDIK.

a. Sederhana

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Kelas III 7.500

2 Kelas II 10.000

3 Kelas I 12.000

4 VIP 15.000

Page 52: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

52

b. Sedang

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Kelas III 15.000

2 Kelas II 20.000

3 Kelas I 24.000

4 VIP 30.000

c. Khusus / Canggih

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Kelas III 30.000

2 Kelas II 40,000

3 Kelas I 48.000

4 VIP 60.000

Keterangan :

1. Tarif pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan dan pasien rujukan swasta

disamakan dengan tarif pasien rawat inap kelas II.

XVII. RAWAT INAP.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Kelas III 30.000

2 Kelas II 60.000

3 Kelas I 90.000

4 VIP 150.000

5 One day Care 60.000

XVIII. RAWAT INAP RUANGAN KHUSUS.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 ICU 400.000

2 Incubator/ ruang perinatologi 110.000

3 RR/Emergency/ Intermediet ( High Care ) 110.000

4 Ruang Isolasi 110.000

5 Perawatan Bayi Baru Lahir Resiko Tinggi 60.000

Keterangan :

1. Tarif rawat inap ruangan khusus termasuk penggunaan alat.

2. Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan medik dan terapi, tindakan

medik dan radio terapi, rehabilitasi medik dan perawatan jenazah apabila ada

harus dibayar terpisah dari biaya akomodasi sesuai dengan kelas perawatan

sebelumnya.

3. Biaya layanan penunggu untuk ibu bayi incubator setara dengan rawat inap kelas

III.

Page 53: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

53

XIX. RAWAT INAP BAYI BARU LAHIR SEHAT (RAWAT GABUNG).

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Kelas III 15.000

2 Kelas II 30.000

3 Kelas I 45.000

4 VIP 75.000

Keterangan :

1. Tarif pemeriksan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik

dan radio terapi, rehabilitasi dan perawatan jenazah apabila ada harus dibayar

terpisah dari biaya akomodasi.

XX. VISITE DOKTER UMUM,SPESIALIS , DAN SUB SPESIALIS.

No. Jenis Pelayanan Visite Dr.Umum Visite Spesialis

Tarif (Rp) Tarif (Rp)

1 Kelas III 5.000 10.000

2 Kelas II 7.500 20.000

3 Kelas I 10.000 25.000

4 VIP 20.000 40.000

5 ICU/Intermediet/Incubator/RR 20.000 40.000

Keterangan :

1. Visite Dokter dihitung 1 kali dalam 1 hari untuk 1 orang pasien.

2. Permintaan pasien/keluarga untuk visite berikutnya dikenai tarif tambahan sesuai

dengan tarif visite

3. Konsultasi dengan dokter spesialis disamakan dengan tarif visite dokter spesialis

4. Konsultasi dengan dokter gigi disamakan dengan tarif visite dokter umum

XXI. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI ANAK.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Tindakan IVFD bayi inkubator 22.500

2 Photo Terapi ( per hari ) 50.000

Untuk bayi yang dirawat di Inkubator

3 Resusitasi Jantung paru tanpa ETT ( per hari ) 100.000

4 Resusitasi Jantung paru dengan ETT ( per hari ) 150.000

5 Pemasangan kateter umbilikal 150.000

6 Tindakan suction ( per hari ) 15.000

XXII. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI PERAWATAN INTERMEDIET / HIGH CARE

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Bed Monitor ( per hari ) 60.000

2 Syring Pump/ infusiom Pump ( per hari ) 20.000

3 Pemakaian CPAP ( per hari ) 50.000

Page 54: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

54

XXIII. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Minimal care 5.000

2 Parsial care 7.500

3 Total care 10.000

4 High care 15.000

XXIV. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI RUANG RAWAT INAP MATA

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan visus ( dengan slit lamp ) 15.000

2 Pemeriksaaan TIO ( Tekanan Intra Okuler ) per hari 40.000

3 Tindakan cukur bulu mata (pre op ) 5.000

4 Ganti verban

- Kecil ( < 5 cm ) 7.500

- sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000

- Besar ( > 10 cm ) 15.000

XXV. TINDAKAN MEDIK DI RUANG BERSALIN

a. Kelas III

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

Persalinan biasa Kelas III

1 Persalinan normal oleh bidan 180.000

2 Persalinan normal oleh dokter umum 225.000

3 Persalinan normal oleh spesialis 360.000

4 Persalinan dengan induksi 540.000

5 Manual Plasenta 450.000

6 Manual Sisa Plasenta 135.000

7 Kuretase 450.000

8 Aspirasi vacum manual 450.000

9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi, kraniotomi, dll 675.000

10 Polihidramion Punctie 202.500

Kelas II

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

Persalinan biasa Kelas II

1 Persalinan normal oleh bidan 240.000

2 Persalinan normal oleh dokter umum 300.000

3 Persalinan normal oleh spesialis 480.000

4 Persalinan dengan induksi 720.000

5 Manual Plasenta 600.000

6 Manual Sisa plasenta 180.000

7 Kuretase 600.000

8 Aspirasi vacum manual 600.000

9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi, kraniotomi, dll 900.000

10 Polihidramion Punctie 270.000

Page 55: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

55

b. Kelas I

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

Persalinan biasa Kelas I

1 Persalinan normal oleh bidan 288.000

2 Persalinan normal oleh dokter umum 360.000

3 Persalinan normal oleh spesialis 576.000

4 Persalinan dengan induksi 864.000

5 Manual Plasenta 720.000

6 Manual Sisa plasenta 216.000

7 Kuretase 720.000

8 Aspirasi vacum manual 720.000

9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi, kraniotomi, dll 1.080.000

10 Polihidramion Punctie 324.000

c. VIP

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

Persalinan biasa Ruangan VIP

1 Persalinan normal oleh bidan 360.000

2 Persalinan normal oleh dokter umum 450.000

3 Persalinan normal oleh spesialis 720.000

4 Persalinan dengan induksi 1.080.000

5 Manual Plasenta 900.000

6 Manual Sisa plasenta 270.000

7 Kuretase 900.000

8 Aspirasi vacum manual 900.000

9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi, kraniotomi, dll 1.350.000

10 Polihidramion Punctie 405.000

Keterangan :

1. Kuretase dan manual plasenta dengan anastesi umum disamakan dgn tarif terapi

medik operatif sedang I sesuai dengan kelasnya

XXVI. TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK TANPA ANESTESI (DI OK/ POLI/ IGD)

No. Jenis Tindakan Kelas Tarif (Rp)

1 Kecil 405.000

2 Tindakan Medik Spesialistik III 573.750

Sedang I II 860.625

I 1.262.250

VIP 1.606.500

3 Tindakan Medik Spesialistik III 918.000

Sedang II II 1.377.000

I 1.912.500

VIP 2.409.000

4 Tindakan Medik Spesialistik III 1.377.000

Besar II 1.912.500

I 2.677.500

VIP 3.403.800

5 Tindakan Medik Spesialistik III 2.754.000

Khusus II 3.442.500

I 4.590.000

VIP 5.737.500

Page 56: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

56

XXVII. TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK DI KAMAR OPERASI

a. Tindakan Terencana di Kamar Operasi / OK

No. Jenis Tindakan Kelas Tarif (Rp)

1 Kecil 405.000

2 Tindakan Medik Operatif III 675.000

Sedang I II 1.012.500

I 1.485.000

VIP 1.890.000

3 Tindakan Medik Operatif III 1.080.000

Sedang II II 1.620.000

I 2.250.000

VIP 2.835.000

4 Tindakan Medik Operatif III 1.620.000

Besar II 2.250.000

I 3.150.000

VIP 4.005.000

5 Tindakan Medik Operatif III 3.240.000

Khusus II 4.050.000

I 5.400.000

VIP 6.750.000

b. Tindakan Emergency di Kamar Operasi /OK

No. Jenis Tindakan Medik Kelas Tarif (Rp)

1 Kecil 506.250

2 Tindakan III 843.750

Medik II 1.265.625

Operatif I 1.856.250

Sedang I VIP 2.362.500

3 Tindakan III 1,350,000

Medik II 2,025,000

Operatif I 2,812,500

Sedang II VIP 3,543,300

4 Tindakan III 2,025,000

Medik II 2,812,500

Operatif I 3,937,500

Besar VIP 5,005,800

5 Tindakan III 4,050,000

Medik II 5,062,500

Operatif I 6,750,000

Khusus VIP 8,437,500

Page 57: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

57

c. Konsultasi Dokter Spesialis sebagai dokter pendamping di Kamar Operasi/ OK

No. Jenis Tindakan Medik Kelas Tarif (Rp)

1 Kecil 45,563

2 Tindakan Medik Operatif III 50,625

Sedang I II 75,938

I 111,375

VIP 141,750

3 Tindakan Medik Operatif III 81,000

Sedang II II 121,500

I 168,750

VIP 212,625

4 Tindakan Medik Operatif III 121,500

Besar II 168,750

I 236,250

VIP 300,375

5 Tindakan Medik Operatif III 243,000

Khusus II 303,750

I 405,000

VIP 506,250

Keterangan :

1. Konsutasi Dokter Spesialis pada saat tindakan operasi (dokter pendamping)

dikenai tambahan biaya konsultasi Tarif Konsultasi Spesialis pada saat tindakan

operasi (dokter pendamping) sepenuhnya merupakan jasa pelayanan bagi dokter

yang menerima konsultasi

2. Pengaturan selanjutnya di atur dalam Peraturan Bupati

d. Sewa Kamar Operasi

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Kebidanan

- Lokal/ Spinal 950,000

- Umum 1,250,000

2 Bedah / THT

- Kecil 400,000

- Sedang 750,000

- Besar 1,100,000

3 Mata

- Lokal 650,000

- Umum 1,100,000

Page 58: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

58

Keterangan :

1. Sewa Kamar Operasi adalah sewa pemakaian kamar operasi oleh praktek dokter

swasta/klinik swasta/RS swasta termasuk mesin anastesi, obat anastesi,

alat/bahan habis pakai dan pasiennya menjalani one day care di RSUD Lubuk

Basung.

2. Sewa Kamar Operasi tidak termasuk jasa petugas anestesi dan petugas kamar

operasi.

3. Petugas Kamar Operasi dan anestesi harus menggunakan petugas dari RSUD

Lubuk Basung.

XXVIII. TINDAKAN DI RUANGAN

KELAS III

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemasangan infus, cateter, NGT, Injection Pump 11.250

2 Tindakan suction ( per hari ) 11.250

3 Tindakan vulve hygiene, penis hygiene 7.500

4 Insisi abses kecil < 5 cm 11.250

5 Insisi abses sedang 5 – 10 cm 15.000

6 Insisi abses besar > 10 cm 37.500

7 Perawatan Luka Bakar - < 10 % - 10 % s/d 40 % - > 40 %

19.500 30.750 49.500

8 Redressing / perawatan luka - Kecil - Sedang - Besar

7.500

11.250 15.000

9 Buka Jahitan - < 10 Jahitan - > 10 Jahitan

5.625

11.250

10 Pungsi Buli – Buli, Pungsi cairan ascites, Pungsi cairan pleura 45.000

11 Ganti Verband ( per hari ) - Kecil ( < 5 cm) - Sedang ( 5 – 10 cm ) - Besar ( > 10 cm )

5.625 7.500

11.250

12 Lumbal Fungsi ( LP ) 75.000

13 BMP 75.000

14 Spiro Metri 52.500

15 Vena Seksi 112.500

16 DC Shock 112.500

17 Ventilator ( per hari ) 75.000

18 Bilas Lambung 21.000

19 Clysma ( per kali ) 20.625

20 Transfusi tukar 300.000

21 Resusitasi jantung paru tanpa ETT 75.000

22 Resusitasi jantung paru dengan ETT 112.500

Page 59: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

59

23 Terapi nebuliezer 52.500

24 Pasang Infus Intraosseus 75.000

25 Kateter Umbilikal 112.500

26 Pemasangan WSD 112.500

27 Belog Tampon 27.000

28 Perawatan Luka gangren ( dekubitus ) - Sedang - Besar

18.000 22.500

29 Skin Traksi 112.500

KELAS II

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemasangan infus, cateter, NGT, Injection Pump 15.000

2 Tindakan suction ( per hari ) 15.000

3 Tindakan vulve hygiene, penis hygiene 10.000

4 Insisi abses kecil < 5 cm 15.000

5 Insisi abses sedang 5 – 10 cm 20.000

6 Insisi abses besar > 10 cm 50.000

7 Perawatan Luka Bakar - < 10 % - 10 % s/d 40 % - > 40 %

26.000 41.000 66.000

8 Redressing / perawatan luka - Kecil - Sedang - Besar

10.000 15.000 20.000

9 Buka Jahitan - < 10 Jahitan - > 10 Jahitan

7.500

15.000

10 Pungsi Buli – Buli, Pungsi Cairan Ascites, Pungsi Cairan Pleura 60.000

11 Ganti Verband ( per hari ) - Kecil ( < 5 cm) - Sedang ( 5 – 10 cm ) - Besar ( > 10 cm )

7.500

10.000 15.000

12 Lumbal Fungsi ( LP ) 100.000

13 BMP 100.000

14 Spiro Metri 70.000

15 Vena Seksi 150.000

16 DC Shock 150.000

17 Ventilator ( per hari ) 100.000

18 Bilas lambung 28.000

19 Clysma ( per kali ) 27.500

18 Transfusi tukar 400.000

19 Resusitasi Jantung Paru tanpa ETT 100.000

20 Resusitasi Jantung Paru dengan ETT 150.000

21 Terapi nebuliezer 70.000

22 Pasang Infus Intraosseus 100.000

23 Kateter Umbilikal 150.000

26 Pemasangan WSD 150.000

Page 60: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

60

27 Belog Tampon 36.000

28 Perawatan Luka gangren ( dekubitus ) - Sedang - Besar

24.000 30.000

29 Skin Traksi 150.000

KELAS I

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemasangan infus, cateter, NGT, Injection Pump 18.000

2 Tindakan suction ( per hari ) 18.000

3 Tindakan vulve hygiene, penis hygiene 12.000

4 Insisi abses kecil < 5 cm 18.000

5 Insisi abses sedang 5 – 10 cm 24.000

6 Insisi abses besar > 10 cm 60.000

7 Perawatan Luka Bakar - < 10 % - 10 % s/d 40 % - > 40 %

31.200 49.200 79.200

8 Redressing / perawatan luka - Kecil - Sedang - Besar

12.000 18.000 24.000

9 Buka Jahitan - < 10 Jahitan - > 10 Jahitan

9.000

18.000

10 Pungsi Buli – Buli, Pungsi Cairan Ascites, Pungsi Cairan Pleura 72.000

11 Ganti Verband ( per hari ) - Kecil ( < 5 cm) - Sedang ( 5 – 10 cm ) - Besar ( > 10 cm )

9.000

12.000 18.000

12 Lumbal Fungsi ( LP ) 120.000

13 BMP 120.000

14 Spiro Metri 84.000

15 Vena Seksi 180.000

16 DC Shock 180.000

17 Ventilator ( per hari ) 120.000

18 Bilas Lambung 33.600

19 Clysma ( per kali ) 33.000

20 Transfusi tukar 480.000

21 Resusitasi jantung paru tanpa ETT 120.000

22 Resusitasi jantung paru dengan ETT 180.000

23 Terapi nebuliezer 84.000

24 Pasang Infus Intraosseus 120.000

25 Kateter Umbilikal 180.000

26 Pemasangan WSD 180.000

27 Belog Tampon 43.200

28 Perawatan Luka gangren ( dekubitus ) - Sedang - Besar

28.800 36.000

29 Skin Traksi 187.500

Page 61: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

61

VIP

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemasangan infus, cateter, NGT, Injection Pump 22.500

2 Tindakan suction ( per hari ) 22.500

3 Tindakan vulve hygiene, penis hygiene 15.000

4 Insisi abses kecil < 5 cm 22.500

5 Insisi abses sedang 5 – 10 cm 30.000

6 Insisi abses besar > 10 cm 75.000

7 Perawatan Luka Bakar - < 10 % - 10 % s/d 40 % - > 40 %

39.000 61.500 99.000

8 Redressing / perawatan luka - Kecil - Sedang - Besar

15.000 22.500 30.000

9 Buka Jahitan - < 10 Jahitan - > 10 Jahitan

11.250 22.500

10 Pungsi Buli – Buli, Pungsi Cairan Ascites, Pungsi Cairan Pleura 90.000

11 Ganti Verband ( per hari ) - Kecil ( < 5 cm) - Sedang ( 5 – 10 cm ) - Besar ( > 10 cm )

11.250 15.000 22.500

12 Lumbal Fungsi ( LP ) 150.0000

13 BMP 150.000

14 Spiro Metri 105.000

15 Vena Seksi 225.000

16 DC Shock 225.000

17 Ventilator ( per hari ) 150.000

18 Bilas Lambung 42.000

19 Clysma ( per kali ) 41.250

20 Transfusi tukar 600.000

21 Resusitasi jantung paru tanpa ETT 150.000

22 Resusitasi jantung paru dengan ETT 225.000

23 Terapi nebuliezer 105.000

24 Pasang Infus Intraosseus 150.000

25 Kateter Umbilikal 225.000

26 Pemasangan WSD 225.000

27 Belog Tampon 54.000

28 Perawatan Luka gangren ( dekubitus ) - Sedang - Besar

36.000 45.000

29 Skin Traksi 225.000

Page 62: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

62

ICU

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemasangan infus, cateter, NGT, Injection Pump 22.500

2 Tindakan suction ( per hari ) 22.500

3 Tindakan vulve hygiene, penis hygiene 15.000

4 Insisi abses kecil < 5 cm 22.500

5 Insisi abses sedang 5 – 10 cm 30.000

6 Insisi abses besar > 10 cm 75.000

7 Perawatan Luka Bakar - < 10 % - 10 % s/d 40 % - > 40 %

39.000 61.500 99.000

8 Redressing / perawatan luka - Kecil - Sedang - Besar

15.000 22.500 30.000

9 Buka Jahitan - < 10 Jahitan - > 10 Jahitan

11.250 22.500

10 Pungsi Buli – Buli, Pungsi Cairan Ascites, Pungsi Cairan Pleura 90.000

11 Ganti Verband ( per hari ) - Kecil ( < 5 cm) - Sedang ( 5 – 10 cm ) - Besar ( > 10 cm )

11.250 15.000 22.500

12 Lumbal Fungsi ( LP ) 150.000

13 BMP 150.000

14 Spiro Metri 105.000

15 Vena Seksi 225.000

16 DC Shock 225.000

17 Ventilator ( per hari ) 150.000

18 Pemasangan feeding tube dan bilas lambung 42.000

19 Clysma ( per kali ) 41.250

20 Transfusi tukar 600.000

21 Resusitasi jantung paru tanpa ETT 150.000

22 Resusitasi jantung paru dengan ETT 225.000

23 Terapi nebuliezer 105.000

24 Pasang Infus Intraosseus 150.000

25 Kateter Umbilikal 225.000

26 Pemasangan WSD 225.000

27 Belog Tampon 54.000

28 Perawatan Luka gangren ( dekubitus ) - Sedang - Besar

36.000 45.000

Page 63: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

63

Keterangan :

1. Pemasangan infus, kateter, NGT lebih dari 3 kali dalam satu minggu dihitung 3 kali

tarif diatas dan tidak temasuk cairan infus, IV cateter, Infus/tranfusi set, NGT,

spuit, gips, cateter, urine bag, dl

XXIX. VISUM DAN RAWAT JENAZAH.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Visum korban hidup 30.000

2 Visum kejahatan seksual 50.000

3 Visum luar mayat 60.000

4 Penyimpanan mayat sementara/hari 85.000

5 Perawatan jenazah 80.000

6 Pengawetan mayat 1.800.000

XXX. PELAYANAN TRANFUSI DARAH

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

Whole Blood PRC (Packed Red

Cell)

1 Kelas III 120.000 135.000

2 Kelas II 150.000 170.000

3 Kelas I 180.000 200.000

4 VIP 200.000 220.000

5 Permintaan Darah dari Rumah Sakit lain

200.000 220.000

XXXI. PEMAKAIAN OKSIGEN.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Oksigen ( per-Atm ) 800

2 Oksigen concentrate ( per jam ) 1.250

Keterangan :

1. Dalam keadaan sangat mendesak kebutuhan oksigen dapat langsung dibeli oleh

pasien.

Page 64: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

64

XXXII. TARIF LAIN – LAIN.

Pelayanan sebagai tempat praktek/magang/penelitian, perorangan dalam satu paket serta

pelayanan data medical record untuk penelitian.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1. Strata II

Paket I ( 1 – 4 minggu ) 90.000

Paket II ( 5 – 8 minggu ) 150.000

Paket III ( > 8 minggu ) 200.000

2 Strata I

Paket I ( 1 – 4 minggu ) 80.000

Paket II ( 5 – 8 minggu ) 120.000

Paket III ( > 8 minggu ) 170.000

3 Akademi Perawat/sederajat

Paket I ( 1 – 4 minggu ) 70.000

Paket II ( 5 – 8 minggu ) 100.000

Paket III ( > 8 minggu ) 150.000

4. SMA dan Sederajat

Paket I ( 1 – 4 minggu ) 60.000

Paket II ( 5 – 8 minggu ) 75.000

Paket III ( > 8 minggu ) 100.000

BUPATI AGAM,

dto

INDRA CATRI

Page 65: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

65

LAMPIRAN II

PERATURAN DAERAH KABUPATEN AGAM

NOMOR 1 TAHUN 2012

TANGGAL 12 MARET 2012

RETRIBUSI TERA/TERA ULANG ALAT UKUR TAKAR TIMBANG DAN

PERLENGKAPANNYA

No Nama Alat - Alat Ukur, Takar, Timbang

dan Perlengkapannya Satuan

Tarif Tera Pengujian/

Pengesahan/ Pembatalan (Rp)

Tarif Tera Ulang Pengujian/

Pengesahan/ Pembatalan (Rp)

1 2 3 4 5

A Biaya Tera dan Tera Ulang

1 UKURAN PANJANG

a. Sampai dengan 2 m Buah 3.000 1.500

b. Lebih dari 2 m s/d 10 m Buah 7.500 3.750

c. Lebih dari 10m, biaya huruf b angka ini ditambah untuk setiap 10m bagiannya.

Buah 7.500 3.750

d. Ukuran Panjang sejenis

Salib Ukur Buah 6.000 3.000

Blok Ukur Buah 7.500 7.500

Mikrometer Buah 9.000 4.500

Jangka Sorong Buah 9.000 4.500

Alat Ukur Tinggi Orang Buah 7.500 3.750

Counter Meter (Ukuran Panjang dengan alat hitung)

Buah 15.000 15.000

Roll Tester Buah 75.000 75.000

Komparator Buah 75.000 75.000

2 ALAT UKUR PENGUKURAN

CAIRAN (LEVEL GAUGE)

a. Mekanik Buah 93.750 100.000

b. Elektronik Buah 187.500 200.000

3 TAKARAN (BASAH/KERING)

a. s/d 2 liter Buah 750 2.000

b. > 2 L sampai 25 L Buah 1.500 4.000

c. > 25 L Buah 3.000 5.000

d. Pemaras Buah 300 1.000

4 TANGKI UKUR

a. Bentuk Silinder Tegak

1) s/d 500 kl Buah 150.000 150.000

2) > 500 kl dihitung sbb :

- 500 kl pertama Buah 150.000 150.000

- 500 s/d 1.000 kl, setiap 10 kl Buah 1.750 1.750

- 1.000 s/d 2.000 kl, setiap 10 kl Buah 1.200 1.200

- 2.000 s/d 10.000 kl, setiap 10 kl Buah 1.000 1.000

- 10.000 s/d 20.000 kl, setiap 10 kl Buah 350 350

- 20.000 kl, setiap 10 kl Buah 300 300

Page 66: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

66

Bagian-bagian dari 10 kl dihitung 10 kl

b. Bentuk Silinder Datar

1) s/d 10 kl Buah 300.000 300.000

2) > 10 kl dihitung sbb :

- 10 kl pertama Buah 300.000 300.000

- >10 s/d 50 kl, setiap kl Buah 3.000 3.000

- > 50 kl, setiap kl Buah 1.500 1.500

Bagian-bagian dari kl dihitung 1(satu) kl

c. Bentuk Bola dan Speroidal

1) s/d 500 kl Buah 300.000 300.000

2) > 500 kl dihitung sbb :

500 kl pertama Buah 300.000 300.000

> 500 s/d 1.000 kl, setiap 10 kl Buah 4.500 4.500

> 1.000 kl, setiap 10 kl Buah 3.000 3.000

5 TANGKI UKUR GERAK

a. Tangki Ukur Mobil dan Wagon

1) s/d 5 kl Buah 60.000 60.000

2) > 5 kl dihitung sbb :

5 kl pertama Buah 60.000 60.000

> 5 kl, setiap kl Buah 12.000 12.000

Bagian-bagian dari kl dihitung 1(satu) kl

b. Tangki Ukur Tongkang, Pindah, Apung dan Kapal

1) s/d 50 kl Buah 120.000 120.000

2) > 50 kl dihitung sbb :

50 kl pertama Buah 120.000 120.000

> 50 s/d 75 kl, setiap kl Buah 1.800 1.800

> 75 s/d 100 kl, setiap kl Buah 1.500 1.500

> 100 s/d 250 kl, setiap kl Buah 1.050 1.050

> 250 s/d 500 kl, setiap kl Buah 750 750

> 500 s/d 1.000 kl, setiap kl Buah 300 300

> 1.000 kl, setiap kl Buah 75 75

Tangki Ukur Gerak yang mempunyai dua kompartemen atau lebih, setiap kompartemen dihitung satu alat ukur

6 ALAT UKUR DARI GELAS

a. Labu Ukur, Buret dan Pipet Buah 15.000 15.000

b. Gelas Ukur Buah 9.000 9.000

7 BEJANA UKUR

a. s/d 50 L Buah 22.500 22.500

b. > 50 s/d 200 L Buah 45.000 45.000

- > 200 s/d 500 L Buah 67.500 67.500

- > 500 s/d 1.000 L Buah 90.000 90.000

- > 1.000 L, biaya pada huruf d angka 7 ini ditambah tiap 1.000 L

Buah 15.000 15.000

Bagian dari 1.000 L dihitung 1.000 L

8 METER TAKSI Buah 30.000 30.000

9 SPEEDOMETER Buah 22.500 22.500

10 METER REM Buah 22.500 22.500

11 TACHOMETER Buah 45.000 45.000

12 THERMOMETER Buah 15.000 15.000

Page 67: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

67

13 DENSIMETER Buah 15.000 15.000

14 VISKOMETER Buah 15.000 15.000

15 ALAT UKUR LUAS Buah 15.000 15.000

16 ALAT UKUR SUDUT Buah 15.000 15.000

17 ALAT UKUR CAIRAN MINYAK

1) Meter Induk / Media Uji

a. s/d 25 m3/h Buah 72.000 72.000

b. > 25 m3/h dihitung sbb:

25 m3/h pertama Buah 72.000 72.000

>25–100 m3/h per m3/h Buah 3.000 3.000

>100–500 m3/h per m3/h Buah 1.800 1.800

>500 m3/h per m3/h Buah 1.200 1.200

Bagian dari m3/h dihitung 1 m3/h

2) Meter Kerja / Media Uji

a. s/d 15 m3/h Buah 36.000 36.000

b. > 15 m3/h dihitung sbb:

25 m3/h pertama Buah 36.000 36.000

>15 –100 m3/h per m3/h Buah 2.400 2.400

>100–500 m3/h per m3/h Buah 1.200 1.200

>500 m3/h per m3/h Buah 600 600

3) Pompa Ukur / Badan Ukur untuk setiap badan ukur

Buah 130.000 130.000

18 ALAT UKUR GAS

1) Meter Induk

a. s/d 100 m3/h Buah 36.000 36.000

b. >100 m3/h dihitung sbb :

100 m3/h pertama Buah 36.000 36.000

>100 - 500 m3/h, setiap 10 m3/h Buah 1.800 1.800

>500-1.000 m3/h, setiap 10 m3/h

Buah 1.200 1.200

>1.000-2.000 m3/h, setiap 10m3/h

Buah 600 600

>2.000 m3/h, setiap 10 m3/h Buah 240 240

Bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m3/h

2) Meter Kerja

a. s/d 50 m3/h Buah 2.400 2.400

b. >50 m3/h dihitung sbb :

50 m3/h pertama Buah 2.400 2.400

>50-500 m3/h, setiap 10 m3/h Buah 240 240

>500-1.000 m3/h, setiap 10 m3/h

Buah 180 180

>1.000-2.000 m3/h, setiap 10m3/h

Buah 120 120

>2.000 m3/h, setiap 10 m3/h Buah 60 60

Bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m3/h

3) Meter Gas Orifice dan sejenisnya(merupakan satu sistem/unit alat ukur)

Buah 180.000 180.000

4) Perlengkapan Meter Gas Orifice (jika diuji tersendiri) per alat perlengkapan

Buah 36.000 36.000

Page 68: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

68

5) Pompa ukur bahan bakar gas, elpiji, per badan ukur

Buah 36.000 36.000

19 METER AIR

1) Meter Induk

a. s/d 10 m3/h Buah 37.200 37.200

b. >10-100 m3/h Buah 72.000 72.000

c. >100 m3/h Buah 90.000 90.000

2) Meter Kerja

a. s/d 10 m3/h Buah 900 600

b. >10-100 m3/h Buah 7.200 3.600

c. >100 m3/h Buah 18.000 9.000

20 METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR

1) Meter Induk

a. s/d 15 m3/h Buah 54.000 54.000

b. > 15 - 100 m3/h Buah 90.000 90.000

c. >100 m3/h Buah 138.000 138.000

2) Meter Induk

a. s/d 15 m3/h Buah 3.600 3.600

b. > 15 - 100 m3/h Buah 9.000 9.000

c. >100 m3/h Buah 18.000 18.000

21 PEMBATAS ARUS AIR Buah 1.800 1.800

22 ALAT KOMPENSASI SUHU (ATC/ TEKANAN/KOMPENSASI LAINNYA)

Buah 18.000 18.000

23 METER PROVER

a. s/d 2.000 L Buah 120.000 120.000

b. > 2.000 s/d 10.000 L Buah 240.000 240.000

c. >10.000 L Buah 360.000 360.000

Meter Prover yang mempunyai 2 (dua) seksi atau lebih, maka setiap seksi dihitung 1 alat ukur

24 METER ARUS MASSA

a. Meter kerja / jenis media uji

1) s/d 10 kg/min Buah 72.000 72.000

2) > 10 kg/min dihitung sbb:

- > 10 kg/min pertama Buah 72.000 72.000

- > 10 - 100 kg/min setiap kg/min

Buah 600 600

- > 100 - 500 kg/min setiap kg/min

Buah 240 240

- >500-1.000 kg/min setiap kg/min

Buah 120 120

- >1.000 kg/min setiap kg/min Buah 60 60

Bagian-bagian dari kg/min dihitung satu kg/min

25 ALAT UKUR PENGISI / JENIS

MEDIA (FILLING MECHINE)

a. s/d 4 alat pengisi (AP) Buah 36.000 36.000

b. > 4 alat pengisi (AP), setiap alat pengisi

Buah 5.050 5.050

26 METER LISTRIK (kWh) METER

ENERGY LISTRIK

a. Kelas 0,2 atau kurang (meter induk):

Page 69: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

69

- 3 (tiga) Phasa Buah 66.000 66.000

- 1 (satu) Phasa Buah 20.400 20.400

b. Kelas 0,5 atau kelas 1 :

- 3 (tiga) Phasa Buah 8.400 8.400

- 1 (satu) Phasa Buah 3.000 3.000

c. Kelas 2:

- 3 (tiga) Phasa Buah 5.040 5.040

- 1 (satu) Phasa Buah 1.680 1.680

Meter Energi Listrik lainnya, biaya tarif pemeriksaan pengujian, peneraan /tera ulang dihitung sesuai kapasitas pada angka 26 huruf a, b, dan c

27 PEMBATAS ARUS LISTRIK Buah 1.680 1.680

28 STOP WATCH Buah 15.000 15.000

29 METER PARKIR Buah 7.200 7.200

30 ANAK TIMBANGAN

a. Ketelitian sedang dan biasa

( Klas M2 dan M3 )

- s/d 1 kg Buah 1.200 1.000

- > 1 kg s/d 5 kg Buah 1.800 2.000

- > 5 kg s/d 50 kg Buah 2.400 3.000

b. Ketelitian halus

- s/d 1 kg Buah 2.200 2.000

- > 1kg s/d 5 kg Buah 3.600 3.000

- > 5 kg s/d 50 kg Buah 9.600 5.000

c. Ketelitian khusus

(Klas E2 dan F1)

- s/d 1 kg Buah 9.600 5.000

- > 1kg s/d 5 kg Buah 20.000 10.000

- > 5 kg s/d 50 kg Buah 30.000 15.000

31 TIMBANGAN

a. s/d 3.000 kg

1. Ketelitian sedang dan biasa (Klas III dan IV)

- s/d 25 kg Buah 6.000 3.000

- > 25 s/d 150 kg Buah 9.600 5.000

- > 150 s/d 500 kg Buah 12.000 6.000

- > 500 s/d.1.000 kg Buah 18.000 10.000

- > 1.000 s/d 3.000 kg Buah 30.000 15.000

2. Ketelitian halus (Klas II)

- s/d 1 kg Buah 24.000 12.000

- > 1 s/d 25 kg Buah 30.000 15.000

- > 25 s/d 100 kg Buah 36.000 18.000

- > 100 s/d 1.000 kg Buah 60.000 30.000

- > 1.000 s/d 3.000 kg Buah 72.000 36.000

3. Ketelitian khusus (Klas I) Buah 84.000 42.000

b. > 3.000 kg

- Ketelitian sedang dan biasa, setiap ton

Buah 12.000 7.000

- Ketelitian khusus dan halus, setiap ton

Buah 16.800 9.000

c. Timbangan Ban Berjalan

- s/d 100 ton/h Buah 300.000 240.000

Page 70: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

70

- > 100 s/d 500 ton/h Buah 420.000 360.000

- > 500 ton/h Buah 600.000 540.000

d. Timbangan dengan dua skala (multi range) atau lebih, dan dengan sebuah alat penunjuk yang penunjukan nya dapat diprogram untuk

penggunaan setiap skala timbang, biaya, pengujian, penerangan atau peneraulangannya dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitas masing-masing serta menurut tarif pada angka 31 a, b, dan c.

32 Alat ukur tekanan

a. Dead weight testing machine

- s/d 100 kg/cm² Buah 6.000 6.000

- > 100 s/d 1.000 kg/cm³ Buah 12.000 12.000

- > 1.000 kg/cm³ Buah 18.000 18.000

b. 1. Alat ukur tekanan darah Buah 9.000 9.000

2. manometer minyak

- s/d 100 kg/cm² Buah 9.000 9.000

- > 100 s/d 1.000 kg/cm² Buah 12.600 12.600

- > 1.000 kg/cm² Buah 18.000 18.000

3. Pressure Calibrator Buah 18.000 18.000

4. Pressure Recorder

- s/d 100 kh/cm² Buah 9.000 9.000

- > 100 s/d 1.000 kg/cm² Buah 18.000 18.000

- > 1.000 kg/cm² Buah 27.000 27.000

33 PENCAP KARTU OTOMATIS Buah 18.000 12.000

(printer / recorder)

34 METER KADAR AIR

1. Biji-bijian tidak mengandung minyak per komoditi

Buah 18.000 12.000

2. Biji-bijian mengandung minyak, kapas dan Tekstil, per komoditi

Buah 24.000 18.000

3. Kayu dan komoditi lain / komoditi Buah 36.000 18.000

35 Selain UTTP angka 1 – 34 atau benda / barang bukan UTTP atas permintaan untuk diukur,ditakar, ditimbang dihitung berdasarkan lamanya pengujian dengan minimal 2 jam.setiap kelebihan kurang dari 1 jam dihitung 1 jam

Buah 6.000 6.000

B Biaya penelitian dalam rangka Izin Type dan Izin Tanda Pabrik atau pengukuran atau penimbangan lainnya yang jenisnya tercantum pada poin A minimal 4 jam, maksimal 200

Jam 5.000 5.000

jam, setiap kelebihan kurang dari 1 jam dihitung 1 jam

C Biaya tambahan

1. UTTP yang memiliki konstruksi tertentu :

Page 71: BUPATI AGAMditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/2012/Kab-Agam-1-2012.pdf · 2019. 2. 22. · 39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai

71

a. Timbangan milisimal, sentisimal, decimal, bobot ingsut dan timbangan pegas yang kapasitasnya sama dengan atau lebih 25 kg

buah 5.000 5.000

b. Timbangan cepat pengisi (curah) timbangan pencampuran untuk semua kapasitas

buah 10.000 10.000

c. Timbangan elektronik semua kapasitas

Jam 15.000 15.000

2. UTTP yang memerlukan pengujian tertentu, disamping pengujian yang biasa dilakukan terhadap UTTP tersebut

buah 10.000 10.000

3. UTTP yang ditanam buah 10.000 10.000

4. UTTP yang mempunyai sifat atau konstruksi tertentu

buah 10.000 10.000

5. UTTP termasuk anak timbangan yang tidak ditanam tetapi terkumpul dalam suatu tempat dengan jumlah sekurang-kurangnya 5 (lima) alat

buah 2.000 2.000

6. UTTP, termasuk anak timbangan yang tidak ditanam tetapi terdapat ditempat UTTP yang mempunyai sifat atau konstruksi khusus dengan jumlah sekurang-kurangnya 5 (lima) alat

buah 2.000 2.000

BUPATI AGAM,

dto

INDRA CATRI