buku pedoman rekam medis 3

BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI

NOMOR TENTANGBUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN

DAN PROSEDUR REKAM MEDISRUMAH SAKIT JIWA DAERAH

PROVINSI JAMBIMenimbang: bahwa sebagai pelaksana Pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 192 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495),

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431),3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Penganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548),4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2803),

5. Peraturan Pemerintaha Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637),

6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737),

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.

10. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 04/BIRHUP/1972 tentang kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkandan meraat rekam medis.

11. Surat keputusan Dir Jen Yan Med No 78 th 1991 tentang petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit, penyempurnaan petunjuk pengelolaan rekam medis

12. Permenkes No 290/MENKES/PER/II/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis

MEMUTUSKANMenetapkan: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI TENTANG BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN PROSEDUR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBIBAB I PENDAHULUAN

1. Pengertian Rekam Medis

a. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

b. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.c. Sarana pelayanan kesehatan rumah sakit jiwa daerah provinsi jambi adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi, meliputi kesehatan jiwa, poliklinik saraf, poliklinik penyakit dalam, poliklinik ibu dan anak, poliklinik gigi, akupuntur dan fisioterapi disertai penunjang medik lain meliputi laboratorium, radiologi dan EEG.

d. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.

e. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.

f. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.

g. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatantertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektro diagnostik.h. Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.

2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis antara lain :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

c. Aspek Hukum

Menyangkut masalah adnya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk mengakkan keadiland. Aspek Keuangan

Isi rekam medis dapat dijadikan sebgai bahan untukmenetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan,maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian

Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.

f. Aspek Pendidikan

Isi rekam medis menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien,

g. Aspek Dokumentasi

Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.

3. Sifat Rekam Medis

Sifat rekam medis adalah informasi tentang identitas, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum atas perintah pengadilan,

c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri

d. Permintaan institusi/lembaga berdasrkan ketentuan perundangan-undangan; dan

e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Permintaan rekam medis untuk tujuan di atas harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi:a. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.

b. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin berdasarkan peraturan perundang-undangan.4. Isi Rekam Medis

Rekam medis rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas secara manual atau secara elektronik.Isi rekam medis untuk pasien untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien, tanggal dan waktu,

b. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

c. Kasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

d. Diagnosis

e. Rencana penatalaksanaan

f. Pengobatan dan/atau tindakan,

g. Pelayanan lain yangtelah diberikan kepada pasien,

h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan

i. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan penyakit dan riwayat penyakit,

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Diagnosis

f. Rencana tindakan perawatan,

g. Pengobatan dan/atau tindakan dan/atau terapi

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehtan (kepala ruangan) tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan

m. Untuk pasien kasus gigi dilangkapi dengan odontogram klinik

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien,

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi,

c. Identitas pengantar pasien,

d. Tanggal dan waktu

e. Hasil namnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,

g. Diagnosa

h. Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien ssebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut,

j. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana kesehatan lain, dan

l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

Isi ringkasan pulang, sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien

b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat

c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut, dan

d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.BAB II

ORGANISASI REKAM MEDIS

1. Gambaran Umum Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi merupakan salah satu SKPD Pemerintah Provinsi Jambi yang dibentuk berdasarkan Peraturan Daerah No. 14 Tahun 2002 Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan pada tahun 2008 mengalami reorganisasi sesuai dengan Peraturan Daerah No. 15 Tahun 2008.2. Visi, Misi Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan Rekam MedisVisi yang ingin dicapai Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi adalah Menuju RS Jiwa yang Mandiri dengan Pelayanan Prima.

Misi yang diemban untuk mewujudkan visi Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi adalah :

1) Meningkatkan Kemandirian dalam pembiayaan rumah sakit

2) Meningkatkan manajemen administrasi dan pelayanan

3) Meningkatkan kuantitas, kualitas dan kesejahteraan SDM

4) Meningkatkan pelayanan yang berkualitas menuju pelayanan prima5) Meningkatkan kuantitas dan kualitas sarana prasarana rumah sakit

Visi yang ingin dicapai bagian Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jami adalah Menuju Rekam Medis dengan Pelayanan Prima dan Terpadu.Misi yang diemban untuk mewujudkan visi rekam medis adalah :

1) Meningkatkan manajemen administrasi dan pelayanan

2) Meningkatkan kuantitas dan kualitas SDM

3) Meningkatkan pelayanan yang berkualitas dan terpadu

4) Meningkatkan kuantitas dan kualitas sarana prasarana rekam medis3. Struktur Organisasi Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

4. Keberadaan Instalasi Rekam MedisOrganisasi Rumah Sakit Jiwa diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. /MENKES/SK/ /20 tentang Pedoman Organiasi Rumah Sakit Khusus. Rekam Medis dalam organisasi rumah sakit sesuai klasifikasi kelas A,B, C dan D terdapat kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal

Keberadaan Instalasi Rekam Medis dalam struktur organisasi di dalam suatu instansi pelayanan kesehatan tergantung dari kelas Rumah Sakit. Untuk rumah sakit jiwa daerah Provinsi Jambi dapat mengacu pada Permenkes tersebut.

5. Falsafah dan Tujuan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Merujuk pada falsafah rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi, maka bagian rekam medis memiliki falsafah :

Menyelenggarakan pelayanan rekam medik secara profesional, bermutu dilandasi etika profesi

Tujuan pelayanan rekam medik rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi :

a. Tercapainya pelayanan rekam medis yang tepat dan akurat untuk menunjang fungsi pelayanan RSJ Jambi.b. Tersedianya data dan informasi untuk menunjang fungsi manajemen RSJ Jambi.6. Panitia Rekam Medis / Sub Komite Rekam MedisSub komite medis bertanggung jawab kepada Komite Medik. Merujuk Surat Keputusan tahun 2005 mengenai Pengorganisasian Tata Kerja dan Peraturan Interna Staf Medis d Rumah Sakit.

Panitia rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu langsung di bawah Panitia Rekam Medis.

a. Keputusan Pembentukan Sub Komite Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Pembentukan Sub Komite Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa daerah Provinsi Jambi ditetapkan pada bulan Mei 2010, melalui surat keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi nomor 814.4/1866/UP/2010, tentang Penetapan Kepengurusan Komite Medik dan Sub Komite Medik Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi Tahun 2010-2013.

b. Tugas Pokok, Fungsi, Wewenang dan Tanggung Jawab Sub Komite Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Tugas Pokok Sub Komite Rekam Medis:

1) Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dengan sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data untuk pelayanan.

2) Menjamin dijalankannya Filling Record pembuatan indeks penyimpanan rekam medis.

3) Mengajukan usul-usul kepada Direktur Utama rumah sakit tentang perubahan dalam isi/ukuran rekam medis.

4) Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan dan pengeluaran dta untuk badan-badan di luar Rumah Sakit.

5) Mengadakan rapat teratur setiap bulan untuk mengevaluasi/penilaian berkas rekam medis pasien pulang dalam satu bulan.

6) Mengadakan rapat teratur setiap tiga bulan untk melakukan evaluasi tentang penyelenggaraan rekam medis, meliputi : admitting, assembling, coding, indeksing, analizing dan filling.

7) Memberikan laporan kepada direktur tentng hasil evaluasi/penilaian.

Fungsi Sub Komite Rekam Medis adalah melaksanakan kebijakan komite medis di bidang rekam medis.

Wewenang sub komite rekam medis :

1) Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis

2) Memberi penilaian akhir terhadap kualitas pengisian rekam medis.

3) Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar.

Tanggung jawab sub komite rekam medis adalah menjamin telah dilaksanakannya proses rekam medis mulai admitting, coding, indeksing, analizing, dan filling.

c. Keanggotaan

Ketua

Sekretaris

Anggota: dr. Alamsyah

: drg. Noor Solikhah

: dr. Utami Tarigan

7. Struktur Orgnisasi Unit Kerja Rekam Medis

8. Uraian JabatanNama Jabatan

: Kepala Subag Rekam Medis

Unit Kerja

:

Ikhtisar Jabatan:

a) Membuat dan mengevaluasi sistem, Pedoman, SOP, Juknis kegiatan pelayanan rekam medis, meliputi penerimaan pasien, pencatatan, pengelolaan data medis, penyimpanan dan pengambilan data medis, membagi tugas, memberikan petunjuk serta menyelia pelaksanaan tugas bawahan.

b) Merencanakan Sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan, mengevaluasi kebutuhan sumber daya yang dipergunakan, membuat laporan realisasi volume kegiatan pelayanan, sebagai dasar perencanaan, mengolah data menjadi informasi sebagai penunjang pengambilan keputusan manajemen

Hasil Kerja :

1. SOP, Juknis kegiatan penerimaan, pencatatan, pengelolaan data medis, penyimpanan dan pengambilan data medis

2. Uraian tugas bawahan

3. Petunjuk kerja bawahan

4. Supervisi pelaksanaan tugas bawahan

5. Rencana kerja dan anggaran kebutuhan Bagian Rekam Medik

6. Program kerja, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan penyelenggaraan rekam medis

7. Laporan dan informasi kinerja RSJ Jambi.

Bahan Kerja :

1. Kebijakan, pedoman, Juknis Depkes RI

2. Kebijakan Pengelolaan SDM RSJ Jambi

3. Informasi langsung tak langsung tentang kegiatan bawahan

4. Pencatatan realisasi kegiatan pelayanan

5. Pencatatan relasisasi kebutuhan sumber daya

6. Surat dan nota dinas baik dari semua atingkatan manajemen

7. Informasi pengajuan cuti, usulan, laporan kasus yang menyangkut pelayanan terhadap pasien dari bawahan

Perangkat Kerja :

1. Komputer dan ATK2. Telepon

Sifat Jabatan :

Dikerjakan pada jam kerja rumah sakit, yaitu :

Senin Kamis: jam 07.30 - jam 14.00

Jumat

: jam 07.30 jam 11.00

Sabtu

: jam 07.30 jam 14.00

Uraian Tugas :

1. Menyusun sistem dan SOP, tentang :

Penerimaan pasien

Pencatatan rekam medis

Pengelolaan data medis

Penyimpanan berkas rekam medis

Pengambilan kembali berkas rekam medis

2. Membuat dan mengevaluasi sistem penerimaan pasien rawat jalan / inap

3. Membuat dan mengevaluasi prosedur pencatatan rekam medis baik secara individu maupun kolektif

4. Merencanakan dan menetap formulir rekam medis yang digunakan

5. Merencanakan dan mengevaluasi sistem dan prosedur penyimpanan rekam medis

6. Merencanakan dan mengevaluasi sistem dan prosedur peminjaman rekam medis

7. Merencanakan dan membuat kriteria dalam rangka retensi rekam medis

8. Memeriksa kebenaran kode penyakit dan tindakan medis

9. Membuat dan menyajikan laporan kegiatan pelayanan rawat jalan / inap untuk kepentingan manajemen maupun pihak lain yang berkepentingan

10. Membuat laporan dan analisa data morbiditas, mortalitas 11. Melaksanakan penilaian terhadap rekam medis in aktif untuk menilai rekam medis bernilai guna atau tidak

12. Merencanakan kebutuhan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit

13. Membuat laporan realisasi kegiatan rawat jalan, inap dan penunjang serta membandingkan dengan target yang ditetapkan, triwulan, semester, tahunan dan trend

14. Membuat uraian pekerjaan bagi bawahan

15. Mengawasi terhadap pelaksanaan kegiatan

16. Memeriksa laporan kegiatan kunjungan rawat jalan ,inap dan penunjang sebagai bahan pelaporan dan analisa

17. Memeriksa laporan kegiatan rumah sakit, morbiditas, mortalitas, ketenagaan, inventarisasi rumah sakit dalam laporan RL2a, RL2b dan laporan insidentil lainnya ke Dep Kes dan jajarannya

18. Membuat, memeriksa, memaraf dan atau menandatangani surat, nota dinas.

19. Menyelesaikan masalah yang timbul di lingkungan rekam medis sehubungan dengan kegiatan pelayanan yang tidak dapat diselesaikan oleh bawahan

20. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan langsung atau yang terkait dengan kegiatan rekam medis

Tanggung Jawab :

1. Ketepatan dan kesesuaian rencana dan tata kerja di bagian rekam medis

2. Ketepatan dan kebenaran pelaksanaan kegiatan:

Penerimaan pasien Pencatatan rekam medis Pengelolaan data medis Penyimpanan berkas rekam medis Pengambilan kembali berkas rekam medisSesuai dengan SOP, Juknis yang ditetapkan

3. Ketepatan dan kesesuaian rencana kebutuhan sumber daya dengan realisasi

4. Kebenaran dan ketepatan laporan baik ke dalam maupun ke Dep Kes dan jajarannya

5. Kebenaran laporan realisasi terhadap perencanaan / target yang ditetapkan

Wewenang :

1. Menilai, menegur, memberi sanksi dan motivasi bawahan di bagian rekam medis

2. Mengatur rencana kegiatan penyelenggaraan rekam medis

3. Meminta arahan dari atasan

4. Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja lain yang terkait

5. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan

6. Memaraf surat, nota dinas dan laporan

7. Menandatangani surat nota dinas

Uraian Tugas Rekam Medis

Dra. Rina RosmyatiPenanggung Jawab Staf Rekam Medis

Temmardi1) Korespondensi rekam medis

2) Koordinasi petugas rekam medis

3) Klaim jamkesmas/jamkesda/askes

4) Penyusutan (retensi) dan pemusnahan rekam medis

5) Pengambilan rekam medis

Drg Noor Solikhah1) Analisa rekam medis

2) Pengkodingan ICD X pasien

3) Pengechekan isi RM pasien rawat inap

4) Penyimpanan rekam medis (filling)


Puji Astuti, Amd.RO1) Pengkodingan ICD X pasien

2) Pegechekan isi RM pasien rawat jalan

3) Penyimpanan rekam medis

4) Pencarian nomor rekam medis pasien yang lupa membawa kartu atau hilang

5) Memasukkan data pasien ke komputer (indeksing)

Zuariah1) Penataan berkas rekam medis (Assembling)

2) Pendistribusian rekam medis ke poliklinik di rumah sakit jiwa

3) Penyimpanan rekam medis gigi (filling)

4) Pengambilan rekam medis gigi

Ponimin1) Penyimpanan Rekam Medis pasien visum/berhubungan dengan aspek hukum

2) Filling/Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap

3) Pemusnahan rekam medis


Sahlan, SE1) Pelaporan bulanan Rl 2a dan Rl 2b

2) Pengechekan diagnosa dalam rekam medis



Tetty Br Sinukaban, Amd.1) (Indeksing) atau memasukkan identitas RM pasien ke komputer

2) Penulisan data rekam medis di buku kunjungan harian

3) Pengechekan kelangkapan isi rekam medis

4) Korespondensi rekam medis

Sampe Naipospos1) Distribusi RM pasien ke poliklinik yang bersangkutan

2) Penulisan rekam medis harian di buku kendali rawat jalan

3) Penulisan rekam medis di buku kendali rawat inap


Sunu Dwi Saputra1) Pengambilan rekam medis


3) Penataan berkas rekam medis (assembling)

4) Distribusi rekam medis ke poliklinik rumah sakit jiwa

9. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kegiatan di unit kerja rekam medis, sistem informasi kesehatan : Penamaan

Penomoran

Registrasi

Distribusi

Penataan

Klasifikasi

Indeks

Pelaporan

Penyimpanan

Penjajaran (filling system)

Pengambilan kembali

Penyusutan dan Pemusnahan10. Rekruitmen dan Seleksi

11. Penilaian Kerja

12. Program Orientasi Pegawai Baru

13. Pertemuan Rapat

14. PelaporanLaporan Rutin (ekstern) : RL 2a, dan RL 2bLaporan rutin (intern) tentang indikator mutu rekam medisMonitoring kesalahan penyimpananTgl No.MRSalah letakTak ditemukanPetugas

FORM KONTROL SUSUNAN BERKAS REKAM MEDISCONTOH FORM KONTROL RM RAWAT JALAN & GAWAT DARURAT

FORM YANG HARUS ADA ADA TIDAK

1. Catatan dokter

2. Catatan perawat

3. Laboratorium

4. Hasil pemeriksaan lain

CONTOH FORM KONTROL BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP FORM YANG HARUS ADA ADA TIDAK

1. Pengantar Untuk Dirawat

2. Rekapitulasi rawat inap

3. Surat Pernyataan Rawat

4. Surat Kuasa Memberikan Informasi Medis

5. Tata Tertib Pasien Rawat Inap

6. Formulir Saat Masuk dan Keluar

7. Ringkasan Klinis Pasien Rawat Inap

8. Anamnesa

9. Catatan Dokter

10. Catatan perawat

11. Laboratorium

12. Hasil pemeriksaan lainnya

BAB IIIPEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis

Berkas rekam medis pada setiap pelayanan kesehatan di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi disimpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor rekam medis pasien pada saat masuk rumah sakit jiwa (Admission patient Number). Penyimpanan secara urutan nomor menurut nomor kartu indeks pasien. Sistem pemberian nomor pasien pada saat pasien datang ke pelayanan kesehatan rumah sakit jiwa daerah provinsi jambi dengan cara pemberian nomor cara unit. Pemberian nomor cara unit atau Unit Numbering System adalah, pada saat pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap maka pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor rekam medis yang mana nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan (poli jiwa, poli saraf, poli penyakit dalam, poli anak & remaja, psikologi, poli gigi, poli akupuntur, fisioterapi), rawat inap maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis (laboratorium, radiologi dan EEG) dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Berkas rekam medis pasien tersebut akan tersimpan di dalam satu berkas dengan satu nomor pasien. Pemberian nomor rekam medis di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi dtulis dalam 6 digit angka yang dimulai dari nomor 00-00-01. Pada halaman sampul kanan atas rekam medis terdapat 3 kotak. Setiap kotak ditulis dua angka, sebagai berikut :000001

2. Pemberian Identitas Pasien

Pemberian identitas pasien atau sistem penamaan pasien digunakan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit jiwa daerah provinsi jambi.Tata cara penulisan nama pasien di rumah sakit jiwa daerah provinsi jambi, meliputi antara lain :

a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu sukukata atau lebih diikuti dengan tulisan bin atau binti untuk membedakan antara satu pasien dengan pasien lain yang memiliki nama tunggal yang sama. Nama pasien ditulis dengan awalan Tn, Ny, atau Nn untuk mengetahui jenis kelamin pasien.b. Penulian nama sesuai dengan nama di KTP/kartu Askes/kartu Jamkesmas/kartu KK/kartu Jamkesda, dan bukan nama panggilan.c. Apabila terdapat nama alias, maka nama alias harus disertakan untuk kepentingan hukum (penyelidikan), jika diperlukan.d. Untuk keseragaman penulisan nama pasien, digunakan ejaan baru yang disempurnakan dengan menggunakan huruf balok.e. Pencantuman nama gelar diperlukan untuk mempermudah identifikasi pasien yang sedang terlibat dalam suatu kasus hukum atau untuk kepentingan administrasi di tempat pasien bekerja.

Adapun cara penulisan nama pasien adalah sebagai berikut :Nama pada KTP/SIM

: Dra. Hj. Rts. Aisyah

Nama pada kartu pasien

: Dra. Hj. Rts. Aisyah

Nama pada RM pasien

: Ny. Dra. Hj. Rts. Aisyah binti Adul Muis

Pada data dasar pasien di komputer : Dra. Hj. Rts. Aisyah binti Adul MuisDalam identitas pasien di sampul rekam medis dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain :

1) Nomor Rekam Medis

2) Nama Lengkap Pasien (disertai usia & tempat/tanggal lahir)

3) Agama

4) Pendidikan Terakhir

5) Pekerjaan

6) Alamat Lengkap

7) Nama Keluarga yang bisa dihubungi

8) Tahun Kunjungan AkhirBila pasien pindah alamat, maka alamat pertama boleh dicoret dengan disertai paraf pada buku rekam medis dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong. Bila penanggung jawab keluarga berubah, maka nama keluarga ditambahan di rekam medis dan pada data base komputer.

Khusus untuk rumah sakit jiwa daerah provinsi jambi, apabila alamat keluarga pasien (yang mendaftarkan pasien saat pertama kali berobat) berbeda dengan alamat pasien, maka dibawah nama keluarga dicantumkan alamat lengkap keluarga pasien yang bersangkutan disertai nomor telp/Hp yang bisa dihubungi.

Apabila penanggung jawab pasien terlantar atau gelandangan yang menjalani rawat inap, tidak ada hubungan keluarga, maka dicantumkan nama petugas yang mengantar pasien tersebut disertai tempat dinas petugas yang mengantar.

Misal : Petugas Dinas Sosial Muara Bulian dengan nama Drs. Ahmaludin mengantar seorang pasien an. Mr X usia dewasa, maka pada identitas dalam rekam medis adalah sebagai berikut :

Nama Keluarga: Drs. Ahmaludin (Pegawai Depsos Ma Bulian), Hp : 081274616055

Nama pasien: Mr. X

Agama

: -

Pendidikan

: -

Pekerjaan

: Gelandangan

Alamat

: Dinas Sosial Ma Bulian

Apabila pasien Mr X yang bersangkutan telah diketahui identitasnya dan keluarga pasien yang bisa dihubungi beserta alamat tempat tinggal pasien Mr X dan keluarga Mr X, maka pada identitas rekam medis Mr X, diperbaharui sesuai dengan identitas pasien tersebut tanpa menghilangkan nama Dinas Sosial Muara Bulian untuk kepentingan hukum ataupun untuk klaim asuransi.

Catatan :

Pada halaman sampul rekam medis tertulis coret tahun kunjungan terakhir,

Artinya : pada saat kunjungan pertama pasien, maka tahun yang dicoret/dilingkari adalah tahun pada saat pasien tersebut datang pertama kali dan tahun berikutnya apabila pasien tersebut berobat kembali.

Contoh : pasien dengan nama : Riky bin Slamet datang pertama kali pada tahun 2010 dan berobat kembali pada tahun 2011, maka pada tahun kunjungan pertama yang dicoret adalah tahun 2010 kemudian saat berobat kembali, coret tahun 2011. Fungsi dari pencoretan tahun kunjungan akhir, adalah untuk mengetahui keaktifan pasien. Apabila selama 5 tahun pasien tersebut tidak aktif, maka berkas rekam medis terseut dapat dimusnahkan. 3. Petunjuk SilangDengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/SIM serta diharapkan seorang pasien hanya memilik satu nomor pasien di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi. Apabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam medis, maka berkas rekam medis nomor tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor yang mana berkas rekam medis pasien tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah nomor rekam medis yang pertama. Tetapi terlebih dahulu dicocokkan tanggal lahir, alamat, nama keluarga, nama ayah pasien, pendidikan dan pekerjaan pasien yang bersangkutan serta identitas lainnya untuk mencocokkan kesesuaian antara Rekam Medis keduanya. Sebagai tambahan, perlu dikonfirmasikan tahun pertama pasien tersebut berobat baik rawat inap ataupun rawat jalan di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.

Contoh penggabungan Nomor :Nama pasien: Wagino bin Ngadiyo

Nomor Pasien-1: 00-02-56

Nomor Pasien-2: 03-32-14

Setelah digabungkan, maka pada :

Nomor pasien 1: 00-02-56 Wagino bin Ngadiyo

Nomor pasien 2 : 03-32-14 dihilangkan, dan pada data komputer nomor yang terbaru dihilangkan diganti dengan nomor lama.4. Data Base Pasien dengan Sistem Komputer

Data base pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka data base pasien akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Data base pasien merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dimasukkan dalam komputer, baik itu pasien rawat jalan mapn pasen rawat inap. Karena data base merupaka sumber data, maka dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Dalam data base pasien dengan koputer dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain :1) Nomor Rekam Medis

2) Nama Lengkap Pasien

3) Usia

4) Tempat/tanggal lahir

5) Jenis Kelamin

6) Agama

7) Pendidikan Terakhir

8) Alamat Lengkap

9) Nama Keluarga yang bisa dihubungi

10) Tahun Kunjungan Akhir11) Diagnosa Akhir

.Apabila terdapat terdapat penggandaan nomor untuk pasien yang berbeda, maka pada sistem komputer, akan diberikan tambahan angka 0 didepan nomor rekam medis salah satu pasien. Sedangkan pada sampul rekam medis, nomor tidak berubah.Contoh :Nomor rekam medis : 00-34-29

Nama pasien 1 : Nn. Lusi binti Haryo

Nama pasien 2: Tn. Ir Wahyudi bin Agus

Maka pada :

Nama pasien 1: Nn. Lusi binti Haryo , dengan nomor : 00-34-29

Nama pasien 2: Tn. Ir Wahyudi bin Agus, dengan nomor : 000-34-29BAB IV

PROSEDUR REKAM MEDIS

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik, unit gawat darurat ataupun yang akan di rawat inap adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi. Alur pelayanan pasien di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi (terlampir) memberikan kemudahan dalam pelayanan kesehatan pasien. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

1. Jenis Pasien yang Datang ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Pasien di rumah sakit jiwa daerah propinsi Jambi dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan pasien poliklinik dan pasien gawat darurat) dan pasien rawat inap.

Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit jiwa, pasien datang ke rumah sakit jawa daerah provinsi Jambi dapat dibedakan menjadi :

1) Pasien yang dapat menunggu

a. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian

b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat atau gelisah/menamuk2) Pasien yang segera ditolong atau sedang gelisah/mengamuk (pasien gawat darurat)

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi dapat dibedakan menjadi :

1) Pasien baru

Adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.

2) Pasien Lama

Adalah pasien yang pernah datang sebelumnya atau pernah dirawat inap untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.

Berdasarkan sistem pembiayaan, pasien yang datang di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi, dibedakan menjadi :

1) Pasien Umum, adalah pasien dengan sumber pembiayaan berasal dari diri sendiri untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.2) Pasien Askes, adalah pasien dengan sumber pembiayaan berasal dari PT. Askes untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.

3) Pasien Jamkesmas, adalah pasien dengan sumber pembiayaan berasal dari pemerintah pusat bagi rakyat kurang mampu untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.

4) Pasien Jamkesda, adalah pasien dengan sumber pembiayaan berasal dari pemerintah kota/kabupaten bagi rakyat kurang mampu untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit

2) Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, dinas sosial daerah/kabupaten, atau dari dinas lain daerah/kabupaten3) Datang atas kemauan sendiri atau atas permintaan keluarga pasien.

2. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat JalanProsedur penerimaan pasien di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.Penerimaan Pasien Rawat Jalan

1) Pasien Baru

Setiap pasien baru diterima di loket pendaftaran untuk membayar karcis (bagi pasien umum) atau mendapatkan karcis serta SJP (bagi pasien Askes/Jamkesmas/Jamkesda) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data identitas sosial pasien yang arus diisikan pada kartu kuning pasien (kartu berobat jalan/inap pasien) khusus rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.

Kartu identitas sosial pasien berisikan :

b) Nomor: (diisi di loket rekam medis)

c) Nama pasien.:

d) Umur:

e) Jenis Kelamin: Laki-laki/Perempuan

f) Nama Keluarga :

g) Alamat:

Diujung kanan bawah kartu ditulis tanggal pertama pasien tersebut berobat.

Setelah mendapatkan kartu kuning dan membayar karcis, pasien mendatangi loket rekam medis untuk mendapatkan nomor rekam medis.

Pada rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi, telah menggunakan sistem komputerisasi di rekam medis, sehingga identitas pasien yang telah diberi nomor rekam medis pasien baru, disimpan untuk dijadikan database pasien disertai diagnosa, sehingga sewaktu-waktu pasien berobat kembali tanpa membawa kartu atau lupa dengan nomor rekam medisnya, maka data pasien tersebut akan mudah ditemukan dengan cepat.

Setelah pasien mendapatkan nomor rekam medis, pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju dan petugas rekam medis mempersiapkan berkas rekam medisnya lalu dikirim ke poliklinik yang dituju, misal di poliklinik spesialis jiwa.

Sesampai di poliklinik yang dituju, pasien dilakukan pendataan kembali oleh perawat untuk pengisian Dipam Rawat Jalan oleh perawat poliklinik.

Dipam Rawat Jalan berisi :

a) Nama

b) Tahun

c) No Register

d) No. Urut Pasien

e) Umur

f) Jenis Kelamin

g) Pendidikan

h) Pekerjaan

i) Penghasilan rata-rata perbulan

j) Pengobatan ke (termasuk fasilitas pelayanan kesehatan)

k) Rujukan dari

l) Diagnosis

m) Derajat kecatatan

Diikuti dengan pengisian di hal 2 rekam medis (terlampir) rawat jalan, terdiri dari :

1) Identifikasi

a) CoAss

b) Tanggal

c) Nama

d) Umur

e) Jenis Kelamin

f) Pendidikan

g) Agama

h) Alamat

2) Alloanamnesa

a) Nama

b) Umur

c) Jenis Kelamin

d) Pendidikan

e) Pekerjaan

f) Agama

g) Alamat

h) Hub. dengan pend.

Apabila alloanamnesa diakukan pada penderita sendiri, maka cukup ditulis pasien langsung.

Ringkasan Riwayat Klinik terdapat di CM.P.043 (terlampir), berisi :

a) Dokter Penanggung Jawab

b) Nomor Pasien

c) Nama Keluarga

d) Nama Sendiri/pasienbin/binti/nn/ny

e) Alamat/telepon

f) Tempat & Tanggal Lahir

g) Usia

h) Jenis L/P

i) Status

j) Agama

k) Pekerjaan

l) Bangsa/Suku

m) Nama Ibu

n) Nama Lengkap Ayah

o) Nama Lengkap Suami

p) Orang Yang Dapat Dihubung

q) Hubungan

r) Alamat Pengirim

s) Perubahan Alamat

t) Tanggal

u) Diagnosa

v) No Kode

w) Catatan/Lain-Lain

x) Dokter

Pada Halaman ke 4 (terlampir) berisikan Lanjutan Pasien Mental Rawat Jalan yang terdiri dari :

a) Nama Keluarga

b) Nama pasien (Nn.Ny.bin.binti)

c) No Register

d) Tanggal

e) Catatan Perkembangan

f) Pemeriksaan Lain-lain

g) Pengobatan (nama Obat, Jumlah Obat, Dosis)

h) Paraf Dokter

Khusus untuk pasien yang membutuhkan konsultasi psikologi, maka pemeriksaan dilakukan pada lembar hal 5 (terlampir) dengan kode CMC.D.047

Evaluasi Psikologik berisikan :

a) No pasien

b) Nama keluarga

c) Nama pasien (Nn. Ny.Bin. Binti)

d) Tanggal pemeriksaan

e) Dikirim Oleh/Dari

f) Tujuan Pemeriksaan

g) Alloanamnesis

h) Autoanamnesis

i) Observasi

j) Intelligensi

k) Kepribadian dan aspek-aspeknya

l) Psikodinamik

m) Kesimpulan Psikologik

Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, EEG, radiologi ataupun laboratorium , ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

1) Pasien boleh langsung pulang

2) Pasien diberi jadwal perjanjian oleh petugas polilinik untuk datang kembali pada hari yang telah ditetapkan, terutama pada pasien jiwa ulangan untuk mengambil obat mingguan atau bulanan. Pasien yang diminta datang kembali, maka pasien tersebut menjalani proses pendaftaran kembali dengan nomor rekam medis yang telah diberikan saat pertama kali berkunjung ke rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.

3) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain

4) Pasien harus ke ruang rawat inap

Semua berkas medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat harus kembali ke instalasi rekam medis, kecuali pasien yang harus dirawat inap, rekam medisnya dikirim ke ruang rawat inap.2) Pasien Lama

Bagi pasien lama atau pasien yang pernah dirawat jalan/inap sebelumnya ke rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi, maka pasien wajib menunjukkan kartu kuning untuk mengetahui nomor rekam medisnya dan mendapatkan SJP (bagi pasien Askes/Jamkesmas/Jamkesda) serta karcis dari loket pendaftran. Kemudian pasien datang ke loket rekam medis dan menyerahkan karcis dari loket pendaftaran (yang telah tertulis nomor rekam medis) disertai dengan SJP (bagi pasien Askes/Jamkesmas/Jamkesda).Pasien lama ini dapat dibedakan :

a) Pasien datang dengan perjanjian artinya pasien yang secara berkala datang ke rumah sakit jiwa daerah propinsi Jambi untuk kontrol ulang dan atau mengambil/melanjutkan obat yang pernah diberikan.b) Pasien datang atas kemauan sendiri (tanpa perjanjian) artinya pasien yang jarang datang untuk kontrol ulang, atau pasien lama yang hanya memeriksakan diri saat penyakitnya kambuh atau parah dan tidak bisa ditanggulangi oleh keluarga.Bagi pasien yang datang dengan perjanjian, setelah menyerahkan karcis ke rekam medis, langsung menuju ke poliklinik, EEG, radiologi atau laboratorium yang akan dituju (sesuai perjanjian). Berkas rekam medisnya akan diantar oleh petugas rekam medis sehingga pasien dapat langsung medapatkan pelayanan kesehatan.Bagi pasien yang datang atas kemauan sendiri, setelah menyerahkan karcis ke rekam medis, langsung menuju ke poliklinik yang akan dituju. Berkas rekam medisnya akan diantar oleh petugas rekam medis sehingga pasien dapat langsung mendapatkan pelayanan kesehatan.

Bagi pasien lama yang lupa membawa kartu berobat atau lupa nomor rekam medisnya, maka berkas rekam medis pasien lama dapat ditemukan dengan mengetahui nomor rekam medis pasien melalui pencarian di buku manual tahunan (bagi pasien lama yang mendaftar pertama kali di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi sebelum tahun 2008) atau menggunakan sistem komputerisasi melalui pencarian pada data base pasien (bagi pasien lama yang mendaftar setelah tahun 2008).

Alur Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran rawat jalan Bagi pasien Askes/Jamkesmas/Jamkesda akan mendapatkan SJP dari petugas Askes/Jamkesmas/Jamkesda dan mendapatkan karcis kunjungan dengan no urut pemeriksaan (no registrasi) dari petugas pendaftaran awat jalan. Karcis warna merah untuk pasien Jamkesmas, karcis warna putih untuk pasien Askes/Jamkesda. Bagi pasien umum akan mendapatkan karcis kunjungan dengan nomor urut pemeriksaan (no registrasi) dari petugas pendaftaran rawat jalan. Karcis warna hijau untuk pasien kontrol ulang ke poli umum, karcis warna kuning untuk pemeriksaan ke poli spesialis (jiwa, syaraf, penyakit dalam) atau untuk konsul ke klinik psikologi.

Bagi pasien umum yang membutuhkan tes narkoba atau tes kesehatan, mendapatkan karcis hijau khusus untuk tes. Sedangkan bagi pasien umum yang membutuhkan tes psikologik, mendapatkan karcis merah khusus untuk tes psikologik. Bagi pasien umum yang ingin mendapatkan pelayanan di poli gigi, mendapatkan karcis kunjungan warna biru muda dengan no urut (no registrasi) pemeriksaan gigi.

Semua pasien yang mendaftar di tempat pendaftaran rawat jalan ditulis di buku harian kunjungan pasien rawat jalan dengan menuliskan :

Nomor urut pemeriksan (no registrasi), Nama pasien, Usia pasien. Selanjutnya pasien membawa karcis kunjungan dengan SJP (khusus pasien Askes/Jamkesmas/Jamkesda) dan no kartu berobat ke loket rekam medis. Bagi pasien baru, petugas rekam medis akan meminta identias pasien secara lengkap untuk diisi di sampul berkas rekam medis (telah dijelaskan di hal ... ), dan memberi no indeks rekam medis di kartu berobat pasien. Kartu berobat pasien diberikan untuk disimpan oleh pasien.

Bagi pasien lama, petugas rekam medis kan mencatat no indeks rekam medis pasien di karcis kunjungan, dan mencari berkas rekam medis yang dimaksud. Kartu berobat pasien dikembalikan untuk disimpan kembali oleh psien.

Semua berkas rekam medis yang keluar pada hari tersebut, dicatat di buku kunjungan harian rawat jalan dengan mencantumkan :

No urut pemeriksaan (no registrasi), No indeks rekam medis pasien, Nama pasien, Usia, Pendidikan, Diagnosa, Pekerjaan, Alamat, Poliklinik tujuan, Jenis pembayaran : Askes/Jamkesmas/Jamkesda/Umum, Nama keluarga & Hubungan dengan pasien

Berkas rekam medis oleh petugas rekam medis diserahkan ke poli yang bersangkutan.

Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik antara lain : tanggal/hari kunjungan, nama pasien, alamat pasien, nomor indeks rekam medis, dll.

Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik (perawat) membuat laporan rekapitulasi harian pasien rawat jalan, kemudian mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan ke instalasi rekam medis paling lambat 1 hari. Bagi pasien yang dirujuk untuk rawat inap, berkas rekam medis tidak dikembalikan ke instalasi rekam medis, namun dikirimkan ke ruang rawat inap yang bersangkutan. Laporan rekapitulasi harian setiap poliklinik kemudian direkapitulasi setiap bulan oleh petugas poliklinik, untuk kemudian diserahkan ke instalasi rekam medis. Bentuk laporan rekapitulasi bulanan seperti terlampir.

Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan mengisi dibuku pengembalian rekam medis rawat jalan dengan menulis nomor indeks rekam medis, nama pasien dan tanggal pengembalian. Bagi pengisian rekam medis yang belum lengkap, dikembalikan ke poliklinik rekam medis. Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor urut indeks rekam medisnya. Apabila terdapat rekam medis rawat inap dan rawat jalan salah seorang pasien, maka berkas rekam medisnya digabung menjadi satu.

Petugas rekam medis membuat rekapitulasi dari setiap poliklinik pada akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b-terlampir) rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.

3. Prosedur Pasien Gawat DaruratPasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. Pasien langsung diterima oleh petugas di ruang gawat darurat yang dibuka selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, pasien gawat darurat ditolong terlebih dahulu, sedangkan administrasi diselesaikan setelahnya. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

a) Pasien boleh langsung pulang

b) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lainc) Pasien harus dirawat dengan persyaratan sebagai berikut : Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan jiwa sesuai dengan keadaan pasien. Bagi pasien yang sedang mengamuk, pasien ditenangkan terlebih dahulu di ruang PICU atau ruang Gardu Gelisah, sedang pasien yang tenang, dapat ditempatkan di ruang inap lain.

Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat inap maka rekam medisnya akan dikirimkan ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.

Karena keterbatasan dari rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi, maka bagi pasien yang lupa membawa kartu, pasien langsung dirawat di ruang inap, sedangkan petugas gawat darurat melaporkan ke petugas rekam medis dengan membawa catatan identitas pasien secara lengkap beserta tahun kunjungan pertama kali pasien yag dimaksud, sehingga petugas rekam medis dapat mencari nomor rekam medis pasien yang dimaksud melalui komputer atau secara manual lewat buku indeks pasien untuk kunjungan sebelum komputerisasi.

Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit, maka diberikan nomor rekam medis baru.4. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat InapFungsi utama penerimaan pasien rawat inap adalah menerima pasien jiwa untuk dirawat di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi. Pasien yang dapat diterima adalah pasien jiwa untuk rawat inap apabila :

a) Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempuyai wewenang

b) Untuk merawat pasien jiwa di rumah sakit

c) Dikirim oleh dokter poliklinik

d) Dikirim oleh dokter unit gawat darurat

e) Atas permintaan dari kepolisian untuk kepentingan hukum/visum

f) Gelandangan dari dinas sosial kota/kabupaten

Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap Setiap pasien rawat jalan dari poliklinik atau unit gawat darurat yang perlu mendapat perawatan inap di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi, akan diantar langsung oleh petugas poliklinik atau petugas unit gawat darurat dengan membawa berkas rekam medis yang yang telah mendapat persetujuan dari dokter poliklinik atau dokter unit gawat darurat (tertulis dalam rekam medis) ke ruang rawat inap yang dimaksud. Pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya (puskesmas, dokter swasta, rumah sakit) atau pasien visum demi kepentingan hukum, gelandangan dari dinas sosial terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi. Semua pasien umum yang mendapat perawatan rawat inap tidak diberlakukan uang jaminan. Sedangkan bagi pasien jamkesmas atau jamkesda, jaminan yang diperlukan adalah FC kartu jamkesmas/jamkesda/askes, FC surat rujukan, FC kartu keluarg yang berlaku.

Lamanya pasien inap untuk MPKP selama 14 hari, namun kadang hingga 1 bulan apabila pasien tidak dijemput oleh keluarganya.

Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register.

Selama di ruang rawat inap, perawat menambah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan perkembangan pasien dan pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke instalasi rekam medis.

Setelah pasien keluar dari rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke instalasi rekam medis paling lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar. Pada saat pengembalian, petugas rawat inap mengisi buku pengembalian rekam medis pasien rawat inap dengan mencantumkan tanggal pengembalian, nomor indeks rekam medis, nama pasien serta nama ruang rawat inap untuk kemudahan administrasi saat pasien ingin berobat ulang (kontrol). Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam medis, antara lain persetujuan dokter ruangan untuk kepulangan pasien, diagnosa akhir dan pengobatan yang diberikan. Rekam medis pasien kemudian dimasukkan ke dalam data base komputer, kemudian disimpan ke dalam lemari berkas rekam medis menurut nomor rekam medisnya. Rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi menganut sistem sentralisasi yang mana berkas rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan.

Petugas rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan untuk keperluan pasien berobat ulang atau visum atau keperluan lainnya. Khusus untuk pasien visum yang berhubungan dengan hukum, berkas rekam medis dikumpulkan dalam lemari yang terpisah demi kepentingan keamanan dan hukum.

Petugas ruang inap membuat laporan harian pasien rawat inap di ruangannya, yang dicatat di buku harian. Laporan rekapitulasi harian setiap ruang inap kemudian direkapitulasi setiap bulan oleh petugas ruang inap, untuk kemudian diserahkan ke instalasi rekam medis. Bentuk laporan rekapitulasi bulanan seperti terlampir.

Petugas rekam medis membuat rekapitulasi dari setiap ruang inap pada akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik morbiditas pasien inap (RL 2b-terlampir) rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.5. Unit Pelayanan RSJ Jambi

a. Unit Rawat Jalan :

Poli Umum (Pasien Ulangan)

Poli Spesialis Jiwa (Konsul)

Poli Gigi Poli SpesialisSaraf

Poli Spesialis Penyakit Dalam

Poli Akupuntur

Laboratorium

Rontgen

Ruang Fisioterapi Klinik KIA / KB Klinik Psikologi Klinik Anak dan Remaja Klinik Geriatri TPA

b. Unit Gawat Darurat

c. Unit Rawat Inap

Ruang Gaduh Gelisah atau PICU, terdiri dari Kelas I, II dan III Ruang Arjuna, kelas III laki-laki Ruang Epsilon (MPKP), terdiri dari kelas I dan II

Ruang Petruk Gareng, kelas III laki-laki Ruang Gamma, kelas III laki-laki Ruang Rama Sinta(MPKP), kelas III Ruang Teta, kelas III wanita

Ruang Srikandi, kelas III wanita

Ruang Narkoba, kelas I, II dan IIId. Ruang Rehabilitasi Meliputi :

Terapi Religius/agama

Terapi Musik

Terapi Rekreasi

Terapi Olah Raga (Bola Volly,Catur,Tenis Lapangan,Tenis Meja,Bulutangkis,Bola Kaki dll )

Pertukangan

Pertanian dll

6. Pencatatan Kegiatan Pelayanan Medis

Rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi sebagai salah satu pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Pengisian rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi lainnya :

a. Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi

b. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis nonperawat yang langsung terlibat dalam pelayanan antara lain : perawat, perawat gigi, tenaga laboratorium, gizi, penata rontgen, rehabilitasi medik dan lainnya.

c. Co-ass yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.Rekam medis dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.

b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan co-ass ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

d. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penuisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

ALUR REKAM MEDIS DARI PENDAFTARAN PASIEN HINGGA PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

7. Penanggung Jawab Penulisan/Pengisian Isi Rekam Medis

a. Unit UGD

1) Perawat UGD

WAJIB menggali info tentang pasien yang akan masuk rawat inap, antara lain :

a) Untuk Pasien BARU :

NAMA JELAS pasien dan usia-jenis kelamin.

ALAMAT asal dan alamat keluarga di jambi (jika ada).

Nama Keluarga (orang tua, adik/kakak, paman dll) sebagai penanggung jawab.

Agama, Pendidikan dan Pekerjaan.

b) Untuk Pasien LAMA :

No Rekam Medis pasien, Jika TIDAK dibawa, WAJIB Ditanyakan :

NAMA JELAS pasien atau panggilan pasien dan usia-jenis kelamin.

Tahun terakhir berobat dan nama ruangan saat dirawat inap.

Nama keluarga/penanggung jawab saat pasien pertama masuk ke RSJ.

ALAMAT saat pertama kali masuk ke RSJ.

Alamat baru (jika ada).

Pendidikan dan Pekerjaan pasien.

No HP atau Telp Rumah yang bisa dihubungi (untuk meminta keterangan lebih lanjut).WAJIB menggali info tentang pasien rawat jalan atau yang akan mengambil obat, antara lain :

c) Untuk Pasien BARU :

NAMA JELAS pasien dan usia-jenis kelamin.

ALAMAT asal dan alamat keluarga di jambi (jika ada).

Nama Keluarga (orang tua, adik/kakak, paman dll) sebagai penanggung jawab.

Agama, Pendidikan dan Pekerjaan.Selain itu, bagi Perawat UGD :

WAJIB mengisi DIPAM Rawat Jalan dengan lengkap dan benar.

Mengisi Lembaran IDENTIFIKASI dengan lengkap. Mengisi lembaran RINGKASAN RIWAYAT KLINIK CMP-043 secara lengkap. (Chek diagnosa & nama dokter penanggung jawab).

Mengisi catatan perkembangan, disertai tanggal kunjungan pasien, nama keluarga, nama pasien & no RM. (Chek paraf dokter dan nama jelas UNTUK setiap RESEP OBAT yang diberikan pada pasien).

Mengisi catatan perawatan CMD-014 secara lengkap.

Mengisi Lembaran Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa secara lengkap. (terdapat pada lembar ke-2 paling belakang).

d) Untuk Pasien LAMA :

No Rekam Medis pasien, Jika TIDAK dibawa, WAJIB Ditanyakan :

NAMA JELAS pasien atau panggilan pasien dan usia-jenis kelamin.

Tahun terakhir berobat dan nama ruangan saat dirawat inap.

Nama keluarga/penanggung jawab saat pasien pertama masuk ke RSJ.

ALAMAT saat pertama kali masuk ke RSJ.

Alamat baru (jika ada).

Pendidikan dan Pekerjaan pasien.

No HP atau Telp Rumah yang bisa dihubungi (untuk meminta keterangan lebih lanjut).2) Dokter

a) WAJIB mengisi dan menandatangani/paraf lembaran diagnosa disertai nama jelas dokter yang menangani.

b) Wajib untuk tanda tangan/paraf pada lembaran resep obat (ataupun tindakan jika ada) disertai nama jelas .b. Unit Rawat Jalan

1) Perawat rawat jalan

a) WAJIB mengisi DIPAM Rawat Jalan dengan lengkap dan benar.

b) Mengisi Lembaran IDENTIFIKASI dengan lengkap.

a. Mengisi lembaran RINGKASAN RIWAYAT KLINIK CMP-043 secara lengkap. (Chek diagnosa & nama dokter penanggung jawab).

b. Mengisi catatan perkembangan, disertai tanggal kunjungan pasien, nama keluarga, nama pasien & no RM. (Chek paraf dokter dan nama jelas UNTUK setiap RESEP OBAT yang diberikan pada pasien).

c) Mengisi catatan perawatan CMD-014 secara lengkap.

d) Mengisi Lembaran Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa secara lengkap. (terdapat pada lembar ke-2 paling belakang).

2) Dokter

a) WAJIB mengisi dan menandatangani/paraf lembaran diagnosa disertai nama jelas dokter yang menangani.

b) Wajib dokter tanda tangan/paraf pada lembaran resep obat disertai nama jelas.

c. Unit Rawat Inap

1) Perawat rawat inap

a) WAJIB mengisi Surat Pernyataan, Surat Persetujuan, atau Penolakan dari keluarga pasien (disertai MATERAI) yang ditanda tangani oleh keluarga.

b) Mengisi LAPORAN PSIKIATRIK CMD-009.

c) Mengisi vital sign setiap pagi hari (LEMBAR RSK) CMD-014.

d) Di setiap lembaran catatan perawatan CMD-012 HARUS terisi lengkap disertai PARAF & NAMA JELAS dokter.

e) DIPAM RAWAT INAP harus TERISI lengkap.

f) Melengkapi lembaran pengobatan CMD-013 minimal selama 3 bulan.

g) Mengisi Ringkasan Pasien Masuk & Keluar CMD-001 & CMD-003 dengan lengkap. (Chek tanda tangan dokter ruangan & dokter yang merawat).

h) Mengisi Ringkasan Riwayat Pulang CMD-011 dengan lengkap. (Chek tanda tangan dokter & kepala ruangan).

i) Untuk setiap pasien pulang ataupun cuti, harus ditulis di buku kendali beserta no RM (untuk memudahkan pencarian RM pasien yang bersangkutan untuk berobat ulang).

j) Setiap pasien pulang, WAJIB melaporkan ke RM, dan berkas rekam medis pasien dikembalikan ke RM paling lambat 14 hari (selesai dilengkapi di ruang perawatan).

k) WAJIB mencantumkan DIAGNOSA. (Chek bagian diagnosa dari dokter)

l) Setiap pasien pulang WAJIB diberi kartu BEROBAT yang menunjukkan no RM, untuk kelancaran pengobatan ulangan.

2) Dokter

a) WAJIB menandatangani/paraf dan nama jelas dokter lembaran surat pengantar masuk RSJ JAMBI.b) Wajib memberi diagnosa pada lembaran ringkasan pasien masuk dan keluar CMD-003 dan CMD 001 disertai tanda tangan/paraf dan nama jelas dokter kepala unit dan dokter ruangan.c) Wajib dokter tanda tangan pada lembaran ringkasan riwayat pulang CMD-011.d) Dalam catatan perkembangan CMD-011, WAJIB mencantumkan obat terapi perawatan (meskipun jenis obat yang diberikan sama) secara lengkap dengan paraf dan nama jelas (perawat ataupun dokter). e) Dalam catatan perawatan CMD-012, setiap pasien dipulangkan, WAJIB disertai persetujuan tanda tangan/paraf dan nama jelas dokter.SK DIREKTUR RSJ JAMBI TENTANG IDENTIFIKASISK DIREKTUR RSJ JAMBI TENTANG INFORM CONSENT

SK DIREKTUR RSJ JAMBI TENTANG SINGKATAN/SIMBOL

Penerimaan

Pengenalan struktur organisasi & Kebijakan URM (Minggu ke 1)

Pendaftaran Pasien Baru (Minggu ke 2)

Distribusi Berkas RM (Minggu ke 4)

Pengklarifikasian penyakit & tindakan medis (Minggu ke 6 & 7)

Pelaporan & statistik (Minggu ke 10 & ke 11)

Pendaftaran Pasien Lama (Minggu ke 3)

Penataan & penerimaan berkas RM (Minggu ke 5)

Penjajaran berkas RM (Minggu ke 8 & ke 9)

Patient admitted MR begins

Pathology, X-Ray, ECG data

Patient in ward clinical data recorded in MR

Consultation, operation/anaestesi, physiotherapy data

Patient discharged MR to MR dept

Doctor to complete according final Dx/operation, Discharge summary

& Signature

Coded data entered in disease/operation index

MR coded by MR dept staff using ICD

MR complete

MR assembled

& Analyzed for

completeness

Morbidity statistics

Yes

No

MR filed complete

DIREKTUR UTAMA

Dr.Hj.Hernayawati

DIREKTUR UMUM, KEUANGAN & PENUNJANG MEDIK

Suaidi, SKM

DIREKTUR PELAYANAN MEDIK & KEPERAWATAN

Dr. Ahmad Ramadhan, MKM

KOMITE

KOMITE

KOMITE

SPI

KEPALA BAGIAN TATA USAHA

Suwarto, S.Sos

KEPALA BAGIAN PENUNJANG MEDIK, DIAGNOSTIK & RM

Hj. Fariani, SKM

KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIK

Dr.Hj. Erwita, M.Kes

KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

Merry Cholis Atika, Bsc

KEPALA SUB BAGIAN PROGRAM

Rosinta Uli, SKM

KEPALA SUB BAGIAN KEUANGAN

Satrial Bagni, SE

KEPALA SUB BAGIAN UMUM & KEPEGAWAIAN

Erlis F. Br. Bangun, SKM

KEPALA SUB BAGIAN PENUNJANG MEDIK

Gustami Effendi, AMAK, SKM

KEPALA SUB BAGIAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

Titiek Indriati, S.Pd

KEPALA SUB BAGIAN REKAM MEDIK

Dra. Rina Rosmyati

KJF

INSTALASI

KJF

INSTALASI

KEPALA SEKSI PELAYANAN JIWA, UMUM & NARKOBA

Dr. Afrison

KEPALA SEKSI PROMOSI PENCEGAHAN & PENYULUHAN

Ahmad Husein, SKM

KEPALA SEKSI PENIGKATAN MUTU PEL. & PENG. SDM

Singgih J.S, SKM

KEPALA SEKSI PELAYANAN R. JALAN & R. INAP

Ns. Putri Bilqis, S.Kep

KEPALA SEKSI PEMBINAAN PROFESI ETIKA KEPERAWATAN

Tizulani, S.Pd

KEPALA SEKSI ASUHAN KEPERAWATAN

Hj. Tuty Hidayati, S.Pd

PAGE 25

buku pedoman rekam medis 3

Documents