buku pedoman prokespen tentang peraturan … · kartu peserta bapelkes adalah kartu tanda bukti...
TRANSCRIPT
BUKU PEDOMAN PROKESPEN
TENTANG
PERATURAN PROGRAM PENYELENGGARAAN
JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
BAGI PESERTA BAPELKES KRAKATAU STEEL
YAYASAN BADAN PENGELOLA KESEJAHTERAAN
KRAKATAU STEEL
2016
KATA PENGANTAR
Bismillahirrohmanirrohiim
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang terhormat Peserta BAPELKES KRAKATAU STEEL.
Dengan mengucap syukur Alhamdulillah, kami persembahkan kepada Bapak/Ibu/Saudara/i,
Buku Pedoman yang berisi tentang Peraturan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Bagi Peserta
BAPELKES KRAKATAU STEEL.
Buku ini diharapkan dapat memberikan informasi Program JPK secara jelas dan rinci tentang
manfaat jaminan kesehatan peserta serta fasilitas dan layanan yang tercakup didalamnya. Setiap
Peserta akan diberi Kartu Peserta yang memuat informasi tentang hak kelas rawat dan batasan
Peserta, berikut masa berlakunya. Kami mengharapkan agar setiap kali akan memanfaatkan Jaminan
pelayanan kesehatan ini, Peserta agar membaca dan memahami terlebih dahulu buku pedoman ini.
Peserta akan merasakan manfaat dan layanan dari Program JPK secara maksimal apabila
mempergunakan Kartu Peserta sesuai prosedur yang tercantum dalam buku pedoman ini. Untuk itu
simpanlah buku pedoman ini dengan baik agar bila sewaktu - waktu dibutuhkan dapat dibaca
kembali.
Demikian Buku Pedoman JPK BAPELKES KRAKATAU STEEL ini kami sampaikan dan semoga
bermanfaat bagi para peserta
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Cilegon, Januari 2016
BAPELKES KRAKATAU STEEL
BUDI RAHMAT
Ketua
i
1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ......................................................................................................................... i
Daftar Isi ................................................................................................................................ 1
BAB I Definisi ...................................................................................................................... 2
BAB II Ketentuan Umum ....................................................................................................... 6
BAB III Ketentuan Kepesertaan ............................................................................................... 8
1. Pembagian Plan .................................................................................................... 8
2. Syarat Kepesertaan ............................................................................................... 8
3. Sanksi .................................................................................................................. 9
4. Berhentinya Kepesertaan ....................................................................................... 9
5. Perubahan Klinik ................................................................................................. 10
BAB IV Jaminan Pemeliharaan Kesehatan .............................................................................. 11
Jenis Manfaat Kesehatan Bapelkes Krakatau Steel ………………………….………………………… 11
1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama ............................................................... 11
2. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan ............................................................... 11
3. Pelayanan Gawat Darurat .................................................................................... 11
4. Pelayanan Pencegahan ........................................................................................ 12
5. Pelayanan Kesehatan Gigi .................................................................................... 12
6. Pelayanan Rawat Inap ......................................................................................... 12
7. Pelayanan Manfaat Tambahan ............................................................................. 13
BAB V Pelayanan Yang Tidak Dijamin / Pengecualian …………………………………………………… ...... 14
BAB VI Prosedur Pelayanan .................................................................................................. 16
1. Prosedur Pelayanan Kesehatan .............................................................................. 16
2. Berkas Klaim & Hak Investigasi .............................................................................. 17
3. Penolakan Klaim ................................................................................................... 17
BAB VII Prosedur Penanganan Keluhan .................................................................................. 18
BAB VIII Insentif Kesehatan ................................................................................................... 19
Tabel Manfaat Rawat Inap ........................................................................................................ 20
Tabel Manfaat Rawat Jalan........................................................................................................ 21
Tabel Manfaat Pelayanan Gigi ................................................................................................... 22
Tabel Manfaat Tambahan…………………………………………………………………………..……………………………23
Formulir Klaim Rawat Jalan ..................................................................................................... .. 24
Salinan Resep Dokter................................................................................................................. 25
Formulir Klaim Rawat Inap (Reimbursement)............................................................................... 26
Formulir Hasil Pemeriksaan......................................................................................................... 27
Daftar Provider Bapelkes............................................................................................................ 28
Daftar Rumah Sakit Provider....................................................................................................... 28
Daftar Klinik Provider..................................................................................................................29
Daftar Apotik Provider................................................................................................................ 30
Alur Pelayanan Dengan Jaminan Prokespen RJTP/PPK-1......................................................... ...... 31
Alur Pelayanan Dengan Jaminan Prokespen RJTL/PPK-2............................................................... 32
Alur Pelayanan Dengan BPJS Kesehatan............................................................................... ....... 33
2
BAB I
DEFINISI
Pasal 1
1. Yayasan Badan Pengelola Kesejahteraan Krakatau Steel (selanjutnya disebut
dengan BAPELKES KRAKATAU STEEL) adalah Badan Hukum yang ditugaskan dan diberi
wewenang oleh PT Krakatau Steel (Persero) Tbk, untuk menyelenggarakan dan mengelola
program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi karyawan yang telah menjalani masa purna
tugas.
2. Anak adalah keturunan langsung dari mantan direksi atau pensiunan Krakatau Steel dan
Afiliasinya, yang sah dan/atau yang disahkan menurut peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku dan terdaftar pada Perusahaan.
3. Biaya Medis adalah tarif yang dikenakan pada saat peserta memanfaatkan fasilitas Prokespen
baik di Klinik maupun di Rumah Sakit yang dibutuhkan secara medis untuk penyembuhan
penyakit atau cedera yang dideritanya.
4. Pengurus adalah perangkat Pimpinan yayasan yang diangkat dan ditetapkan oleh Rapat
Umum Pemegang Saham, yang dipimpin oleh seorang Ketua dan dibantu oleh Sekretaris dan
Bendahara.
5. Fasilitas Kesehatan adalah sarana/fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan, baik Rawat Jalan Tingkat Pertama, Rawat Jalan Tingkat Lanjutan maupun Rawat
Inap.
6. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) PROVIDER BPJS KESEHATAN merupakan
pelayanan kesehatan dasar yang terdiri dari Puskesmas, Klinik/ Praktek dokter umum/ Praktek
dokter gigi yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
7. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) PROVIDER BPJS merupakan pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan (pelayanan spesialis dan atau subspesialis) yang terdiri dari RS
Umum (Pemerintah, Swasta, TNI Polri), RS Khusus (Jantung Pembuluh Darah, Kanker, Mata,
Paru, Jiwa, dan lainnya) yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
8. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I) PROVIDER BAPELKES
merupakan sarana pelayanan kesehatan dasar yang terdiri dari, Klinik/ Praktek dokter umum/
Dokter Keluarga/ Praktek dokter gigi umum yang bekerja sama dengan Bapelkes Krakatau
Steel.
9. Fasilitas Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Dua/Tiga (PPK II/III) PROVIDER
BAPELKES merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (pelayanan dokter spesialis dan
atau subspesialis) yang terdiri dari RS Umum (Pemerintah, Swasta, TNI Polri), RS Khusus
(Jantung Pembuluh Darah, Kanker, Mata, Paru, lainnya) yang bekerja sama dengan Bapelkes
Krakatau Steel.
10. Fasilitas RS PROVIDER BAPELKES-BPJS adalah Rumah Sakit (Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan atau PPK II dan III) yang bekerja sama dengan BAPELKES KRAKATAU STEEL dan
BPJS Kesehatan dimana Pola pembayaran Top Up dapat diberikan.
11. Fasilitas Kesehatan NON PROVIDER BAPELKES adalah Fasilitas Kesehatan yang tidak
menjalin kerja sama dengan BAPELKES KRAKATAU STEEL.
12. Gawat Darurat (Emergency) adalah suatu kondisi darurat yang memerlukan pemeriksaan
dan perawatan atau tindakan medis segera yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal
yang fatal bagi penderita.
3
13. Indikasi Medis adalah suatu kondisi dimana pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan medis untuk penyembuhan penyakit atau cidera yang diderita yang bukan
merupakan keinginan Peserta.
14. Istri/suami adalah pasangan hidup yang sah menurut peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku dan terdaftar di Perusahaan.
15. Kamar Khusus adalah ruangan di rumah sakit yang digunakan untuk melakukan perawatan
yang lebih intensif bagi pasien rawat inap, misalnya ruang ICU, ICCU, HCU, PICU, ruang
isolasi, unit Luka Bakar, Unit Perinatologi, dll.
16. Kamar Rawat Inap adalah ruangan di rumah sakit yang digunakan untuk melakukan
perawatan biasa bagi pasien rawat inap.
17. Kartu Peserta Bapelkes adalah kartu tanda bukti kepeseraan yang diterbitkan oleh
BAPELKES KRAKATAU STEEL, yang menunjukkan bahwa nama yang tercantum dalam kartu
tersebut sebagai peserta program jaminan pemeliharaan kesehatan, serta merupakan bukti sah
atas hak peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai plan yang menjadi haknya.
18. Kartu Peserta BPJS Kesehatan adalah kartu tanda bukti kepesertaan yang diterbitkan oleh
BPJS Kesehatan, yang menunjukkan bahwa nama yang tercantum dalam kartu tersebut sebagai
peserta BPJS Kesehatan, serta merupakan bukti sah atas hak peserta untuk memperoleh
pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan BPJS sesuai ketentuan BPJS Kesehatan.
19. Keluarga adalah istri/suami dan anak dari mantan direksi dan pensiunan.
20. Klinik atau Balai Pengobatan adalah lembaga, yang memiliki izin operasi secara legal sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, yang menyelenggarakan pelayanan
medik dasar secara rawat jalan.
21. Luar Kota adalah tempat di luar wilayah kabupaten/kotamadya tempat berdirinya Klinik
Provider yang tercantum di Kartu Peserta.
22. Maksimum biaya pelayanan per tahun adalah maksimum penggantian biaya medis yang
memenuhi syarat secara Program dalam satu tahun sesuai plan peserta dan merupakan jumlah
dari klaim reimbursement dan klaim provider yang terjadi.
23. Mantan Direksi adalah orang perorangan yang pernah menjabat sebagai Direksi Perusahaan.
24. Pola Pembayaran Top Up/COB (Coordination of Benefit) adalah gabungan pembayaran
berdasarkan pola tarif BPJS Kesehatan dan pola penjaminan Bapelkes KS (Plafon).
25. Pensiunan adalah karyawan yang berhenti bekerja dari Perusahaan.
26. Pensiun Cacat adalah pensiunan karena dinyatakan cacat yang menyebabkan tidak mampu
lagi melakukan pekerjaan sesuai dengan pendidikan, keahlian dan keterampilan yang dimiliki.
27. Pensiun Janda/Duda adalah istri/suami dari karyawan atau pensiunan yang meninggal
dunia.
28. Pensiun Menjadi Direksi di BUMN lain adalah pensiunan karena diangkat menjadi Direksi di
BUMN lain sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Terkait.
29. Pensiun Normal adalah pensiunan karena mencapai usia pensiun.
30. Periode Penjaminan adalah Periode berlakunya ketentuan maksimum biaya pelayanan
kesehatan per tahun terhitung sejak tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember tahun
berjalan.
31. Perusahaan adalah Perseroan Terbatas Krakatau Steel (Persero) Tbk disingkat PT Krakatau
Steel (Persero) Tbk dan Perusahaan Affiliasinya.
32. Perusahaan Affiliasi adalah perusahaan yang sebagian sahamnya dimiliki oleh PT Krakatau
Steel (Persero) Tbk, baik secara langsung maupun tidak langsung.
33. Peserta (Penerima Manfaat) adalah mantan direksi dan pensiunan karyawan PT Krakatau
Steel dan Affiliasinya, beserta keluarganya, yang berhak dan memenuhi persyaratan untuk
memperoleh manfaat Program.
4
34. Plan adalah plafon maksimal yang dapat dimanfaatkan oleh peserta yang ditetapkan dalam
Program.
35. Pola Penggunaan manfaat BPJS Kesehatan murni merupakan penggunaan manfaat kesehatan
yang hanya menggunakan fasilitas kesehatan Provider BPJS Kesehatan dan sepenuhnya
sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan tanpa menggunakan fasilitas penjaminan dari
BAPELKES KRAKATAU STEEL.
36. Pola Penggunaan manfaat Pembayaran Top Up/COB merupakan gabungan pembayaran
berdasarkan pola tarif BPJS Kesehatan dan pola penjaminan Bapelkes KS (Plafon) melalui
fasilitas RS Provider Bapelkes-BPJS Kesehatan.
37. Pola Penggunaan manfaat Penjaminan Bapelkes Krakatau Steel melalui Provider Bapelkes yang
penjaminannya sesuai dengan Tabel Manfaat Provider.
38. Pola Penggunaan manfaat Penjaminan Bapelkes Krakatau Steel melalui Non Provider Bapelkes
yang penjaminannya sesuai dengan Tabel Manfaat Non Provider (Reimbursement).
39. Program adalah Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi mantan direksi dan
pensiunan Karyawan PT Krakatau Steel (Persero) Tbk & Affiliasinya beserta keluarganya sesuai
aturan yang berlaku di Bapelkes KS.
40. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang berdasarkan indikasi medis, penderita harus
tinggal atau menginap di rumah sakit untuk penyembuhan penyakitnya bukan untuk
pemantauan pemberian obat dan diagnostik, sedikitnya satu malam baik melalui rujukan
maupun akibat keadaan gawat darurat (emergency).
41. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh
dokter umum dan dokter gigi umum.
42. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan adalah pelayanan kesehatan yang merupakan lanjutan dari
RJTP, baik berupa tindakan atau terapi yang diberikan oleh dokter spesialis/ dokter
subspesialis/ dokter gigi spesialis serta pemeriksaan penunjang diagnostik yang dilaksanakan di
rumah sakit atau Fasilitas Kesehatan lain, dengan disertai rujukan dari RJTP.
43. Reimbursement adalah Pembayaran kembali/penggantian biaya medis yang sudah
dibayarkan lebih dahulu oleh peserta maksimum sesuai plan peserta.
44. Resume Medis adalah keterangan yang berisi riwayat penyakit meliputi anamnesa, hasil
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, diagnosa, terapi/tindakan dan saran,
yang dibuat oleh dokter yang memeriksa/merawat peserta untuk mengetahui kondisi dan
perkembangan penyakit peserta
45. Room and Board (R&B) adalah Maksimum biaya kamar Rawat Inap per hari yang dijamin
oleh Bapelkes, selama peserta menjalani rawat inap di rumah sakit.
46. Rumah Sakit adalah lembaga yang memiliki izin sebagai Penyelenggara kegiatan pengobatan
dan perawatan orang sakit atau terluka dengan fasilitas penunjang diagnostik dan dibawah
pengawasan dokter secara terus menerus dan mempunyai pelayanan perawatan 24 jam sehari
oleh para perawat dan tenaga medis yang memiliki izin kerja sebagai tenaga medis dan
terdaftar pada Departemen Kesehatan.
47. Satu kasus rawat inap adalah satu kali peristiwa masuk (admisi) rawat inap atau dua kali
atau lebih admisi dengan diagnosa yang sama, di mana selang waktu antara perawatan yang
satu dengan perawatan sebelumnya kurang dari 30 hari. Apabila selang waktu antara
perawatan yang satu dangan perawatan sebelumnya lebih dari 30 hari, maka dianggap sebagai
kasus yang berbeda, meskipun diagnosanya sama.
48. Tabel Manfaat Provider adalah tabel jaminan pemeliharaan kesehatan yang akan diterima
oleh Peserta bila menggunakan Fasilitas Kesehatan di Provider Bapelkes sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
5
49. Tabel Manfaat Non Provider (Reimbursement) adalah tabel jaminan pemeliharaan
kesehatan dan besaran jaminan yang akan diterima oleh Peserta bila menggunakan Fasilitas
Kesehatan diluar Provider Bapelkes (Non Provider Bapelkes) sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.
50. Tabel Manfaat Pelayanan Gigi adalah tabel manfaat Jaminan pemeliharaan kesehatan gigi
dan mulut melalui pola Reimbursement dengan besaran jaminan yang akan diterima oleh
Peserta sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
51. Tabel Manfaat Tambahan adalah Tabel jaminan pemeliharaan kesehatan yang akan diterima
oleh Peserta baik menggunakan Fasilitas Kesehatan Provider Bapelkes, Provider-BPJS maupun
diluar Provider Bapelkes sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
6
BAB II
KETENTUAN UMUM
Pasal 2
1. Manfaat Program ini hanya berlaku bagi Peserta yang memiliki Kartu Peserta yang masih berlaku. Apabila tidak memiliki Kartu Peserta maka Peserta tidak dapat dilayani dan tidak ada penggantian biaya pelayanan kesehatan yang dapat ditagihkan ke BAPELKES KRAKATAU STEEL.
2. Setiap Peserta akan diikut sertakan menjadi Peserta BPJS Kesehatan Kelas 1 dengan iuran dijamin oleh BAPELKES KRAKATAU STEEL, yang besaran iuran per tahunnya akan dipotongkan dari plafon rawat inap Peserta ybs.
3. Peserta wajib memilih salah satu Klinik Provider sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ PPK I dan akan dicantumkan pada Kartu Peserta.
a. Untuk Kepesertaan Bapelkes dapat memilih FKTP/PPK I yang bekerja sama dengan Bapelkes Krakatau Steel (Provider Bapelkes).
b. Untuk Kepesertaan BPJS Kesehatan dapat memilih FKTP yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan (Provider BPJS Kesehatan).
4. Apabila di kota tempat tinggal Peserta belum terdapat Klinik Provider Bapelkes, Peserta dapat memilih FKTP Provider BPJS Kesehatan (Klinik BPJS) yang ada di wilayah (kota) terdekat dari tempat tinggal Peserta.
5. Manfaat Program harus dilakukan secara berjenjang melalui tahapan-tahapan dokter umum (FKTP/ PPK I) -- dokter spesialis, rumah sakit (FKTL/ PPK II/ III) sesuai rujukan.
6. Bagi Peserta yang akan menggunakan Fasilitas RS Provider Bapelkes-BPJS harus melalui pelayanan berjenjang, melalui FKTP Provider BPJS Kesehatan untuk mendapatkan surat rujukan.
7. Manfaat Program dengan Pola Top Up/COB hanya berlaku untuk pelayanan FKTL (PPK II dan PPK III) di RS Provider Bapelkes – BPJS.
8. Surat Rujukan dari dokter keluarga/ dokter umum ke dokter spesialis atau surat kontrol pasca rawat inap, maksimum hanya untuk 2 dokter spesialis dan masing-masing maksimum berlaku selama 2 bulan per dokter spesialis yang dirujuk. Untuk pengguna manfaat BPJS Kesehatan murni, disesuaikan dengan Ketentuan BPJS Kesehatan yang berlaku.
9. Manfaat Program dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan Provider Bapelkes, kecuali untuk : Manfaat Gigi, Manfaat Tambahan, Kondisi gawat darurat, berada di luar kota termasuk obat-obatan yang dibutuhkan dapat dilakukan diluar Provider Bapelkes dengan cara Reimbursement atau dapat menggunakan fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan murni.
10. Penggunaan manfaat kesehatan Bapelkes yang dilakukan diluar Provider Bapelkes sebagaimana dimaksud ayat (12) Pasal ini, diberikan penggantian sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Untuk Pelayanan Manfaat Rawat Jalan dan Rawat Inap diberikan penggantian sesuai dengan Tabel Reimbursement.
b. Pelayanan Manfaat Rawat Gigi atau Manfaat Tambahan diberikan penggantian sesuai dengan Tabel Manfaat Pelayanan Gigi atau Tabel Manfaat Tambahan.
c. Bagi peserta yang ditempat domisilinya tidak tersedia Klinik atau Rumah sakit Provider maka apabila tarif konsultasi dokter atau R&B yang diajukan lebih kecil atau sama dengan table reimbursement sesuai plan yang menjadi haknya, maka akan diberikan penggantian sesuai dengan klaim yang diajukan selama plafon yang menjadi haknya masih ada.
11. Pemeriksaan laboratorium & penunjang medis lainnya, harus dilakukan berdasarkan pengantar/ rekomendasi dari dokter yang memeriksa.
7
12. Perawatan yang dilakukan karena kondisi gawat darurat yang dilanjutkan dengan rawat inap, diperlakukan sebagai bagian dari pelayanan manfaat rawat inap.
13. Pelayanan yang memerlukan observasi minimal 2 jam masuk dalam kategori One day care atau Ambulatory Surgery, diperlakukan sebagai bagian dari pelayanan manfaat rawat inap
14. Konsultasi dan tindakan dokter gigi yang dilakukan pada saat rawat inap, diperlakukan sebagai bagian dari pelayanan manfaat rawat inap.
15. Jaminan atas pelayanan manfaat gigi sebagai bagian dari manfaat program dilaksanakan secara reimbursement
16. Bagi Peserta yang menggunakan Manfaat/ Fasilitas Kesehatan Bapelkes Krakatau Steel, jaminan atas pelayanan manfaat tambahan dapat dilaksanakan melalui Provider Bapelkes maupun secara reimbursement, dengan penjaminan / penggantian sesuai Tabel Manfaat Tambahan yang menjadi haknya, kecuali untuk pelayanan Foto Panoramic, Protesa & Mahkota Gigi dan Kunjungan rumah hanya bisa dilakukan secara Reimbursement.
17. Pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan yang diajukan harus menggunakan kwitansi ASLI bermaterai dan apabila sudah mendapat penggantian maka kwitansi ASLI tersebut merupakan hak dari BAPELKES KRAKATAU STEEL sehingga tidak dapat diminta kembali.
18. Pengajuan klaim reimbursement ke BAPELKES KRAKATAU STEEL harus dilakukan oleh Peserta atau yang mewakili, paling lambat 30 hari terhitung sejak tanggal pengobatan/perawatan kesehatan dilakukan atau sejak tanggal keluar dari Rumah Sakit setelah menjalani rawat inap. Apabila berkas klaim yang diajukan belum lengkap, Peserta diberi kesempatan 30 hari terhitung sejak pemberitahuan kekurangan dokumen klaim, untuk melengkapinya.
19. Penggantian biaya konsultasi dokter spesialis (reimbursement) yang tidak dilengkapi dengan surat rujukan adalah sesuai tarif penggantian dokter umum.
20. Tagihan / Klaim biaya pengobatan akan diperlakukan sebagai pengurang plafon Peserta sesuai jenis manfaat dan periode perawatannya.
21. Perhitungan dan pembatasan satu kasus penyakit dipisahkan antara perawatan yang dilakukan di Provider dan Reimbursement.
22. Apabila peserta dijamin oleh lebih dari satu jaminan kesehatan maka BAPELKES KRAKATAU STEEL hanya berkewajiban mengganti biaya pelayanan medis yang tidak mendapat penggantian dari jaminan kesehatan lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
23. Kartu Peserta yang rusak dapat diganti dengan mengembalikan kartu yang rusak.
24. Kartu Peserta yang hilang untuk mendapatkan Kartu penggantinya harus menyertakan surat keterangan kehilangan dari Kepolisian.
25. Ketentuan penggunaan Manfaat Kesehatan Pola Pembayaran Top Up/COB seperti berikut :
a. Ketentuan Fasilitas Pelayanan sama dengan Fasilitas Manfaat Kesehatan Bapelkes Krakatau Steel.
b. Ketentuan Prosedural Pelayanan sesuai dengan Prosedur Pelayanan BPJS Kesehatan.
c. Ketentuan Pembiayaan Manfaat Kesehatan sesuai dengan Pola Pembayaran Top Up/COB (Iur bayar selisih fasilitas manfaat).
8
BAB III
KETENTUAN KEPESERTAAN
Pasal 3
1. Pembagian Plan
Pembagian plan peserta dilakukan berdasarkan golongan/jabatan terakhir di PT Krakatau Steel
(Persero) Tbk dan afiliasinya sebagai berikut :
JABATAN GOL PLAN I PLAN II PLAN III PLAN IV
DIREKSI PT.KS
KARYAWAN DIANGKAT DIREKSI
DI BUMN LAIN / DIREKSI DI
PERUSAHAAN AFILIASI PT. KS.
GENERAL MANAGER A
MANAGER / CHIEF B
SUPERINTENDENT /
SENIOR STAF C
SUPERVISOR /
JUNIOR STAF D
FOREMAN / ANALIS E
OPERATOR / PETUGAS F
2. Syarat Kepesertaan
A. Kepesertaan meliputi :
1) Mantan Direksi PT. Krakatau Steel ( Persero ) Tbk yang berasal dari karyawan, beserta istri/suami;
2) Pensiun karena diangkat menjadi Direksi di BUMN lain, beserta istri/suami;
3) Pensiun normal beserta istri/suami;
4) Pensiun cacat/sakit berkepanjangan beserta istri/suami;
5) Pensiun janda/duda;
6) Karyawan yang pensiun pada usia 46 tahun keatas, dengan masa kerja di atas 25 tahun, beserta istri/suami;
7) Karyawan yang pensiun pada usia 40 tahun keatas, dengan masa kerja di atas 20 tahun, beserta istri/suami, dijamin sebesar 75 % dari ketentuan yang berlaku;
8) Anak dari Peserta sebagaimana dimaksud sub ayat 2.A. angka 1) sd. 7) ayat ini, dengan ketentuan :
a. usia maksimum anak yang dijamin adalah 20 tahun, belum bekerja dan/atau belum menikah;
b. maksimum jumlah anak yang dijamin adalah 3 orang.
9
c. anak yang sudah habis masa penjaminannya bisa digantikan oleh anak lainnya sesuai syarat yang berlaku.
B. Hak untuk menjadi Peserta bagi Pensiunan sebagaimana dimaksud sub ayat 2.A. angka 6) dan 7) ayat ini, akan diperoleh setelah mencapai usia 56 tahun.
C. Apabila Pensiunan sebagaimana dimaksud sub ayat 2.A. angka 6) dan 7) ayat ini, meninggal dunia sebelum mencapai usia 56 tahun, maka keluarganya berhak menjadi Peserta sejak meninggalnya Pensiunan tersebut.
D. Mantan Direksi dan Pensiunan beserta keluarganya yang masih memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan dari PT Krakatau Steel (Pesero) Tbk atau Affiliasinya, hak atas kepesertaannya ditangguhkan.
E. Pensiunan beserta keluarganya, sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini, yang telah menerima manfaat pensiun sekaligus, tetap memiliki hak untuk menjadi Peserta.
F. Karyawan yang diberhentikan oleh Perusahaan dengan tidak hormat, Pensiun Janda/Duda yang telah menikah lagi, dan pensiun lainnya di luar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, tidak berhak menjadi Peserta.
G. Untuk menjadi Peserta BAPELKES KRAKATAU STEEL, pensiunan beserta keluarganya sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini, harus mendaftarkan diri sebagai peserta, dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1) Mengisi formulir permohonan menjadi Peserta.
2) Foto copy SK Pensiun.
3) Foto copy KK dan KTP ( Suami dan Istri ).
4) Pas foto berwarna.
5) Data keluarga yang dikeluarkan oleh Perusahaan.
6) Foto copy Rekening Bank.
H. Peserta akan didaftarkan menjadi Peserta BPJS Kesehatan dengan persyaratan sebagai berikut :
1) Mengisi Formulir BPJS Kesehatan. 2) Foto copy KK dan KTP (suami & istri) 3) Pas Foto berwarna 3x4 masing masing sebanyak 1 lembar.
I. Sebagai tanda bukti kepesertaan, BAPELKES KRAKATAU STEEL akan mengeluarkan Kartu Peserta Bapelkes yang selanjutnya diberikan kepada Peserta.
3. Sanksi
Apabila BAPELKES KRAKATAU STEEL menemukan telah terjadi penyalahgunaan Program
dan/atau kartu peserta, baik disengaja maupun tidak, maka BAPELKES KRAKATAU STEEL
berhak melakukan pemutusan hubungan kepesertaan dengan peserta tersebut dan peserta
yang bersangkutan tidak berhak atas manfaat program untuk selamanya serta wajib mengganti
seluruh kerugian BAPELKES KRAKATAU STEEL yang timbul akibat penyalahgunaan tersebut.
4. Berhentinya Kepesertaan
Kepesertaan berhenti karena hal-hal sebagai berikut :
1) Peserta meninggal dunia
2) Peserta tidak lagi memenuhi syarat sebagai peserta.
3) Janda atau duda Peserta Bapelkes yang menikah lagi.
4) Peserta dicabut haknya karena melanggar peraturan sebagaimana dimaksud Bab III.C.
10
5) Anak Peserta telah mencapai usia 20 tahun atau telah menikah.
5. Perubahan Klinik
1) BAPELKES KRAKATAU STEEL berhak untuk mengganti Klinik yang telah dipilih oleh Peserta karena suatu alasan tertentu, seperti : pada Kasus Pengendalian Mutu, Pelayanan Kesehatan yang buruk dan pemakaian biaya yang berlebih.
2) Peserta dapat mengubah Klinik yang dipilih, dengan mengajukan permohonan secara tertulis kepada BAPELKES KRAKATAU STEEL, minimum setelah 6 bulan pada Klinik yang dipilih sebelumnya.
11
BAB IV
JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Pasal 4
Manfaat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan, dapat diperoleh melalui Fasilitas Kesehatan :
1. Provider Bapelkes.
2. Non Provider Bapelkes.
3. Provider BPJS Kesehatan (PPK1 & PPK2)
4. Provider Bapelkes – BPJS
Jenis Manfaat Jaminan Kesehatan BAPELKES KRAKATAU STEEL melalui Fasilitas Kesehatan Provider Bapelkes & Non Provider Bapelkes.
1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (PPK1)
Yang termasuk pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah :
a. Konsultasi dan/atau pemeriksaan kesehatan oleh Dokter Keluarga/Dokter Umum.
b. Pemberian obat-obatan berdasarkan indikasi medis.
c. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang diagnostik.
d. Tindakan medis dan atau bedah sederhana, seperti :
1) Jahitan dan jahitan situasional.
2) Insisi.
3) Pemasangan bidai/Spalk, pada kasus patah tulang.
4) Pengeluaran benda asing di telinga, hidung, tenggorokan dan mata.
5) Pemberian obat melalui injeksi.
2. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (PPK2)
Yang termasuk pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan adalah :
a. Konsultasi dan/atau pemeriksaan oleh dokter spesialis/ subspesialis.
b. Konsultasi Ahli Gizi
c. Sarana penunjang diagnostik bila diperlukan secara medis bukan untuk medical check up
(seperti pemeriksaan laboratorium klinis, MRI, CT Scan, Rontgent dan lain-lain).
d. Pemberian obat-obatan berdasarkan indikasi medis.
e. Tindakan medis spesialis/ subspesialis.
3. Pelayanan Gawat Darurat
a. Yang termasuk keadaan Gawat Darurat adalah :
1) Kecelakaan dan rudapaksa;
2) Serangan jantung akut;
3) Stroke/ TIA/ RIND
4) Serangan asma berat (status asmatikus);
5) Demam minimal 390 C;
6) Kejang;
7) Muntah-berak;
8) Kehilangan kesadaran;
9) Kolik perut / ginjal;
10) Ayan / epilepsi;
11) Perdarahan hebat;
12
12) Strangulasi usus;
13) Luka bakar derajat I dengan persentasi luka bakar minimal 40 %;
14) Luka bakar derajat II s/d IV.
b. Dalam keadaan gawat darurat Peserta berhak mendapatkan pelayanan dari unit gawat
darurat yang terdekat. Apabila pelayanan gawat darurat dilakukan di luar Provider Bapelkes,
Peserta melakukan pembayaran terlebih dahulu. Selanjutnya Peserta dapat mengajukan
klaim untuk dilakukan reimbursement/ penggantian sesuai Tabel Reimbursement yang
menjadi haknya.
4. Pelayanan Pencegahan & Promotif.
Yang termasuk dalam kriteria pelayanan pencegahan sebagai bagian dari manfaat tambahan
adalah :
a. Penyuluhan pencegahan penyakit tidak menular, peningkatan derajat kesehatan dan
penyuluhan Pola Hidup Sehat.
b. Komunikasi aktif dengan peserta penyandang penyakit kronis, penyakit-penyakit yang
tergolong “self limited disease”, dan risiko penyakit pada Lansia.
c. Pelayanan penyuluhan tentang AIDS & penyakit menular lainnya.
5. Pelayanan Kesehatan Gigi
Yang termasuk layanan Rawat Gigi adalah :
a. Konsultasi dan perawatan oleh dokter gigi umum
b. Konsultasi dan perawatan oleh dokter gigi spesialis
c. Penambalan gigi dengan amalgam atau komposit (tanpa laser);
d. Pencabutan gigi;
e. Perawatan peradangan jaringan gigi;
f. Pembersihan karang gigi;
g. Perawatan saluran gigi (saraf);
6. Pelayanan Rawat Inap
a. Untuk semua kasus Rawat Inap harus berdasarkan surat rujukan yang ditandatangani terlebih dahulu oleh Dokter Umum / Dokter Keluarga atau Dokter Spesialis, kecuali dalam keadaan gawat darurat surat rujukan tersebut tidak diperlukan.
b. Peserta yang memerlukan pelayanan rawat inap, ditempatkan di ruang perawatan yang tarifnya tidak melebihi Room & Board (RB) sesuai dengan Plan yang tercantum pada Kartu Peserta yang bersangkutan.
c. Apabila Peserta atas kehendaknya sendiri minta ditempatkan di kelas perawatan dengan Room & Board lebih tinggi dari kelas perawatan yang menjadi haknya, maka seluruh biaya yang timbul menjadi beban peserta (diberlakukan sebagai pasien umum) selanjutnya Peserta dapat mengajukan klaim kepada BAPELKES KRAKATAU STEEL dengan penggantian sesuai dengan tabel manfaat reimbursement yang menjadi haknya.
d. Jika Peserta ingin tinggal di rumah sakit lebih lama dari pada kebutuhan medis yang direkomendasikan oleh dokter yang merawat maka kelebihan biaya tersebut tidak dijamin oleh BAPELKES KRAKATAU STEEL dan menjadi tanggungan Peserta yang harus dibayarkan kepada pihak rumah sakit pada saat meninggalkan rumah sakit.
e. Dalam keadaan Gawat Darurat, Peserta dapat menempati ruang rawat inap yang tersedia maksimum 2 hari, selanjutnya BAPELKES KRAKATAU STEEL akan menanggung sesuai dengan haknya.
13
7. Pelayanan Manfaat Tambahan
a. Pelayanan untuk Penyakit Kritis meliputi :
1) Penyakit Jantung atau yang biasa disebut Coronary Artery Disease, yaitu Kelainan pembuluh darah jantung karena penyumbatan maupun penyempitan yang memerlukan penanganan khusus dan tindakan pembedahan untuk memperbaiki fungsinya. Hal-hal yang dijamin adalah :
a) Operasi Jantung by-pass (CABG). Penggunaan alat bantu pada operasi jantung dijamin dalam manfaat rawat inap (item pembedahan)
b) Treadmill dijamin dalam hal menegakkan diagnosa gangguan fungsi jantung. c) Pemeriksaan Echocardiografi untuk menegakkan diagnosa. d) Pemeriksaan Kateterisasi Jantung / Angiografi Jantung.
2) Penyakit Ginjal yaitu Kelainan fungsi ginjal sehingga timbul gagal ginjal tahap akhir yang disebabkan karena penyebab apapun, sehingga peserta harus menjalani cuci darah atau periodic haemodialisa. Yang dijamin dalam tabel ini adalah :
a) Haemodialisa atau cuci darah b) Alat dan Obat tindakan Haemodialisa
3) Penyakit tumor yang ditandai dengan suatu pertumbuhan sel yang tidak terkendali / lebih dari normal dan penyebaran sel-sel ke jaringan tubuh lainnya yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan patologi jaringan. Yang dijamin dalam manfaat ini adalah :
a) Pemeriksaan aspirasi atau biopsy untuk menegakkan diagnosa. b) Radioterapi. c) Kemoterapi.
b. Pemeriksaan Penunjang meliputi :
1) CT scanning 2) MRI 3) MS CT 4) USG 5) Endoscopy 6) EKG 7) EEG 8) Pemeriksaan Mamografi. 9) Foto panoramic (cephalometric).
10) Dan tindakan dengan peralatan canggih lainnya
c. Pelayanan Medis Lain yang meliputi :
1) Protesa dan mahkota gigi (crown & bridge); 2) Fisioterapi; 3) Kunjungan rumah oleh dokter / perawat pasca rawat inap; 4) Tindakan operasi gigi dan bedah mulut, kecuali pada kasus rawat inap.
14
BAB V
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN / PENGECUALIAN
Pasal 5
BAPELKES KRAKATAU STEEL tidak menjamin pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut di bawah
ini :
1. Biaya-biaya yang timbul akibat pelayanan di luar Plan yang menjadi haknya;
2. Pelayanan medis yang sudah dijamin oleh lembaga lain seperti BPJS Kesehatan, Jasa Raharja, Perusahaan dan jenis Asuransi Kesehatan lainnya;
3. Pelayanan imunisasi dan vaksinasi; Kecuali Anti Tetanus dan Toxoid
4. Pelayanan Medical Check Up;
5. Pelayanan yang bukan bersifat penyembuhan penyakit;
6. Perawatan khusus (rest cures) untuk membantu seseorang menjalankan kegiatan sehari-hari (custodial care);
7. Pemberian vitamin, suplemen, pengadaan susu, obat bebas serta obat-obatan non therapeutic
8. Obat-obatan yang tidak termasuk dalam daftar obat esensial atau formularium yang ditetapkan;
9. Pelayanan yang tidak dilakukan oleh tenaga kesehatan resmi atau pengobatan alternatif termasuk pengobatan pada sinshe, dukun, tabib, paranormal, akupuntur, obat traditional;
10. Pelayanan kesehatan eksperimen yang belum diakui manfaatnya oleh Depkes;
11. Pengobatan Penyakit / kondisi bawaan.
12. Rawat inap untuk penyakit kejiwaan/psikiatrik Pengobatan Penyakit yang ada hubungannya dengan virus HIV.
13. Biaya penggunaan fasilitas yang bersifat non medis dan kebutuhan pribadi;
14. Pemeriksaan kehamilan, persalinan, tindakan aborsi, curettage, sterilisasi dan alat kontrasepsi lainnya
15. Obat-obatan dan tindakan medis yang bertujuan untuk fertilitas/kesuburan, termasuk bayi tabung dan inseminasi buatan;
16. Penyakit akibat hubungan seksual (Sexual transmited diseases);
17. Penyakit / ketergantungan obat akibat penyalahgunaan obat-obatan golongan narkotika, sikotropika dan zat adiktif (NAPZA) termasuk alkohol;
18. Tindakan / pengobatan yang bertujuan untuk kecantikan seperti pengobatan untuk penyakit kulit, pengobatan untuk keloid, bedah plastik/kosmetik, kecuali untuk memperbaiki fungsi tubuh akibat kecelakaan;
19. Perawatan orthodonti dan perawatan gigi bukan diakibatkan penyakit;
20. Cedera/penyakit yang diakibatkan perbuatan sendiri atau berhubungan dengan olahraga berbahaya/risiko tinggi;
21. Transplantasi organ tubuh
22. Pembedahan untuk memperbaiki refraksi mata
23. Terapi ozon, pengobatan hyperbaric dan Spa, kecuali pengobatan hyperbaric yang bersifat therapeutic;
15
24. Penggunaan alat bantu seperti alat bantu dengar (hearing aid), lensa kontak, kacamata dan alat bantu lainnya seperti protese/ortese ( kecuali protese/ortese gigi ), neck collar, corset dan sejenisnya, serta alat lainnya yang berfungsi sebagai alat bantu untuk penyembuhan maupun alat bantu untuk memperbaiki fungsi tubuh. Kecuali :
a. penggunaan “Lensa (IOL)“ pada operasi katarak; b. penggunaan “Pen/Srew“ pada operasi tulang; c. penggunaan alat bantu pada operasi penyempitan pembuluh darah jantung;
25. Tindakan, perawatan atau pelayanan pada cedera yang terjadi sebagai akibat kejadian luar biasa seperti huru hara, keributan umum, pemogokan, kegiatan teroris, perang yang diumumkan secara resmi maupun tidak, pemberontakan, revolusi baik di dalam tugas militer atau tidak, atau sebagai akibat naik pesawat terbang charter atau non regular.
16
BAB VI
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 6
1. Prosedur Pelayanan JPK Bapelkes KS
a. Untuk Pelayanan Kesehatan pada Provider Bapelkes KS, peserta cukup memperlihatkan Kartu Peserta Prokespen Bapelkes KS kepada klinik / rumah sakit / dokter pemberi pelayanan kesehatan.
b. Peserta dianjurkan memilih Pelayanan Kesehatan sesuai Plan yang menjadi haknya. Selisih biaya pelayanan kesehatan yang melebihi tabel manfaat sesuai Plan yang menjadi haknya harus dibayar oleh Peserta kepada pihak Klinik / Rumah Sakit / Fasilitas Kesehatan lainnya. Selanjutnya Provider yang akan mengajukan klaim kepada BAPELKES KRAKATAU STEEL atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada Peserta.
c. Untuk Pelayanan Kesehatan diluar Provider Bapelkes KS, Peserta harus membayar semua biaya pelayanan kesehatan terlebih dahulu. Kemudian Peserta mengajukan klaim ke BAPELKES KRAKATAU STEEL dengan melengkapi berkas klaim sebagai berikut :
1) Formulir Klaim Rawat jalan/Rawat inap yang telah diisi lengkap oleh dokter yang memeriksa/merawat serta cap Rumah Sakit/klinik tersebut atau surat keterangan yang secara substansial sama dengan formulir klaim rawat jalan/rawat inap.
2) Fotokopi kartu peserta Bapelkes.
3) Surat pengantar/rujukan dari dokter umum/keluarga atau dokter spesialis.
4) Kuitansi asli bermaterai cukup dari pemberi pelayanan kesehatan.
5) Copy resep apotik untuk biaya obat-obatan berdasarkan resep dari dokter.
6) Rincian biaya pengobatan/perawatan kesehatan yang tercantum dalam tagihan.
7) Copy hasil atau bukti pemeriksaan penunjang diagnosa (jika dilakukan pemeriksaan laboratorium, rontgen dan lain-lain).
d. Untuk Pelayanan Kesehatan di PPK 2/FKTL dengan Pola Pembayaran Top Up pada RS Provider Bapelkes - BPJS, Peserta harus memperoleh Surat Rujukan dari PPK1/FKTP BPJS kesehatan dan memperlihatkan Kartu Peserta BPJS Kesehatan dan Bapelkes KS kepada RS Provider BPJS tersebut untuk pemberlakuan Pola Pembayaran Top Up.
Selisih biaya pelayanan kesehatan yang melebihi tabel manfaat sesuai Plan dan melebihi Tarif BPJS yang menjadi haknya harus dibayar oleh Peserta kepada pihak Rumah Sakit. Selanjutnya Provider yang akan mengajukan klaim kepada BAPELKES KRAKATAU STEEL dan BPJS Kesehatan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada Peserta.
e. Apabila peserta meninggal dunia, maka anggota keluarga yang akan mengajukan klaim reimbursement harus melengkapi tambahan berkas klaim sebagai berikut :
1) Melampirkan surat keterangan kematian dari Kantor Desa/Kelurahan atau Rumah Sakit.
2) Mengembalikan kartu peserta Bapelkes dan BPJS peserta yang meninggal kepada BAPELKES KRAKATAU STEEL.
3) Melampirkan surat pernyataan sebagai anggota keluarga yang berhak dari Kantor Desa/Kelurahan.
17
2. Berkas Klaim & Hak Investigasi
a. Semua berkas klaim yang sudah mendapat penggantian, sepenuhnya menjadi hak milik
BAPELKES KRAKATAU STEEL.
b. Apabila Peserta bermaksud mengambil kembali berkas klaim tersebut, maka Peserta wajib
mengembalikan terlebih dahulu seluruh penggantian yang sudah diterima.
c. BAPELKES KRAKATAU STEEL berhak mengadakan investigasi kepada Peserta dan/atau PPK
yang memberikan pelayanan kesehatan untuk membuktikan klaim yang diajukan oleh
Peserta.
3. Penolakan Klaim
BAPELKES KRAKATAU STEEL berhak menolak klaim peserta apabila :
a. Pengajuan klaim ke BAPELKES KRAKATAU STEEL, telah melampaui waktu yang ditetapkan
sebagaimana dimaksud Bab II, Pasal 2 ayat 18.
b. Klaim tidak dilengkapi dengan formulir klaim serta bukti-bukti pendukung lainnya
sebagaimana dimaksud ayat 1.c. Pasal ini.
c. Pernyataan keberatan secara tertulis dari peserta tentang pembayaran klaim atau penolakan
klaim harus disampaikan paling lambat 14 hari kerja terhitung sejak tanggal pembayaran
klaim dilakukan atau tanggal surat pemberitahuan penolakan klaim.
18
BAB VII
PROSEDUR PENANGANAN KELUHAN
Pasal 7
1. Keluhan dari Peserta harus disampaikan secara tertulis kepada BAPELKES KRAKATAU STEEL.
2. Setiap Peserta yang mempunyai pertanyaan atau masalah pelayanan, dapat menghubungi Hot
Line Service BAPELKES KRAKATAU STEEL 24 jam melalui nomor telepon (0254) 375123 atau
nomor telepon (0254) 372107 pada jam kerja.
3. Apabila penjelasan yang disampaikan melalui telepon dirasakan masih kurang memuaskan,
Peserta dapat melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Peserta menulis surat kepada BAPELKES KRAKATAU STEEL, dengan alamat Wisma Krakatau Jl.
Yasin Beji No. 29-33 Cilegon Banten 42435, atau ke alamat lain sebagaimana yang akan
diberitahukan oleh BAPELKES KRAKATAU STEEL. Surat tersebut harus memuat nama peserta,
nomor peserta, alamat, pertanyaan atau permasalahan yang dihadapi serta nama staf
BAPELKES KRAKATAU STEEL yang sebelumnya telah memberikan penjelasan melalui telepon.
b. Dalam waktu 10 hari kerja terhitung sejak surat pertanyaan atau keluhan diterima, BAPELKES
KRAKATAU STEEL akan menyampaikan penjelasan/jawaban secara tertulis tentang tindakan
yang akan diambil beserta alasan-alasannya kepada Peserta.
19
BAB VIII
INSENTIF KESEHATAN
Pasal 8
1. BAPELKES KRAKATAU STEEL memberikan Insentif kesehatan apabila :
Pensiunan Peserta BAPELKES KRAKATAU STEEL dan atau pasangannya tidak menggunakan
manfaat kesehatan BAPELKES KRAKATAU STEEL selama 1 (satu) periode penjaminan.
2. Insentif kesehatan hanya diberikan kepada Peserta Utama (Pensiunan) dan atau Pasangannya
(istri/suami) serta tidak terkait pada penggunaan fasilitas/ manfaat oleh anak (tertanggung).
3. Bagi peserta yang memiliki masa kepesertaan kurang dari 1 (satu) tahun untuk periode
penjaminan yang diperhitungkan, maka Insentif Kesehatan yang diberikan akan dihitung secara
proporsional dalam hitungan bulanan dengan pembulatan 15 (lima belas) hari atau lebih akan
dihitung 1 (satu) bulan, sedangkan apabila kurang dari 15 (lima belas) hari akan dihitung 0 (nol)
bulan.
4. Insentif kesehatan dibayarkan melalui transfer ke rekening peserta dan bagi peserta yang tidak
memiliki rekening Bank, insentif dapat diambil di Kantor Bapelkes KS.
5. Besarnya Insentif Kesehatan ditetapkan dengan rumus sebagai berikut :
Insentif Kesehatan = 25% X (Plafon Rawat Jalan / Orang / Tahun)
20
TABEL MANFAAT RAWAT INAP
A. Tabel Provider Bapelkes ( Rp. )
JENIS MANFAAT Plan I Plan II Plan III Plan IV
1. Tarif kamar rawat inap / hari.
Maks 30 hari per kasus 300.000 400.000 550.000 700.000
2. Tarif kamar khusus / hari
Maks 15 hari per kasus
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
3. Biaya medis selama rawat inap. Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
4. Kunjungan dokter per kali, maks 2 X
/ hari.
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
5. Konsultasi / Kunjungan
Dr.Konsulen, 1 X / dokter / hari.
Maks 2 dokter konsulen
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
6. Operasi / Pembedahan per kejadian Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
7. Ambulance per kali Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
B. Tabel Non Provider (Reimbursement) ( Rp. )
JENIS MANFAAT Plan I Plan II Plan III Plan IV
1. Tarif kamar rawat inap / hari.
Maks 30 hari per kasus 300.000 400.000 550.000 700.000
2. Tarif kamar khusus / hari
Maks 15 hari per kasus 400.000 500.000 600.000 800.000
3. Biaya medis selama rawat inap. 5.000.000 7.000.000 9.000.000 11.000.000
4. Kunjungan dokter per kali, maks 2 X
/ hari. 80.000 90.000 100.000 110.000
5. Konsultasi / Kunjungan Dr.Konsulen,
1 X / dokter / hari. Maks 2 dokter
konsulen
80.000 90.000 100.000 110.000
6. Operasi / Pembedahan per kejadian 6.000.000 8.000.000 10.000.000 12.000.000
7. Ambulance per kali 300.000 300.000 300.000 300.000
Total Biaya Pelayanan Rawat Inap
per Tahun ( A + B ) 30.000.000 40.000.000 50.000.000 65.000.000
21
TABEL MANFAAT RAWAT JALAN
A. Tabel Provider Bapelkes ( Rp. )
JENIS MANFAAT Plan I Plan II Plan III Plan IV
1. Konsultasi Dokter Umum 1 X kunjungan
per hari, maks 18 X / th
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
2. Konsultasi Dokter Spesialis, maks 10 X /
th
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
3. Konsultasi Dokter Sub Spesialis/
kunjungan
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
4. Konsultasi Gizi, maks 6 X / th Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
5. Obat-obatan sesuai resep dokter per
hari per transaksi
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
6. Pemeriksaan Laboratorium Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
7. Pemeriksaan Radiologi, maks 2 X / th Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
8. Tindakan Medis / bedah sederhana per
tindakan
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
9. Gawat Darurat termasuk tindakan
medis dan pemberian obat per
kunjungan
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
Sesuai Tarif
Provider
B.Tabel Non Provider (Reimbursement) ( Rp. )
JENIS MANFAAT Plan I Plan II Plan III Plan IV
1. Konsultasi Dokter Umum 1 X per hari. 60.000 60.000 60.000 60.000
2. Konsultasi Dokter Spesialis / kunjungan 120.000 120.000 120.000 120.000
3. Konsultasi Dokter Sub Spesialis /
kunjungan 168.000 168.000 168.000 168.000
4. Konsultasi Gizi 60.000 70.000 80.000 90.000
5. Obat-obatan sesuai resep dokter per
hari per transaksi 350.000 350.000 350.000 350.000
6. Pemeriksaan Laboratorium 200.000 200.000 200.000 200.000
7. Pemeriksaan Radiologi, maks 2 X / th 160.000 160.000 160.000 160.000
8. Tind. Bedah sederhana per tindakan 500.000 550.000 600.000 650.000
9. Gawat Darurat termasuk tindakan
medis dan obat per kunjungan 500.000 500.000 500.000 500.000
Total Biaya Pelayanan Rawat
Jalan per Tahun ( A + B ) 3.500.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000
22
TABEL MANFAAT PELAYANAN GIGI
( Rp. )
JENIS MANFAAT Plan I Plan II Plan III Plan IV
1. Konsultasi dokter gigi per kunjungan
per hari 50.000 50.000 50.000 60.000
2. Konsultasi dokter gigi spesialis per
kunjungan per hari 80.000 80.000 80.000 100.000
3. Biaya obat-obatan sesuai resep drg
per konsultasi per hari 110.000 110.000 110.000 120.000
4. Pencabutan/Ekstraksi Gigi per
elemen gigi 100.000 100.000 100.000 110.000
5. Penambalan per elemen gigi 100.000 100.000 100.000 110.000
6. Perawatan endodontik & temporary
filling per kunjungan (Maks 3 X /
elemen gigi)
100.000 100.000 100.000 110.000
7. Pengobatan abses pada gusi dan
jaringan lunak mulut 120.000 120.000 120.000 140.000
8. Pemeriksaan Dental foto per
kunjungan & oklusi foto, maks 2 X /
tahun
100.000 100.000 100.000 100.000
9 .Pembersihan Karang Gigi / Scaling
Per 2 Kwadran, Maks 2 X / tahun 100.000 100.000 100.000 100.000
Total Penggantian Biaya
Perawatan Gigi per Tahun 1.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000
23
TABEL MANFAAT TAMBAHAN ( Rp. )
JENIS MANFAAT Plan I Plan II Plan III Plan IV
I. Penyakit-penyakit Kritis
A. Penyakit Jantung
1. Pemeriksaan Treadmill, maks 2x / tahun 200.000 250.000 300.000 350.000
2. Pemeriksaan Echocardiografi, maks 1x / tahun
500.000 550.000 600.000 700.000
3. Pemeriksaan kateterisasi jantung, maks 1x / operasi jantung
4.500.000 5.000.000 5.500.000 6.500.000
4. Operasi Jantung (open heart surgery) 20.000.000 25.000.000 30.000.000 35.000.000
B. Penyakit Ginjal
1. Haemodialisa / cuci darah per tindakan rutin
800.000 850.000 900.000 1.000.000
2. Alat dan Obat tindakan Haemodialisa 200.000 200.000 200.000 200.000
C. Penyakit Kanker
1. Aspirasi dan Biopsy termasuk PA per tindakan, maks 2x / tahun
500.000 550.000 650.000 700.000
2. Radioterapi per kunjungan 300.000 300.000 300.000 300.000
3. Kemoterapi obat-obatan sitostatika oral dan injeksi per tahun
1.500.000 1.750.000 2.000.000 2.250.000
II. Pemeriksaan Peralatan Canggih
1. CT- Scanning dengan atau tanpa kontras per pemeriksaan, maks 2x / tahun
1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
2. MS CT, maks 1x / tahun 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000
3. MRI (Magnetic Resonance Imaging), maks 1x / tahun
1.850.000 1.850.000 2.000.000 2.000.000
4. Pemeriksaan Mamografi 200.000 250.000 300.000 350.000
5. Pemeriksaan Ultra Sono Grafi ( USG ) Maks 2x / tahun
400.000 400.000 400.000 400.000
6. Endoscopy (termasuk Gastroscopy, Colonoscopy, Rectoscopy, Bronchoscopy dan semua yang masuk dalam endoscopy) per tindakan
650.000 700.000 750.000 800.000
7. Electro Cardio Grafi ( ECG ) 80.000 80.000 80.000 80.000
8. Electro Encephalo Grafi ( EEG ) 250.000 300.000 350.000 400.000
9. Pemeriksaan Laboratorium Lanjutan / Tindakan Canggih Lainnya
500.000 500.000 500.000 500.000
III. Pelayanan Medis Lain
1. Foto Panoramic, maks 1x / tahun 100.000 110.000 120.000 130.000
2. Protesa & Mahkota Gigi / tahun 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.300.000
3. Operasi Gigi / Bedah Mulut, per tindakan 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
4. Fisioterapi / hari 100.000 100.000 100.000 100.000
5. Kunjungan rumah oleh Dr / perawat, maks 5x / pasca rawat inap
100.000 100.000 100.000 100.000
6. Penyuluhan Kesehatan dan Penyakit, Maks 2x / tahun
400.000 400.000 400.000 400.000
24
FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN
( Reimbursement )
Formulir ini Harus diisi oleh dokter yang memeriksa dan Cap RS / Klinik
Tanggal : ________________________________ Jenis Produk : _________________
Nama Karyawan : ________________________________________________________________
Nama Pasien : ________________________________________________________________
Nomor Pasien : ________________________________ No. Telp/HP : _________________
Umur Peserta : _______ Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Jenis Pelayanan : Rawat Jalan Rawat Inap Gigi Tambahan
A. Anamnesa
Keluhan pasien : _________________________________________________________
Kapan mulai dirasakan : _________________________________________________________
B. Pemeriksaan Fisik C. Pemeriksaan Penunjang
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
D. Diagnosa : ___________________________________________________________________
Apakan diagnosa penyakit tersebut berhubungan dengan
- Kelainan Bawaan/Turunan : Ya Tidak
- Kesuburan : Ya Tidak
- Kehamilan : Ya Tidak
E. TINDAKAN : _____________________________________________________________
F. TERAPI : (Salinan resep disebelah kertas ini)
Resep diberikan : Ya Tidak
Rujukan Ke : _____________________________________________________________
Nama Dokter : ________________________________________________________
RS/Klinik : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
___________________________________
Tanda Tangan Dokter / Cap RS / Cap Klinik
BAPELKES KRAKATAU STEEL Graha Krakatau Jl. KH. Yasin Beji No. 29-33 Cilegon - 42435
Tpl. (0254) 372107, 375123 Fax. (0254) 374333
25
SALINAN RESEP DOKTER
Saya telah menerima perawatan/pengobatan tersebut diatas dan bersedia menanggung biaya
tersebut apabila ada biaya perawatan, pengobatan, obat dan lain-lain yang tidak dijamin oleh
BAPELKES KRAKATAU STEEL. Saya memberi ijin kepada Pemberi Pelayanan Kesehatan untuk
memberikan semua keterangan yang dibutuhkan oleh BAPELKES KRAKATAU STEEL untuk proses
klaim.
________________________________
Nama Jelas dan Tanda Tangan Peserta
26
FORMULIR KLAIM RAWAT INAP
( Reimbursement )
Cara Mengajukan Klaim :
Formulir klaim ini diisi oleh Karyawan / Tertanggung dan Dokter / Spesialis dengan menjawab semua
pertanyaan dibawah ini tanpa terkecuali, harus benar dan lengkap.
Lampirkan masing-masing satu lembar foto copy polis-polis yang saudara miliki.
Hasil pemeriksaan yang diisi dan ditandatangani oleh dokter yang memeriksa dan cap Rumah Sakit
dimana saudara dirawat, sertakan juga KWITANSI ASLINYA dan lampirkan copy resep, pemeriksaan
laboratorium, dan pengeluaran lain-lain yang terperinci untuk klaim ini harus dilampirkan.
Manfaat tidak akan dibayarkan untuk keadaan-keadaan yang dikecualikan dalam buku Pedoman.
Kirimkan semua berkas klaim ke BAPELKES KRAKATAU STEEL selambat-lambatnya 30 hari setelah
tanggal keluar Rumah Sakit.
Nama Perusahan :
Unit Kerja : Produk :
Nama Karyawan :
Plan : No. Kartu Pasien :
Nama Pasien : No. Tel. Peserta :
Alamat Peserta :
1. Apa yang dirasakan sehingga saudara berobat?
...............................................................................................................................................
2. Bagian tubuh mana yang dirasakan sakit atau luka?
...............................................................................................................................................
3. Apakah sebelumnya sudah merasakan gejala tersebut? Bila ”ya”, kapan?
...............................................................................................................................................
4. Apakah sebelumnya pernah menjalani rawat inap karena penyakit ini juga? Bila ”ya” berapa lama dan di
Rumah Sakit mana? ............................... s/d ............................... di .........................
5. Apakah saudara pernah menjalani Medical Check-Up? Bila ”ya” kapan dan dimana?
...............................................................................................................................................
6. Apakah saudara memiliki Polis Asuransi lain? Sebutkan
...............................................................................................................................................
Dengan ini Saya menyatakan, bahwa semua keterangan yang saya berikan diatas adalah benar. Saya setuju bahwa bila keterangan yang saya berikan tidak benar, maka BAPELKES KRAKATAU STEEL tidak berkewajiban
untuk mempertimbangkan klaim saya.
Dengan ini saya juga menyatakan setuju untuk membayar biaya Rawat Inap dan/atau Pembedahan yang tidak
dijamin maupun kelebihan biaya yang tidak dijamin dalam manfaat BAPELKES KRAKATAU STEEL, kepada pihak Rumah Sakit maupun kepada BAPELKES KRAKATAU STEEL.
Transfer Bank Tanggal, .....................................
___________________________________
Nama & Tanda Tangan Peserta
Nama Bank : ...............................................
Cabang : ...............................................
No. Rekening : ...............................................
Atas nama : ...............................................
Catatan : Formulir ini dapat difotocopy untuk pengajuan klaim
BAPELKES KRAKATAU STEEL Graha Krakatau Jl. KH. Yasin Beji No. 29-33 Cilegon - 42435
Tpl. (0254) 372107, 375123 Fax. (0254) 374333
27
HASIL PEMERIKSAAN (Diisi oleh Dokter atau Ahli Bedah Yang Merawat)
Saya menerangkan dengan sebenarnya, hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan terhadap pasien
dibawah ini.
Nama Pasien : .............................................. Tanggal Lahir : ....................................
No. Rekam Medis : .............................................. Pekerjaan : ....................................
1. Kapan pertama kali pasien menemui Dokter ?
(tanggal, bulan, tahun) : ..........................................................................................
2. a. GejalaUtama :................................................................................................................
b. Riwayat penting sekarang : ..........................................................................................
3. a. Apakah pasien perlu menjalani Perawatan (Rawat Inap) ? ................................................
b. Tanggal berapa pasien menjalani Rawat Inap ? ............................... s/d ...........................
c. Apakah Diagnosa dari penyakit tersebut dan dimana letaknya ? ........................................
4. a. Apakah penyakit tersebut merupakan penyakit lama (lebih dari 12 bulan) ? .......................
b. Apakah penyakit tersebut merupakan penyakit bawaan ? ...................................................
c. Apakah pasien pernah dirawat dengan diagnosa yang sama sebelumnya ? ..........................
5. a. Apakah pasien perlu menjalani operasi / pembedahan ? ....................................................
b. Sebutkan jenis operasi / pembedahan yang dilakukan ? .....................................................
Tanggal berapa dilakukan operasi ? ..................................................................................
6. Apakah penyebab penyakit tersebut menurut pengamatan dokter ? ........................................
..........................................................................................................................................
Terimakasih atas kerjasamanya.
Tanggal .....................................
Nama Dokter / Spesialis Bedah : ..........................................................................................
Alamat Dokter / Spesialis Bedah : ...........................................................................................
_________________________________________
Tanda tangan Dokter/Spesialis Bedah & Cap Rumah Sakit
28
DAFTAR PROVIDER BAPELKES KRAKATAU STEEL
Rumah Sakit Provider
Digunakan untuk Rawat Inap dan Rawat Jalan Spesialis sesuai rujukan
No Nama Provider Alamat Kota/Kab. Telepon
1 RS. Krakatau Medika Jl. Semang Raya Cilegon (0254) 396333
2 RSUD Cilegon Jl. Kapt. Tendean Km. 3,
Panggung Rawi Cilegon (0254) 200259
3 RS. Kurnia Cilegon Jl. Jombang Masjid No. 4 Cilegon (0254) 391161
4 RS Kurnia Kramatwatu Jl. Raya Cilegon Km. 8
Kramatwatu Serang (0254) 232648
5 RSUD. Serang Jl. Kesehatan No. 1 Serang (0254) 200829
6 RS. Sari Asih Serang Jl. Jend. Sudirman No.38,
Penancangan Serang (0254) 220022
7 RS. Pelni Petamburan Jl. AIP II KS Tubun No. 92 - 94 Jakarta Barat (021) 5306901,
5480608, 484809
8 RS. Pertamina Jaya Jl. Ahmad Yani No. 2, By. Pass Jakarta Pusat (021) 4211911
9 RS. Harum Jl. Tarum Barat, Kalimalang Jakarta Timur (021) 8617212-13
10 RS. Pusat Pertamina Jl. Kyai Maja No. 43, Kebayoran
Baru
Jakarta
Selatan (021) 7219000
11 RS. Usada Insani Jl. KH. Hasyim Ashari No. 24,
Cipondoh Tangerang (021) 55752575
12 RS. Sentra Medika Cisalak Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak Bogor (021) 8743790
13 RS. Sentra Medika
Cikarang
Jl. Raya Industri Pasirgombong
Cikarang Bekasi
(021) 8904160-64
ext.306
14 Santosa Hospital Bandung
Central Jl. Kebonjati No. 38 Bandung (022) 4248333
15 RS. Jasa Kartini Jl. Otto Iskandardinata No. 15 Tasikmalaya (0265) 331808 &
331641
16 RS. Islam Assyifa Jl. Jendral Sudirman No. 3 Sukabumi (0266) 222663
17 RS. Bethesda Jl. Jend. Sudirman No. 70 Yogyakarta (0274) 586701,
586688, 562246
18 RS. Mata Cicendo Jl. Cicendo No. 4 Bandung (022) 4231280
19 RSU. Bhakti Asih Jl. Raden Saleh No. 10, Karang
Tengah Tangerang
(021) 7305662
& 7305663
20 RS. Pertamina Balikpapan Jl. Jend. Sudirman No.1 Balikpapan (0542) 734020
21 RS. Pertamina Cirebon Jl. Patra Raya, Klayan Cirebon (0231) 224646-50
22 RS. Pertamina Prabumulih Jl. Kesehatan No. 100 Sumatera
Selatan (0713) 382754
23 RS. Pertamina Pangkalan
Brandan
Jl. Wahidin, Pangkalan
Brandan, Kab. Langkat
Sumatera
Utara (0620) 322612
24 RS. Pertamina Bintang
Amin Lampung Jl. Pramuka No.27, Kemiling
Bandar
Lampung (0721) 273601
29
25 RS. Pertamina Plaju Jl. Beringin 1, Plaju Palembang (0711) 597400
26 RS. Pertamina Tanjung Jl. Gas No.1 Komp. Pertamina
Murung Pudak, Kab. Tabalong Kalimantan (0526) 2022550
27 Pertamedika Hospital
Tarakan
Jl. Mulawarman No. 14,
Tarakan
Kalimantan
Timur (0551) 31665
28 RS. Pertamina Sorong Jl. Ahmad Yani No. 13, Sorong Papua (0951) 321362
Klinik Provider
Untuk Rawat Jalan Tingkat Pertama (Dokter Umum) sesuai yang tercantum dalam kartu Peserta.
No Nama Provider Alamat Kota/Kab. Telepon
1 Klinik Bapelkes KS Jl. KH. Yani Beji No. 29-33 Cilegon (0254) 387999
2 Klinik Krakatau Medika
Serang Jl. Saleh Bahimin No. 3 Serang (0254) 204407
3 Klinik RSPJ Merdeka
Timur Jl. Medan Merdeka Timur 12 Jakarta Pusat
(021) 3865415
& 3858157
4 Klinik RSPJ Kwarnas Jl. Medan Merdeka Timur No. 6 Jakarta Pusat (021) 3502150
5 Klinik RSPJ
Rawamangun Jl. Mundu Raya No. 1, Medan Satria Jakarta Timur (021) 4894150
6 Klinik RSPJ Medan
Satria Jl. Arun IX No. 2 Medan Satria Jakarta Timur (021) 4604944
7 Klinik RSPJ Sinabung Jl. Jl. Sinabung Terusan II No. 32
A-F. Kel Gunung, Kebayoran baru
Jakarta
Selatan (021) 7243262
8 Klinik RSPJ
Jatiwaringin Jl. Sangata Blok I/1 Pondok Gede Jakarta Timur
(021) 84990644
& 84970944
9 Klinik RSPJ Tugu Wisma Tugu. Jl. H.R. Rasuna Said
Kav. C8-9
Jakarta
12940
10 Klinik RSPJ Cinere Jl. Cinere Raya No.II B Cinere Jakarta
Selatan (021) 7535022
11 Klinik RSPJ Patra Jasa Jl. Gatot Soebroto Kav. 32-34,
Gedung Patra Lt.1
Jakarta
Selatan
(021) 5217318
& 5228026
12 Klinik RSPJ Deli Jl. Deli No. 22A Tanjung Priok Jakarta Utara (021) 43923390
13 Klinik RSPJ Yos
Sudarso Jl. Yos Sudarso No. 34 Jakarta Utara (021) 43928260
14 Klinik RSPJ Bogor Jl. Ahmad Yani No 124 Bogor (0251) 8331261
& 8331858
15 Klinik RSPJ Bekasi Jl. Raya Kalimalang,
Ruko Kalimalang Square Blok J-17 Bekasi (021) 33794477
16 Klinik RSPJ Depok Jl. Margonda Raya No 341 C Depok (021) 7870339
17 Klinik RSPJ Pondok
Ranji Jl. Pertamina Raya No. 22 Tangerang (021) 7402340
30
Apotek Provider
No Nama Provider Alamat Kota/Kab. Telepon
1 Kimia Farma 140 Jl. S.A. Tirtayasa No. 12C Cilegon (0254) 392278
2 Kimia Farma 268 Ruko Blok A.4 No. 1 Cilegon (0254) 394827
3 Kimia Farma 253 Jl. Yusuf Martadilaga No. 114 Serang (0254) 211447
4 Kimia Farma 472 Jl. A. Yani Serang No. 57 Serang (0254) 211065
5 Kimia Farma Pagebangan Jl. DI. Panjaitan Cilegon (0254) 8370636
6 Kimia Farma Kramatwatu Jl. Raya Cilegon-Serang Km.8 Kramatwatu (0254) 231452
7 Kimia Farma Kepandean Jl. Raya Serang-Cilegon Ruko
42 D Blok A, Kepandean Serang (0254) 8487210
8 Kimia Farma Cilegon Baru Jl. Ahmad Yani No. 3 Cilegon (0254) 7810298
9 Kimia Farma Rangkasbitung Jl. Multatuli No. 27
Rangkasbitung Lebak (0252) 209385
31
ALUR PROSES PELAYANAN DENGAN JAMINAN
PROKESPEN RJTP/PPK1
TDK
TDK
YA
YA
PESERTA
BAPELKES
KS
KLINIK NON
PROVIDER
KLINIK
PROVIDER
BKS
KLINIK
BAPELKES
KS
ADA
KONSUL
?
KLINIK
PPK
2/PROVIDE
PLAFON
ADA?
BAYAR
TUNAI
SELESAI
PULANG
SELESAI
PULANG
SELESAI
PULANG
SURAT
KONSUL
PPK 1
PPK 2
BAYAR TUNAI
REIMBURSMEN
BERKAS KLAIM :
1. FORM KLAIM
2. FOTO COPY KARTU PESERTA
3. KUITANSI ASLI
4. COPY RESEP
5. RINCIAN BIAYA
6. COPY HASIL LAB DAN ATAU
RADIOLOGI
PENGAJUAN
KLAIM
FERIVIKASI
KLAIM
PEMBAYARAN
KLAIM
32
ALUR PROSES PELAYANAN DENGAN JAMINAN
PROKESPEN RJTL/PPK2
YA
TDK TDK
TDK
YA
YA
PESERTA
BAPELKES
KS
RS NON
PROVIDER
RUMAH
SAKIT
PROVIDER
RS
KRAKATA
U MEDIKA
RAWAT
INAP ?
PLAVON
ADA ?
BAYAR
TUNAI
PLAVON
ADA ?
BAYAR
TUNAI
SELESAI &
PULANG
TUNAI
REIMBURS
MEN
SELESAI &
PULANG
RS NON
PROVIDER
RS
PROVIDER
BAPELKES
RS
KRAKATAU
MEDIKA SELESAI
PULANG
TUNAI
REIMBURSM
ENT
SURAT
KONSUL
BERKAS KLAIM :
1. FORM KLAIM
2. FOTO COPY KARTU PESERTA
3. KUITANSI ASLI
4. COPY RESEP
5. RINCIAN BIAYA
6. COPY HASIL LAB DAN ATAU
RADIOLOGI
PENGAJUAN
KLAIM
FERIVIKASI
KLAIM
PEMBAYARAN
KLAIM
33
ALUR PROSES PELAYANAN DENGAN JAMINAN BPJS
YA
YA
TDK
TDK
YA
PESERTA
BAPELKES
KS
KLINIK
PPK1 YG
DITUNJUK
RUJUK
KE
PPK2 ?
SELESAI
/PULANG
RS PROVIDER
BPJS/PPK2
RANAP
?
RANAP
Utama
OPERASI
?
TINDAKAN
OPERASI
SELESAI
TDK
SURAT
KONSUL
KARTU BPJS
Naik
kelas ?
RANAP
kelas 1
TDK
YA
BILA NAIK KELAS :
1. HANYA 1 TINGKAT BAYAR
SELISIH DAN
REIMBURSMEN
2. BILA 2 TINGKAT BAYAR
TUNAI UNTUK REIMBURS
MEN
3. BILA NILAI TAGIHAN
LEBIH KECIL ATAU SAMA
DENGAN ROOM & BOARD
DIBAYAR PENUH
4. BILA LEBIH BESAR DARI
TABEL MAKA DI BAYAR
SESUAI TABEL