buku panduan-praktek-pemenuhan-kebutuhan-dasar-manusia akper pemkab muna

PROSES KEPERAWATAN DAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I, II DAN III

( PKKDM I, II DAN PKKDM III )

PANDUAN

PRAKTIKUM

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGANJl. Raya Ambukembang No 8 Telp. (0285) 785179, 785939

BUKU PANDUAN PRAKTIKUM

PROSES KEPERAWATAN DAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I, II DAN III

( PKKDM I, II DAN PKKDM III )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN2008

Penyusun :Zulfa attabaqi, SKep.NsSuparjo, Skep.NsNihan Narastri, Skep.Ns

Penyusun :

Zulfa Attabaqi, SKep.Ns

Suparjo, SKep.Ns

Nihan Narastri, SKep.Ns

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN – PEKALONGAN2008

BIODATA MAHASISWA

NAMA : …………………………………….

PAS FOTO

NIM : …………………………………….

ALAMAT : …………………………………….

NO TELP : …………………………………….

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN – PEKALONGAN2008

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang

telah melimpahkan karunia-Nya kepada kami sehingga buku panduan praktikum Proses

Keperawatan dan Kebutuhan Dasar Manusia I, II dan III (PKKDM I, II dan PKKDM III) ini

dapat diterbitkan sebagai alat untuk membantu mahasiswa Program Studi Sarjana

Keperawatan STIKES Muhammadiyah Pekejangan Pekalongan dalam meningkatkan

ketrampilan praktek pemenuhan kebutuhan dasar manusia.

Kami menyadari bahwa Ilmu keperawatan berkembang sangat pesat dan buku

panduan praktikum ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu,dengan kerendahan hati

kami mengharapkan pembaca/pengguna buku ini selalu menyesuaikan dengan

perkembangan ilmu yang ada dengan selalu membaca berbagai buku lainya dan tidak selalu

terpaku pada buku petunjuk praktikum ini..

Tak ada gading yang retak, saran dan masukan yang ditunjukan untuk

penyempurnaan buku panduan praktikum ini sangat kami harapkan, Semoga buku panduan

praktikum ini dapat bermanfaat dan membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran.

Jazakumullhahi khoiro jaza’

Pekalongan, Februari 2008

DAFTAR ISI

BIODATA................................................................................................... i

KATA PENGANTAR................................................................................. ii

DAFTAR ISI.. ............................................................................................. iii

KEGIATAN BELAJAR PRAKTIKUM.........................................

BED MAKING …...................................................................................... 1

Menyiapkan Tempat Tidur Tertutup................................................

Menyiapkan Tempat Tidur Terbuka................................................

Menyiapkan Tempat Tidur Post Oprasi..........................................

Mengganti Alat Tenun Dengan Klien Diatas Tempat Tidur...........

PERSONAL HYGIENE ...............................................................................

Memandikan klien Diatas tempat Tidur.....................................................

Mencuci Rambut............................................................................

Merawat kuku................................................................................

Oral Hygiene................................................................................

VITAL SIGN

Pernafasan

Nadi

Suhu

Tekanan Darah

PENGENDALIAN INFEKSI .................................................................

Scrubbing (Cuci Tangan )............................................................

Gowning ( Memakai Gaun Oprasi )............................................

Gloving ( Memakai Sarung Tangan )...........................................

TEPID SPONGING.......................................................................................

PEMERISAAN FISIK

Kepala & Leher

Paru

Kardiovaskuler

Abdomen

Ekstremitas

BODY ALIGMENT

Membantu pasien berdiri dan duduk

Mengatur posisi fowler

Mengatur posisi dorsal recumbent

Mengatur posisi pronasi

Mengatur posisi lateral

Mengatur posisi SIM

MEKANIKA TUBUH

Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda

ROM

KEBUTUHAN ELIMINASI

Menolong pasien BAK

Menolong pasien BAB

Huknah

Kateterisasi

PEMBERIAN OBAT...............................................................................

Oral,Buccal,Sublingual..............................

Topical................................................

Supositoria........................................

Injeksi IM..........................................

Injeksi SC.........................................

Injeksi IC...............................................

OKSIGENASI

Pemberian O2

Fisioterapi dada

Inhalasi

KEBUTUHAN NUTRISI

Pemasangan NGT

Pelepasan NGT

Pemberian makan lewat NGT

PERAWATAN LUKA

PEMASANGAN INFUS

Kegiatan Belajar Praktikum / LaboratoriumProses Keperawatan dan Kebutuhan Kebutuhan Dasar Manusia I, II

dan III (PKKDM I, II dan PKKDM II)Program Studi Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan

A. Deskripsi Mata AjarPKKDM I, II dan PKKDM III merupakan cabang ilmu dari ilmu keperawatan dasar yang berfokus pada ketrampilan dasar yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan proses keperawatan.

B. Tujuan UmumMemberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mendemonstrasikan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan pada pemenuhan kebutuhan dasarnya.

C. Tujuan KhususMahasiswa diharapkan dapat mempraktekan ketrampilan :1. Bed Making (menyiapkan tempat tidur tertutup, menyiapkan tempat tidur terbuka,

menyiapkan tempat tidur pasca bedah dan mengganti linen dengan klien diatas tempat tidur)2. Personal Hygiene (Memandikan klien diatas tempat tidur, Mencuci rambut, Merawat kuku

dan Oral hygiene)3. Vital Sign ( RR, HR, SUHU, TD )4. Pengendalian Infeksi (Scrubbing/Cuci tangan, Gowning/Memakai gaun oprasi dan

Gloving/Memakai sarung tangan steril)5. Tepid Sponging6. Pemeriksaan Fisik (Kepala dan leher, paru,kardiovaskuler,abdomen, ekstermitas)7. Body Aligment ( membantu pasien berdiri dan duduk, mengatur posisi fowler, mengatur

posisi dorsal recumbent, mengatur posisi pronasi, mengatur posisi lateral, mengatur posisi SIM)

8. Mekanika tubuh (Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda)9. ROM10. Kebutuhan eliminasi (Menolong pasien BAK, menolong pasien BAB, Huknah, Kateterisasi)

11. Pemberian Obat (Oral, Bucal, Sublingual, Topical, injeksi IM, injeksi IC dan injeksi SC)12. Oksigenasi (Pemberian O2, Fisioterapi dada, inhalasi)13. Kebutuhan Nutrisi ( Pemasangan NGT, memberi makan melalui NGT, melepas NGT)14. Perawatan Luka15. Pemasangan Infus

D. Ketrampilan yang dipelajari1. Menyiapkan tempat tidur tertutup2. Menyiapkan tempat tidur terbuka3. Menyiapkan tempat tidur pasca bedah4. Mengganti alat tenun dengan klien diatas tempat tidur5. Memandikan klien diatas tempat tidur6. Mencuci rambut7. Merawat kuku8. Oral hygiene9. Mengukur Tanda-tanda vital10. Scrubbing/Mencuci tangan11. Gowning/Memakai gaun oprasi12. Gloving/Memakai sarung tangan steril13. Melakukan Tepid sponging14. Pemeriksaan fisik kepala dan leher15. Pemeriksaan fisik paru16. Pemeriksaan fisik kardiovaskuler17. Pemeriksaan fisik abdomen

18. Pemerikasaan fisik ekstermitas19. Membantu pasien duduk dan berdiri20. Mengatur posisi fowler21. Mengatur posisi dorsal recumbent22. Mengatur posisi pronasi23. Mengatur posisi lateral24. Mengatur posisi Sim25. Memindahkan pasien dari kursi tempat tidur ke kursi roda26. ROM27. Menolong pasien BAK28. Menolong pasien BAB29. Huknah30. Pemasangan Kateter31. Melakukan Pemberian obat melalui oral,bucal dan sublingual32. Memberikan obat salep33. Memberikan obat Supositoria34. Melakukan injeksi IM35. Melakukan injeksi IC36. Melakukan injeksi SC

E. Pelaksanaan PraktikumSesuai jadwal

F. Metode Evaluasi1. Sikap dan penampilan : 10 %2. Kehadiran : 10 %3. Pretes : 10 %4. Ujian Praktek Intensif : 70 %

NILAI BATAS LULUS / NBL PRAKTIKUM PKKDM ADALAH : 75

G. Pembimbing PraktikumTerlampir sesuai jadwal

H. Tata Tertib1. Kehadiran praktikum 100%2. Berpakaian rapi dan sopan (tidak memakai sandal, kaos oblong, baju ketat, anting-anting dan

rambut gondrong3. Mengenakan jas laboratorium4. Mengganti apabila menghilangkan, merusak alat laboratorium5. Mahasiswa menyiapkan alat sehari sebelum pelaksanaan perasat6. Mahasiswa wajib memiliki buku saku perry potter7. Lab. Teknik pemberian obat parenteral masing – masing mahasiswa menyediakan spuit dan

needle

BED MAKING ( MENGGANTI ALAT TENUN )

PENGERTIANMengganti alat tenun kotor dengan alat tenun yang bersih pada tempat tidur klien dengan klien di atas tempat tidur & pada tempat tidur kosong.

TUJUAN Untuk memberikan lingkungan yang bersih, tenang & nyaman Untuk menghilangkan hal yang dapat mengiritasi kulit dengan menciptakan alat

tidur & selimut yang bebas dari kotoran/lipatan Untuk meningkatkan gambaran diri & harga diri klien dengan menciptakan tempat

tidur yang bersih, rapi & nyaman. Untuk mengontrol penyebab mikroorganisme

Prinsip – Prinsip Mengganti Alat Tenun Menggunakan prinsip asepsis dengan menjaga alat tenun lama agar jauh dari badan

perawat ( tidak menempel pada seragam) Jangan mengibaskan alat tenun lama, karena hal ini dapat menyebarkan

mikroorganisme lewat udara Linen (alat tenun) lama jangan diletakan dilantai untuk menjegah penyebaran infeksi Ketika mengganti alat tenun, gunakan prinsip body mechanics

Jaga privasi, kenyamanan dan keamanan dari klien Bila klien kurang kooperatif gunakan rails

ALAT – ALAT Sprei / Laken besar Sprei sedang / Bovenlaken Laken kecil / Stiklaken Alas/perlak Slimut Sarung Bantal

REFERENSI

1. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta

2. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta

3. Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science of nursing care ‘Lippincott.

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR TERTUTUP

Nama Mahasiswa :

NO

ASPEK YANG DINILAIbobot

1 Mencuci tangan 12 Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah

dilipat dan disusun diatas meja bersih0.5

3 Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada rangka tempat tidur pada tiap sudut

0.5

4 Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis tengahnya ditengah-tengah tempat tidur

1

5 Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah kasur kemudian dibuat sudut.

1

6 Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur dan dibuat sudut.Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian kepala lebih banyak dari pada bagian kaki

1

7 Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat 0.5

berdiri)8 Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur

bagian kepala, demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur

0.5

9 Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki ke bawah kasur

1

10 Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur

0.5

11 Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut 0.512 Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal

dengan bagian tertutup ke jurusan pintu1

13 Memasang overlaken 114 Mencuci tangan 0.5

Jumlah: 10

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA

Nama Mahasiswa :

NO ASPEK YANG DINILAIbobot

1 Mencuci tangan 12 Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah

dilipat dan disusun diatas meja bersih0.5


1


1


1


1

7 Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat 0.5

berdiri)8 Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur

bagian kepala, demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur

0.5


1


0.5

11 Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut 0.512 Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal

dengan bagian tertutup ke jurusan pintu1

13 Mencuci tangan 1

Jumlah: 10

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR PASCA BEDAH


1 Mencuci tangan 0.52 Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan

disusun diatas meja bersih0.25


0.25


0.5


0.5


0.5

7 Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat berdiri) 0.58 Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur bagian kepala,

demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur0.5


0.5


0.5

11 Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut 0.512 Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian

tertutup ke jurusan pintu0.5

13 Mnyelesaikan sisi yang lain seperti sisi yang tadi 0.2514 Membentangkan gulungan perlak dan handuk pada bagian kepala 115 Meletakkan buli-buli panas diatas laken bagian kaki, diarahkan mulut buli-buli

kearah pinggir tempat tidur0.5

16 Memasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaan tempat tidur 117 Mengangkat buli-buli panas sebelum pasien dibaringkan setelah kembali dari akmar

bedah0.5

18 Mencuci tangan 0.5

Jumlah: 10Nama Mahasiswa :

MENGGANTI ALAT TENUN DENGAN KLIEN DIATASNYA

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

FASE PRE INTERAKSI1 Membaca catatan keperawatan 0.252 Mencuci tangan 0.53 Mempersiapkan alat 0.25 FASE ORIENTASI4 Mengucap salam 0.255 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan 0.256 Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya 0.25

Menutup sampiran 0.5 FASE KERJA7 Mengenakan sarung tangan bersih 0.5

Memindahkan alat perlengkapan milik klien yang ada di tempat tidur 0.258 Membantu klien tidur miring menjauhi perawat, dengan memperhatikan KU klien 0.59 Melepas laken, perlak, steak laken dengan menggulungnya kearah punggung

klien ,bagian kotor berada dalam gulungan0.5

10 Menggulung linen bersih ke tengah tempat tidur , dan meletakkannya dibelakang pungung klien

0.5

11 Klien dibantu untuk membalikkan posisi kehadapan perawat dengan melewati gulungan linen bersih tersebut

0.5

12 Melepas laken dan selimut penutup, melipatnya dan meletakkannya pada ember 0.513 Semua linen kotor diambil kemudian dimasukkan ke dalam tempat kain kotor. 0.5

Gulungan linen bersih dibentangkan, dirapikan dengan memasukkan sisa-sisa linen pada sisi tempat tidur ke bawah kasur

14 Klien dikembalikan pada posisi supinasi (posisi nyaman) 0.2515 Memasang selimut dan boven laken yang bersih sambil memakaikannya 0.516 Melepas bantal dengan hati-hati sambil menyangga kepala klien 0.517 Melepas sarung bantal yang kotor dan menggantikannya dengan yang bersih 0.518 Membantu klien tidur dengan posisi yang nyaman 0.25 FASE TERMINASI

20 Rapikan alat 0.2521 Evaluasi respon klien 0.2522 Cuci tangan 0.523 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan

keperawatan0.5

SKOR 10

MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

A. Pengertian

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu mandi secara sendiri dengan cara memandikan di tempat tidur.

B. Tujuan

1. Menjaga kebersihan tubuh,2. Mengurangi infeksi akibat kulit kotor, 3. Memperlancar sistem peredaran darah4. Menambah kenyamanan pasien.

C. Alat dan bahan

1. Baskom mandi dua buah, masing-masing berisi air dingin dan air hangat

2. Pakaian pengganti3. Kain penutup4. Handuk besar5. Handuk kecil untuk mengeringkan badan

6. Sarung tangan pengusap/waslap7. Tempat untuk pakain kotor8. Sampiran9. Sabun.

MEMANDIKAN KLIEN DIATAS TEMPAT TIDUR


Fase Pre Interaksi

1 lihat kembali rencana memandikan 0,252 Cuci tangan 0.253 Siapkan alat 0.25

Fase Orientasi4 Ucapkan salam dan jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan,

Serta kontrak waktu 0,25

Fase Kerja5 Tinggikan tempat tidur jika perlu 0,1256 Tutup pintu dan sampiran 0,257 Ganti selimut dengan selimut mandi 0,258 Tanggalkan baju klien 0,1259 Cuci bagian muka , telinga, leher

letakkan handuk dibawah kepala klienbersihkan mata dari cantus dalam ke cantus luar menggunakan waslap, dan tidak diberi sabunpenggunaan sabun muka disesuaikan dengan kebiasaan klien, kemudian dibilas dan dikeringkan

0,25

0,25

0,25

bersihkan daun telinga menggunakan waslap dan sabun 0,25bersihkan leher menggunakan waslap dan sabun 0,25

10 Cuci lengan klien:letakkan handuk dibawah lengan klien yang jauh dari perawat dan meninggikan lengan dengan cara memegang bagian siku , kemudian mencuci lengan dari pergelangan tangan ke ketiak, bilas dengan air bersih lalu dikeringkan.Ulangi lagi untuk tangan yang lain

0,5

0,511 Mencuci dada dan perut klien

Miringkan klien kearah membelakangi perawat, lalu letakkan handuk besar melintang di bawah punggung klien Kembalikan klien pada posisi supineturunkan selimut mandi hingga batas atas pubis, cuci dada hingga perut menggunakan waslap dan sabunbilas dada dan perut dengan air bersih, stlh selesai dikeringkan.

0,250,250,250,250,25

12 Mencuci punggungMiringkan pasien membelakangi perawatCuci dengan sabun, bilas dan keringkan punggung sampai pantatMassage punggung dapat dilakukan pada tahap ini

0,250,5

13 Oleskan lotion atau baby oil pada bagian-bagian penonjolan tulangJika terdapat luka decubitus, oleskan antiseptik

0,25

14 Mencuci kakiMembuka selimut mandi 1 sisi kaki (mulai dari bagian kaki yang terjauh dari perawat)Letakkan handuk dibawah kaki yang akan dicuciCuci dengan sabun, bilas dan keringkan Cuci kaki yang satu dengan cara yang sama.

0,25

0,250,250,75

15 Mencuci genitaliaBuka selimut mandi hingga didaerah pubisAtur klien pada posisi litotomiCuci organ genital dengan sabun, bilas dengan air bersih dan keringkanKembalikan pada posisi supinasi,

0,250,250,25

16 Bantu klien memakai baju bersih 0,25Fase Terminasi

17 Rapikan alat 0,2518 Evaluasi respon klien terhadap tindakan 0,2519 Ucapkan salam 0,2520 Cuci tangan 0,2521 dokumentasikan 0,25

Jumlah skor 10

.

MERAWAT KUKU

D. Pengertian

Merupakan tindakan keperawatan pada pasien yang tidak mampu merawat kuku sendiri.

E. Tujuan

5. Menjaga kuku6. Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat garukan dari

kuku.

F. Alat dan bahan

10.alat pemotong kuku11.handuk12.baskom berisi air hangat13.bengkok/nierbekken14.sabun15.kapas

16.sikat kuku

MERAWAT KUKU

NO ASPEK YANG DINILAI bobot

Fase Pre Interaksi

1 lihat catatan keperawatan 0,252 Persiapkan alat:

Gunting kukuSikat kukuBengkok 2 buahKom berisi air hangatLisolAceton dan kapasSabunHandukPerlak dan alas

1

3 Cuci tangan 1Fase Orientasi

4 Ucapkan salam 0,55 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan serta kontrak waktu 0,5

6 Dekatkan alat 0,25Fase Kerja

7 Atur posisi pasien 0,258 Pasang perlak dan alas 0,59 Bila ada cat kuku bersihkan dengan kapas aceton 0,510 Rendam dalam air hangat

jari tangan 1-2 menitjari kaki 2-3 menit

0,5

11 Jika kuku kotor bersihkan dengan sabun dan sikat kuku 0.512 Angkat jari tangan/kaki, lalu keringkan dengan handuk 0,2513 Letakkan jari tangan/kaki diatas bengkok 0,514 Kuku dipotong menurut lengkung kuku 115 masukkan alat yang sudah dipakai kedalam bengkok berisi lisol 0,5

Rapikan pasien 0,25Fase Terminasi

16 Evaluasi respon klien terhadap tindakan 0,5Rapikan alat 0,25

17 Cuci tangan 0,518 Dokumentasikan tindakan 0,5

Jumlah skor 10

MERAWAT RAMBUT

A. Pengertian

Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan menyisir rambut.

B. Tujuan

1. Menghilangkan mikroorganisme kulit kepala2. Menambah rasa nyaman3. Membasmi kutu atau ketombe yang melekat pada kulit4. Memperlancar sistem peredaran darah di bawah kulit

C. Alat dan bahan

1. Handuk2. Perlak atau pengalas3. Baskom berisi air hangat

4. Shampo atau sabun dalam tempatnya5. Kasa dan kapas6. Sisir7. Bengkok8. Gayung9. Ember kosong

MERAWAT RAMBUT

NO ASPEK YANG DINILAIBobot

Fase Orientasi1 Mengucapkan salam 22 Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan 53 Menjelaskan langkah prosedur 54 Melakukan kontrak waktu dan menanyakan persetujuan klien 55 Menjaga privasi klien 2

Fase Kerja6 Memakai celemek dan handscoen 27 Menyiapkan pasien: Menutup badan klien dengan selimut mandi 28 Mengatur posisi pasien secara diagonal menyilang tempat tidur* 7,59 Mengangkat bantal dari kepala klien 210 Meletakkan perlak dan handuk dibawah kepala klien 2,511 Memasang plastik talang dari bawah kepala, kesamping bawah 5

menuju emberMeletakkan ember diatas kain pel

12 Menutup dada dengan handuk sampai leher 213 Menutup mata klien dengan kassa lembap dan lubang telinga

dengan kapas2

14 Menuangkan air pelan-pelan dari pangkal sampai ke seluruh rambut

5

15 Memberi shampo sampai ke seluruh rambut 516 Memijit kulit kepala dan menggosok sampai berbusa 2,517 Memutar kepala pada sisi yang lain agar semua kulit kepala bersih,

dan menambah air bila perlu2

18 Menuangkan air hangat secukupnya diatas rambut untuk membilas rambut dan kulit kepala

5

19 Menggesek rambut diatara jari-jari untuk emamstikan bahwa rambut benar-benar bersih

2

20 Memperhatikan kelelahan klien 221 Melepas talang 2,522 Mengeringkan rambut, telinga, leher dan wajah dengan handuk 2,523 Membungkus kepala dengan handuk 2,524 Jika handuk dibawah kepala klien basah/lembab, diganti dengan

yang kering2,5

25 Melepas perlak dan selimut mandi 2,526 Membantu klien duduk jika memungkinkan 2,527 Menyisir rambut, mengeringkan rambut dengan alat pengering

rambut (Jika ada)2,5

28 Membereskan alat, memasang kembali selimut dan membantu klien ke posisi yang nyaman

2,5

Fase Terminasi29 Evaluasi respon klien terhadap tindakan 530 Cuci tangan 2,531 Dokumentasikan intervensi yang telah dilakukan, termasuk

shampo, keadaan rambut, kulit kepala serta reaksi klien5

Jumlah skor 100

ORAL HYGIENE

Mulut yang sehat meliputi kebersihanya, kenyamanan dan kelembabanya.

Perawatan mulut bertujuan untuk mencegah mulut dari penyakit dan kerusakan gigi.

Klien yang dirawat lama dirumah sakit jarang sekali mendapat perawatan kebersihan

mulut yan optimal. Idealnya klien merawt mulut secara rutin setiap kali sesudah

makan, mandi dan bangun tidur.

Namun tidak semua klien mampu untuk melakukan perawatan mulut pada

saat dia berada dirumah sakit, sehingga ada klien yang harus dibantu dalam

perawatan mulut. Perawatan mulut diperlukan pada klien yang mendapatkan

oksigenasi dan Naso Gastrik Tube (NGT), demikian juga pada klien yang lama tidak

menggunakan mulut. Pada klien yang tidak mampu melakukan perawatan mulut

secara mandiri inilah yang harus amendapatkan bantuan dari perawat untuk merawat

mulutnya. Pada kondisi ini klien menggunakan mulut untuk bernafas dan tidak

memakan apapun dengan mulutnya, sehingga bakteri, sisa-sisa dari mukosa dan

sekresi lain berkumpul dimulut, gigi dan bibir.

REFERENSI




ORAL HYGIENE

(MEMELIHARA KEBERSIHAN MULUT)


Fase Pre Interaksi

1 lihat catatan keperawatan 0,5

2 Persiapkan alat:

Tongue spatel - NaCl 0,9% - Kom kecil

Lidi kapas - Boraks Gliserin - sikat gigi dan pasta gigi

Bengkok besar - Perlak - gelas berisi air

Deppers - Alas perlak

Pinset/klem - Tisu

1

3 Cuci tangan 0,5

Fase Orientasi

4 Ucapkan salam 0,2

5

5 Jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan serta kontrak waktu 0,5

Fase Kerja

6 Atur posisi pasien dengan cara miringkan kepala pasien dan bentangkan perlak serta

alasnya dibawah dagu

0,5

7 Letakkan bengkok besar didekat pipi pasien 0,2

5

8 Berikan air kepada pasien untuk berkumur

tampung air bekas kumur-kumur pada bengkok.

0,2

5

9 Berikan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta gigi secukupnya.

Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih., jika telah

selesai berikan air bersih untuk berkumur kembali.

0,2

5

Letakkan sikat gigi pada gelas yang telah kosong

(lanjutkan ke langkah no 14)

Pada pasien dengan penurunan kesadaran (tidak mampu menggosok gigi):

10 Buka mulut pasien, tangan kiri menekan lidah pasien dengan tongue spatel/sudip

lidah, kemudian tangan kanan menjepit deppers dengan pinset , lalu dicelupkan

kedalam NaCl dan diperas sedikit

0,5

11 Bersihkan rongga mulut seluruhnya sampai bersih mulai dari Langit-langit, gigi bagian

dalam ke bagian luar, gusi, lidah

1

12 Apabila pasien mengalami stomatitis oleskan boraks gliserin pada bagian yang sakit

dengan menggunakan lidi kapas

0,5

13 Bersihkan bibir dengan deppers yang telah dicelupkan kedalam NaCl 0,5

14 Oleskan boraks gliserin secukupnya pada bibir menggunakan lidi kapas 0,5

15 Angkat bengkok yang berisi, deppers, lidi kapas , tisu dan pinset yang kotor 0,5

16 Bersihkan daerah sekitar mulut dengan tisu 0,5

17 Angkat perlak dan alasnya dan letakkan di rak 0,5

18 Rapikan pasien 0,5

Fase Terminasi

19 Evaluasi respon klien terhadap tindakan 0,5

20 -Rapikan alat-alat (membawa ke tempat cucian untuk dibersihkan dan dikembalikan ke

tempat masing-masing)

-cuci tangan

0,5

21 Dokumentasikan 0,5

Jumlah skor 10

Ket skor:0: tidak dilakukan Evaluator1: dilakukan tidak sempurna2: dilakukan dengan sempurna ( )

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh,denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Mengukur tanda –tanda vital bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko untuk perubahan kesehatan.

1. SUHU TUBUH Suhu permukaan tubuh (suhu kulit,jaringan sub kutan dan lemak)berfluktuasi sesuai respon terhadap faktor lingkungan sehingga tidak ajeg(unreliable)untuk pemantauan status kesehatan klien.Oleh karena itu lebih tepat mengukur suhu inti atau jaringan tubuh bagian dalam seperti thorax dan rongga abdomen karena suhunya relatif konstan (± 370).sampai saat ini, suhu inti tubuh diukur biasanya dengan termometer air raksa.Perawat lebih menyukai menggunakan termometer elektronik yang memberikan pengukuran lebih akurat hanya dalam waktu 2-60 detik. Pengukuran suhu inti tubuh inti dapat dilakukan dengan empat cara yaitu oral,rektal,aksila dan timpani

2. DENYUT NADI

Denyut nadi dapat dibedakan menjadi denyut nadi apikal dan perifer.Denyut nadi apikal adalah denyut yang dirasakan pada daerah apeks jantung.Denyut perifer adalah denyut yang dirasakan pada perifer tubuh seperti leher,pergelangn dan kaki.Pada klien yang sehat, laju denyut perifer sama dengan denyut jantung.Perubahan kesehatan klien dapat memperlemah denyut perifer dan membuatnya sulit untuk dideteksi.Sehingga pengkajian denyut perifer merupakan suatu komponen penting dalam pengkajian kesehatan menyeluruh.

Lokasi denyut perifer yang paling umum digunakan adalah denyut radial.Palpasi denyut radial dilakukan dengan meletakan tiga ujung jari pada pergelangan anterior sepanjang tulang radius.Jika denyut teratur,hitunglah denyut selama 30 detik.Jika denyut tidak teraturkaji denyut,perhatikan empat hal yaitu : laju,ritme,kekuatan dan elastisitas arteri.

Laju denyut kurang 60 kali permenit disebut Bradikardi (dapat dijumpai pada atlet yang sehat dan terlatih).Denyut yang melebihi 100 kali permenit disebut Takikardi, dapat juga dijumpai pada klien sehat yang cemas atau baru selesai berolahraga

Ritme denyut nadi reltif konstan dan interval diantara dua denyut teratur pada orang sehat

Mengkaji kekuatan denyut nadi dilakukan dengan memeriksa tekanan yang dikeluarkan sebelum denyut dirasakan

Elastisitas arteri dikaji dengan melakukan palpasi sepanjang arteri radius dengan arah dari proksimal ke distal.Arteri yang normal teraba halus, lurus dan lunak

3. PERNAFASANKajilah lajupernafasan klien dengan menghitung jumlah nafas selama 30 detik, dan kalikan dengan dua. Jika pemeriksa mendeteksi ketidakteraturan atau kesulitan bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh. Perhatikan: laju pernafasan pada beberapa klien dapat meningkat jika mereka sadar bahwa nafas mereka sedang dihitung Untuk itu tetaplah pertahankan posisi atau postur saat menghitung denyut radial pada saat menghitung pernafasan.

4. TEKANAN DARAHDarah yang mengalir dan menyurut dalam sistem arteri seperti gerakan gelombang, menyebabkan dua tekanan darah:tekanan sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak gelombang, pada saat ventrikel kiri kontraksi. Inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran

tekanan darah. Tekanan diastolik adalah tekanan antara dua kontraksi ventrikuler, saat jantung pada fase istirahat.

PENGUKURAN TTV

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT

A. FASE ORIENTASI1. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 2.52. Menjelaskan tujuan prosedur 53. Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan 2.5B. FASE KERJA4. Memasang tirai / penutup 2.55. Mengatur posisi klien semifowler / supine 2.56. Mencuci tangan 2.57. Memakai sarung tangan 2.58. Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue, pasang

termometer dan letakkan tangan klien menyilang di atas dada7.5

9. Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang akan dilakukan pengukuran tekanan darah

5

10. Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2.5 cm diatas arteri brachialis

5

11. Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis 512. Memompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas titik dimana 7.5

denyut tidak terdengar13. Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara perlahan,

tentukan tekanan sistolik dan diastolik7.5

14. Menghitung nadi selama satu menit penuh 7.515. Menghitung pernafasan selama satu menit penuh 7.516. Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya 7.517. Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari arah

pangkal ke ujung termometer ( reservoir ). Kemudian dengan air bersih dari ujung ke pangkal

5

18. Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya 2.5C. FASE TERMINASI19. Merapikan klien dan alat 2.520. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan 2.521. Mengevaluasi respon klien 522. Mengucapkan salam 2.5

TOTAL 100

KONSEP ASEPSIS

Perawat mempunyai peranan yang penting dalam meminimalkan terjadinya infeksi serta

penyebaran infeksi yaitu dengan cara melaksanakan tekhnik aseptik

Aseptik merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya pathogen penyebab terjadinya suatu penyakit.

Teknik aseptic dilakukan untuk menjaga klien terbebas dari mikroorganisme. Ada dua tipe :

1. Medical asepsis (teknik bersih)

Meliputi prosedur yang dilakukan untuk menurunkan dan mencegah penyebaran

mikroorganisme

Tindakan yang termasuk dalam teknik bersih adalah : cuci tangan, mengganti linen

Pada teknik bersih, suatu area dikatakan terkontaminasi jika diwaspadai/terdapat

pathogen. Misalnya : bedpan yang telah dipakai, lantai,kasa yang basah.

2. Surgical asepsis (teknik steril)

Prosedur yang dilakukan untuk meniadakan mikroorganisme dari suatu area

Tindakan yang termasuk dalah teknik steril adalah : sterilisasi

Pada teknik steril, suatu area dikatakan tidak steril jika tersentuh benda yang tidak steril.

Misalnya : sarung tangan bagian luar tersentuh tangan, alat steril tersentuh tangan.

Scrubbing (Cuci Tangan)

Cuci tangan merupakan tindakan yang penting untuk dilakukan dengan tujuan mencegah

mikroorganisme baik dari perawat ke klien maupun klien ke perawat.

Menurut Larson, ’82 dan Aylette, ’92 pelaksanaan cuci tangan tergantung pada :

Intensitas/frekuensi kontak dengan klien dan bahan yang terkontaminasi

Tingkat/jumlah kontaminasi yang akan terjadi

Ketahanan klien dan tim kesehatan terhadap infeksi

Cuci tangan harus dilakukan pada saat :

Awal mulai shift

Sebelum dan sesusah kontak dengan klien

Sebelum melakukan prosedur invasive

Sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka

Setelah kontak dengan cairan tubuh, meskipun sudah menggunakan sarung tangan

Setelah selesai shift, sebelum pulang

Pelaksanaan cuci tangan minimal dilakukan selama 10-15 detik.Penggunaan sabun anti mikroba

dilakukan jika perawat ingin menurunkan jumlah mikroba, termasuk saat kontak dengan klien lansia,

yang mengalami imunosupresi, mengalami kerusakan pada sistim integumen dan saat akan melakukan

tindakan invasive. Contoh sabun antimikroba adalah : Klohexidin glukonat,alcohol dan iodofor.

Gloving ( Memakai Sarung tangan )

Sarung tangan digunakan untuk mencegah terjadinya transmisi pathogen baik secara

langsung maupun tidak langsung. Penggunaan sarung tangan menurut CDC (Centrr for Disease

Control and Prevention ) akan menurunkan :

Kemugkinan terjadinya kontak dengan mikroorganisme yang infeksius

Resiko penyebaran flora endogen dari perawat ke klien

Resiko penyebaran mikroorganisme dari klien ke perawat

Sarung tangan digunakan pada saat :

Mengalami luka pada kulit

Melakukan tindakan invasive

Beresiko untuk terpapar dengan darah dan cairan tubuh

REFERENSI




MENCUCI TANGAN (SCRUBBING)


1 Menyiapkan alat:air hangat mengalir, cairan desinfektan dan pompanya, sikat steril. Lidi kuku

0,5

2 Mengecek: -pastikan topi dan masker sudah terpasang dengan benar dan nyaman dipakai,-pastikan lengan baju diatas siku, kuku jari tangan pendek, perhiasan (gelang, cincin, jam tangan) dilepas

1

3 Membasahi tangan dengan air sampai lengan bawah (siku) 14 Mengambil cairan desinfektan dan meratakannya ke seluruh

permukaan tangan sampai siku1

5 Membilas tangan dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku 16 Membersihkan kuku-kuku dengan nail cleaner/lidi kuku (bila kuku

kotor)1

7 Menggossok dengan sikat mulai dari telapak tangan, punggung 1

tangan, ujung kuku, sela-sela jari8 Kemudian menggosok bagian atas lengan tangan sampai selesai

dilanjutkan dengan bagian atas lengan tangan yang lain, dilanjutkan menggosok lengan bawah sampai bawah siku dilanjutkan menggosok bagian lengan bawah pada tangan yang lain dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku

1,5

9 Membilas dengan air mengalir dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku

1

10 Menghindari tangan menyentuh benda lain yang tidak steril disekitarnya

1

total 10

MEMAKAI GAUN OPERASI (GOWNING)

Tujuan : Mencegah terjadinya kontaminasi dari perawatMencegah pindahnya mikroorganisme dari perawat (teknik pertahanan)

NO

ASPEK YANG DINILAI bobot

1 Menyiapkan alat: pengering tangan (handuk, waslap), gaun operasiMengecek:Cuci tangan sudah dilakukanTangan tidak menyentuh benda lain yang tidak steril disekitarnya

1

2 Mengeringkan tangan dengan handuk/waslap steril 13 Mengambil baju dengan cara mengambil baju pada ban leher dengan

tangan kiri sedang tangan kanan diangkat setinggi bahu.Masukkan tangan kanan dengan posisi membentang ke lubang lengan baju

2

4 Setelah itu menyusul masukkan tangan kiri ke lubang lengan baju berikutnya tanpa menyentuh bagian luar baju.

2

5 Perawat yang menggunakan gaun steril maju dan kemudian tali baju yang ada di leher dan pinggang bagian belakang ditalikan oleh orang kedua (asisten) dengan hati-hati, jangan sampai menyentuh baju bagian depan serta menalikannya dg simpul sederhana agar mudah melepasnya

2

6 Menghindari menyentuh benda lain di sekitarnya 2

total 10

MEMAKAI SARUNG TANGAN (GLOVING)

NO ASPEK YANG DINILAI bobot

1 Menyiapkan alat: Pack yang berisi sarung tanganMeja/permukaan yang bersih/steril untuk meletakkan pack sarung tangan

1,25

2 Mengecek :Gaun operasi sudah dikenakan secara benarGaun operasi tidak tidak menyentuh benda lain yang tidak steril

1,25

3 Ambil sarung tangan pertama dari pack dengan cara memegang manset (lipatan sarung tangan) bagian dalam. Sarung tangan diangkat dan jauh dari badan, seatas pinggang, sarung tangan bagian jari-jari berada di bawah

1,5

4 Selipkan atau masukkan tangan pertama pada sarung tangan..Hanya boleh memegang bagian dalam sarung tangan saja

1,5

5 Ambil sarung tangan kedua dari pack dengan tiga jari tangan yang 1,5

sudah menggunakan sarung tangan di sisi bawah manset. Angkat sarung tangan jauh dari badan setinggi pinggang, masukkan tangan ke dua kedalam sarung tangan dan hanya boleh memegang bagian dalam sarung tangan saja

6 Tarik sarung tangan setinggi pinggang dengan tangan pertama yang sudah memakai sarung tangan tanpa menyentuh kedua lengan

1,5

7 Menghindari menyentuh benda lain disekitarnya 1,5

total 10

PEMERIKASAAN FISIK : KEPALA DAN LEHER

Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palpasi, dan auskultasi diarea kepala dan leher. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan status neurology, terutama tes syaraf cranial dan juga pemeriksaan tekanan vena jugular,

Pemeriksaan Neurologi meliputi :1. Status mental klien2. Tingkat kesadaran : GCS, sadar – koma3. Fungsi syaraf cranial4. Fungsi motorik5. Relaks6. Koordinasi gaya dan berjalan7. Fungsi sensorik

Pada bagian ini hanya akan dibahas mengenai pemeriksaan syaraf cranial dan tekanan vena jugular.

Pemeriksaan Nervus Cranial

Nervus Cranial Fungsi PemeriksaanI.

OlfaktoriusPenciuman Minta klien menutup mata

Tutup 1 lubang hidung Tes penciuman dengan

cengkeh,kopi dllII

OptikusPenglihatan Tes snellen chart atau dengan

membaca Koran dengan berbagai ukuran huruf yang berbeda

Tes lapang pandangIII.

OkulomotoriusMengangkat kelompak

mata atas dan konstruksi pupil

Ukuran pupil Ptosis kelopak mata

IV.Toklearis

Gerakan mata ke bawah dank e dalam

Mata mengikuti gerak benda ke bawah

V.Trigeminus

Gerakan wajah *M : Katupkan gigi,gerakan rahang kesamping ….Raba kekuatan dan kontraksi*S : Sentuhkan kapas yang diruncingkan ke kornea…..Berkedip

VIAbdusens

Deviasi mata ke lateral Mata mengikuti gerak benda tanpa gerak kepala

VIIFacialis

Ekspresi wajah dan indra perasa

Untuk tersenyum, merengut dan lihat kesimetrisan antara wajah kanan dan kiri, menggembungkan pipi

Tes rasa asam dan manis. Dilidah bagian depan

VIII.Vestibulokoklearis

Keseiimbangan dan pendengaran

Dengar bisikan dari jarak 2 kaki

Tes Rine dan WeberIX.

GlosofaringeusMenelan, reflek muntah, salvias

Lihat palatum mole saat mengatakan “ah”….terangkat

simetris

Menelan air

X.Vagus

Faring-laring Muntah…Dengan tonge spatel disentuhkan dibelakang lidah

Salivasi….Tes asam dan manis dibelakang lidah

XI.Asesoris

Otot sternokleidomastoideus,

Otot trapezius

Putar kepala kesalah satu arah…lawan dengan tangan

pemeriksa Angkat bahu…..lawan

kebawah oleh tangan pemeriksa

XII.Hipoglosus

Gerakan lidah Julurkan lidah, gerakan ke kanan dank e kiri kearah pipi…lawan dengantangan pemeriksa

PEMERIKSAAN JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP)

Pulsasi vena jugular Pulsasi vena jugular dan tekanan vena jugular dapat diartikan sebagai

tekanan dan pulsasi venajugular interna. Meskipun vena jugular interna terletak jauh dibawah otot

sternokleidomastoideus, pulsasi dari pembuluh darah vena dapat terlihat dibawah kulit

Vena jugular interna kanan merupakan saluran langsssung dari atrium kanan dibandingkan vena jugular interna kiri. Pemeriksaan tekanan dan pulsa pada vena jugular interna kanan merupakan pilihan terbaik

Pemeriksaan vena jugular eksterna tidak disarankan, kaaarena vena jugular eksterna memiliki katup-katup dan melewati otot-otot wajah yang dapat menghalangi transmisi pulsa dan tekanan dari atrium kanan.

Bedakan pulsasi vena jugular interna dengan pulsasi arteri karotis : Pulsasi vena jugular interna menurun saat inspirasi dan meningkat

saat ekspirasi. Hal ini tidak terjadi pada aaarteri karotis Pada saat terjadi valsava maneuver, terjadi peningkatan tekanan intra

thorak dan juga pulsasi vena jugular interna. Tetapi tidak terjadi pada arteri karotis.

Pulsasssi vena jugular interna terlihat pada permukaan kulit tapi tidak dapat teraba.Sedangkan pulsasi arteri karotis terletak lebih dalam dan teeraba.

Tekanan Vena Jugular Point tertinggi pulsasi vena disebut “kepala”. Tinggi kepala ini bervariasi pada

respirasi : menurun paa inspirasi ketika tekanan negative tekanan intra thorak meningkatkan kembalinya aliran vena ke jantung ; meningkat saat tekanan positif intra thorak ‘impedes’aliran vena ke jantung

Rata-rat dari aliran ini (antara inspirasi dan ekspirasi)mencerminkan tekanan hidrostatik di atrium kanan, nilai normalnya 6-110 cmH2O

Jugular venous pressure (JVP) biasanya diperlihatkan sebagai tinggi vertical pe,mbuluh vena (kepala cm) dihubingkan dengan sudut sternum (angle of Louis)

Dengan bantuan 2 buah penggaris, tinggi vertical yang dihubungkan sudut sternum dapat ditentukan dengan “method of triangulation”

Sudut sternum terletak 5 cm diatas atrium kanan pada dewasa-sama pada posisi ssupine, reclining ataupun duduk-tekanan hidrostatik diatrium kanan (cm H2O) setara dengan tinggi vertical (cm) “ Kepala” vena diatas sudut sterna ditambah 5 cm.

Pada kondisi klien yang normal, “kepala” pulsasi vena jugular biasanya terlihat setinggi klavikula saat posisi tubuh dinaikan dengan sudut 45o

Dengan kata lain, JVP dengan nilai lebih dari 5 cm diatas sudut sternal disebut terjadi peningkatan.

Prosedur Pemeriksaan JVP :1. Dibutuhkan 2 buah penggaris centimeter untuk pengukuran jika ada distensi

vena.2. Baringkan tubuh klien. Awasi jika terjadi dyspnea.(Klien dengan distensi

vena leher sering tidak dapat berbaring lurus tanpa adanya Dyspnea)3. Pemeriksa berdiri disebelah kanan klien, untuk memeriksa vena jugular

kanan.4. Buka pakaian yang menutup leher dan dada klien5. Tinggikan posisi kepala dengan sudut 45o dan tolehkan kepala klien ke arah

kiri6. Lihatlah permukaan kulit leher secara tangensial ke seluruh bagian bawah

leher dengan cahaya yang cukup. Perhatikan pulsasi yang terjadi dan kepala vena jugular interna

7. Jika terdapat pulsasi, mintalah klien untuk bernafas secara perlahan memasukan dan mengeluarkan udara,observasi tinggi pulsasi selama maneuver ini

8. Tentukan tinggi vertical pulsasi dihubungkan dengan sudut sternum dengan metode triangulasi seperti gambar diatas. Jika tinggi vertical 3 cm, catat hasil pemeriksaan sebagai berikut : 3 cm diatas susut sterna dengan posisi 45o

9. Ubahlah sudut elevasi dan ulangi pemeriksaan jika anda tidak dapat melihat “kepala” pulsasi vena jugular

10. Hasil Normal : JVP normalnya tidak lebih dari 5 cm diatas susut sternum Saat klien dielevasi 450, kepala pulsasi vena jugular normal terlihat

setinggi klavikula11. Hasil Abnormal :

Peningkatan JVP biasanya terlihat pada kondisi gagal jantung kanan Peningkatan JVP juga merupakan tanda dari overload cairan, meskipun

tidddak terjadi gagal jantung. Peningkatan JVP dapat juga desebabkan oleh cardiac tamponade atau

perikarditis konstriktif. Peningkatan JVP jugaterlihat pada obstruksi vena kava superior.

TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

NO PENILAIAN BOBOTA FASE ORIENTASI

1 Memberi salam dan menyapa nama klien 0.22 Memperkenalkan diri 0.23 Melakukan kontrak 0.24 Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan 0.25 Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan 0.26 Meminta ijin melakukan tindakan 0.2

B FASE KERJA

7 Memasang tirai/penutup 0.28 mencuci tangan 0.29 memasang sarung tangan bersih 0.2

10 mengatur posisi klien supinasi 0.211 menanyakan keluhan klien pada bagian klepala & leher 0.212 melakukan pemeriksaan daerah kepala dengan benar:

a. rambut/kepala: warna, kebersihan, distribusi, lesi, massa, kekuatan,kerontokan 0.2

b. muka : kesimetrisan, warna, distribusi rambut,sensasi ringan & nyeri, gerakan wajah 0.2

c. mata: * alis : kesimetrisan, distribusi rambut alis 0.2

* rambut mata: kesimetrisan, distribusi & arah pertumbuhan rambut. 0.2

* kelopak mata: keleluasaan kedipan 0.2 * tekanan bola mata 0.2 * konjungtiva & sklera: warna 0.2 * iris & pupil : warna, ukuran, reflek cahaya 0.2 * aparatus lakrimalis: pengeluaran 0.2 * gerakan mata 0.2 * test akomodasi & konvergensi 0.2 * lapang pandang 0.2 * visus 0.2

d. hidung :kesimetrisan, warna kulit, lesi, cairan yang keluar, test patensi, septum hidung 0.8

e. telinga : kesimetrisan, pembengkakan, cairan yang keluar, cerumen, benda asing, keadaan mastoid, test pendengaran 0.8

f. mulut & tenggorokan: keadaan bukal, gusi & gigi, lidah, uvula & langit-langit, tonsil, bau mulut, test rasa 0.8

13 leher: * inspeksi kesimetrisan, warna kulit, lesi, arteri karotis 0.5 * palpasi : kelenjar tirod & nodus limfa 0.5 * auskultasi : bruit arteri karotis 0.5 * ROM 0.514 merapikan klien dan alat 0.2

C FASE ORIENTASI 15 melepaskan sarung tangan & mencuci tangan 0.216 mengevaluasi respon klien 0.217 mengucapkan salam 0.2

TOTAL 10

TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK THORAK

NO PENILAIAN BOBOT A FASE ORIENTASI


B FASE KERJA

7 Memasang tirai/penutup 0.28 mencuci tangan 0.25

9 memasang sarung tangan bersih 0.210 mengatur posisi klien duduk/supinasi 0.211 menanyakan keluhan pernafasan 0.212 menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama 0.213 menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan 0.2

14 melakukan inspeksi dada posterior dan anterior dengan benar

a. menghitung pernafasan 0.5 b. konfigurasi dada 0.5

c. kesimetrisan dada 0.5

15 melakukan palpasi thorak posterior dan anterior dengan benar a. taktil fremitus 1 b. ekspansi pernafasan 1

16 melakukan perkusi thorak posterior dan anterior dengan benar

a. perkusi daerah paru 1 b. perkusi ekskursi diafragma 1

17melakukan auskultasi thorak posterior dan anterrior dengan benar ( area trakhea, bronkhus dan paru ) 1

18 merapikan klien dan alat 0.2

C FASE ORIENTASI 19 melepaskan sarung tangan & mencuci tangan 0.2520 mengevaluasi respon klien 0.221 mengucapkan salam 0.2

TOTAL 10

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

BATASANTindakan memeriksa dan mengkaji fungsi kardiovaskuler klien

TUJUANUntuk mendapatkan data tentang kondisi kesehatan klien

PRINSIP1. Akurat dan sistematis2. Menjaga privacy

ALAT1. Stetoskop2. Jam tangan dengan detik3. Sarung tangan

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

NO. TINDAKAN NILAI0 1 2

A. FASE ORIENTASI1. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri2. Menjelaskan tujuan prosedur3. Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan

B. FASE KERJA4. Memasang tirai / penutup 5. Mencuci tangan6. Memasang sarung tangan bersih7. Menanyakan keluhan pada bagian jantung (nyeri dada

sebelah kiri,nyeri menjalar kelengan kiri,punggungg sampai dagu,sesak nafas)

8. Menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama9. Menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan

10. Melakukan inspeksi jantung (ictus cordis) dengan benar11. Melakukan palpasi jantung dengan benar, menghitung

Heart Rate dengan benar dan membandingkannya dengan nadi pasien

12. Melakukan perkusi jantung dengan benar13. Melakukan auskultasi jantung dengan benar, meliputi

tempat auskultasi jantung dan BJ I dan II yang didengar

14. Merapikan klien dan alat

C. FASE TERMINASI15. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan16. Mengevaluasi respon klien 17. Mengucapkan salam

TOTAL

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

NO PENILAIAN BOBOT A FASE ORIENTASI


B FASE KERJA


10 mengatur posisi klien supinasi 0.211 menanyakan keluhan pada abdomen (kembung, mual) 0.212 menanyakan pola BAB & BAK 0.213 menanyakan pola makan & minum 0.214 melakukan inspeksi abdomen dengan benar

a. warna kulit, adanya eskar, striae, ostomi 0.5 b. bentuk dan kesimetrisan abdomen 0.5 c. umbilikus 0.5

15 melakukan auskultasi abdomen dengan benar 0.516 melakukan perkusi abdomen dengan benar

a. perkusi semua kuadran abdomen 0.5

b. perkusi hepar 0.5 a. perkusi limfa 0.5 b. perkusi ginjal 0.5

17 melakukan palpasi abdomen dengan benar

a. palpasi ringan dan sedang/dalam pada keempat kuadran abdomen 0.5b. palpasi hepar 0.5c. palpasi limfa 0.5d. palpasi ginjal 0.5

18 merapikan klien dan alat 0.2 C FASE ORIENTASI

19 melepaskan sarung tangan & mencuci tangan 0.520 mengevaluasi respon klien 0.221 mengucapkan salam 0.2

TOTAL 10

TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

NO PENILAIAN BOBOTA FASE ORIENTASI


B FASE KERJA


10 mengatur posisi klien duduk/supinasi 0.211 menanyakan keluhan pada ekstremitas 0.212 menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama 0.213 menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan 0.214 melakukan inspeksi dada posterior dan anterior dengan benar

a. menghitung pernafasan 0.5 b. konfigurasi dada 0.5 c. kesimetrisan dada 0.515 melakukan palpasi thorak posterior dan anterior dengan benar

a. taktil fremitus 1

b. ekspansi pernafasan 1

16 melakukan perkusi thorak posterior dan anterior dengan benar a. perkusi daerah paru 1 b. perkusi ekskursi diafragma 1

17melakukan auskultasi thorak posterior dan anterrior dengan benar ( area trakhea, bronkhus dan paru ) 1

18 merapikan klien dan alat 0.2 C FASE ORIENTASI 19 melepaskan sarung tangan & mencuci tangan 0.2520 mengevaluasi respon klien 0.221 mengucapkan salam 0.2

TOTAL 10

TEPID SPONGING

Bentuk umum mandi terapeutik adalah tepid sponging. Tepid sponging

dilakukan bila klien mengalami demam tinggi. Prosedur ini meningkatkan control

kehilangan panas tubuh melalui evaporasi dan konduksi. Karena pendinginan terjadi

dengan lambat, fluktuasi suhu dapat dihindari. Penggunaan air hangat mencegah

menggigil, yang dapat menyebabkan kenaikan suhu tubuh akibat menggigilnya otot.

Orang tua dari anak-anak kecil harus belajar bagaimana melakukan tepid

sponging yang aman dirumah. Anak-anak kecil beresiko mengalami kejang bila

terjadi demam tinggi. Perawat pada lingkungan perawatan kesehatan dapat

melakukan tepid sponging sambil meminta instruksi tambahan dari dokter untuk

control suhu.

Peralatan:

baskom berisi air hangat 370C

selimut mandi

termometer raksa

termometer air

lap mandi / waslap 5 buah

sarung tangan disposible

perlak mandi

handuk sedang

TEPID SPONGINGNO ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

Fase Pre interaksi

1 Cek rencana keperawatan 0,25

2 Siapkan peralatan 0,25

3 Cuci tangan dan keringkan 0,5

Fase orientasi

4 Beri salam, Jelaskan tujuan dilakukan tepid sponge dan prosedur

pelaksanaan.

Beri kesempatan klien untuk bertanya

0,5

5 Jaga privasi klien 0,5

6 Ukur suhu , nadi, RR sebelum mulai kompres 0,5

7 Letakkan bantal tahan air atau perlak di bawah tubuh klien 0,25

8 Lepaskan pakaian klien 0,25

9 Ganti selimut dengan selimut mandi,

pertahankan selimut mandi diatas bagian tubuh yang tidak dikompres

0,5

10 Periksa suhu air. (370C) 0,25

11 Celupkan waslap atau lap mandi yang sudah basah dengan air hangat

di bawah masing-masing aksila dan lipat paha.

Bila menggunakan bak mandi rendam klien selama 20-30 menit

0,5

12 Dengan perlahan kompres bagian ekstremitas selama 5 menit. Periksa

respon klien.

0,5

Ekstremitas berlawanan ditutup dengan lap mandi dingin (air biasa)

13 Keringkan ekstremitas, ukur vital sign 0,5

14 Lanjutkan mengkompres ekstremitas lain , punggung dan bokong

setiap 3 sampai 5 menit. Kaji ulang suhu dan nadi tiap 15 mnt

0,5

15 Ganti air dan lakukan kembali kompres pada aksila dan lipat paha

sesuai kebutuhan

0,5

16 Bila suhu tubuh turun sedikit diatas normal (380C), hentikan prosedur

(untuk mencegah perubahan suhu tubuh ke tingkat subnormal)

0,5

17 Keringkan ekstremitas dan bagian tubuh secara menyeluruh. Selimuti

klien dengan selimut mandi

0,5

18 Lalu segera ganti selimut mandi dengan selimut, lepas perlak dan

ganti linen tempat tidur bila basah

0,5

19 Bantu klien untuk mengenakan pakaiannya kembali 0,5

20 Ukur suhu tubuh klien setelah tepid sponge dan evaluasi respon klien 0,5

21 Ucap salam 0,25

Fase Terminasi

22 Rapikan alat 0,25

23 Cuci tangan 0,25

24 Dokumentasikan : bahwa prosedur telah dilakukan dan dihentikan,

adanya perubahan TTV, dan ada/tidaknya menggigil

0,5

total 10

Skenario

6th TopicPemberian Obat

Learning Objectif :Setelah Menyelesaikan praktikum ini, mahasiswa dapat :1. Mengelola pemberian obat secara benar2. Mendemonstrasikan pemberian obat supositoria dengan benar3. Melakukan injeksi IM dengan benar4. Melakukan injeksi SC dengan benar5. Melakukan injeksi IC dengan benar

Ny. B, 40 thn, sudah 2 hr dirawat di ruang cempaka dengan anemia, Ny. B mendapatkan terapi vitamin B 1x2mg/IM

Pertanyaan minimal :1. Jelaskan tanggung jawab perawat dalam pengelolaan obat ?2. Jelaskan macam – macam rute pemberian obat ?3. Jelaskan lokasi pemberian obat dari masing – masing rute

tersebut ?4. Jelaskan tahap – tahap pemberian obat yang aman ?

Masalah Keperawatan :1. Nyeri akut2. Defisit pengetahuan3. Resiko infeksi

PEMBERIAN OBAT

Memberikan obat dengan aman dan akurat merupakan salah satu tanggung jawab perawat. Tanggung jawab perawat dalam pengobatan adalah :

1. Memahami aksi dan efek samping obat2. Memberikan obat dengan benar3. Memonitor respon klien4. Membantu klien menggunakan obat dengan benar

Cara penggunaan obatObat dapat digunakan melalui berbagai macam cara. Cara yang dipakai didasarkan pada bentuk obat, efek yang diinginkaan baik fisik maupun mental1. Oral

a. Oral Pemberian obat melalui mulut merupakan cara paling mudah dan paling

sering digunakan. Obat yang digunakan biasanya memiliki onset yang lama dan efek lebih lamaa. Sublingual

Obat yang diberikan melalui sublingual, dirancang agar segera diabsorbsi setelah diletakan dibawah lidah. Obat ini tidak boleh ditelan, karena jika ditelan efek yang diharapkan tidak dapat dicapai. Selain itu klien tidak diperkenankan minum sebelum obat menjadi larut. Obat yang biasa diberikan antara lain : Nitroglyserin

b. BuccalObat yang solid diberikan pada mukosa pipi hingga obat terlarut. Bila obat

diberikan beberapa kali, klien diminta untuk menggunakan sisi pipi secara bergantian, untuk mencegah terjadinya iritasi. Klien tidak boleh mengunyah atau menelan obat. Obat ini hanya bekerja pada mukosa atau jika telah tertelan akan bekerja secar sistemik

Meskipun pemberian obat melalui mulut lebih mudah, serta disukai oleh klien, akan tetapi ada beberapa klien tidak diperkenan melakukanya. Pemberian obat melalui oral tidak diperbolehkan pada klien yang memilikigangguan fungsi gastrointestinal,motilitas menurun (misalnya setelah anestesigeneral(, serta pasca operasi sistim gastrointestinal. Selain itu medikasi oral juga tidak diperkenankan pada klien dengan gastric suction.

Kerugian yang terdapat pada medikasi oral adalah klien yang tidak sadar sepenuhnya, tidak dapat menelan atau meletakan obat dibawah lidah. Medikasi oral dapat menimbulkan rasa tidak enak dan dapat merusak lintasan gastrointestinal,perubahan warna pada gigi.

1. ParenteralPemberian obat melalui parenteral merupakan pemberian obat melalui jaringan tubuh. Ada beberapa cara pemberian obat melalu parenteral :

a. Subcutan (SC), obat disuntikan melalu jaringan antara dermis dan kulita. Interadermal(ID), obat disuntikan melaui dermis, dibawah epidermisb. Intramuskular (IM), Obat disuntikan ke jaringan otot.c. Intravena (IV), obat disuntikan melaui vena

Pemberian obat parentral, merupakan plihan jka pemberian obat melalu mulut merupakan kontraindikasi. Obat yang akan diberikan akan lebih cepat terabsorbsi dibandingkan dengan oral atau topikal.Beberapa kerugian ditimbulkan oleh pemberian obat melalui parenteral, antara lain : adanya resiko untuk terjadinya infeksi, obat lebih mahal, klien mengalami tusukan jarum. Selain itu adanya resiko terjadinya kerusakan jaringan dengan cara SC. Pemberian obat dengan IM atau IV lebih beresiko karena cepat terabsorbsi. Pada banyak klien, terutama anak-anak cara ini menimbulkan ketakutan.

2. TopicalPemberian Obat Kulit Topikal Tujuan pemberian obat topical:

1. Mempertahankan hidrasi permukaan kulit2. Melindungi bagian atas kulit3. Mengurangi iritasi kulit local4. Membuat anestesi local5. Mengobati infeksi,abrasi atau iriatasi

Peralatan:1. Agens topical yang diresepkan

(krim,losion,aerosol,spray,bubuk/serbuk,koyo)perban steril)2. Baskom yang berisi air hangat,lap,handuk,dan sabun yang tidak mengeringkan 3. Kain perban, plastik penutup,atau plester 4. Hands scoon steril atau sekali pakai5. Catatan pemberian medikasi

Mencatat KU;hasil dari pemberian obat;Tanggal dan jam pemberian obat,nama obat yang diberikan dan nama perawat yang memberikan obat

LANGKAH1. Tinjau kembali kekuatan,waktu pemberian dan tempat pengolesan obat

Perhatikan kondisi kulit klien secara menyeluruh.Cuci area yang sakit, bang sema debris dan kulit yang mengering (gunakan sabun yang tidak mengeringkan) Memastikan bahwa obat akan diberikan secara aman dan akurat

2. Pengoles berujung kapas ata spatel lidah.Memberikan dasar untuk menentkan perubahan kondisi kulit dalam menjalani terapi.Kulit hars bersih untuk pengkajian yang benar Membuang debris untuk meningkatkan penetrasi obat topical terhadap kulit. Pembersihan dapat menghilangkan tempat hidup MO dalam debris.Pembersihan juga membuang sisa-sisa obat sebelumnyaehingga tidak akan terjadi over dosis.

3. Keringkan kulit atau pajanan keudara yang kering Kelembapan yang berlebihan dapat mengganggu pemerataan agens topical

4. Jika kulit sangat kering dan mengelupas, oleskan agens topical sewaktu kulit masih lembab mempertahankan kelembapan lapisa kulit

5. Letakkan agens topikal pada sarung tangan jika diindikasikan. Sarung tangan sekali pakai digunakan ketika mengoleskan agens pada lesi kulit

6. Oleskan agens topikal

Krim,Salep, dan losion berbahan mengandng minyak1. Letakkan 1- 2 sendok teh medikasi pada telapak tangan dan lunakkan dengan

menggosok secara cepat diantara dua tangan Melembutkan agens topical akan memdahkan mengoleskannya pada kulit

Medikasi lainnya sedikit dan halus ,oleskan secara merata dipermukaan kulit dengan menggnakan usapan yang panjang dan merata dengan mengikuti pertumbuhan rambut Memastikan penyenbaran medikasi yang merata. Mencegah iritasi pada folikel rambut

Jelaskan pada klien bahwa kulit akan berminyak setelah diolesi agens topikalSalep sering mengandng minyak

Spray Aerosol Baca label sesuai jarak yang dianjurkan untuk pemakaian yang

efektifMencampur isi dengan propelan ntk memastikan penyebaran spray yang baik dan merata

Jika dada atas atau leher terkena spray ,beritahu klien untuk memalingkan wajah menjauhi spray.Pegang handuk didepan wajah klien untuk saat penyemprotan obatJarak yang tepat menjamin spray mengenai permukaan kulit .Memeganggang botol terlal kuat mengakibatkan

Semprotkan medikasi secara merata disekitar daerah yang terkena( pada beberapa kasus spray diberi waktu untuk beberapa detik tertentu)

Losion mengandung suspensi Kocok botol secara tepat Oleskan sedikit losion pada kain perban atau alas dan gunakan pada kulit dengan

mengusapkan nya secara merata mengikuti arah pertumbhan rambut kulit Jelaskan pada klien bahwa area yang diolesi losion terasa dingi dan kering Pastikan bahwa seluruh permukaan kulit mengering Tebarkan bagian lipatan kulit seperti diantara jari kaki ata dibawah lengan Taburi area kulit secara lembut dengan menggunakan dispenser sehingga area

kulit tertutup dengan lapisan serbuk yang lembut dan tipis8. Tutup area kulit dengan membalutnya jika diianjurkan dokter.

Pemberian obat melalui anus /rektal

Pengertian:Memberikan obat-obat tertentu melaui anus tau rektumDengan cara: mengoleskan obat dan memasukkan obat suppositoriaTjuan mengoleskan obat:sebagai pengobatan atau mengurangi rasa sakitDilakukan pada pasien: dengan hemoroid, luka/ fisura pada anusMemasukkan Suppositoria RektalTujuan:Pengobatan,mengurangi rasa sakit, otot pernafasan menjadi kendor, feses menjadi lunak dan bang air besar menjadi terangsang.Dilakukan pada pasien:Penyakit hemoroid misalnya obat ultraprokt,anusolPenyakit asma bronkhial, misalnya obat aminopilin, konstipasi misalnya profenit

Aminopilin supositoria bekerja secara sistemik ntuk mendilatasi bronkhial respiratori dulkolak untuk meningkatkan defekasi yang bekerja secara lokal. Perawat harus memperhatikan terutama pada penempatan supositoria dengan benar pada dinding mukosa rektal ,melewati spinter anal interna sehingga supositoria tidak akan dikeluarkan Klien yang mengalami pembedahan ata perdarahan rektal tidak boleh diberikan supositoria.

Peralatan:1. Supositoria rektal . (suppositoria harus disimpan dalam lemari es agar tidak

meleleh2. Jeli pelumas (larut air)3. Sarung tangan sekali pakai4. Tisu5. Duk6. Catatan pemberian obat

Langkah:1. Tinjau ulang nama obat,dosis dan rute pemberian Meyakinkan bahwa obat akan

diberikan secara aman dan akurat2. Minta klien untuk melakukan posisi sim (sims) dengan kaki atas fleksi ke depan

Memajankan anus dan membant klien merilekskan spinter anal eksternal

3. Pertahankan klien tertutup duk dengan hanya area anal yang terpajan Penutupan klien mempertahankan privasi dan memudahkan relaksasi

4. Periksa kondisi anus eksternal dan palpasi dinding rektal .Lepaskan sarung tangan dengan menariknya kedalam dan menempatkannya dalam wadah yang tepat Menetapkan adanya perdarahan rektal aktif

5. Kenakan sepasang sarung tangan baru Mengurangi penularan infeksi6. Lepaskan supositoria dari wadahnya dan beri pelumas pada sekitar jung dengan

jeli . Beri pelumas sarng tangan pada jari telunjuk tangan dominan anda Pelumasan mengurangi friksi saat supositoria masuk kerektum

7. Minta klien untuk merilekskan spinter anal Mendorong supositoria melalui spinngter yang konstriksi menyebabkan nyeri

8. Regangkan bokong klien dengan tangan nondominan anda. Dengan jari telunjuk yang tersarungi ,masukkan supositoria dengan perlahan melalui anus ,melalui spinter anal internal dan mengenai dinding rektal : masukkan seluruh jari pada orang dewasa, kira-kira 5 cm pada anak –anak dan bayi.Supositoria harus ditempatkan mengenai mukaosa rektal untuk absorpsi dan kerja terapeutik.

9. Tarik jari anda dan bersihkan area anal klien . Memberikan klien rasa nyaman 10. Instruksikan klien ntk tetap berbaring telentang ata miring selama 5 menit

Mencegah keluarnya supositoria 11. Bila supositoria mengandung laksatif atau pelunak feses ,tempatkan lampu

pemanggil dalam jangjauan klien sehingga ia dapat mencari bantuan untuk mengambil pispot ata kamar mandi Mampu untk memanggil bantuan memberikan klien rasa kontrol terhadap eliminasi

12. Buang sarung tangan membalik bagian dalam keluar dan buang dalam wadah yang tepat Membuang sarng tangan dengan cara ini mengurangi pemindahan mikroorganisme

Kewaspadaan perawat Mungkin perlu merapatkan bokong klien sebentar untuk menahan dorongan defekasi

Respon klien yang membuthkan tindakan dengan segera1. Reaksi Alergi :

Tetap tenang dan tenangkan klien.Cari bantuan tetapi tetap bersama klien .Mulai pemberian oksigen bila klien merasa sesak nafas.Ukur tanda vital sesuai kebutuhan Ikuti kebijakan lembaga mengenai reaksi alergi

2. Respons vagal refleks (melambatnya frekuensi jantung) sebagai akibat stimulasi rektal berlebihan:Tetap tenang dan tenangkan klien .Tetap bersama klien ,cari bantuan dan berikan pelumas tambahan.

3. Klien melaporkan rasa terbakar atau nyeri pada insersi: Berikan pelumas tambahan

4. Klien menolak obat: Identifikasi alasan klien menolak obat,bila obat disembunyikan dokumentasikan penolakan.Bila obat penting dokumentasikan penolakan dan beritahu dokter.

10 TAHAP PEMBERIAN OBAT DENGAN AMAN (10 BENAR OBAT)

1. mengetahui pasien2. mengetahui obat3. komunikasi dengan jelas4. hati-hati dengan obat yang memiliki nama mirip atau bentuk mirip5. ketat dan lakukan standarisasi thd penyimpanan, persediaan dan distribusi

obat6. periksa alat-alat yang digunakan7. jangan menyabotase diri sendiri8. lakukan pendidikan thd petugas9. dorog klien untuk menjadi bagian dari pengamanan obat10. tentukan target pada proses, bukan pada pelaku

REFERENSI




PENILAIAN PEMBERIAN OBAT

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

Fase Orientasi

1 Mengucapkan salam 0,252 Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan 0,53 Menjelaskan langkah prosedur 0,54 Melakukan kontrak waktu dan menanyakan persetujuan klien 0,55 Menjaga privasi klien 0,25

Fase Kerja6 Mencuci tangan 0,257 Memakai sarung tangan 0,58 Mengatur posisi klien 0,259 Memasang pengalas 0,2510 Mendekatkan alat 0,25 11 A. Injeksi Intramuskuler (IM)

Menentukan area penyuntikan 0,25Melakukan desinfeksi pada area yang ditentukan 0,25

Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik satu tangan 0,25Masukkan jarum kedalam muskulo dengan sudut 900 dengan tangan yang tidak dominan meregangkan atau mencubit sekitar area penyuntikan (disebutkan)*

1

Mengaspirasi dan mengobservasi jika ada darah yang masuk ke dalam spuit* 1

Memasukkan obat pelan-pelan 0,25Mencabut jarum sambil menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol. Massage bagian tsb

0,25

Mengobservasi adanya perdarahan superfisial 0,25Menutup jarum dengan teknik satu tangan 0,25Mengambil perlak dan pengalas 0,25Melepas sarung tangan 0,25Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman 0,25Merapikan pasien 0,25

B. Injeksi Intracutan (IC)Menentukan area penyuntikan 0,25Melakukan desinfeksi pada area yang ditentukan 0,5

Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik satu tangan 0,25Memasukkan jarum dengan sudut 150, dengan tangan yang tidak dominan meregangkan area sekitar penyuntikan*

1

Memasukkan obat pelan-pelan sampai tampak bulatan menonjol 1Menarik jarum dan jangan melakukan masage. Tandai bulatan yang menonjol dengan pena

0,5

Menutup jarum dengan teknik satu tangan 0,25Mengambil perlak dan pengalas 0,25Melepas sarung tangan 0,25Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman 0,25Merapikan pasien 0,25

C. Injeksi Subkutan (SC)Menentukan area penyuntikan 0,25Melakukan desinfeksi pada area yang ditentukan 0,5Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik satu tangan 0,25Memasukkan jarum dengan sudut 450, dengan tangan yang tidak dominan meregangkan area sekitar penyuntikan

1

Memasukkan obat pelan-pelan 1Mencabut jarum sambil menekan tempat tusukan. Massage bagian tsb kecuali kontraindikasi

0,5

Menutup jarum dengan teknik satu tangan 0,5Melepas sarung tangan 0,25Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman 0,25Merapikan pasien 0,25

D. SupositoriaMembantu klien pada posisi Sim, jaga agar hanya pada bagian anus saja yang terbuka

0,5

Keluarkan supositoria dari bungkusnya, lumasi ujung supositoria dan tangan yang dominan dengan dengan jely atau pelumas larut air

0,5

Minta klien tarik nafas dalam dengan perlahan melalui mulut agar spingter anus relaksasi*

1,25

Retraksi bokong dengan tangan tidak dominan. Masukka supositoria dengan perlahan melalui anus melalui sfingter internal dan kearah dinding rektum, 10 cm pada dewasa 5 cm pada anak dan bayi*.

1,5

menganjurkan klien untuk menahan ±15 menit agar obat tidak keluar sehingga bereaksi optimal

0,75

melepas sarung tangan 0,25Fase Terminasi

12 Mengevaluasi respon klien 0,513 Membereskan alat 0,2514 Mencuci tangan 0,2515 Mengucap salam 0,2516 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan 0,5

total 10

buku panduan-praktek-pemenuhan-kebutuhan-dasar-manusia akper pemkab muna

Documents