buku panduan mock survey rsup dr kariadi

1

BUKU PANDUAN MOCK SURVEY JCI

RSUP DR KARIADI

TH. 2014

SEMARANG, 30 April – 9 MEI 2014

2

BUKU PANDUAN MOCK SURVEY JCI

RSUP DR KARIADI TH. 2014

BAB I PENDAHULUAN

1. Umum. Mock Survey JCI merupakan kegiatan penilaian untuk mengevaluasi kesiapan RSUP Dr Kariadi menghadapi Final Survey Akreditasi Internasional JCI.

Motto Mock Survey JCI : ‘Kariadi Ok, JCI Asikk.... !!!”

2. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud. Disusunnya buku panduan ini dimaksudkan untuk menjadikan bahan pertimbangan bagi Pimpinan dalam pengambilan keputusan dan menjadi pedoman bagi unsur pelaksana tentang pelaksanaan kegiatan Mock Survey Akreditasi Internasional JCI. b. Tujuan. Tujuannnya untuk mewujudkan tercapainya Akreditasi Internasional JCI dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien

3. Sasaran.

a. Terjalinnya koordinasi antar unsur pimpinan dan staf serta para Ketua dan anggota Tim. b. Memahami dan mampu melaksanakan kegiatan Mock Survey Akreditasi Internasional JCI. c. Memahami dan mampu mewujudkan mekanisme hubungan kerja dengan benar.

BAB II PELAKSANAAN MOCK SURVEY JCI

6. Waktu dan Tempat. a. Waktu : 30 April – 9 Mei, 2014. b. Tempat pelaksanaan : RSUP Dr Kariadi ( sesuai jadwal ). c. Pakaian : Sesuai Aturan Pemakaian Seragam.

7. Susunan Acara. Susunan acara dan jadwal kegiatan Mock Survey Akreditasi Internasional JCI sebagai berikut :

3

Mock Survey Agenda

RSUP Dr Kariadi

Semarang , 30 April – 7 Mei 2014

Day 1, 30 April 2014

Time

David Marx, MD

Physician Consultant

Helen Hoesing, PhD

Nurse Consultant Team Leader

Khalil Rizk

Administrator Consultant

Translater : dr. Mirari Judio, SpA

Penghubung : dr. Thomas, SpPD/

dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK Note Taker :

dr. Adhikarmika Uliyandari / Wening L, AMK

Translater : dr. Diatrie Anindyajathi, SpA

Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT /

dr. Holly Ametati, SpKK Note Taker :

dr. Septi Dewi M / dr. Gina Yunita Joice Sitorus

Translater : Ms. Saskia

Penghubung : dr. Adhiie Nur Radityo,

MsiMed, SpA Note Taker :

dr. Andriani Kartika / Yayuk W, AMK

0800 – 0815

Team Meeting with Survey Coordinator and Translators

(discussion of logistical support issues and requirements) (See page 18)

Room : Flamboyan 1

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

Hospital Participants : 1. Direksi

2. Ka Sekretariat Akreditasi 3. Para Koordinator Grup

4. Para Penghubung

0815 - 0845

Opening Conference and Agenda Review

(See page 18)

Room : Aula Diklat Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

Participants : Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim

Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents

0845–0930

Orientation to the Hospital’s Services and the Quality Improvement Program

(See page 19)


Note Taker : dr. Dhika U Participants :

Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents,

4

0930 - 1200

Document Review

(See page 20) Room: Lavender 3

Penanggung Jawab : Ka Sekrt Akreditasi Participants :

Tim Akreditasi (yang familiar dengan dokumen yang akan direview)

1200– 1300

Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning)

(see page 25) Room : Lavender 3

Penanggung Jawab : Ka Sekrt Akreditasi

1300– 1430

Leadership for Quality and Patient Safety Interview

(See page 27) Room : R. Anggrek 4

Koordinator : Ka Tim GLD Wakil koordinator : Ka Komite Mutu

Note Taker : dr. Gina Participants : Direksi, Dewas, Dekan, Ka Komite Mutu, Ka Komite Medik, Ka Komite

Etika, Ka Komite Keperawatan, Ka ULP, Ka Tim GLD, Ka Tim MPE, Ka Bag PE, Ka Bid Yan Med, Ka Bid Yan Kep

1430– 1600

Patient Tracer Activity

(See page 31)

Hospital participants Group A :

Koordinator : Ka Bid Yan Med

Anggota : 1. Ka sie Yan Med rawat

khusus 2. Ka Sie Yan Kep Rawat

Jalan 3. Ka Sie Perbekalan

Farmasi


(See page 31)

Hospital participants Group B :

Koordinator : Ka Bid Yan Kep

Anggota : 1. Ka Sie Yan Med Rawat

Jalan 2. Ka Sie YanKep rawat

khusus 3. Ka Sie sarana Non Medik

4. Ka Sie Sarana Medis

Facility Tour (See page 36)

Hospital participants :

Koordinator : Ka Bid Penunjang

Wk. Koordinator : Ka Bag Umum

Anggota : 1. Ka Tim PPI

2. Ka Sie Yan Med Rawat Inap

3. Ka Sie Yan Kep Rawat Inap

4. Ka Inst Farmasi 5. dr. Bambang Satoto,

SpRad(K), M.Kes 6. Ka IPSRS

1600 - 1630

Meeting with Survey Coordinator

(as needed, identify needs for the following day) (see page 40)

Room : Flamboyan 1

Participants : Ka Tim Akreditasi, Ka Sekretariat Akreditasi, Para Koordinator Group, Para Penghubung

Mock Survey Agenda

RSUP Dr Kariadi

5


Day 2, 1 May 2014

Time

David Marx, MD


Helen Hoesing, PhD


Khalil Rizk




dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK

Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari /

Wening L, AMK


Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT / dr.

Holly Ametati, SpKK Note Taker :






0800–0900

Daily Briefing (see page 41)

(Time for Consultants to share with organization observation from day one) Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

Note Taker : dr. Septi M Participants :

Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents


Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nerse

0900–1000

Department/Service Quality

Measurement Tracer (See page 42)

Hospital Participants :

Koordinator : Ka Komite Mutu

Anggota

Instalasi tertuju : Ka Inst

Koord Mutu Ka Ru Staff

Dr. Herniah, SpPK


(See page 31)

Hospital participants : Group B



Idem day 1

1000– 1200

Patient Tracer Activity (See page 31)

Hospital participants : Group A

1200– 1300


(See page 25)

6

Room : R Flamboyant 4

1300– 1600

Medication Management

System Tracer

(See page 46)

Room : Flamboyan 1

Hospital Participants : Koordinator :

Ka Isnt Farmasi

Anggota : 1. Dr. Hirlan, SpPD (PFT)

2. Koordinator Inst Farmasi 3. Tim MMU

4. Drs. Wellyan 5. Kasi perbekalan farmasi

6. Tim Patient Safety 7. Ka Sie yankep rawat jalan 8. KaSie Yan Med rawat inap

dan jalan

Quality Program Interview Failure Modes and Effects

Analysis (FMEA), Root Cause Analysis (RCA)

(See page 50)

Room : Anggrek 4


Ka Komite Mutu

Anggota : 1. Direksi

2. Anggota komite Mutu 3. Tim Patient Safety 4. Kabid Yan Med 5. Kabid Yan Kep

6. Ka UTD 7. Komite Medik

8. Komite Keperawatan 9. Ka Inst. Laboratorium

Facility Management and Safety Document Review

(See page 52)


Room : Flamboyan 3


Koordinator : Ka Bid Penunjang

Anggota :

1. Dir Um dan Op 2. Ir. Farokhi, ST MT

3. Ka Bag Umum 4. Dr. Najatullah, SpBP 5. dr. Bambang Satoto,

SpRad(K), M.Kes 6. dr. I Made Widagda,

SpKFR 7. dr. Osmana Suteja 8. dr. RP. Uva Utomo

9. dr. Siswanto Prayogo 10. Farokhi, ST MT

11. Ir. Vivi Vira Viridianti, M.Kes

12. Izzatul Milla, SKM 13. Siti Akbari P, AMR,

S.Si 14. Sugeng Santoso

1600 – 1630


(as needed, identify needs for the following day) (See page 40)

Room : Flamboyan 1


7

Mock Survey Agenda

RSUP Dr Kariadi


Day 3, 2 May 2014

Time

David Marx, MD


Helen Hoesing, PhD


Khalil Rizk






Wening L, AMK






Penghubung : dr. Adhiie Nur Radityo, MsiMed,

SpA Note Taker :


0800 – 0900

Daily Briefing (See page 40) (Time for Consultants to share with organization observation from day one)

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : dr. Andriani


Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents Room : Aula Diklat

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nurse

0900 – 1200


Hospital Participants : Group A

Ka Bid Penunjang

Infection Prevention and Control System Tracer

(See page 56)

Room : Flamboyan 2

Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim PPI

Anggota

1. Sub Komite PPI – Komite Mutu

2. Tim PPI ( 5 orang Ketua Sub Tim)

3. IPCN (2 orang)

0900 – 1100

Facility Management and Safety (FMS) System tracer

(See page 52)

Room : Flamboyan 3

Idem day 2

1100 – 1200

Department/Service Quality Measurement Tracer

(See page 42)



Anggota


Koord Mutu

8

Ka Ru, Staff

Dyah Retno, SKM

1200 – 1300

Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) (See page 25)

Room : Flamboyan IV

1300 – 1430

Medical Professional

Education (MPE) Leadership Interview

(See page60)

Room : Anggrek 4


DRMexitalia, SpA


2. Pembantu Dekan I 3. Ketua PSPD

4. Ketua TK PPDS 5. Tim MPE - HRP

6. Ka PS 7. Ka Prodi

8. Perwakilan Residen (setiap level)

Department/Service

Quality Measurement Tracer

(See page 42)



Anggota Instalasi tertuju :

Ka Inst Koord Mutu Ka Ru, Staff

Dr. Bambang Joni, SpPD


Idem Day 1

1430 – 1600

Medical Student and

Trainee Interview (See page 61)

Room : Anggrek 4


Koordinator : dr. Ika Syamsul Huda, SpPD

Wakil Koordinator : dr.Endang Kustiowati,

Sp.S(K),Msi.Med

Anggota : 1. Dr. dr. Selamat Budijitno,

Msi, Med, SpB 2. Dr. dr. Syarief Taufik H,

Sp.OG (K) 3. dr. Ch Nawangsih,

Sp.Rad(K), Onk 4. Peserta Didik Terpilih

SQE File Review –

Nursing (See page 63)

Room : Flamboyan 2


Koordinator : Rochyatun

Anggota :

1. Komite keperawatan 2. Sub Komite kredensial

3. Ka bid Yan Kep 4. Bag SDM dan jajarannya

SQE File Review – Other

Health Professionals (See page 63)

Room : Flamboyan 3


Koordinator : Sri Utami

Anggota :

1. Tim Kredensial Profesional lain

2. Bag SDM dan jajarannya 3. Bag Umum

1600 – 1630



Room : Flamboyan 1


9

Mock Survey Agenda

RSUP Dr Kariadi


Day 4, 5 May 2014

Time

David Marx, MD


Helen Hoesing, PhD


Khalil Rizk






Wening L, AMK









0800– 0900 Daily Briefing (See page 41) (Time for Consultants to share with organization observation from day one)

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk W, AMk

Participants : Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF,

Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents Room : Aula Diklat

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

0900– 1200

Closed Patient Medical Record Review (See page 64)

Room : Flamboyan 1


Koordinator : Ka Inst RM

Wakil Koordinator : Koordinator Mutu RM

Anggota : 1. Danuri

2. Listyawati 3. Ssaptani

0900 – 1030 Improvement project –

analysis of costs and efficiency (QPS.5)

(See page 66)

Room : Flamboyan 2


Ka Komite Mutu Anggota :

Direksi Ka Ins Jantung, Ka inst armasi,

Ka Bag PE, Ka Bag Akuntansi,

Ka bid Pelayanan Med Ka Bid Penunjang d

SMF Jantung




Group C

Koordinator : Ka Komite Keperawatan

Anggota : 1. Ka Bag Umum 2. Ka Bag SDM

3. Ka Sie Yan Med Rawat Inap

10

4. Karunia 5. Fitri 6. Dwi

7. Sugiharto 8. Herni 9. Nurul

1030 – 1200

Data for priorities and validation process review

(QPS.6-6.1) (See page 66)

Room : Flamboyan 2



Wakil Koordinator : Ka Bag PE

Anggota :

1. Ka Su Bag Evaluasi dan Pelaporan

2. Anggota Komite Mutu

4. Ka Sie Yan Kep Rawat Inap

5. Ka Sie Sarana Medik

1200 – 1300


(See page 25) Room : Lavender 3

1300– 1400

Ethical Framework and Culture of Safety Interview

(See page 66)

Room : Anggrek 4

Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim GLD

Wakil Koordinator : Sekretaris Komite Etika Note Taker : dr. Dhika U


2. Ka Komite Etika & Hukum 3. Anggota Komite Etika & Hukum

4. Komite Medik 5. Komite Keperawatan

6. Ka Komite Mutu 7. Sub Komite Keselamatan Pasien

8. Tim Patient Safety 9. Kabid Yan Kep 10. Ka Bid Yan Med 11. Ka Bag Umum 12. Ka Bag SDM

1400– 1600

SQE- Medical Staff files

(See page 63)

Room : Flamboyan 1

Hospital Participants : Koordinator : dr. Liza SDM

Supply-Chain Management

and Evidence-Based Purchasing Interview and

Tracer (See page 69)

Room : Flamboyan 1


Hospital Participants : Group C

11

Anggota :

1. Direktur SDM & Pend 2. Ka Tim MPE / HRP

3. Komite Medik 4. Sub komite Kredensial

5. Ka Bag SDM 6. Ka Bid Yan Med

Hospital Participants : Koordinator : Ka ULP Wakil Koordinator :

Ka Tim GLD


2. Komite Mutu 3. Ka Bag PE

4. Koordinator Rutin ULP 5. Ka Pokja Pengadaan 6. Ka Pokja Penerimaan

7. Ka Bid Penunjang 8. Ka Bag PE

9. Ka Inst Farmasi

1600 – 1630



Room : Flamboyan 1


12

Mock Survey Agenda

RSUP Dr Kariadi


Day 5, 6 May 2014

Time

David Marx, MD


Helen Hoesing, PhD


Khalil Rizk






Wening L, AMK









0800– 0900 Daily Briefing (See page 41) (Time for Consultants to share with organization observation from day one)



Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nerse

0900– 1200


Group A

Ka Bid Penunjang


Group B Ka IPSRS

0900-10.30


Group C

1030 - 1200

Transplant Services review

(See page 70)

Room : Flamboyan 3


Koordinator : Ka Tim COP

Wakil Koordinator : DR. Lestariningsih, SpPD

Anggota :

1. Direktur Medik 2. Ketua Tim Transplant

ginjal 3. Amggota Tim

Transplant ginjal

13

4. Ka Bid Yan Med 5. Ka Bid Yan Kep

6. Komite etika

1200 – 1300


(See page 25)

Room : Lavender 4

1300– 1400

Ethical Framework and Culture of Safety Interview

(See page 66)

Room : Anggrek 4

Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim GLD

Wakil Koordinator : Sekretaris Komite Etika Note Taker : dr. Gina


2. Ka Komite Etika & Hukum 3. Anggota Komite Etika & Hukum

4. Komite Medik 5. Komite Keperawatan

6. Ka Komite Mutu 7. Sub Komite Keselamatan Pasien

8. Tim Patient Safety 9. Kabid Yan Kep 10. Ka Bid Yan Med 11. Ka Bag Umum 12. Ka Bag SDM

1400– 1600


(See page 31) Group A


(See page 31) Group B


(See page 31) Group C

1600 – 1630



Room : Flamboyan 1


14

Mock Survey Agenda

RSUP Dr Kariadi


Day 6, 7 May 2014

Time

David Marx, MD


Helen Hoesing, PhD


Khalil Rizk






Wening L, AMK









0800– 0900

Daily Briefing (See page 41) (Time for Consultants to share with organization observation from day one)

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : dr. Septi M



Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nerse

0900– 1030

Human Subjects Research

Process Interview (includes evaluation of contracted

Research) (See page 73)

Room : Anggrek 4


Koordinator : DR. Kentar Arimadyo, Sp.M

Wakil koordinator: Dr.dr . Selamat B., Sp B.Onk


2. Dr.dr . Selamat Budiyitno, Sp B.Onk

3. Anam 4. Ketua KEPK & anggpota

5. Perwakilan peneliti 6. Tim MPE / HRP

Process Flow (ACC.2.2.1)


Koordinator : Ka Tim ACC

Anggota :

1. Tim ACC 2. Ka Bid Yan Med 3. Ka Bid Yan Kep

Department/Service


(See page 42)



Anggota



Dra. Katarina , MARS

15

7. Instalasi RM

1030 - 1200

Human Subject Research

Leadership Interview (See page 75)

Room : Anggrek 4

Hospital Participants : Koordinator : DR. Mexitalia


2. KEPK ( prof Suprihati , Sp.THT)

3. Komite Mutu 4. Tim Patient Safety

5. Ka Instalasi Farmasi 3. Dr.dr . Selamat Budiyitno,

Sp B.Onk 4. DR. Kentar Arimadyo,

Sp.M 5. Ka Bag Diklit


(See page 31)

Group B

Department/Service


(See page 42)



Anggota



Dr. Harry Tjahyanto, SpOG

1200– 1300

Surveyor Working Lunch.

(See page 25)

13o0– 1500

Department/Service


(See page 42)



Anggota



Ir. Vivi Vira

Department/Service


(See page 42)



Anggota



Dr. Iva Puspitasari, SpMK


(See page 31)

Group C Ka Sie Sarana Medik

1500– 1600



Room : Flamboyan 1


16

Mock Survey Agenda

RSUP Dr Kariadi


Day 7, 8 May 2014

Time

David Marx, MD


Helen Hoesing, PhD


Khalil Rizk





Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari/

Wening L, AMK









0800 - 0900

Daily Briefing (See page 41)

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : dr. Andriani


Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents Room : Aula Diklat

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, AMK

0900 - 1200

Undetermined Survey

Activity (See page 79)

Undetermined Survey


Undetermined Survey


1200 – 1230

Surveyor Working Lunch. Exit Report Preparation

(will require individual Internet access and shared printer access) (See page 25)

Room : Lavender 3

1230– 1430

Survey Integration

(see page 80) Room : Lavender 3

1430– 1600

Leadership Exit Conference (See page 81)

Room : Angrek 4 Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

Note Taker : Yayuk W Hospital Participants :

Direksi , Dekan, Komite Medik, Komite Etika, Komite Mutu, Pejabat Struktural, Koordinator, Tim Akreditasi

17

Mock Survey Agenda

RSUP Dr Kariadi


ACTION PLANNING

Day 8, 9 May 2014

Time

David Marx, MD


Helen Hoesing, PhD


Khalil Rizk






Wening L, AMK









0800 – 0830

Preparation of Document for Action Planning Days

(see page 82)

0830 – 1030

SQE – Medical Staff and

MPE Room : Flamboyan 1

IPSG 1, 2, 5, 6

Room : Flamboyan 2

FMS

Room : Flamboyan 3

1030 – 1200

ASC and IPSG 4

Room : Flamboyan 1

AOP - COP – PFE

Room : Flamboyan 2

ACC

Room : Flamboyan 3

1200 – 1300

Lunch – consultants working alone

(See page 25)

1300– 1430

MMU including IPSG 3

Room : Flamboyan 1

PCI

Room : Flamboyan 2

GLD – QPS

Room : Flamboyan 3

1430– 1600

PFR

Room : Flamboyan 1

SQE

Room : Flamboyan 2

MOI

Room : Flamboyan 3

18

Mock Survey Agenda RSUP Dr Kariadi Semarang, Indonesia

Dates : 30 April – 9 May 2014

8. RINCIAN KEGIATAN. A. HARI I, RABU 30 April 2014.

1) Team Meeting with Surveyor Coordinator and Translators

a) Tujuan : Tim bertemu Koordinator surveior dan penterjemah untuk diskusi tentang masalah

logistik dan harapan harapan selama survei berlangsung. Apabila terdapat Observer, harus disiapkan Daftar yang berisi : Nama, Gelar, jabatan, asal institusi

b) Tempat : R Aula Diklat (R. Anggrek) c) Peserta : ± 20 orang :

1. Direksi 2. Ka Sekretariat Akreditasi 3. Para Koordinator Grup 4. Para Penghubung

2) Opening Conference and Agenda Review

a) Tujuan :

Surveyor akan menjelaskan struktur dan agenda Survei

b) Tempat : Aula Diklat c) Peserta : ± 200 orang, sesuai jadwal

Dewan Pengawas,

Direksi,

Dekan,

Pejabat Struktural / Fungsional,

Komite2

Ka SMF,

Tim Akreditasi,

Ka Ruang,

Ka Program Study

Chief Resident

d) Surveior : Seluruh Surveior

e) Standard Terkait : Perkenalan oleh Surveior, Direksi dan Ketua Tim Akreditasi

f) Penjelasan acara : (1) Perkenalan Surveyor oleh Ketua Tim Surveyor. (2) Perkenalan Unsur Pimpinan RSUP Dr Kariadi oleh Direktur Utama (3) Penjelasan tentang agenda survey oleh Koordinator Survey, direview atau dimodifikasi

sesuai kebutuhan. Surveior akan menjawab seluruh pertanyaan tentang Agenda Survei (4) Surveyor akan menjelaskan batas-batas larangan yang diberlakukan oleh JCI (5) Surveyor akan menyampaikan kepada Rumah Sakit bahwa presentasi yang hanya akan

dibawakan oleh Rumah sakit selama survey untuk sesi berjudul “ Orientation to the Hospital’s Services and the Quality Improvement Program”. Sesi ini berjalan kurang

19

dari 30 menit dan dimaksudkan untuk memberi para surveyor perkenalan tentang rumah sakit dan untuk memperbarui data yang diasampaikan pada saat aplikasi pendaftaran. Topik- topik yang yang dibahas dalam peresentasi meliputi hal- hal berikut:

Sejarah rumah sakit (1 atau2 slide)

Misi dan visi rumah sakit

Struktur Organisasional (bagan)

Jumlah gedung, luas area (meter persegi)

Jumlah total Tempat Tidur dan jenis unit ( ICU, CCU, bangsal umum, dan lain- lain)

Jumlah karyawan, staff kontrak, dokter, dokter mitra (visiting physician), residen, mahasiswa kedokteran, dan magang

Lima besar prosedur dan diagnosis

Length of Stay pasien rawat inap

Jumlah kunjungan pasien rawat jalan

Jumlah dan jenis operasi yang dilakukan di Kamar Operasi

Jumlah kunjungan di IGD

Area-area dimana anestesi dan sedasi diberikan diluar kamar Opearsi

Jenis kontrak yang ada

Clinical Guideline, Clinical Pathway dan Protokol yang diimplementasikan

Rencana strategis (pelayanan-pelayanan atau area rumah sakit yang direncanakan akan ditingkatkan atau dibuka dalam waktu tiga tahun ke depan)

Strutur komite dan hubungannya dengan komite lainnya ( 1 atau 2 slide) (6) Surveyor akan menjelaskan konsep “drilling down” yang merupakan sebuah tehnik/

pendekatan wawancara untuk mengumpulkan informasi spesifik tentang sebuah proses atau hasil. Anggota staff yang terkait dalam “drilling down” tidak seharusnya melihat pendekatan ini secara pribadi sebagai sebuah indikasi ketidaksesuaian. Hal ini merupakan sebuah indikasi bahwa surveyor sedang menilai penerapan sistem untuk mendukung sebuah proses.

g) Bagaimana Mempersiapkan :

(1) Persiapkan sebuah ruang pertemuan yang cukup luas bagi surveyor untuk bertemu dengan Direksi dan koordinator survey.

(2) Persiapkan sebuah ruang dengan sebuah komputer dan dengan akses internet untuk masing-masing surveyor, dan satu printer untuk berbagi

(3) Siapkan salinan-salinan agenda survey untuk semua peserta. (4) Sebelum survey, tetapkan pemimpin atau anggota staff rumah sakit yang akan

bertugas mendampingi masing-masing surveyor sepanjang hari survey. (5) Siapkan makan siang untuk para surveyor. (6) Beritahu staff rumah sakit tentang agenda survey. (7) Surveyor akan memakai Tanda Pengenal yang akan mengidentifiksi mereka sebagai

surveyor JCI..

3) Orientation to Hospital’s Services and Quality Improvement Plan

a) Tujuan : Rumah sakit mengorientasikan kepada surveyor tentang pelayanan-pelayanan, program-program, dan aktivitas-aktivitas strategis yang disediakan oleh rumah sakit dan proses peningkatan kualitasnya. Informasi ini memberikan surveyor informasi dasar tentang rumah sakit dan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien agar fokus aktivitas-aktvitas survey yang berikutnya menjadi fokus

b) Tempat : Aula Diklat RSUP Dr Kariadi c) Peserta : ± 200 orang , sesuai jadwal

20

d) Standar/ Masalah yang Dibahas 1. Pelayanan rumah sakit

2. Program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3. Pendidikan medis

4. Program penelitian (hanya untuk rumah sakit pusat akademis medis)

e) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan 1. Salinan presentasi rumah sakit untuk masing-masing surveyor (Direktur Utama)

2. Bagan organisasi untuk pelayanan klinis (Bidang Pelayanan Medik)

3. Contoh peningkatan kualitas (Komite Mutu)

4. Bagan organisasional untuk penelitian dan pendidikan medis (hanya untuk rumah sakit

pusat akademis medis) (Bidang Diklit)

f) Bagaimana Mempersiapkannya

Rumah sakit menyampaikan uraian tentang struktur, pelayanan, dan aktivitas

strategisnya.

Rumah sakit menyampaiakan presentasi singkat tentang struktur dan metode program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Presentasi harus menunjukkan bagaimana informasi tentang mutu dan keselamatan

diinformasikan melalui struktur rumah sakit/ komite

Presentasi sebaiknya menggambarkan hal berikut:

o Bagaimana indikator mutu dan keselamatan dipilih

o Bagaimana pengukuran diprioritaskan untuk pengumpulan data

o Bagaimana data dikumpulkan, diagregasi, dan dianalisa

o Bagaimana temuan-temuan dari analisis data digunakan dan dikomunikasikan

untuk rencana peningkatan

Rumah sakit boleh memilih untuk mempresentasikan sebuah contoh peningkatan mutu

untuk mendemonstrasikan metodologi dan peningkatan yang berkelanjutan.

Surveyor akan bertanya, apabila diperlukan, untuk mengklarifikasi informasi atau untuk

meminta informasi tambahan untuk digunakan nanti.

4) DOCUMENT REVIEW

a) Tujuan

Tujuan dari sesi Review Dokumen adalah untuk melihat standar-standar yang memerlukan

beberapa bukti tertulis dari kepatuhan, seperti dokumen program tanggap darurat atau

dokumen tentang hak-hak pasien. Dan, sesi ini juga memberikan gambaran kepada tim

surveyoror terhadap struktur dan manajemen rumah sakit.

b) Tempat

Flamboyan 1

21

c) Peserta dari Rumah Sakit

Tim Akreditasi

(Peserta harus mencakup staff rumah sakit yang paham dengan dokumen yang akan

direview, bisa menerjemahkannya, dan mampu merespon pertanyaan dari surveyor yang

mungkin Terjadi selama sesi review dokumen. Berdasarkan kebijakan tim surveyoror,

surveyor mungkin akan membatasi jumlah staff yang menghadiri atau berpartisipasi dalam

sesi review dokumen ini. Sesi ini mungkin akan dilakukan dengan cara wawancara kepada

staff tentang dokumen)

d) Surveyor

Semua surveyor

e) Standar/ masalah yang Dibahas

Lihat Lampiran ( halaman 81)

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan

Daftar dokumen meliputi berikut ini:

Daftar Indikator Kunci tingkat rumah sakit (Komite Mutu)

Daftar Indikator Mutu Pelayanan Unit Kerja (Komite Mutu)

Library of Measures JCI sesuai yang diminta (lihat halaman 129 Buku Survey Process

Guide) (Komite Mutu)

Semua data pengukuran meliputi data 4 bulan sebelumnya (Komite Mutu)

Daftar Pedoman Praktek Klinis (Bidang Pelayanan Medik)

Program rumah sakit yang disyaratkan (masing2 Tim)

Kebijakan dan prosedur, dokumen tertulis, atau bylaws yang disyaratkan (Bagian Umum)

Notulen dari komite/tim selama setahun sebelumnya, seperti tentang Peningkatan

Kinerja, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Pertemuan Tim Manajemen /

Kepemimpinan, dan Sistem Manajemen Pengelolaan Obat (Komite Mutu, Tim Patient

Safety, Tim PPI, Tim MMU)

Daftar pasien yang sedang menerima perawatan di dalam rumah sakit (Ka Instalasi

SIRS)

Daftar prosedur bedah dan tindakan invasif lainnya yang dijadwalkan untuk hari itu,

meliputi tindakan di IBS, ODS, Ruang Kateterisasi Jantung, Endoskopi/ kolonoskopi,

dan ruang fertilisasi in vitro (Ka IBS, Ka Inst Jantung)

Contoh program dari sebuah analisis akar masalah untuk satu Kejadian Sentinel atau

satu Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Ka Tim Patient Safety)

Contoh program tindak lanjut dari sebuah kajian Failure Mode and Effect Analysis

(FMEA) (komite Mutu)

Sebuah contoh indikator dari Library of Measurer yang pernah dilakukan validasi (komite

Mutu)

22

Peta rumah sakit terbaru sesuai kondisi terkini (Ka Bag Umum)

Contoh seluruh berkas rekam medis rumah sakit (Ka Inst Rekam Medis)

Daftar lima Pedoman Praktek Klinis dan tool terkait, misalnya Clinical Pathway

dan/atau Protokol Klinis yang rumah sakit pilih untuk memandu perawatan klinis (Ka

Bidang yan Medik)

Selain itu, rumah sakit harus melengkapi Worksheet Undang-Undang dan Regulasi (lihat

halaman 145 Survey Guide) dan menyediakannya untuk tim surveyoror (Ka Bagian Huk

Mas)

g) Dokumen-Dokumen yang Tersedia dalam Bahasa Inggris

Sesuai Lampiran 1

h) Hal-hal Yang Akan Terjadi

Dokumen-dokumen harus tersedia untuk tim surveyoror dalam ruang pertemuan yang

sudah direncanakan untuk digunakan oleh surveyor selama durasi survey.

Pada permulaan sesi, seorang staff harus memberikan orientasi secara singkat pada tim

surveyoror tentang pengaturan dokumen-dokumen.

Kemudian sepanjang sesi, seorang staff yang dapat menjawab setiap pertanyaan

surveyor harus ada (hadir atau via telepon).

Seluruh dokumen / materi-materi harus tetap tersedia untuk tim surveyoror selama

masa survey untuk referensi. Akan tetapi, jika dokumen diperlukan untuk digunakan

oleh staff rumah sakit, dokumen tersebut dapat diambil. Surveyor bisa menjadwalkan

adanya sesi review dokumen kedua selama masa survey. Review kedua biasanya

dijadwalkan bagi rumah sakit yang dilakukan survey lebih lama dari tiga hari tetapi

mungkin bisa dijadwalkan pada survey yang berdurasi lebih pendek sesuai yang

dibutuhkan. Tim surveyoror juga bisa meminta dokumen tambahan sepanjang survey

untuk mengklarifikasi atau menambah pengetahuan tentang kebijakan-kebijakan dan

prosedur-prosedur atau kinerja rumah sakit. Staff rumah sakit harus bisa seproaktif

mungkin dalam memenuhi permintaan dokumen.

Beberapa dokumen mungkin butuh untuk diterjemahkan ke bahasa inggris, sedangkan

dokumen lain membutuhkan adanya penerjemah.

i) Bagaimana Mempersiapkannya

Hal yang sangat mungkin terjadi adalah, bahwa terdapat dokumen yang dibutuhkan

merupakan bagian dari dokumen-dokumen yang lebih besar. Rumah sakit - rumah sakit

tidak perlu memisahkan atau melakukan foto copy bagian yang terkait dari dokumen besar

tersebut. Namun, rumah sakit dapat mengidentifikasi bagian-bagian ini menggunakan

penanda halaman atau etiket/label. Pedoman untuk melakukan referensi silang ini tersedia

dalam sesi berikutnya.

23

Dokumen lain, seperti notulen dan laporan, mungkin berdiri sendiri atau berupa dokumen-

dokumen individual. Rumah sakit harus memutuskan apakah akan menyediakan dokumen

asli atau foto copy. Akan sangat bermanfaat untuk memiliki beberapa contoh dari

dokumen-dokumen ini, seperti notulen beberapa rapat terakhir dari komite.

Jika rumah sakit memiliki contoh materi pada topik yang diberikan dalam jumlah / volume

yang besar, rumah sakit harus memilih contoh-contoh yang paling representatif dan paling

berkaitan. Tidak akan ada waktu bagi para surveyor untuk meninjau materi dengan topik

yang diberikan dalam jumlah besar.

j) Pengaturan Dokumen / Materi

Karena hal-hal yang diidentifikasi dalam Review Dokumen mungkin dibahas dalam

dokumen-dokumen yang berbeda tergantung pada rumah sakit, panduan berikut ini dapat

digunakan untuk mengelola dokumen yang dibutuhkan oleh surveyor.

Kelompokkan dokumen yang berdiri sendiri atau individual sesuai tiga daftar berikut yang

tersedia dalam pedoman ini:

Membutuhkan data mutu

Membutuhkan program-program rumah sakit

Membutuhkan kebijakan

Dokumen pelayanan dalam lingkup rumah sakit

Catatan: Bila mungkin, dapat ditunjukkan standar-standar yang dimaksud oleh dokumen.

Dokumen-dokumen tersebut dapat dikelompokkan dalam binder atau folder, atau alat lain

yang bisa digunakan untuk memisahkan area-area topik utama.

Kumpulkan dokumen dalam satu tempat. Tunjukkan lokasi dalam dokumen dimana

informasi spesifik yang diperlukan oleh standar dapat ditemukan. Rumah sakit dapat

menggunakan metode-metode seperti berikut untuk mengidentifikasi informasi:

Petunjuk

Indeks

Pembatas Buku

Etiket / Label

Catatan: ketika informasi disedikan dengan menggunakan monitor komputer bukan kertas,

syarat-syarat berikut harus terpenuhi:

Masing-masing anggota tim surveyor harus disediakan satu monitor.

Printer harus tersedia seandainya seorang anggota tim surveyoror ingin mencetak

salinan tertulis dari dokumen yang diberikan.

Staff mungkin dibutuhkan untuk membantu surveyor dalam mencari letak dokumen

dalam komputer.

24

Salinan tercetak dari bylaws dan dokumen-dokumen yang panjang dan membutuhkan

pembacaan atau scanning oleh surveyor harus tersedia.

Evaluasi Kebijakan dan Prosedur oleh Tim surveyoror

Dokumen-dokumen yang direview oleh tim surveyor menyediakan sebuah gambaran

tentang apa yang mereka akan lihat di lapangan selama proses survey. Sebagai contoh,

mereka akan mengharapkan untuk menemukan hal-hal berikut ketika sebuah prosedur baru

tentang pembuangan limbah infeksius dikembangkan:

Bahwa staff yang sesuai telah dididik tentang prosedur baru tersebut

Bahwa keahlian khusus dan pelatihan lain yang dibutuhkan telah dilakukan

Bahwa limbah memang dibuang berdasarkan prosedur baru tersebut

Bahwa dokumen apapun yang didbutuhkan oleh prosedur tersedia untuk ditinjau

Sesi “Manajemen dan Implementasi Dokumen” dalam bab MOI di Buku Standar Akreditasi

akan digunakan untuk mengevaluasi kepatuhan rumah sakit terhadap pengembangan dan

implementasi kebijakan dan prosedur yang ada. Adanya regulasi berupa kebijakan atau

prosedur sendiri tidak menentukan skor nilai dari standar. Tetapi, skor ditentukan

oleh praktek harian (implementasi) kebijakan atau prosedurnya. Tim surveyor akan

mencari bukti bahwa praktek yang terkait dengan kebijakan dan prosedur

diimplementasikan dengan baik, sesuai, di seluruh rumah sakit dan oleh hal tersebut dapat

dipertahankan. Jika pada saat implementasi Terjadi ketidaksesuaian menurut tim surveyor,

atau implementasi dilakukan dalam cara yang tidak dapat dipertahankan, tim surveyor akan

membuat sebuah rekomendasi bahwa akan diberikan waktu lebih untuk bukti yang lebih

baik untuk implementasi yang bisa dipertahankan, dan memberikan rekomendasi kedalam

syarat survey lanjutan.

Karena sekarang terdapat satu standar yang membahas pengembangan dan implementasi

kebijakan-kebijakan untuk semua standar yang memerlukan sebuah kebijakan, tim surveyor

akan mencari keberadaan dan bukti implementaasi semua kebijakan secara keseluruhan.

Tidak adanya satu kebijakan atau kurangnya implementasi penuh pada satu kebijakan

kemungkinan tidak akan dinilai. Meskipun begitu, jika surveyor mengidentifikasi beberapa

kebijakan yang hilang atau apabila terdapat bukti bahwa beberapa kebijakan tidak

diimplementasikan secara penuh, ini bisa menjadi sebuah indikasi sebuah masalah dari

sistem keseluruhan yang terkait dengan manajemen kebijakan. Pemberian skor standar

MOI.9.1 akan didasarkan pada persentase kebijakan yang hilang dan/ atau yang tidak

diimplementasikan secara penuh.

Secara umum, lamanya waktu sebuah kebijakan telah diimplementasikan disebut sebagai

“rekam jejak”. Tim surveyor akan mencari rekam jejak 4 bulan untuk kebijakan terkait

25

standar-standar dalam survey awal dan rekam jejak 12 bulan selama survey tiga tahunan.

Untuk kebijakan terkait standar-standar yang bisa dinilai “terpenuhi seluruhnya”,

persyaratan rekam jejak harus dipenuhi. Ketika periode rekam jejak belum terpenuhi, tetapi

tim surveyor menemukan bahwa kebijakan telah diimplementasikan secara berkelanjutan,

tim mempunyai hak prerogatif untuk memberi nilai standar “terpenuhi seluruhnya.”

Rekam jejak untuk standar-standar baru akan berasal dari “tanggal efektif” sampai tanggal

survey terjadi. Sebagai contoh, jika sebuah standar elemen pengukur (ME) baru efektif pada

1 januari, dan survey dilakukan pada tanggal 1 Juni pada tahun yang sama, rekam jejak yang

diperlukan untuk standar/ME baru adalah 5 bulan untuk dinilai sebagai “terpenuhi

seluruhnya.”

5) Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning)

a) Tujuan

Saat sesi ini, surveyor meninjau data dan informasi tentang rumah sakit dan merencanakan

agenda survey. Surveyor juga memilih penelusuran awal pasien/ residen/ klien.

b) Lokasi

Flamboyant 4, harus dipersiapkan :

Meja konferensi

Stop kontak

Telephone

Koneksi/ akses internet berkecepatan tinggi

Printer

Shredder dokumen

c) Peserta dari Rumah sakit

Ka Tim Akreditasi

Ka Sekretariat Akreditasi

d) Surveyor

Semua surveyor

e) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan

Surveyor akan mereview daftar referensi dan sumber daya berikut (materi ini harus tetap

tersedia untuk surveyor selama survey berlangsung)

Data peningkatan kinerja, meliputi (Komite Mutu)

o Daftar indikator kunci RS (system-wide quality improvements / Indikator Kunci);

o Daftar indikator mutu departemen / pelayanan (indikator mutu) ; dan

o Notulen Pertemuan komite mutu selama 12 bulan sebelum survey

26

Data surveillance pencegahan dan pengendalian infeks (Infection prevention and

control surveillance data) , meliputi notulen Pertemuan Tim PPI selama 12 bulan

sebelum survey (Tim PPI)

Review rencana Manajemen dan Keamanan fasilitas (Facility management and safety

plan annual reviews). Surveyor akan meninjau dokumen- dokumen ini untuk

menyiapkan sesi Tur Fasilitas (Tim FMS)

Notulen Pertemuan antara tim FMS multi disipliner selama 12 bulan sebelum survey.

Surveyor akan meninjau dokumen-dokumen ini untuk menyiapkan sesi Tur Fasilitas

(Tim FMS)

Daftar departemen/ unit/ area/ program/ pelayanan dalam rumah sakit (Bidang

Pelayanan Medik)

Bagan dan peta Rumah Sakit (Bagian Umum)

Daftar pasien rawat inap, meliputi nama, diagnosa, umur, tanggal masuk, dokter, dan

unit/ pelayanan. (Instalasi SIRS)

Daftar harian prosedur operatif dan invasif lainnya yang dijadwalkan untuk hari itu,

meliputi bedah dalam ruang operasi, hari pembedahan, katerisasi jantung, endoskopi/

kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro (IBS, Instalasi Jantung)

Data Nama Penghubung yang bisa membantu surveyor dalam rencana pemilihan

penelusuran (Sekretariat Akreditasi)

Daftar nomor telepon jika surveyor membutuhkan untuk bertemu staff yang menjadi

kunci penentu keputusan (Sekretariat Akreditasi)

Daftar seluruh karyawan (yang menyediakan perawatan pasien langsung dan tak

langsung), dengan nama, tanggal mulai kerja, jabatan, dan lokasi kerja utama di rumah

sakit (Bag SDM)

Daftar semua praktisi klinis independen (dokter dan lain-lain, seperti dokter gigi,

psikolog, dan lainnya) yang diberikan previllage staff medis, dengan nama, departemen

klinis atau spesialis dan tanggal penunjukkan atau penunjukkan ulang pada staff medis

(Bag SDM)

Daftar Joint Commission International Library of Measures yang dipilih (Komite

Mutu)

Daftar Clinical Pathway (Bidang Yan Med)

Contoh Rekam medis (Instalasi Rekam Medis)

Daftar singkatan (satu daftar untuk masing-masing surveyor) (Sekrt Akreditasi)

Daftar peserta didik/ magang yag yang bertugas ke rumah sakit dan program akedemik

terkait mereka (Bidang Diklit)

Daftar semua mahasiswa kedokteran, trainee, program pelatihan gabungan oleh

spesialis, dengan jumlah individu dalam tiap program (Bidang Diklit)

27

Daftar mahasiswa kedokteran saat ini, trainee, dan rekan-rekan spesialis, dan tahun

pelatihan (Bidang Diklit)

Dafar Dokter Spesilais sebagai Dokter Pendidik Klinis per spesialisasi (Bidang Diklit)

Matriks kewenangan pengisian rekam medis oleh peserta didik (Instalasi Rekam

Medik)

Daftar protokol penelitian dibagi menjadi a) protokol penelitian yang telah disetujui

dalam waktu 12 bulan sebelum survey dan b) semua protokol terbuka lain saat survey

(Bagian Diklat)

f) Pemilihan Penelusuran Individual (Patient Tracer)

Surveyor meninjau daftar pasien yang saat ini sedang menerima perawatan dalam rumah

sakit (Ka Instalasi SIRS)

Surveyor menggambarkan pada rumah sakit jenis pasien yang sedang dia cari untuk

ditelusuri dam meminta bantuan staff dalam mengidentifikasi

Sebagai contoh, surveyor mungkin memilih untum menelusuri jenis-jenis pasien

berikut ini:

o pasien bedah ortopedi yang sedang menerima terapi fisik

o pasien rawat jalan yang mengunjungi klinik penyakit dalam dan menjalani layanan

laboratorium

o pasien yang memiliki mobilitas terbatas, yang merokok, yang menggunakan

oksigen, atau yang mempunyai gangguan kognitif

o pasien perawatan intensif yang sedang menerima pengujian gas darah

o pasien dengan cacat perkembangan

o pasien yang sedang menerima sedasi dan/ atau anestesi

o pasien pada sebuah protokol penelitian (hanya untuk rumah sakit pusat akademis

medis)

o pasien yang sedang dirawat oleh siswa kedokteran dan trainee (hanya untuk rumah

sakit pusat akademis medis)

Surveyor akan menelusuri pasien dalam semua unit perawatan intensif dan area sedasi/

anestesi rumah sakit, dan juga semua situs/ bangunan dimana perawatan pasien

dilakukan.

Dalam survey tim, pemilihan penelusuran harus dikoordinasikan bila mungkin untuk

menghindari tumpang tindih kunjungan ke berbagai macam unit.

6) Ledership for Quality & Patient Safety Interview a) Tujuan

Tujuan dari sesi ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana kepemimpinan rumah sakit

memilih pendekatan yang digunakan untuk mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan

28

keselamatan pasien dan proses untuk menentukan prioritas strategis perbaikan di seluruh

rumah sakit.

b) Lokasi

R Anggrek 4

c) Peserta dari rumah sakit

Direksi

Dekan ???

Dewas

Ketua Komite Mutu

Ketua Komite Medik

Ketua Komite Etika

Ketua Komite keperawatan

Ka ULP

Ka Tim GLD

Ka Tim MPE - HRP

Ka Bag PE

Ka Bid Yan Med

Ka Bidang Yankep

d) Surveyor

Seluruh surveyor

e) Standar/ Masalah yang dibahas

GLD.1; 1.1

GLD.4; 4.1

GLD.5

GLD.6; .6.1dan .6.2

GLD.11; 11.1

MPE.1

MPE.6

HRP.1


Dokumen-dokumen yang mengidentifikasi prioritas perbaikan sistem secara

menyeluruh (RENSTRA) ( Ka Bag PE)

29

Laporan-laporan terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada

Dewas (Komite Mutu)

Rencana-rencana tindak lanjut untuk perbaikan yang merupakan hasil dari prioritas

strategis pengukuran (Komite Mutu)

Notulen dari pertemuan pimpinan terkait laporan-laporan mutu (Komite Mutu)

Informasi tentang dampak perbaikan rumah sakit secara menyeluruh dalam hal efisiensi

dan penggunaan sumber daya (Komite Mutu)

g) Apa yang akan Terjadi

Sesi ini disusun untuk lebih memahami bagaimana pimpinan rumah sakit menetapkan dan

mendukung suatu komitmen organisasi terhadap program PMKP dan memastikan bahwa

program tersebut memiliki sumber daya yang cukup dan efektif.

Pimpinan rumah sakit juga mengimplementasikan struktur dan proses untuk memonitor

dan koordinasi secara keseluruhan dari program di seluruh rumah sakit. Hal ini penting

agar dapat dipahami bagaimana koordinasi terjadi diantara seluruh Unit Kerja dalam usaha

pengukuran dan perbaikan.

Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang terkait dengan aktivitas kepemimpinan dan

keputusan-keputusan yang sudah dibuat terkait perkembangan program PMKP Setiap

orang yang hadir harus berpartisipasi dalam menjawab pertanyaan. Ini dirancang untuk

menjadi sebuah sesi interaktif.

Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar tertentu dari bab “Tata Kelola

Kepemimpinan” (GLD), khususnya yang berkaitan dengan perkembangan dan dukungan

yang terus menerus akan program PMKP. Bab terkait lainnya mungkin juga dibahas. Selama

wawancara kepemimpinan mengenai PMKP, surveyor juga akan mengidentifikasi issue2

yang akan mereka cari pada kegiatan survey selanjutnya.

h) Bagaimana Mempersiapkannya

Rumah sakit harus megidentifikasi para partisipan dalam wawancara Kepemimpinan

Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien. Walaupun, pimpinan rumah sakit

sudah memahami dengan semua standar, pimpinan harus membaca dengan cermat bab

GLD sebelum survey. Untuk persiapan sesi ini, akan lebih berguna untuk mengubah

standar-standar menjadi pertanyaan. Simulasi diskusi dapat dilakukan bersama para

partisipan sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan kemungkinan pertanyaan-

pertanyaan yang ada.

Sampel pertanyaan meliputi sebagai berikut:

GLD.1: Siapa yang diangkat sebagai Dewas dan bagaimana mereka dievaluasi dan

bagaimana mereka dievaluasi?

Jawaban :

30

Dalam HBL tercantum siapa saja yang dapat menjadi Dewas. Evaluasi kinerja

Dewas

o HBL ps 17 : Dewas dibentuk SK Menkes atas persetujuan Menkeu, t.d 5

orang salah satu Ketua

o Ps (18) : Anggota Dewas td unsur dari pejabat Depkes, depkeu dan tenaga

ahli sesuai kegiatan RS

o Ps 22 : Pemberhentian Dewas

Evaluasi Kinerja Dewas : --

GLD.1.1: Proses apa yang digunakan untuk menyetujui Renstra & RBA ?

Jawaban :

Dirut menyampaikan Draft dan presentasi pada rapat Dewas

Dewas memberikan arahan & catatan2 perbaikan

Dewas tandatangan pada Dokumen RENSTRA dan RBA

GLD.1.1, ME4: Apa strategi dan program Anda untuk pendidikan dan penelitian bagi

pelayanan kesehatan profesional?

Jawaban :

Program Diklit 2014

GLD.4: Struktur dan proses apa yang dikembangkan untuk program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien dan bagaimana ini dikembangkan?

Jawaban :

Struktur dan proses yang dikembangkan untuk Program PMKP dan bagaimana hal

tsb dikembangkan

GLD. 4.1: Sediakan sebuah contoh kejadian sentinel yang membawa pada suatu

perbaikan dalam masalah keselamatan. Bagaimana informasi tentang program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada para staff?

Jawaban :

Rapat2 pleno RS, rapat mutu, website (belum)

GLD. 5: Apa prioritas kolektif seluruh rumah sakit untuk perbaikan sistem? Berikan

contoh tentang bagaimana Anda menilai dampak dari perbaikan ini pada efisiensi dan

atau penggunaan sumber daya.

Jawaban :

• ------

GLD.6: Proses-proses apa yang Anda gunakan untuk mengidentifikasi, secara tertulis,

pelayanan-pelayanan yang disediakan oleh setiap departemen? Bagaimana Anda tahu

bahwa dokumen-dokumen tersebut aktual?

Jawaban :

Pedoman Pelayanan unit kerja

31

GLD.6.1: Bagaimana Anda melibatkan pelayanan-pelayanan kontrak dalam program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien?

Jawaban :

...........................

GLD.6.2: Bagaimana pelayanan-pelayanan dari praktisi independen dimonitoring

mutunya sebagai bagian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien?

Jawaban :

Proses Kredensial

GLD. 11: Bagaimana prioritas sistem pada seluruh rumah sakit dipilih? Pengukuran dari

‘Library Measure’ yang dipilih terkait dengan prioritas prioritas seluruh sistem?

Jawaban :

................................

GLD.11.1: Keterlibatan apa yang dimiliki oleh kepemimpinan dalam seleksi ukuran di

departemen/pelayanan? Bagaimana hasil perbaikan mutu departemen/layanan

dikomunikasikan pada pimpinan?

Jawaban :

.....................................

MPE.1: Peluang perbaikan mutu yang mana yang dapat ditunjukkan dalam monitoring

data pada program pendiddikan medis yang sedang berlangsung?

Jawaban :

................................

MPE.6: Bagaimana mahasiswa kedokteran dan trainee terlibat dalam program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien?

Jawaban :

..........................................

HRP.1: Bagaimana para pemimpin telah berkomunikasi dengan rumah sakit tentang

komitmen Anda untuk melindungi manusia subyek penelitian dan mendukung kode

etik perilaku profesional?

Jawaban :

.....................................

7) Patient Tracer Activity a) Tujuan

Sebuah penelusuran pasien secara individu mengikuti pengalaman dari seorang pasien

untuk mengevaluasi pelayanan rumah sakit terhadap pemenuhan standar internasional.

Salah satu pendekatan untuk melakukan penelusuran adalah secara berurutan mengikuti

program perawatan, pengobatan, dan pelayanan yang diterima oleh sang pasien dari

sebelum admisi sampai setelah pemulangan.

32

Selama Penelusuran individu, surveyor akan melakukan hal berikut:

Mengikuti program perawatan, pengobatan, dan layanan yang diberikan kepada pasien

oleh dan di dalam rumah sakit menggunakan catatan saat ini bilamana mungkin

Menilai kesinambungan antar disiplin ilmu dan instalasi, program, pelayanan, atau unit

dan fungsi penting dalam perawatan, pengobatan, dan layanan yang disediakan

Mengevaluasi kinerja dari proses yang relevan, dengan fokus khususnya pada proses

integrasi dan koordinasi yang berbeda tetapi terkait

Mengidentifikasi potensi masalah dalam proses yang terkait

b) Peserta dari Rumah Sakit

Selama penelusuran, surveyor akan berkomunikasi dengan berbagai staf yang terlibat dalam

perawatan, pengobatan, dan pelayanan pasien. Staf mencakup perawat, dokter, siswa

kedokteran, trainee, terapis, manajer kasus, pembantu umum, staf farmasi dan laboratorium,

dan staf pendukung.

c) Surveyor

Surveyor Perawat, Dokter, atau Administrator

d) Standar/ Masalah yang Dibahas

Semua bab standar mungkin dapat dibahas selama kunjungan ini

e) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan

Rekam medis pasien yang baru-baru ini menerima perawatan dalam unit pelayanan.

f) Hal-hal yang Akan Terjadi

Surveyor akan memilih pasien dari daftar pasien aktif untuk menelusuri pengalaman mereka

di seluruh rumah sakit. Pasien yang biasanya dipilih adalah mereka yang telah menerima

beberapa pelayanan atau pelayanan kompleks dan karenanya memiliki lebih banyak kontak

dengan berbagai unit di rumah sakit. Kontak ini akan memberikan kesempatan untuk menilai

masalah dalam kesinambungan pelayanan. Sedapat mungkin, surveyor akan membuat segala

upaya untuk menghindari penelusuran yang terjadi pada saat yang sama dan yang mungkin

tumpang tindih terkait lokasi di dalam rumah sakit.

Surveyor akan menelusur pengalaman pasien, melihat pelayanan yang diberikan oleh

berbagai individu dan unit pelayanan di dalam rumah sakit, serta saat serah terima antar unit-

unit. Jenis review ini dirancang untuk mengungkap masalah-masalah sistem, melihat baik

terhadap komponen individual rumah sakit maupun bagaimana antar komponen berinteraksi

untuk memberikan perawatan pasien yang aman dan berkualitas tinggi.

33

Jumlah pasien yang dirunut sesuai metodologi penelusuran akan tergantung pada ukuran dan

kompleksitas rumah sakit, jumlah surveyor, dan lama survei on-site. Penelusuran dimulai di

lokasi atau unit perawatan pasien di mana pasien dan rekam medisnya saat ini berada. Di

sinilah surveyor mulai menelusuri keseluruhan perawatan, pengobatan, atau proses pelayanan

dari preadmisi sampai pasca kepulangan. Surveyor memiliki sekitar dua jam untuk melakukan

penelusuran, meskipun mungkin lebih pendek atau lebih lama tergantung pada kompleksitas

dan kondisi lainnya. Beberapa rekam medis pasien dapat direview selama dilakukannya satu

aktivitas penelusuran.

Sesuai dengan perawatan yang sedang ditinjau, penelusuran akan mencakup unsur-unsur

berikut:

Peninjauan rekam medis dengan staf ruangan yang bertanggung jawab untuk perawatan,

pengobatan, dan pelayanan pasien.

Jika staf yang bertanggung jawab tidak tersedia, surveyor dapat berbicara dengan staf

lain.

Partisipasi staf supervisor (Kepala ruang / Koordinator / Kepala Instalasi) dalam sesi

penelusuran ini harus dibatasi.

Staf tambahan yang terlibat dalam perawatan pasien akan bertemu dengan surveyor

sebagai penelusuran tambahan. Sebagai contoh, surveyor akan berbicara dengan ahli

gizi jika pasien yang sedang ditelusuri memiliki masalah gizi.

Observasi langsung perawatan pasien

Observasi proses pemberian obat-obatan

Observasi masalah pencegahan dan pengendalian infeksi

Observasi proses perencanaan perawatan

Diskusi tentang data yang digunakan dalam unit / pelayanan masing-masing. (data

indikator peningkatan mutu yang digunakan, analisis data yang mengidentifikasi peluang

peningkatan mutu, informasi yang telah dipelajari, perbaikan yang telah dibuat

menggunakan data, dan penyebaran data)

Pengamatan dampak lingkungan terhadap keselamatan

Peran staf dalam meminimalkan risiko lingkungan

Review peralatan, logistik, dan proses kegawat daruratan

Wawancara dengan pasien dan / atau keluarga (jika diizinkan oleh pasien dan / atau

keluarga). Diskusi akan fokus pada program perawatan dan, yang sesuai, akan berusaha

untuk memverifikasi masalah yang diidentifikasi selama penelusuran.

Ketika mengunjungi unit gawat darurat, surveyor juga akan membahas manajemen

kegawatdaruratan dan mengeksplorasi masalah alur pasien.

Masalah alur pasien juga dapat dieksplorasi di area perawatan tambahan dan unit

perawatan pasien lainnya yang relevan dengan pasien yang sedang ditelusuri. Sebagai

34

contoh, jika pasien menerima transfusi darah, surveyor dapat mengunjungi bank darah,

atau jika pasien dikirim ke ruang transit menunggu untuk masuk ruang rawat inap,

surveyor dapat mengunjungi ruang transit.

Para surveyor mungkin meminta dan mereview 2-3 rekam medis tambahan untuk

memverifikasi masalah yang mungkin telah diidentifikasi. Surveyor dapat menanyakan

kepada staf di unit, tentang program atau pelayanan untuk membantu mereview rekam

medis tambahan. Kriteria berikut ini dapat digunakan untuk memandu pemilihan rekam

medis tambahan tergantung pada situasi :

Diagnosis atau pemeriksaan serupa atau sama

Pasien yang direncanakan pulang

Diagnosis yang sama tapi dokter / praktisi yang berbeda

Pemeriksaan yang sama tetapi lokasi yang berbeda

Sama umur atau jenis kelamin

Lama rawat di rumah sakit

Wawancara dengan staf

Melakukan review notulen dan prosedur apabila diperlukan

Di rumah sakit pusat pendidikan di mana penelusuran pasien akan mencakup pasien

yang menerima perawatan oleh tim yang termasuk mahasiswa kedokteran / trainee,:

surveyor akan meminta menyertakan mahasiswa dan / atau trainee dalam kajian rekam

medis pasien dan perawatan yang diberikan mereka.

Diskusi mungkin termasuk meninjau entri yang dibuat oleh mahasiswa / trainee, para

pemberi tanda tanfan verifikasi yang diperlukan, serta perawatan dan intervensi yang

mungkin bisa lakukan secara mandiri oleh mahasiswa / trainee dan semua yang

membutuhkan supervisi.

Surveyor juga dapat bertanya pada staf ruangan bagaimana mereka tahu para mahasiswa

/ trainee yang seperti apa yang diizinkan untuk melakukan dan siapa yang akan mereka

hubungi jika ada pertanyaan tentang kinerja siswa / peserta pelatihan.

Di rumah sakit pusat pendidikan :

surveyor akan menyertakan para mahasiswa / trainee yang mampu memberikan

informasi tentang protokol penelitian tersebut. Ini mungkin termasuk peneliti utama

atau yang ditunjuk, staf terlatih dan berpartisipasi pada tim pelaksana protokol

pelatihan, dan staf perawatan lain untuk pasien dengan protokol penelitian. Diskusi

dapat mencakup sebagai berikut:

Bagaimana staf dilatih mengenai protokol

Bagaimana pasien dengan protokol penelitian diidentifikasi

Apa yang staf ketahui tentang proses informed consentnya

35

Apa yang terjadi ketika pasien meminta untuk keluar dari penelitian

Proses ketika protokol berubah

Jika sebuah protokol berubah, bagaimana pasien terdaftar kembali dan

menandatangani informed consent kembali

Proses ketika sebuah kejadian yang tidak diinginkan terjadi

Surveyor akan ingin mereview rekam medis pasien bersama dengan staf yang bertanggung

jawab untuk perawatan dan pengobatan pasien, dan mewawancarai pasien dan / atau

keluarga (jika sesuai dan izin diberikan oleh pasien dan / atau keluarga).

Surveyor mungkin akan datang di unit perawatan pasien atau unit dan mungkin perlu

menunggu staf hingga hadir. Dalam kasus-kasus seperti ini, surveyor akan menggunakan

waktu ini secara produktif (misalnya, untuk tur unit, program, atau pelayanan; untuk

mengetahui masalah lingkungan, atau untuk mengamati perawatan / pengobatan / proses

pelayanan). Surveyor akan menghindari mengunjungi suatu daerah pada waktu yang sama

dan akan meminimalkan beberapa kunjungan ke lokasi yang sama.

g) Kriteria Pemilihan Pasien dalam Telusur

Pemilihan penelusuran pasien mungkin didasarkan, namun tidak terbatas pada, kriteria

berikut:

Pasien dengan dialisis

Pasien psikiatri

Pasien pediatrik dan / atau neonatus

Pasien Kebidanan

Pasien menerima layanan radiologi imaging

Pasien menerima pelayanan rehabilitasi

Pasien yang berkaitan dengan sistem penelusuran, seperti pencegahan dan pengendalian

infeksi atau manajemen pengelolaan obat

Pasien lintas program (misalnya, pasien dijadwalkan untuk tindak lanjut perawatan di

rawat jalan atau perawatan di rumah)

Para Pasien yang diterima dari rumah sakit lain, para pasien dengan perawatan jangka

panjang yang ditransfer dari organisasi lain, para pasien perawatan kesehatan mental

yang menerima layanan di rawat jalan, dan para pasien yang menerima pelayanan

perawatan di rumah

Pasien yang pulang hari itu atau hari berikutnya

Di rumah sakit pusat akademik medis, penelusuran pasien tambahan akan meliputi:

Pasien yang menerima perawatan oleh tim yang mencakup mahasiswa kedokteran atau

trainee.

Pasien dengan protokol penelitian

36

h) Kesinambungan dengan Aktivitas Survey Lainnya

Masalah yang teridentifikasi dari kegiatan Penelusuran dapat membuat adanya penilaian lebih

lanjut dalam sistem penelusuran atau kegiatan survei lainnya, seperti Tur Fasilitas dan

Wawancara Kepemimpinan untuk Mutu dan Keselamatan Pasien. Surveyor akan

menggunakan waktu yang dijadwalkan dalam "Undetermined Survey" pada agenda untuk

melakukan kegiatan tambahan untuk mengklarifikasi masalah, untuk mengumpulkan

informasi tambahan, dan untuk mengevaluasi kepatuhan standar yang tidak secara langsung

berkaitan dengan penelusuran pasien.

Temuan dari kunjungan penelusuran memberikan fokus untuk penelusuran lain dan dapat

mempengaruhi pemilihan penelusuran lainnya. Temuan juga dapat mengidentifikasi masalah

yang berkaitan dengan koordinasi dan komunikasi informasi terkait keselamatan dan kualitas

pelayanan yang diberikan.

8) Facility Tour

a) Tujuan

Tujuan dari Tur fasilitas adalah untuk mengatasi masalah yang berkaitan dengan hal

berikut:

Fasilitas fisik

Utility system (listrik, air, AC, Komunikasi dll)

Pencehagan Kebakaran

Alat medis dan peralatan nonmedis lainnya

Keselamatan dan keamanan Pasien, pengunjung, dan staf

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Tanggap Darurat

Bahan berbahaya dan limbah B

Pendidikan Staff

b) Lokasi

Ruang perawatan pasien.

Lingkungan baik rawat inap maupun rawat jalan.

Area Pelayanan

Tempat Pendaftranan pasien

Dapur

Farmasi

Gudang

Laundry

Kamar jenazah

37

Tur ini dirancang untuk mengcover daerah-daerah berisiko tinggi demi keselamatan dan

keamanan. Setiap dan semua area rumah sakit dapat disurvei, sehingga rumah sakit harus

siap untuk menyediakan surveyor JCI akses ke daerah manapun sesuai permintaan.


Seperti Jadwal

Unit terkait :

Semua Kepala Instalasi di rumah sakit (antara lain, Instalasi gawatdarurat,

farmasi, gizi, dan lainnya) (bila surveyor hadir di area mereka)

Kepala ruang (sesuai dengan daerah yang sedang dikunjungi)

d) Surveyor

Administrator surveyor

e) Standar/ Masalah yang Dibahas

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (FMS)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI)

Kualifikasi dan Pendidikan Staff (SQE)

Assesmen Pasien (AOP) : Standar laboratorium dan radiologi

Manajemen Informasi (MOI)

Manajemen Obat dan Penggunaan (MMU), penyimpanan obat

Akses Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC); pendaftaran rumah sakit,

transportasi

Hak Pasien dan Keluarga (PFR); privasi, kerahasiaan, dan keamanan

f) Dokumen/ materi yang Dibutuhkan

Dokumen, seperti rencana, kebijakan dan prosedur, dan tes dan laporan pemeliharaan

(seperti yang diidentifikasi dalam [a] sampai [f] dari pernyataan pada FMS.2), yang

menggambarkan program-program sebagai berikut: (Tim FMS)

o Keselamatan dan keamanan (FMS.4)

o Bahan-bahan berbahaya (FMS.5)

o Persiapan Bencana (FMS.6)

o Kebakaran (FMS.7)

o Teknologi Medis (FMS.8)

o sistem Utility (FMS.9)

Hasil inspeksi yang terdokumentasi, saat ini, yang akurat dari fasilitas fisik rumah sakit

(dijelaskan dalam Pernyataan maksud untuk FMS.4 sampai FMS.4.2)

Dokumentasi yang berkaitan dengan laboratorium klinis dan departemen radiologi /

pencitraan diagnostic (Ka Instalasi Laboratoriom dan Radiologi)

o Keselamatan laboraturium (AOP.5.3)

38

o Peralatan laboratorium (AOP.5.5)

o Keselamatan Pencitraan Radiologi dan diagnostik (AOP.6.3)

o Peralatan Pencitraan Radiologi dan diagnostik (AOP.6.5)

g) Apa yang Akan Terjadi

Sebelum survey fasilitas, surveyor akan meninjau hasil inspeksi fasilitas fisik rumah sakit

yang didokumentasikan, terbaru, dan akurat (dijelaskan dalam FMS.4 sampai FMS.4.2) dan

program keselamatan yang digambarkan di FMS.2. Mereka kemudian akan mengunjungi

berbagai wilayah fasilitas yang berbeda untuk memeriksa pelaksanaan program ini. Surveyor

juga akan meninjau bagian tertentu dari laporan inspeksi fasilitas yang disiapkan oleh rumah

sakit.

Surveyor akan mengunjungi area perawatan pasien serta area fasilitas non perawatan pasien.

Di semua area, surveyor akan mengamati fasilitas dan mewawancarai staf untuk mempelajari

bagaimana rumah sakit mengelola fasilitas untuk mencapai hal-hal berikut:

Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko

Mencegah KTD

Menjaga kondisi yang aman

Menjaga kondisi aman

Melaksanakan rencana tanggap darurat

Catatan: Dalam beberapa agenda survei, dua surveyor akan mengunjungi bagian fasilitas

secara terpisah pada saat yang bersamaan. Rumah sakit harus mempersiapkan staf untuk

mendampingi dan membantu setiap surveyor pada survey fasilitas.

Daerah non-perawatan pasien yang dikunjungi oleh surveyor adalah sebagai berikut:

Boiler

R Genset

Tempat bongkar muat.

Area pergudangan dan workshop.

CSSD

Laboratorium

Ruang kontrol sistem IT. ( SIM)

Laundry

Dapur

Instalasi gizi / dapur

Area penyimpanan gas medis

Ruang penyimpanan oksigen

39

Gudang B3

Daerah yang dianggap sebagai berbahaya, seperti ruang ganti (looker room), kamar

linen bersih dan kotor, dan ruang penyimpanan oksigen

Kamar mayat

Ruang peralatan pemanas dan AC untuk mengevaluasi praktek penyimpanan dan

pemeliharaan sistem utilitas

Atap

Area titik kumpul

Layanan Radiologi

Bangsal Pasien

Garasi parkir mobil

Konstruksi sedang berlangsung dan renovasi

Tempat pembuangan limbah biologis di luar ruang utama rumah sakit

h) Bagaimana Mempersiapkannya

Ka IPSRS, Kabid Penungjang dan ka bag Umum harus sudah melakukan survey

fasilitas, melakukan pemeriksaan sesuai dengan standar, dan mencoba untuk mengatasi

berbagai kekurangan sebelum survei.

FMS.4 mengharuskan rumah sakit melakukan pemeriksaan sendiri pada fasilitasnya.

Informasi ini harus tersedia untuk surveyor. Semua bangunan di mana pasien

ditempatkan atau dirawat termasuk dalam inspeksi dan laporan.

Rumah sakit memahami hukum yang relevan, peraturan, dan pemeriksaan fasilitas dan

akan berbagi sebanyak informasi sebanyak mungkin dengan surveyor (FMS.1) dan

memberikan informasi yang diperlukan kepada bagian yang relevan dari lembar kerja

Hukum dan Peraturan selengkap mungkin.

Perwakilan dari rumah sakit harus siap untuk menunjukkan pada surveyor bagaimana

rencana manajemen fasilitas diimplementasikan. Misalnya, mereka harus menunjukkan

bagaimana bahan berbahaya disimpan dan dibuang.

Sebelum survei, rumah sakit harus memastikan bahwa semua teknologi medis telah

diperiksa, diuji, dan dipelihara dan kegiatan tersebut harus terdokumentasi (FMS.8 dan

FMS.8.1).

Perwakilan dari rumah sakit harus siap untuk menjelaskan atau menunjukkan bagaimana

air minum dan daya listrik tersedia 24 jam sehari (FMS.9.2).

Rumah sakit harus memiliki item berikut agar tersedia untuk digunakan saat melakukan

survey fasilitas:

o Senter

o Kunci utama (master kunci)

40

o Tangga (untuk melihat langit- langit di atas ternit )

i) Contoh Garis Besar Laporan Inspeksi Fasilitas

Bangunan :

o Kegiatan pelayanan pasien yang berlangsung di setiap bangunan

o Kode lokal, hukum, atau klasifikasi untuk bangunan berdasarkan kegiatan

o Usia perkiraan setiap bangunan

Hasil inspeksi Bangunan demi bangunan

o Kondisi umum bangunan yang berhubungan dengan kode lokal, undang-undang,

dan peraturan

o Temuan spesifik yang berkaitan dengan hukum, peraturan, kode, dan standar

akreditasi. Contoh termasuk "Bangunan 1, lantai 2 barat, pintu keluar darurat tidak

menutup dengan benar"; "bangunan 1, kamar 210, kursi yang rusak di sebelah

tempat tidur "," Bangunan 3, lantai 2 laboratorium, bahan berbahaya disimpan

pada lantai dekat pintu keluar. "

Rencana untuk memperbaiki temuan

o Jadwal (timetable)

o Perkiraan anggaran (jangkauan pendek dan jangkauan yang lebih panjang, jika

perlu)

o Kemajuan dalam melaksanakan rencana

Rencana untuk memantau proses perbaikan sarana dan untuk pemantauan

berkelanjutan dan perbaikan fasilitas untuk memastikan bahwa masalah keamanan

fasilitas dicegah atau dihilangkan melalui sebuah perencanaan berkelanjutan dan proses

inspeksi

Catatan: Laporan inspeksi fasilitas dapat dalam format yang membuatnya menjadi alat

manajemen yang efektif untuk rumah sakit. Inspeksi dapat dilakukan oleh staf rumah

sakit yang berpengetahuan atau oleh konsultan luar. Laporan ini harus selengkap

mungkin untuk menunjukkan bahwa rumah sakit menyadari semua kondisi dalam

bangunan dan memiliki rencana untuk meningkatkan keselamatan bangunannya.

9) Meeting with Survey Coordinator a) Tempat :

R Flamboyan 1

b) Peserta :

(1) Ka Tim Akreditasi

(2) Ka Sekretariat Akreditasi

(3) Para Koordinator Group

41

(4) Para Penghubung

c) Penjelasan acara : Identifikasi kebutuhan untuk survey hari berikutnya.

B. HARI KE II, KAMIS 1 MEI 2014

1) Daily Briefing

a) Tujuan Untuk memfasilitasi pemahaman proses survey dan temeuan-temuan yang memberi

kontribusi pada keputusan akreditasi

b) Lokasi Aula Diklat


Dewan Pengawas,

Direksi,

Pejabat Struktural / Fungsional,

Ka SMF,

Tim Akreditasi,

Ka Ruang

Ka PS, Ka Prodi ??

d) Surveyor Semua surveyor

e) Apa yang Akan Terjadi Briefing harian dilakukan setiap pagi pada sebuah survey multihari dengan pengecualian hari

pertama. Sesi dimaksudkan untuk terjadi singkat; 60 menit disarankan tergantung jumlah

surveyor dalam tim. Ketika beberapa surveyor ada di tempat, briefing dilakukan secara

gabungan, dengan pemimpin tim survey berperan sebagai fasilitator.

Saat daily Briefing dengan rumah sakit, surveyor akan melakukan beberapa tindakan:

Menyampaikan kesimpulan singkat tentang aktivitas proses survey yang diselesaikan

hari sebelumnya

Membuat komentar-komentar umum terkait masalah-masalah signifikan yang

merupakan hasil temuan dari aktivitas-aktivitas hari sebelumnya.

Mencatat temuan-temuan spresifik positif apapun.

Menekankan pola-pola atau tren perhatian penting yang bisa membawa menuju

keputusan ketidaksesuaian. Surveyor bisa melaporkan observasi-observasi minor, , atau

tunggal yang mungkin tidak memberi dampak pemberian nilai akhir.

Memberi informasi pada rumah sakit bahwa temuan akhir untuk semua standar hanya

akan diberikan jika semua aktivitas telah selesai selesai dan telah di agregat.

Mengijinkan staff rumah sakit untuk menambahkan informasi yang mungkin terlewat

atau tidak dipahami selama hari survey sebelumnya.

42

Mendidiskusi temuan dan memberii kesempatan RS untuk mengklarifikasi temuan

surveyor.

Menyetujui permintaan RS untuk memberi kesempatan diskusi dengan waktu yang lebih

panjang untuk review bukti tambahan sebagai klarifikasi RS terhadap temuan

Meninjau agenda untuk survey hari selanjutnya (termasuk identifikasi pasien yang akan

ditelusur) dan menyampaikan beberapa hal yang diperlukan untuk pelaksanaan

penilaian dan telusur selama waktu Aktivitas survey yang Belum Ditentukan

(Undetermined Survey)

Membuat kesimpulan briefing

f) Jangan mengharapkan surveyor melakukan hal – hal berikut ini:

Mengulangi pengamatan yang dilakukan pada “daily briefing” hari sebelumnya kecuali

dalam konteks mengidentifikasi masalah sistemik.

Membahas secara rinci, setiap kegiatan survey, catatan khusus dan diskusi dilaksanakan

dengan secara individual selama telusur.

Menunda jadwal kegiatan yang telah dijadwalkan untuk hari ini karena ingin berdiskusi

mendalam tentang temuan hari sebelumnya.

g) Situasi-Situasi Khusus Pada situasi tertentu dimana surveyor tidak bisa hadir secara fisik pada saat daily briefing

karena harus meninggalkan RS karena sesuatu hal dan survey akan dilanjutkan oleh sisa

surveyor yang ada, maka hal yang dapat dilakukan adalah :

Buat rencana untuk melakukan daily briefing dengan sistem conference call.

Diskusi dengan surveyor lain tentang temuan hari sebelumnya pada saat daily briefing

walaupun conference call tetap diantisipasi.

2) Department/Service Quality Measurement Tracer

a) Tujuan

Tujuan dari Telusur ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana para pemimpin Unit

Pelayanan (departemen) secara individual menggunakan pengukuran mutu untuk

meningkatkan perawatan dan pelayanan pasien yang disediakan di area mereka.

Selain itu, surveyor akan menilai bagaimana pedoman-pedoman klinis dipilih dan

diimplementasi untuk digunakan di area yang menyediakan pelayanan klinis.

b) Lokasi

43

Tempat perawatan pasien terpilih, unit rawat inap dan rawat jalan, area perawatan

(IBS;IGD;ICCU) dan area lain, admisi, farmasi, departemen radiologi, laboratorium klinis,

dan lain-lain.

Surveyor akan berbicara dengan pemimpin departemen (Ka Inst& koord mutu pelayanan)

;dan staff untuk memahami prioritas pengukuran untuk departemen atau pelayanan khusus

tersebut dan partisipasi mereka dalam prioritas strategis tingkat rumah sakit.


Pemimpin departemen/ pelayanan area yang sedang ditelusuri (Ka Inst & Koord Mutu

Pelayanan )

Staf program mutu yang bertanggung jawab untuk mendukung departemen/ pelayanan

yang sedang ditelusuri. ( Komite Mutu, Bag PE)

Berbagai staff yang terlibat dalam aktivitas- aktivitas departemen atau pelayanan (

perawat, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee, terapis, manager kasus, pembantu,

petugas farmasi dan laboratroium, dan staff pendukung.

d) Surveyor

Seluruh Surveyor

e) Standar yang Dibahas

GLD.5

GLD.11 and GLD.11.1; GLD.11.2

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Masing2 Instalasi)

Rencana pengukuran untuk departemen/ pelayanan yang sedang ditelusuri (masing2

Instalasi)

Salinan Instrumen pengumpulan data, definisi operaional dan sebagainya (masing2

Instalasi)

Dokumentasi tentang komunikasi yang telah dilakukan terhadap aktivitas pengukuran

untuk area yang sedang ditelusuri (masing2 Instalasi)


Surveyor akan mengadakan sebuah diskusi interaktif dengan pemimpin departemen atau

pelayanan dan staff lainnya tentang partisipasinya dalam program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien. Secara khusus, para peserta harus mampu mendiskusikan keterlibatan

mereka dalam peningkatan strategis tingkat rumah sakit sebagaimana ukuran yang spesifik

pada departemen dikumpulkan. Surveyor akan meminta untuk meninjau aktivitas

pengukuran yang sedang dilaksanakan, dokumentasi analisis data dan perbaikan apapun

44

yang merupakan sebuah hasil dari pengukuran spesifik mereka. Staff akan diminta untuk

mendiskusikan bagaimana proyek perbaikan yang spesifik dari departemen/ pelayanan

tersebut berdampak pada pelayanan pasien.

h) Bagaimana Mempersiapkan

Walaupun para pemimpin departemen/ pelayanan paham dengan semua standar, para

pemimpin rumah sakit seharusnya meninjau bab QPS dan membaca dengan cermat

standar-standar GLD.5 dan GLD.11 sampai GLD.11.2 sebelum survey. Untuk persiapan

sesi ini, akan lebih berguna untuk mengubah standar-standar menjadi pertanyaan. Simulasi

diskusi dapat dilakukan bersama para partisipan sehingga mereka merasa lebih nyaman

dengan kemungkinan pertanyaan-pertanyaan yang ada.

Sampel pertanyaan meliputi sebagai berikut:

GLD.5 : Bagaimana pengukuran pada departemen sejalan dengan prioritas tingkat

rumah sakit yang telah dipilih oleh pimpinan? Apa dampak dari perbaikan departemen

pada efisiensi dan penggunaan sumber daya di tingkat departemen?

Jawaban :

RSDK memiliki 5 prioritas area ( pelayanan bedah, pelayanan Ibu, pelayanan anak,

pelayanan jantung dan pelayanan stroke); menggunakan data 10 penyakit terbesar

dan komplain pasien; program MDGs

Indikator mutu utama RS ada 27 indikator

Dipilih dengan menggunakan kriteria : high risk; high volume; high cost; problem

prone; mampu laksana; memiliki efek domino

Langkah agar pengukuran/indikator sejalan dengan area prioritas :

Identifikasi permasalahan yang ada

Tentukan prioritas dengan menggunakan matriks prioritas

Pilih skor yang tertinggi dan permasalahan yang sejalan dengan prioritas rs

Lakukan pengukuran dengan : pengumpulan data, analisa dan pelaporan

• Dampak perbaikan departemen pada efisiensi dan penggunaan sumber

daya akan terlihat pada saat Instalasi melakukan metode perbaikan dengan

menggunakan PDSA (plan-do-study-action) dan Instalasi sudah mencapai

SDSA ( standardize-do-study-action)

GLD.11, ME 1: Pengukuran apa yang Anda kumpulkan yang spesifik untuk

departemen / area pelayanan Anda?

Jawaban :

Lihat indikator pada masing-masing Instalasi yang sudah dilakukan pengukuran,

pahami : Definisi operasionalnya, cara pengumpulan data, analisa dan pelaporan.

Berikan informasi ini pada ruang rawat di bawah Instalasi Bapak/Ibu

45

GLD.11, ME 3 : Bagaimana Anda memilih pengukuran (mutu) Anda ?

Jawaban :

Pemilihan indikator dilakukan dengan : Identifikasi permasalahan yang ada, tentukan

prioritas dengan menggunakan matriks prioritas, pilih skor yang tertinggi dan

permasalahan yang sejalan dengan prioritas rs

GLD.11, ME 2 : Apakah indikator dari JCI Library berkaitan dengan departemen /

pelayanan Anda? Jika ya , apakah Anda sudah memilih indikator dari JCI Library?

Jawaban :

Indikator JCI library berkaitan dengan Instalasi yg memiliki rawat inap

Indikator tsb ada 5 yaitu : pasien stroke hemoragik/iskemik yg sdh dikaji utk

mendpt pelayanan rehab medik; Heart Failure dgn evaluasi LVS; pasien AMI yg

diberi aspirin 24 jam; SC nulipara; pemberian antibiotik profilaksi pd arthroplasty

GLD.11.1 : Apakah ada indikator yang baru-baru ini Anda kumpulkan yang sesuai

untuk evaluasi dokter dan / atau staf profesional?

Contoh:

IGD: Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD

IBS: Angka tunda operasi

RM: Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah pelayanan rawat inap dan

lain-lain

QPS.1, ME 4 : Bagaimana keterlibatan staf dalam keputusan mutu dan kegiatan mutu

yang dihasilkan?

QPS.1, ME 5 : Bagaimana Anda mengkomunikasikan informasi mengenai mutu kepada

staf?

Jawaban :

Pada tingkat rs melalui rapat pleno dan feed back pelaporan dari Bag PE

Di Instalasi saat : rapat Instalasi / conferance pagi di masing-masing ruangan

Dewan Pengawas

Direktur Utama

Direksi

Bagian/Bidang/SMF/Instalasi/Tim

Unit Kerja/ Ruang rawat

46

QPS.2, ME 1 : Bagaimana Staf mutu mendukung Anda dalam program peningkatan

mutu Anda?

Jawaban :

Melakukan koordinasi dan klarifikasi manakala hasil pencapaian belum mencapai

target

Memandu dlm pemilihan prioritas

Menyelenggarakan pelatihan bersama Bag.Diklit utk materi : pengumpulan data,

analisa data, validasi dan PDSA

QPS.2, ME 2 : Bagaimana Anda mengintegrasikan pengukuran/indikator departemen /

pelayanan yang spesifik dengan departemen / pelayanan lainnya?

Jawaban :

Saat melakukan identifikasi permasalahan yg ada pada Instalasi mengacu pada area

prioritas, selain itu penentuan prioritas Instalasi memenuhi kriteria yg telah

ditetapkan yaitu : dapat memberi efek domino.

GLD.11.2, ME 1 : Pedoman klinis yang mana yang digunakan di area Anda dan

bagaimana mereka dipilih ?

GLD.11.2, ME 2 : Apa proses untuk mengimplementasikan pedoman? Bagaimana

informasi dikomunikasikan? Bagaimana staf dilatih?

GLD.11.2 , ME 4 : Bagaimana pedoman dievaluasi? Apakah Anda memiliki data yang

menunjukkan bahwa penggunaan pedoman meningkatkan pemanfaatan sumber daya

atau perbaikan pada pasien?

3) Patient Tracer Activity (See page 31)

4) Facility Tour (See page 36)

5) Medication Management System Tracer

a) Tujuan Sesi ini mengeksplorasi proses manajemen pengelolaan obat di rumah sakit serta titik risiko

potensial dalam sistem tersebut.

Catatan: Bila tracer Sistem Manajemen Pengelolaan Obat tidak dijadwalkan khusus

tersendiri (misalnya, pada survei yang singkat), surveyor akan membahas manajemen

pengelolaan obat saat tracer individu terhadap pasien dan saat tracer kegiatan mutu, seperti :

wawancara pimpinan di tracer QPS dan tracer individu terhadap Departemen / Unit

Pelayanan.

b) Lokasi

Flamboyan 1

47

Setelah sesi diskusi, topik yang dipilih untuk dieksplorasi lebih lanjut oleh surveyor akan

menentukan bagaimana dan di mana sisa penelusuran Sistem Manajemen Pengelolaan

Obat akan dilakukan.


Ketua Panitia Farmasi Terapi

Jajaran Instalasi Farmasi

Tim MMU

Staf yang dapat menjelaskan perbaikan mutu dan kinerja yang berhubungan dengan

pengelolaan obat (Catatan : Tidak perlu wakil khusus QPS jika staf yang ada sudah bisa

menjelaskan tentang perbaikan mutu dan kinerja ini).

Staf klinis dari laboratorium.

Staf IPS atau K3.

Residen (Peserta PPDS).

Catatan: Untuk memfasilitasi pertukaran ilmu yang bermanfaat antara surveyor dan rumah

sakit, rumah sakit harus mengatur agar jumlah kelompok peserta aktif relatif kecil dan sesuai

untuk diskusi serta wawancara. Staf lain bisa hadir sebagai pengamat.

Selama kegiatan tracer-terfokus, surveyor akan mengunjungi area yang berkaitan dengan

Sistem Manajemen Pengelolaan Obat, berbicara dengan staf yang bertugas di area-area

tersebut tentang peran mereka dalam pengelolaan pengobatan, mengunjungi lokasi

penyimpanan obat, meninjau dokumentasi, dan mungkin mewawancarai pasien.

d) Surveyor Seluruh surveyor


Seluruh standar Medication Management and Use (MMU)

IPSG.3 dan IPSG.3.1

f) Hal-Hal yang Mungkin Terjadi, Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Tracer Sistem Manajemen Pengelolaan Obat terdiri dari tiga bagian.

Tahap 1

Terdiri dari tracer implementasi proses pengobatan/medikasi, mulai dari order obat

(peresepan) hingga ke pemberian pada pasien dan monitoringnya.

Tracer ini mirip dengan tracer pasien, tetapi lebih mengarah ke aspek obat daripada

pasiennya.

Obat yang dipilih untuk tracer biasanya golongan HAM atau yang berisiko tinggi.

Bagian 2

48

Diskusi dengan pimpinan tim yang terlibat dalam pengelolaan obat. Hal-hal yang

didiskusikan tentang;

Review kebijakan. Sejumlah kebijakan tentang proses dalam tahap 1 dapat

divalidasi dalam review kebijakan ini.Review kebijakan dapat diadakan jika

ada masalah yang butuh klarifikasi atau ada inkonsistensi dalam proses tracer.

Contoh: proses pengobatan pada anak, pemusnahan obat kadaluwarsa dan

kebijakan peresepan yang komplit

Review tahunan sistem pengelolaan obat dan tindakan yang dilakukan untuk

perbaikan kinerja/mutu berdasarkan hasil evaluasi tersebut

Review data yang berhubungan dengan pelayanan baru atau perubahan

dalam pengelolaan obat

Pengumpulan data Sistem Manajemen Pengelolaan Obat harus relevan dengan layanan

yang diberikan oleh rumah sakit dan pasien yang dilayani. Rumah sakit harus

mengumpulkan data yang berhubungan dengan titik risiko yang telah diidentifikasi

dalam review Sistem Manajemen Pengelolaan Obat. Contoh data berdasarkan titik

risiko tersebut meliputi, namun tidak terbatas pada, hal-hal sebagai berikut :

Jumlah intervensi farmasi

Waktu pelayanan mulai dari pemesanan hingga pemberian

Insiden medication error atau reaksi efek samping obat yang merugikan

Penggunaan obat berisiko tinggi atau obat HAM

Data pemantauan yang dikumpulkan dari sistem dan proses Manajemen Pengelolaan

Obat di rumah sakit, termasuk tren atau isu yang telah diidentifikasi dan perubahan

yang dilakukan sebagai hasil dari tinjauan tersebut

Review data yang berkaitan dengan layanan baru atau perubahan dalam Sistem

Manajemen Pengelolaan Obat

Agenda konferensi bersifat fleksibel dan khusus, sesuai sistem yang sedang dievaluasi.

Berbagai metode digunakan untuk mengevaluasi Sistem Manajemen Pengelolaan Obat

rumah sakit, termasuk sesi diskusi kelompok; tracer-terfokus Sistem Manajemen

Pengelolaan Obat; review data medication eeror, Insiden Keselamatan Pasien tentang obat, dan

pemantauan pengobatan lain, serta tracer individu terhadap pasien. Sistem Manajemen

Pengelolaan Obat yang dievaluasi adalah pemilihan, pengadaan, penyimpanan, order /

penyalinan, pemberian, dan pemantauan. Sebagaimana yang ditentukan oleh surveyor, sesi

mungkin dimulai dengan tracer-terfokus atau dengan diskusi kelompok.

Bagian 3

Terdiri dari review data medication errors, near misses, dan adverse drug reactions (KTD, KNC,

KPC, sentinel). (Ka Instalasi Farmasi)

Jumlah

49

Analisis

Rencana Tindak Lanjut

Data ini dapat dibahas di sini maupun di sesi Tracer QPS.

Sesi Tracer-Terfokus

Sesi tracer-terfokus dapat dilakukan sebelum atau sesudah diskusi kelompok. Surveyor akan

menanyakan jalur perjalanan obat tertentu (biasanya obat HAM/obat risiko tinggi lain)

menggunakan rekam medis pasien.

Surveyor akan melacak proses sampainya obat ke pasien pada seluruh tahapan, mulai dari

penambahan obat baru ke formularium hingga monitoring efek obat.

Surveyor akan fokus pada penjelasan tentang proses obat yang sudah disampaikan dalam

diskusi kelompok atau berdasarkan temuan pada tracer pasien sebelumnya.

Bisa pula tentang topik lain.

Diskusi Kelompok

Sesi diskusi kelompok mengeksplorasi Sistem Manajemen Pengelolaan Obat di rumah sakit

dan hand-off point dalam proses. Selama sesi diskusi kelompok, surveyor dan staf rumah

sakit akan melakukan hal-hal sebagai berikut :

Eksplorasi implementasi proses pengelolaan obat.

Peserta diskusi menjelaskan pendekatan RS dalam mengelola obat berdasarkan

pengalaman.

Untuk setiap proses manajemen pengelolaan obat membahas tentang:

Aspek khusus yang menjadi perhatian surveyor, masalah-masalah di

dalamnya, penyebab masalah dan solusi untuk masalah tersebut

Kontinuitas pengelolaan obat dan hubungannya dengan sistem penunjang

lain

Hal-hal yang menjadi perhatian RS dan tindakan yang diambil

Review IPSG terkait pengelolaan obat

Aspek spesifik dari pengelolaan obat yang mungkin dibahas dalam diskusi dan tracer-

terfokus meliputi hal-hal sebagai berikut :

Seleksi, pengadaan dan penyimpanan obat, termasuk IPSG 3

Order obat, entry order dan penyalinan order, termasuk IPSG 2

Penyiapan dan dispensing obat

Monitoring dan compliance

Pelaporan error/kerusakan sistem/near misses

50

Pengumpulan data, analisis dan evaluasi sistem serta tindakan yang dilakukan

(termasuk perbaikan kinerja/mutu yang berhubungan dengan pengelolaan obat)

Edukasi obat pada pasien dan staf RS

Manajemen informasi terkait pengelolaan obat

Keterlibatan pasien sebagai bagian dari tim pengelolaan obPengaruh dari sistem

rumah sakit lain untuk perencanaan, penggunaan data, peningkatan kinerja,

komunikasi dan kompetensi/efektivitas staf dapat dieksplorasi jika berhubungan

dengan Sistem Manajemen Pengelolaan Obat.

Catatan : Untuk rumah sakit dengan lebih dari satu program yang diakreditasi oleh JCI atau

rumah sakit dengan banyak lokasi, hanya dijadwalkan satu sesi Tracer Sistem Manajemen

Pengelolaan Obat. Jika tidak memungkinkan bagi seluruh program/lokasi untuk disurvei,

rumah sakit perlu mengadakan konferensi jarak-jauh secara individu dari lokasi yang jauh

tersebut dalam diskusi kelompok.

6) Quality Program Interview Failure Modes and Effects Analysis (FMEA), Root Cause Analysis (RCA)

a) Tujuan

Tujuan sesi ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana staf program mutu mendukung

keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien melalui penggunaan alat untuk

pengumpulan data, analisis data, dan respon terhadap kejadian sentinel di seluruh rumah

sakit, kejadian tidak diharapkan, dan near misses.

b) Lokasi

Sesuai kebijaksanaan pimpinan rumah sakit


Direktur utama/Direksi

Komite Mutu & Keselamatan Pasien

Tim Patient Safety

Kabid Yan Med

Kabid Yan Kep

Ka UTD

Komite Medik

Komite Keperawatan

Ka Inst. Laboratorium

d) Surveyor

Perawat

51

e) Standar/ masalah yang Dibahas

Standar- standar QPS

Staff mutu akan ditanya tentang proses untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian

sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan near misses (QPS.7 sampai QPS.9).

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Komite Mutu)

Contoh validasi data

RCA dari kejadian sentinel dan rencana tindak lanjut

Contoh tools, antara lain, seperti alat pengumpulan data, sampel FMEA, dan sampel

RCA


Perbaikan terus-menerus dalam mutu dan keselamatan pasien membutuhkan sebuah

program yang diimplementasikan dengan baik. Pengelola menyetujui program, namun

dibutuhkan bimbingan sehari-hari, manajemen dan koordinasi untuk melaksanakan

Program. Manajemen, implementasi, dan koordinasi program dapat dicapai melalui

dewan/komite manajemen mutu, atau beberapa struktur lain. Surveyor akan membahas

struktur dan proses apa yang digunakan untuk mendukung program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

h) Apa yang Dipersiapkan

Walaupun staf program mutu harus paham dengan semua standar, surveyor akan memberi

perhatian tertentu pada standar dalam bab QPS dan semua standar yang membahas

pengukuran dan perbaikan dalam bab GLD, misalnya, standar GLD.5, GLD.11, dan

GLD.11.1. Untuk persiapan sesi ini, akan lebih berguna untuk mengubah standar-standar

menjadi pertanyaan. Simulasi diskusi dapat dilakukan bersama para partisipan sehingga

mereka merasa lebih nyaman dengan kemungkinan pertanyaan-pertanyaan yang ada.

Contoh pertanyaan meliputi sebagai berikut:

QPS.1 dan GLD.4: Bagaimana program mutu diorganisir untuk mendukung

kepemimpinan dalam implementasi program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien?

QPS.1: Apa jenis pengalaman dan pelatihan yang diterima staf pendukung mutu?

QPS.2: Bagaimana staf mutu mendukung para pemimpin departemen / pelayanan

dalam usaha peningkatan mutu mereka?

QPS.2, ME 4: Bagaimana staf mutu membantu dalam koordinasi indikator tiap

departemen / pelayanan?

QPS.4: Siapa yang melakukan pengumpulan data yang sebenarnya?

52

QPS.5: Berikan contoh bagaimana prioritas perbaikan tingkat rumah sakit berdampak

pada biaya dan atau efisiensi

QPS.6: Bagaimana Anda menentukan data mana yang perlu untuk divalidasi?

Bagaimana data divalidasi dan siapa yang melakukan validasi data?

QPS.7: Siapa yang bertanggung jawab melakukan RCA jika/ketika kejadian sentinel

terjadi?

QPS.8 dan QPS.9: Siapa yang bertanggung jawab dalam pengumpulan dan analisis data

dari kejadian tidak diharapkan dan near misses?

QPS.11: Bagaimana proses manajemen risiko yang proaktif dilakukan? Alat mana yang

digunakan? Siapa yang terlibat? Apa yang diidentifikasi sebagai beberapa contoh

potensial risiko?

7) Facility Management and Safety (FMS) System tracer

a) Tujuan

Evaluasi sistem FMS di RS

Efektifitas program FMS dalam manjemen resiko.

Identifikasi area yang berpeluang / berpotensi untuk dilakukan peningkatan program

FMS

Penilaian tingkat kepatuhan RS terhadap standar FMS

b) Lokasi Telusur FMS

Area yang berkaitan dengan pasien : tergantung hasil diskusi tim Survey

Area tdk terkait pasien : sSemua lokasi / fasilitas di RS

a. Boiler (maintenance dan ijin) b. Generator Set (maintenance dan uji coba sistem emergency) c. AHU (hepa filter) d. Lift (maintenance, pengujian berkala /ijin dan kondisi emergency) e. Area penerimaan barang (gizi, dan RT ) f. Gudang Rumah Tangga (daftar barang dan peletakannya) g. CSSD, Laundry/ linen (kendali infeksi : APD, Suhu dan ventilasi) h. Laboratorium (kalibrasi, maintenance, ruang penyimpanan B3 dan APD) i. SIM RS (sistem keamanan : CCTV, finger spot, public system ) j. Gizi (dapur) : fisik, suhu freezer, fire safety, tabung LPG k. Water treatment (baku mutu air, maintenance) l. Central Gas (signed, MSDS, kekuatan tabung, kalibrasi) m. Gas LPG (program pengurangan api) n. Tangga darurat (signed, tidak terhalang, pintu tidak boleh terkunci) o. Deteksi dini kebakaran,Jalur evakuasi, exit dan titik kumpul p. Penyimpanan B3, spill kit dan MSDS/instruksi kerja q. Area berpotensi resiko : ruang linen, ruang Oksigen ( signed jelas) r. Tempat pembuangan limbah dan sampah (ijin, MoU, signed) s. Kamar jenazah (suhu freezer mayat) t. Sistem AC (maintenance) u. Atap /plafon (jamur, instalasi listrik, kebocoran)

53

c) Pemilihan Topik Sistem Tracer Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Topik sistem tracer Manajemen Fasilitas dan Keselamatan akan dipilih oleh surveyor

administrator dengan menggunakan teknik yang beragam. Pilihan tracer bisa didapat dari

pengamatan yang dilakukan oleh semua surveyor saat melakukan bagian dari survei mereka,

dan dapat juga meliputi topik yang komplek untuk mengevaluasi selama Tur Fasilitas atau

perlu melibatkan diskusi multidisiplin ilmu. Sebagai contoh, surveyor mungkin mengamati

kebocoran air di ruang bawah tanah, air di lantai dapur dan menanyakan tentang beberapa

test yang dilakukan untuk menjamin mutu air minum. Selain itu anggota tim lain mungkin

mengomentari tentang pengamatan mereka terhadap bagaimana program pengolahan air ini

berlangsung selama proses dialisis pasien rawat jalan kronis. Dari pengamatan tersebut

surveyor memilih tracer tentang pengelolaan air. Akhirnya pilihan tracer mungkin hasil dari

diskusi program manajemen fasilitas (lihat di bawah) untuk mengidentifikasi topik yang

menunjukkan bagaimana informasi ini dikumpulkan, dipertimbangkan, dan diterapkan

untuk memenuhi keselamatan dan keamanan organisasi. Sebagai contoh, jika pemadaman

listrik terjadi, maka rumah sakit akan memindahkan beban daya ke generator. surveyor

dapat juga memilih untuk melakukan tracer FMS pada manajemen utilitas dan meninjau

bagaimana rencana manajemen utilitas rumah sakit bekerja dalam situasi tertentu seperti ini,

meninjau setiap program yang tidak bekerja sesuai rencana dan setiap perubahan yang

diperlukan untuk mengatasi berkembangnya masalah ini .

d) Peserta dari Rumah Sakit Individu dari rumah sakit yang dipilih untuk partisipasi harus mampu menangani masalah-

masalah yang berkaitan dengan FMS dalam semua departemen utama atau area dalam

rumah sakit. Kelompok ini harus mencakup perwakilan dari pelayanan-pelayanan berikut:

(di beberapa rumah sakit, satu orang mungkin bertanggung jawab untuk beberapa peran):

Direktur Umum dan Operasional

Ka. Bag Umum

Ka. Bid Jang Sar

Ka. IPS & S

Tim FMS

Tim K3

Tim PPI

Catatan: Untuk memfasilitasi pertukaran yang menguntungkan antara surveyor dan rumah

sakit, rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok kecil orang yang aktif untuk diskusi dan

wawancara dan Staf lain mungkin hadir sebagai pengamat.

e) Surveyor Surveyor Administrator

f) Standar/ Masalah yang Dibahas Semua standar FMS

54

g) Apa yang Akan Terjadi, Dokumen/ Bahan yang Dibutuhkan (Tim FMS) Lama waktu sesi ini sekitar 60 sampai 90 menit. Kegiatan diskusi kelompok (bagian pertama

dari sesi) mewakili sekitar 30% dari sesi dan terjadi setelah surveyor telah memiliki

kesempatan untuk meninjau dokumen-dokumen berikut untuk tujuan orientasi:

Evaluasi tahunan program FMS yang berhubungan dengan risiko lingkungan

Notulen tim FMS (12 bulan sebelumnya)

Dokumen yang diperlukan dalam survey process guide

Hal ini juga penting bahwa pengamatan terkait dengan FMS yang dibuat oleh anggota lain

dari tim survei (jika diperlukan) dan tiap masalah dan informasi FMS yang terkait yang

teridentifikasi dari survei sebelumnya dibahas dalam sesi ini.

h) Perkenalan Surveyor meninjau tujuan sesi FMS bersama peserta dari rumah sakit.

i) Pedoman Diskusi Pada waktu ini surveyor akan memulai dan memimpin diskusi yang akan memberikan

wawasan dalam pengembangan, implementasi, dan evaluasi program manajemen fasilitas

rumah sakit. Semua program FMS mungkin dibahas, namun, perhatian khusus harus

diberikan kepada bagaimana program ini dikembangkan, bagaimana risiko itu dievaluasi dan

ditangani, dan perbaikan apa yang telah dicapai dan dipertahankan dalam program dari yang

sudah dipelajari.

Selama sesi ini, kinerja rumah sakit dalam menangani manajemen kegawatdaruratan sesuai

standar FMS.6, termasuk dalam hal ini :

Mengidentifikasi dan menganalisis risiko lingkungan yang potensial di rumah sakit

Mengidentifikasi peran rumah sakit dalam kaitannya dengan program manajemen

kegawatdaruratan masyarakat, negara

Mengidentifikasi proses untuk berbagi informasi secara tepat waktu dengan organisasi

kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan dalam wilayah geografis yang berdekatan

Mengidentifikasi struktur yang digunakan selama kondisi kegawatdaruratan yang

berhubungan dengan respon masyarakat terhadap insiden.

Membuat perbaikan yang diperlukan untuk program manajemen kegawat daruratan

rumah sakit berdasarkan pelatihan manajemen kegawatdaruratan kritis

Pembahasan akan berfokus pada proses manajemen dan bukan kategori risiko FMS.

Surveyor tidak akan menjadi pembicara utama selama waktu ini melainkan pendengar

diskusi. Hal ini tidak dimaksudkan untuk menjadi program wawancara .

j) Pedoman Observasi Surveyor kemudian mengamati dan mengevaluasi kinerja rumah sakit dalam manajemen

risiko FMS. Kegiatan ini mewakili sekitar 70% dari sesi dan terjadi setelah bagian sesi

diskusi kelompok.

55

Proses manajemen tertentu atau resiko yang dipilih untuk observasi dan evaluasi lebih lanjut

didasarkan pada hal- hal sebagai berikut:

Dokumen FMS yang ditinjau sebelumnya

Observasi oleh anggota tim survei lainnya

Pengetahuan yang diperoleh selama sesi bagian diskusi kelompok ini

Surveyor akan mengamati pelaksanaan proses-proses manajemen tertentu yang ditetapkan

secara potensial resiko atau akan menelusuri risiko tertentu dalam satu atau lebih kategori

risiko FMS bahwa rumah sakit mengelola dengan melakukan hal berikut :

Awal dimana risiko dihadapi atau pertama terjadi. Contoh titik awal meliputi:

Data kejadian yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan (FMS.4

dan FMS.4.1);

Data kejadian yang berkaitan dengan penggunaan alat medis (FMS.8 dan

FMS.8.1), dan

Data kejadian yang berkaitan dengan peggunaan B3 (FMS.5 dan FMS.5.1) .

Memiliki staf yang bersertifakat dan mampu mendemonstrasikan atau menunjukkan

peran dan tanggung jawab mereka untuk meminimalkan risiko, termasuk tindakan yang

harus mereka ambil jika masalah atau insiden terjadi, dan bagaimana melaporkan

masalah atau insiden tersebut.

Ada bukti kontrol fisik untuk meminimalkan resiko (misalnya, peralatan, alarm, dan

fitur bangunan)

Menilai/mengkaji proses pemetaan program kegawatdaruratan termasuk mitigasi,

persiapan, tanggap darurat, strategi pemulihan, aksi, dan tanggungjawab untuk masing-

masing prioritas kegawatan (lihat FMS.6 Untuk informasi lebih lanjut pada program

manajemen darurat )

Menilai/mengkaji program kegawatdaruratn untuk mengatasi gangguan sistem utilitas

atau kegagalan sistem (lihat FMS.9, FMS.9.1, FMS.9.2, dan FMS.9.2.1). Contoh

termasuk:

Memiliki sumber alternatif.

Staf mengetahui bagaimana dan di mana bila terjadi kegawatdaruratan sistem

utilitas.

Memperhatikan perbaikan yang mendukung pelayanan

Melihat penerapan yang relevan dengan prosedur inspeksi, pengujian dan pemeriharaan

alat medik , non medik, alarm, kelengkapan bangunan untuk mengontrol resiko yang

mungkin terjadi.

Bertanya pada penanggungjawab ruang yang mempunyai masalah atau kejadian dan

dapat mendemostrasikan peran dan melihat kondisi alat medik atau non medik yang

digunakan

56

Jika risiko berada di sekitar fasilitas rumah sakit (misalnya, bahan berbahaya atau

limbah), surveyor akan mengikuti sepanjang siklus penanganan B3 (dari penciptaan

sampai pembuangan).

k) Kesimpulan

Surveyor merangkum setiap potensi area yang menjadi perhatian dalam proses

manajemen atau kategori risiko

Staf yang bertanggung jawab untuk mengelola proses tertentu atau risiko berdasarkan

informasi mengenai peran mereka dalam menangani bidang tsb .

Rumah sakit harus menyediakan informasi mengenai proses yang telah dikembangkan

dan memberikan informasi mengenai kegiatan yang ada dan telah dilaksanakan untuk

mengatasi setiap potensi area tsb.

C. HARI 3, 3 MEI 2014.

1) Daily Briefing

(See page 40)


3) Infection Prevention & Control Sysstem Tracer

a) Tujuan

Selama diskusi dari program PPI, surveyor dan rumah sakit akan menyelesaikan hal berikut:

Mengidentifikasi kekuatan dan area potensial yang menjadi perhatian dari program PPI

Mulai menentukan tindakan yang diperlukan yang ditujukan pada risiko yang

terdidentifikasi pada proses PPI

Mulai menilai atau menentukan derajat dari kepatuhan terhadap standar yang relevan

Mengidentifikasi isu terkait PPI yang membutuhkan eksplorasi lebih lanjut

Catattan: ketika Telusur Sistem PPI secara terpisah tidak tertulis dalam agenda (sebagai

contoh, dalam survey yang singkat), surveyor akan menujukan PPI melalui telusur pasien

individual dan selama berbagai aktivitas mutu, seperti pada Wawancara Kepemimpinan

tentang Mutu & Keselamatan Pasien (lihat hal. 56) dan Telusur Pengukuran (indikator)

Departemen/Pelayanan individual (lihat hal 58).


Individu yang dipilih dari rumah sakit untuk partisipasi harus dapat mengatasi masalah yang

berkaitan dengan program PPI di semua departemen besar atau area di dalam rumah sakit.

Kelompok ini harus mencakup, tetapi tidak terbatas pada, perwakilan dari departemen

berikut, sebagaimana berlaku :

1. Sub Komite PPI – Komite Mutu

2. Tim PPI

57

3. IPCN

4. IPCN

Catatan : Untuk memfasilitasi pertukaran yang menguntungkan antara surveyor dan rumah

sakit, rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok peserta aktif yang relatif kecil untuk

diskusi dan wawancara. Staf lain mungkin dapat hadir sebagai pengamat.

c) Surveyor

Semua surveyor tersedia untuk berpartisipasi


Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

IPSG.5

SQE.8.2

COP.8.6

COP.9.2, ME 4

e) Apa yang Akan Terjadi, Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan

Sesi ini akan dibuka dengan perkenalan dan tinjauan dari tujuan Telusur Sistem PPI, yang

meliputi berikut ini:

Eksplorasi, berpikir kritis, dan potensial pemecahan masalah tentang program PPI

Identifikasi area potensial yang menjadi perhatian dalam program PPI dan area untuk

peningkatan dan tindakan yang dapat diambil untuk mengatasi hal-hal ini

f) Proses

Telusur dapat dimulai dengan pertemuan kelompok singkat dengan individu yang

bertanggung jawab untuk program PPI di rumah sakit atau di area perawatan pasien

yang diidentifikasi oleh surveyor untuk kegiatan Telusur- terfokus.

Selama pertemuan kelompok, surveyor akan mendapatkan pemahaman yang lebih baik

tentang sistem PPI dan akan mengidentifikasi area potensial yang bisa dijelajahi selama

kunjungan ke area perawatan pasien dan area potensial yang menjadi perhatian yang

memerlukan diskusi lebih lanjut dengan staf yang memiliki pengetahuan tentang

program PPI rumah sakit.

Para surveyor dapat pindah ke pengaturan lain yang sesuai dan berlaku untuk

menelusuri proses PPI di seluruh rumah sakit.

Para surveyor akan mengamati staf dan melibatkan mereka dalam diskusi yang

difokuskan pada praktek PPI dalam keadaan apapun yang dikunjungi selama kegiatan

sistem telusur ini.

58

g) Diskusi

Surveyor akan menimba pengalaman dalam kegiatan telusurnya dan masalah-masalah yang

dilaporkan oleh surveyor lainnya, data surveilans PPI rumah sakit dan data lainnya yang

terkait PPI yang menginspirasi skenario untuk diskusi dengan rumah sakit. Peserta akan

diminta untuk mendiskusikan aspek-aspek program PPI rumah sakit yang berkaitan dengan

skenario berikut ini:

Bagaimana pasien dengan infeksi teridentifikasi oleh rumah sakit

Bagaimana pasien dengan infeksi dipertimbangkan dalam konteks program PPI

Kegiatan surveilans saat ini dan masa lalu yang terjadi di 12 bulan sebelumnya atau lebih

untuk survei ulang dan 4 bulan atau lebih untuk survei awal

Tipe analisis yang dilakukan pada data PPI, termasuk perbandingan

Pelaporan data PPI, termasuk frekuensi pelaporan dan yang dilapori

Proses untuk menangani masuknya pasien terinfeksi

Proses yang digunakan untuk melakukan penilaian risiko PPI, termasuk alasan untuk

melakukan penilaian dan hasil analisis

Kegiatan pencegahan dan pengendalian (misalnya, pelatihan staf, pendidikan

pasien/resident populasi klien, prosedur housekeeping)

Perubahan fasilitas fisik, baik sudah selesai atau sedang berlangsung, yang berdampak

pada PPI

Tindakan yang diambil berdasarkan hasil surveilans dan hasil dari tindakan-tindakan

tersebut

Efektivitas pelaksanaan IPSG.5

Rumah sakit dapat menggunakan data PPI selama kegiatan ini jika data tersebut relevan

dengan diskusi.

Diskusi dapat berputar di sekitar pasien yang sudah termasuk dalam surveilans PPI dan

pelaporan kegiatan atau di sekitar mereka belum dikonfirmasi sesuai definisi atau

kriteria untuk masuk didalamnya dan pemantauan melalui sistem surveilans PPI. Selain

skenario yang diidentifikasi surveyor, rumah sakit didorong untuk menyajikan contoh-

contoh kasus yang akan menyoroti berbagai aspek program PPI. Beberapa scenario,

surveyor akan membahas, sebagaimana berlaku pada rumah sakit, mungkin termasuk,

namun tidak terbatas pada, sebagai berikut:

Pasien dengan demam yang tidak diketahui

Pasien dengan infeksi pasca operasi

Pasien dirawat di rumah sakit pasca operasi

Pasien yang menggunakan antibiotik yang merupakan jenis baru ke dalam daftar

pengobatan yang tersedia (lebih baik yang sesuai dengan kultur dan sensitifitas, hasil

59

darah, dan atau hasil laboratorium lainnya yang digunakan untuk memberikan dosis

obat)

Pasien yang ditempatkan dalam isolasi akibat penyakit menular. Jika tidak mudah

diidentifikasi, pertimbangkan pasien dengan salah satu diagnosa berikut (ini bukan

daftar lengkap) : varicella, TB paru, Haemophilus influenza invasif, penyakit

meningokokus, penyakit pneumokokus yang resistan terhadap obat, pertusis,

Mycoplasma, gondok, rubella, Multidrug - Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA),

Vancomycinr Resistant Enterrococcus (VRE), Clostridium difficile, respiratory syncytial virus (RSV),

enterovirus, dan infeksi kulit (impetigo, kutu, dan skabies).

Praktek PPI yang terkait dengan manajemen emergensi

Pasien ditempatkan di isolasi karena mereka terganggu sistem imunnya

Perubahan terbaru dalam fasilitas fisik yang berdampak pada PPI

Pasien dengan kasus yang dikenal sebagai TB aktif.

h) Kesimpulan

Surveyor dan rumah sakit akan meringkas kekuatan yang diidentifikasi dan area potensial

yang menjadi perhatian dalam program PPI. Surveyor akan memberikan edukasi

sebagaimana berlaku.

Catatan: Biasanya, sesi Sistem Telusur PPI secara tunggal akan dijadwalkan. Sesi ini

dimaksudkan untuk meninjau PPI untuk semua layanan yang disediakan oleh rumah sakit.

Peserta dalam sistem telusur ini harus mencakup individu yang mampu mengatasi PPI di

semua layanan yang ditawarkan oleh rumah sakit.

i) Masalah Data Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Berlaku dalam survei kecil di mana hanya satu sistem telusur-Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien-dijadwalkan. Diskusi membahas topik-topik berikut:

Proses penilaian risiko dan temuan

Metoda surveilans untuk infeksi terkait perawatan kesehatan dan infeksi terkait non-

perawatan kesehatan

Tipe monitoring pengukuran dan data yang dikumpulkan

Apakah data terkait infeksi dikumpulkan

Apakah rumah sakit telah mengembangkan dan menerapkan sistem untuk mengukur

perbaikan

Menggunakan definisi yang terstandar

Metode pengendalian (termasuk diseminasi data untuk dokter, staf, pimpinan, dan

entitas eksternal)

Pencegahan berdasarkan temuan data

Rencana rumah sakit untuk mengumpulkan data yang relevan dengan standar PPI

60

4) Facility Management & Safety (FMS) System Tracer (See page 52)

5) Department / Service Quality Measurement Tracer (See page 40)

6) Medical Professional Education Leadership Interview

a) Tujuan Tujuan dari Wawancara Kepemimpinan Pendidikan Profesional Medis adalah untuk menilai

pengarahan dan pengawasan bagi mahasiswa kedokteran dan trainee yang terkait dengan

kegiatan perawatan dan keselamatan pasien.

b) Lokasi Anggrek 4


Dekanat

Dir Med & Kep

Dir SDM & Pendidikan

Bakordik

Ka PS

Ka Prodi

Perwakilan Residen

d) Surveyor Surveyor dokter

e) Standar/ Masalah yang Dibahas Dibutuhkan keterlibatan kolaboratif dari pemimpin senior rumah sakit, universitas, dan

program pendidikan kedokteran bagi mahasiswa kedokteran dan trainee untuk standar-

standar berikut ini:

MPE.2

MPE.3

MPE.4

MPE.5

MPE.6

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Bakordik) Semua dokumen terkait (sesuai yang tercantum dalam dokumen yang dibutuhkan untuk

survei hari 1)

Daftar mahasiswa kedokteran

Daftar trainee

Daftar fakultas

Daftar pimpinan program, jika dibutuhkan

61

Kebijakan Pendidikan Profesional Medis (MPE.1-MPE.4 dan MPE.6)

g) Hal-Hal yang Akan Terjadi Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan arah kegiatan pendidikan

medik di rumah sakit dengan titik berat pada integrasi dengan kegiatan klinis perawatan

pasien, keberadaan staf pendukung pendidikan yang sesuai untuk menjamin perawatan

klinis yang aman, dan bagaimana pengawasan mahasiswa kedokteran dan trainee dilakukan

serta dipantau.

Surveyor akan menilai sesuai dengan standar tertentu dari bab "Pendidikan Profesional

Medis" (Medical Professional Education-MPE), terutama MPE.3 sampai MPE.6. Saat sesi ini,

surveyor juga akan mengidentifikasi masalah-masalah yang akan ditelusurnya dalam kegiatan

survei selanjutnya.

h) Cara Persiapan Rumah sakit harus mengidentifikasi peserta dalam sesi ini. Meskipun para pimpinan rumah

sakit seharusnya sudah akrab dengan semua standar, pimpinan rumah sakit harus membaca

bab MPE dengan cermat sebelum survei. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat

berguna untuk mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi Mock kemudian bisa

dilakukan dengan peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang

mungkin diajukan.

Berikut ini adalah beberapa contoh pertanyaan:

MPE.2, ME 3: Apa bukti bahwa rumah sakit telah memiliki fasilitas dan teknologi

yang mendukung pembelajaran bagi siswa-yang telah- disepakati?

MPE.3, ME 3: Proses apa yang dimiliki rumah sakit untuk memantau gelar akademik

dan pembaharuan persyaratan untuk menjaga gelar tersebut tetap berlaku?

MPE.5, ME 1: Apa struktur operasional untuk pendidikan mahasiswa kedokteran

dan sudahkah itu dilaksanakan sesuai kebutuhan?

MPE.6, ME 2: Bagaimana trainee dilibatkan dalam pengumpulan data untuk program

pemantauan kualitas rumah sakit?

7) Department / Service Quality Measurment

(See page 40)

8) Facility Tour

(See page 36)

9) Medical Student & Trainee Interview a) Tujuan

62

Tujuan dari Wawancara Mahasiswa kedokteran dan Trainee adalah untuk mengetahui

tingkat pemahaman yang dimiliki oleh mahasiswa dan trainee, berkaitan dengan integrasi

mereka dengan program peningkatan kualitas rumah sakit dan keselamatan pasien, serta

mengidentifikasi pemahaman mereka tentang bagaimana pengawasan selama kegiatan

rumah sakit mereka terjadi.

b) Lokasi Anggrek 4


Mahasiswa kedokteran

trainee Medis

d) Surveyor Surveyor dokter


MPE.4, MPE.6, dan MPE.7

Standar QPS, khususnya QPS.7, QPS.8, dan QPS.9

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Tidak ada

g) Apa yang Akan Terjadi Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan pengetahuan mahasiswa

kedokteran dan trainee dan keterlibatan mereka dalam program rumah sakit, seperti

program manajemen pengobatan dan program peningkatan kualitas dan keselamatan pasien.

Selain itu, mahasiswa dan peserta pelatihan akan ditanya tentang partisipasi mereka dalam

Tujuan Keselamatan Pasien Internasional. Surveyor akan membahas bagaimana pengawasan

mahasiswa kedokteran dan trainee terjadi dan bagaimana hal itu dipantau.

Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar dari bab "Pendidikan Profesional Medis"

(MPE) dan juga akan mengidentifikasi masalah- masalah yang akan dia cari dalam kegiatan

survei berikutnya.

h) Bagaimana Mempersiapkan Rumah sakit harus mengidentifikasi peserta untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee

Wawancara. Sebuah sampel representatif dari masing-masing program khusus yang

diinginkan. Meskipun siswa dan peserta pelatihan harus akrab dengan semua standar di

bagian Rumah Sakit Pusat Akademik Medis, bab MPE akan menjadi fokus utama diskusi.

Selain itu, mahasiswa dan trainee harus membiasakan diri dengan program rumah sakit,

seperti program peningkatan kualitas dan keselamatan pasien, program pengendalian

infeksi, dan sejenisnya. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk

mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi santai kemudian bisa dilakukan dengan

peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin Terjadi.


63

MPE 4, ME1: Apa jenis pengawasan yang diperlukan bila Anda memeriksa pasien

dan menulis perintah untuk pasien tersebut?

MPE.4, ME 2: Bagaimana bahwa pengawasan berubah saat Anda mampu melalui

program ini?

MPE.4, ME 3: Bagaimana Anda tahu siapa yang harus mengawasi Anda?

MPE.4, ME 4: Bagaimana Anda tahu kegiatan dan prosedur apa yang Anda diizinkan

untuk melakukannya secara mandiri dan mana yang membutuhkan pengawasan?

MPE.6, ME 2: Bagaimana Anda berpartisipasi dalam program peningkatan kualitas

rumah sakit dan keselamatan pasien?

MPE.6, ME 3: Bisakah Anda memberitahu kami apa yang Anda tahu tentang Sasaran

Keselamatan Pasien Internasional? Bagaimana IPSG.2.2, "penyerahan komunikasi,"

berlaku untuk Anda?

MPE.7: Apakah Anda menyediakan pelayanan apapun ke rumah sakit di luar

program pelatihan Anda? Jika ya, bagaimana jenis pelayanan yang Anda berikan

ditentukan?

QPS.7, QPS.8, dan QPS.9: Apakah Anda tahu proses untuk pelaporan kejadian

nyaris cedera, peristiwa efek samping, dan peristiwa sentinel? Apakah Anda sudah

pernah melaporkan atau pernah terlibat dalam peristiwa nyaris cedera, efek samping,

atau sentinel?

10) Staff and Medical Professional Education Qualifications Session (Nursing & Other Health Professionals)

a) Tujuan 1. Tujuan dari sesi wawancara ini adalah untuk mengetahui proses rumah sakit dalam

merekrut SDM, melakukan orientasi, mendidik, dan mengevaluasi semua staf rumah

sakit

2. Untuk mengetahui proses rumah sakit saat melakukan evaluasi kredensial staf medis,

staf keperawatan, dan staf profesional lainnya

3. Untuk mengetahui apakah kemampuan mereka dalam memberikan layanan klinis

konsisten dengan kualifikasi mereka.

.

b) Lokasi Ruang pertemuan kecil menurut kebijaksanaan pimpinan rumah sakit

c) Peserta dari Rumah Sakit untuk Tiap Wawancara yang Diadakan secara Terpisah

Staf medis, PPDS,Ko-Ass, trainees

o ditunjuk/dipilih oleh Ka SMF/Dirmed

o perwakilan dari komite medik

o KPS / koordinator mahasiswa

o Kabag Diklit / Bakordik

64

Staf Keperawatan:

o Kabag SDM & jajarannya

o Kabid Pelayanan Keperawatan & jajarannya

o Ketua Komite Keperawatan

Staf Kesehatah Profesional lainnya:


o Tim Kredensial profesional lain

o Koordinator Ketenagaan

Staf Rumah Sakit Lainnya:


o Bagian Umum

d) Surveyor

Staf medis: surveyor dokter

Staf Keperawatan: surveyor perawat

Staf rumah sakit lainnya: administrator dan / atau surveyor perawat


SQE

GLD.14

MPE.6

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Bagian SDM)

Kebijakan & SPO yang terkait dengan pengelolaan SDM, kredensial staf, orientasi

staf dan pendidikan staf

File pegawai (medis, perawat,prof lain, staf RS lain

g) Apa yang Akan Terjadi Pada hari pertama survey, Surveyor akan memberikan penjelasan, umumnya selama sesi

Dokumen Review, mengenai sesi ini dan penyusunan berkas untuk direview. Tim survei

akan memberikan kepada Direktur SDM, dengan daftar yang mengidentifikasi jenis dan

jumlah personel dan file staf medis yang dipilih untuk diperiksa selama sesi wawancara ini.

Contoh lembar kerja ditampilkan pada halaman-halaman berikut. Tim survei akan

memberikan salinan alat survei saat ini pada hari pertama survei. Hal ini penting untuk

mengetahui bahwa alat yang digunakan oleh surveyor selama survei dapat berubah sewaktu-

waktu untuk terus meningkatkan kemampuan tim survei dalam menilai kepatuhan rumah

sakit dengan standar secara adil dan akurat. Alat ini hanya mencerminkan standar JCI saat

ini.


65

Rumah sakit harus menyiapkan seluruh ar nama seluruh pegawai RS yang meliputi :

pendidikan, tgl mulai bekerja, unit kerja pegawai pada hari pertama..

Bagian SDM mengecek file pegawai sesuai lembar kerja kualifikasi staf yang telah disediakan

D. HARI IV, 5 MEI 2014.

1) CLOSED PATIENT MEDICAL RECORD REVIEW Sesi ini diadakan untuk memvalidasi kesesuaian rumah sakit dengan dokumentasi rekam jejak (4

bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk survei tiga tahunan).

a) Tujuan Formulir Tujuan menggunakan Formulir review rekam medis tertutup adalah untuk mengumpulkan

dan mencatat bukti berkelanjutan sesuai dengan standar yang memerlukan dokumentasi

dalam Rekam Medis pasien.

b) Organisasi Formulir Formulir review rekam medis dikelompokan sesuai topik (misalnya, "informed consent"

dan "assesment") dan mencakup jumlah standar tertentu dan persyaratan standar (misalnya,

informed consent pemberian darah dan asessment medis ). Formulir ini harus tersedia

untuk tim survei dan digunakan selama peninjauan. Formulir mungkin akan direvisi secara

berkala untuk mencerminkan perubahan yang disetujui dalam standar.

c) Proses review

Para surveyor menentukan rekam medis yang akan ditinjau dan jenis rekam medis

yang diminta (menurut diagnosisnya) di atas formulir (misalnya, "rekam medis # 1

Gagal Jantung Kongestif").

Rekam Medis ditinjau secara singkat untuk

o Menentukan jenis pasien dan perawatan yang diterimanya (misalnya, pembedahan,

medis, darurat, rehabilitasi), dan

o Memverifikasi kesesuaian dengan rekam medis (4 bulan untuk survei awal dan 12

bulan untuk survei tiga tahunan).

d) Penggunaan Formulir review rekam medis Selama Survey

Surveyor leader dapat meminta 5 sampai 10 rekam medis pasien yang telah pulang

untuk review. Rekam medis akan diminta jika surveyor ingin memvalidasi kesesuaian

dokumen selama (4 bulan atau 12 bulan) dan / atau untuk menjamin kesesuaian dengan

dokumentasi atau persyaratan proses perawatan pasien karena situasi atau informasi

yang teridentifikasi selama kegiatan survey.

Tim survei juga akan memberi waktu untuk memilih rekam medis, biasanya rekam

medis selama 4 atau 12 bulan terakhir. Staf rumah sakit harus memberikan informasi

kepada tim survei mengenai harapan dan praktek penyelesaian rekam medis setelah

pasien pulang.

Saat review rekam medis tertutup pemimpinan rumah sakit harus menyediakan satu staf

dengan penerjemah (jika diperlukan) untuk setiap surveyor yang terlibat dalam review

66

rekam medis tertutup. Untuk membantu surveyor, orang yang dipilih harus memiliki

pengetahuan tentang rekam medis dan proses perawatan klinis. Untuk Rumah sakit

pusat pendidikan boleh melibatkan residen dalam review rekam medis.

Surveyor akan mereview rekam medis yang dipilih dengan bantuan dari perwakilan

rumah sakit, sesuai kebutuhan, untuk melengkapi formulir. Satu kolom formulir

dilengkapi untuk setiap rekam medis yang di review. Jikasudah lebih dari 5 rekam medis

di ulas, mka surveyor akan menggunakan formulir lain.

Untuk setiap persyaratan dokumentasi, surveyor akan memeriksa "Y" (ya) pada formulir

untuk menunjukkan bahwa elemen yang diperlukan ada, "N" (tidak ada) jika elemen

tersebut tidak hadir, atau "NA" jika elemen tidak berlaku bagi rekam medis pasien.

Tim surveyor akan mengumpulkan formulir review yang lengkap untuk menilai standar.

Temuan dari kajian rekam medis pasien yang aktif atau review terbuka diintegrasikan ,

dikumpulkan dan diberi nilai.

Tim leader memegang formulir untuk mendukung temuan survei.

e) Integrasi Dokumentasi Informasi Catatan Pengawasan Medis Pendidikan Profesional Medis (MPE) menuju Tinjauan Catatan Formulir di bawah harus diisi oleh rumah sakit sebelum hari pertama survei, untuk

menunjukkan tingkat trainee dan mahasiswa diberi wewenang untuk memasukkan entri dan

entri tersebut yang harus ditandatangani oleh fakultas. Rumah sakit dapat memperluas

formulir, atau menggunakan simbol-simbol lain, tetapi harus dibuat jelas entri yang mana

yang juga harus memiliki dokumentasi fakultas. Silahkan menambahkan kerangka waktu

yang dibutuhkan sebagaimana berlaku. Salinan dari grid yang lengkap akan tersedia bagi

mereka yang berpartisipasi dalam sesi review rekam medis tertutup untuk menentukan

apakah persyaratan dokumentasi telah dipenuhi atau belum dalam elemen relevan yang

dibutuhkan dari proses review rekam medis (MPE.4, ME. 5 dan 7 ).

2) Improvement Project – analyses of Cost and Efficiency (QPS 5) Pada saat presentasi tentang Orientasi RS di hari pertama, satu contoh tentang proyek ini harus

disampaikan

3) Data for Priorities and Validation Process Review

Sesi ini dilaksanakan untuk melihat bagaimana validasi dilakukan pada saat mereview

Pengukuran Mutu (Indikator Mutu) di sesi Department Quality Measurment Tracer


5) Ethical Framework and Culture of Safety Interview

a) Tujuan

Tujuan sesi ini adalah untuk menilai perkembangan dan implementasi rumah sakit dari

kerangka kerja etik dan bagaimana kepemimpinan rumah sakit, melalui visi dan

dukungannya, membentuk budaya keselamatan di dalam rumah sakit

67

b) Lokasi

R Anggrek 4


Direksi

Ka Komite Etika & Hukum

Anggota Komite Etika & Hukum

Ka Komite Mutu

Sub Komite Keselamatan Pasien

Tim Patient Safety

Kabid Yan Kep

Ka Bid Yan Med

Komite Keperawatan

Ka Bag Umum

d) Surveyor

Seluruh surveyor


GLD.12 hingga GLD.12.2 (etika)

GLD.13 dan GLD.13.1 (budaya keselamatan)

f) Dokumen/ materi yang Dibutuhkan (Komite Etika)

Jika dibuat oleh rumah sakit, semua dokumentasi dari kerangka kerja yang digunakan

untuk manajemen etika

Setiap sumber daya yang direview / digunakan untuk pengembangan kerangka kerja

etika

Salinan Panduan yang dikembangkan oleh rumah sakit terkait dengan kinerja dan

perilaku

Dokumen penilaian rumah sakit tentang budaya keselamatannya

Bukti adanya Kode Etik

Contoh sumber daya yang menunjukkan adanya budaya keselamatan

g) Hal-hal yang akan Terjadi

Surveyor akan mendiskusikan bagaimana rumah sakit mengidentifikasi dan mengelola isu-

isu etika. Surveyor akan menanyakan tentang bagaimana masalah etika dilaporkan dan

tentang proses untuk menyelesaikan masalah ketika teridentifikasi. Masalah-masalah yang

terkait tentang bagaimana kerangka kerja tersebut mendukung pemberi pelayanan kesehatan

68

rumah sakit, pasien, dan keluarga pasien ketika dihadapkan dengan keputusan etika akan

dibahas pada kesempatan ini.

Surveyor akan bertanya tentang bagaimana para pimpinan menggunakan setiap data dan

informasi tentang masalah etika untuk meningkatkan pelayanan rumah sakit. Selain itu,

surveyor akan bertanya tentang budaya keselamatan rumah sakit, yang akan mencakup

diskusi tentang kode etik dan bagaimana kode etik tersebut dibuat. Surveyor juga akan

bertanya tentang setiap penilaian yang digunakan untuk mengevaluasi dan mengawasi

pelaksanaan budaya keselamatan dalam rumah sakit dan bagaimana staf dapat melaporkan

masalah apapun yang terkait dengan budaya keselamatan.


Untuk mempersiapkan sesi ini, akan sangat berguna bila kita dapat mengubah standar-

standar menjadi pertanyaan. Diskusi yang santai kemudian bisa dilakukan dengan peserta

sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin ada.

Contoh pertanyaan meliputi :

GLD.12 : Jelaskan kerangka kerja etika yang digunakan di rumah sakit dan diskusikan

bagaimana kerangka kerja ini dikembangkan?

GLD.12, ME 4 : Apasajakah norma-norma nasional dan internasional yang direview

dalam mengembangkan / mengevaluasi Kerangka kerja tersebut?

GLD.12.1 : Bagaimana Anda memastikan bahwa pasien ditagih dengan jumlah yang

tepat? Apakah ada semacam audit tagihan pasien yang dilakukan?

GLD.12.2, ME 1 : Bagaimana proses bagi staf untuk meningkatkan perhatiannya terkait

tentang etika?

GLD.12.2, ME 2 : Jenis pelatihan terkait etika apa yang telah diberikan kepada staf?

GLD.12.2, ME 3 : Bagaimana proses-proses yang dilakukan untuk mengatasi masalah-

masalah etika? Apakah ada staf khusus terlibat dalam masalah khusus, atau adakah

sebuah komite? Apakah terdapat sumber daya dari luar rumah sakit yang dimanfaatkan?

GLD.13, ME 2 : Bagaimana kode etik dibuat / dikembangkan? Siapa yang memberikan

masukan ke dalam apa yang disertakan di dalam kode etik? Bagaimana staf dididik

tentang kode etik?

GLD.13, ME 4 : Bagaimana masalah-masalah budaya keselamatan diidentifikasi dan

dikelola?

GLD.13.1, ME 1 : Bagaimana budaya mengenai masalah-masalah keselamatan

dilaporkan? Apakah Anda memiliki contoh beberapa masalah yang telah dilaporkan dan

bagaimana mereka ditangani?

GLD.13.1, ME 4 : Bagaimana Anda mengevaluasi budaya keselamatan dalam rumah

sakit?

6) SQE Medical Staff Files

69

(see page 63)

7) Supply-Chain Management and Evidence-Based Purchasing Interview and Tracer Hanum a) Tujuan

Tujuan sesi ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana Pimpinan rumah sakit

menggunakan bukti dalam membuat keputusan terkait dengan pembelian dan penggunaan

sumber daya teknis dan manusia. Sebagai bagian dari pengambilan keputusan mereka,

adalah penting untuk memiliki pemahaman yang menyeluruh akan rantai persediaan untuk

obat-obatan, teknologi, dan persediaan. Diskusi akan meliputi pengetahuan kepemimpinan

dan pemahaman tentang integritas rantai pasokan.

b) Lokasi Menurut kebijaksanaan kepemimpinan rumah sakit


Ka ULP

Direksi

Komite Mutu

Ka Bag PE

Koordinator Rutin ULP

Ka Pokja Pengadaan

Ka Pokja Penerimaan

Ka Bid Penunjang

Ka Bag PE

d) Ka Inst Farmasi Surveyor

Pengurus

Dokter (untuk rantai pasokan obat- obatan)


GLD.7

GLD.7.1

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Data dan informasi dari contoh keputusan pembelian besar

g) Apa yang Akan Terjadi Dalam sebuah wawancara, surveyor akan membahas bagaimana rumah sakit membuat

keputusan yang berkaitan dengan pembelian dan penggunaan sumber daya, baik teknis dan

manusia. Informasi tentang implikasi dari keputusan ini pada kualitas dan keselamatan juga

akan dibahas. Sebagai bagian dari keputusan ini, pemahaman tentang keselamatan dan

kualitas rantai pasokan itu penting. Surveyor akan bertanya tentang bagaimana

kepemimpinan menggunakan data dan informasi tentang rantai pasokan untuk melindungi

pasien dan staf dari terkontaminasi, pemalsuan, dan pengalihan produk.

70

Dalam sebuah penelusuran, administrator surveyor dan surveyor dokter mengevaluasi

rantai pasokan dengan mencari bukti manajemen rantai pasokan yang berkaitan dengan

pengadaan obat dan pembelian persediaan.

h) Bagaimana Mempersiapkan Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk mengubah standar menjadi

pertanyaan. Diskusi yang santai kemudian bisa dilakukan dengan peserta sehingga mereka

merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin ada.

Contoh pertanyaan meliputi :

GLD.7, ME 1: jenis data apa yang digunakan untuk menginformasikan keputusan

tentang pembelian dan penggunaan sumber daya teknis?

GLD.7, ME 3: Bagaimana keputusan yang dibuat tentang sumber daya staf seperti staf

atau perampingan? Apakah staff terlibat dalam keputusan pembelian? Jika ya,

bagaimana? Bagaimana staf dididik tentang pembelian yang mereka gunakan?

GLD.7, ME 4: Jenis evaluasi apa yang dilakukan sebelum pembelian baru, seperti

pembelian baru pompa obat atau monitor jantung?

GLD.7, ME 5: Organisasi profesional atau sumber otoritatif lain apa yang digunakan

dalam pembuatan keputusan sumber daya?

GLD.7.1, ME 1: Bagaimana proses untuk memilih pemasok?

GLD.7.1, ME 2: Proses apa yang Anda gunakan untuk menyelidiki integritas pemasok

Anda?

GLD.7.1, ME 3: Bagaimana pengetahuan Anda tentang pengaruh rantai persediaan

terhadap keputusan pembelian Anda?

GLD.7.1, ME 4: Bagaimana Anda menelusuri persediaan penting untuk mencegah

penyelewengan atau substitusi?

8) Patient Tracer Activity

E. HARI V, 30 MEI 2014

1) Patient Tracer Activity 2) Transplat Services Review

a) Tujuan Tujuan dari wawancara adalah untuk Membahas organisasi dan operasional dari program

transplantasi , memberi perhatian khusus pada hubungan timbal balik antara dan didalam

tim multidisiplin.

Selain itu, informasi umum tentang jumlah dan jenis donasi organ dan jaringan yang

dilakukan,data dan informasi tentang tingkat keberhasilan, tingkat kelangsungan hidup, efek

71

samping dan/atau sentinel, dan peraturan daerah, peraturan dan sumber daya untuk organ

dan transplantasi jaringan.

b) Tujuan dari penelusuran adalah untuk

Mengikuti proses perawatan,pengobatan dan layanan yang diberikan kepada penerima

donor organ dan organ hidup oleh dan di dalam rumah sakit menggunakan rekam medik

saat ini bila mungkin

Menilai keterkaitan antara dan di antara tim multidisiplin dan departemen ,program,

layanan , atau unit

Menilai fungsi penting dan hubungan antara perawatan, pengobatan , dan layanan yang

tersedia

Mengevaluasi kinerja proses yang relevan , dengan fokus khusus pada integrasi dan

koordinasi yang berbeda , tetapi terkait , proses ; misalnya , informasi transplantasi organ

tertentu diperlukan untuk proses informed consent ( PFR.5.2 dan COP.8.5 )

Mengidentifikasi masalah potensial dalam proses yang relevan

c) Lokasi Flamboyan 3

d) Peserta dari Rumah Sakit

Direktur Medik & Keperawatan

Ketua Tim Transplantasi

Perwakilan Anggota Tim Transplantasi (multidisiplin)

Kabid Keperawatan, Kabid Pelayanan Medik

e) Surveyor

f) Standar/ Masalah yang Dibahas

COP.8 sampai COP.9.3

PFR.5.2

QPS.7

QPS.8, ME 1 dan 7

QPS.9

GLD.9

GLD.10

g) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Tim Transplant)

Daftar organ dan jaringan yang termasuk dalam program transplantasi RS (Pedoman

Transplantasi)

72

Pedoman praktek klinis untuk masing-masing organ / jaringan dalam program

transplantasi rumah sakit (Panduan dan SPO Transplantasi

Ginjal/Hati/Sumsum/Kornea)

Kelayakan organ transplantasi secara spesifik klinis, psikologis, dan kesesuaian sosial

kriteria untuk kandidat transplantasi (SPO Skrining Resipien)

Protokol untuk pemulihan organ dan penerimaan organ (SPO Pengambilan Jaringan,

SPO Perawatan Pasca Transplantasi)

Kriteria seleksi klinis dan psikologis donor hidup (SPO Seleksi Donor)

Data yang dikumpulkan khusus untuk program transplantasi organ dan jaringan

(Laporan Pelayanan Transplantasi)

Setiap analisis sentinel atau Kejadian Tidak Diinginkan (jika memungkinkan) (Laporan

Audit Kematian)

h) Apa yang akan terjadi Selama sesi wawancara, surveyor akan melakukan diskusi interaktif dengan semua yang

diidentifikasi terlibat dalam sesi ini.

Secara khusus, para peserta harus dapat mendiskusikan keterlibatan mereka dalam organ

dan jaringan hospitalwide program transplantasi. Surveyor dapat meminta untuk meninjau

pedoman praktek klinis, kriteria penerima dan seleksi donor, protokol untuk pemulihan

organ dan penerimaan organ, dan kegiatan pengukuran yang dilakukan terkait dengan

transplantasi organ dan jaringan.

Staf akan diminta untuk mendiskusikan bagaimana departemen / layanan khusus proyek

perbaikan telah berdampak perawatan pasien.

i) Bagaimana Mempersiapkan

Meskipun pemimpin departemen / pelayanan harus familiar dengan semua standar,

pemimpim program transplantasi organ dan jaringan harus familiar khususnya dengan

standar COP.8 sampai COP.9.3. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk


peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan.

Contoh pertanyaan meliputi:

Pertanyaan umum

Apa jenis organ dan jaringan yang merupakan bagian dari program rumah sakit?

Yang mana undang-undang dan peraturan lokal yang diterapkan?

Apakah ada sumber daya lokal untuk donasi organ dan jaringan / transplantasi?

Apakah Anda memberikan layanan kepada pasien dari negara lain? Jika ya, apa saja

kriteria untuk menerima pasien dari negara lain?

73

Jika pasien dari negara lain yang diterima dalam program ini, bagaimana perawatan

mereka dipantau setelah pulang?

Pertanyaan standar -Spesifik

COP.8.3 :

Bagaimana kegiatan transplantasi terkoordinasi untuk memenuhi kesinambungan

perawatan untuk penerima transplantasi dan donor hidup transplantasi ?

COP.8.4 :

Kriteria seleksi mana yang digunakan untuk penerima organ / jaringan ?

COP.8.5 :

Bagaimana informed consent diperoleh untuk penerima transplantasi dan informasi apa

saja yang disertakan ?

COP.8.6 :

Apa protokol untuk pemulihan organ dan penerimaan organ ? Proses apa yang

digunakan untuk memastikan kelangsungan hidup dari donor organ ? Proses yang

digunakan untuk memastikan kompatibilitas penerima?

COP.8.7 , ME 1 :

Pedoman praktek klinis organ - spesifik mana yang digunakan ?

COP.9 :

Bagaimana donor hidup menjadi dikenal ? Bagaimana Anda nama advokat donor hidup

?

COP.9.1 :

Bagaimana informed consent diperoleh untuk donor hidup dan informasi apa yang

disertakan ?

COP.9.2 :

Kriteria apa yang Anda gunakan untuk pemilihan donor hidup ?

QPS.7 ; QPS.8 , ME 1 dan 7 ; dan QPS.9 :

Apa yang telah Anda pelajari dari analisis Kejadian Tidak Diinginkan/Nearmiss dan/

atau kejadian sentinel?

F. HARI VI, 7 MEI 2014.

1) Human Subjects Researh Interview

a) Tujuan Tujuan dari Wawancara Kepemimpinan Penelitian Bersubjek Manusia adalah untuk menilai

pertanggungjawaban semua aspek program penelitian.

74

b) Lokasi R Anggrek 4


Direksi

Ketua & anggota KEPK

Ka Bid Yan Keperawatan

Ka Bid Yan Medik

Perwakilan Peneliti

d) Surveyor

Dokter


Keterlibatan kolaboratif para pemimpin senior rumah sakit dan program penelitian

dalam menunjukkan kesesuaian dengan standar dalam bab " Human Research

Program".

Program Penelitian Subyek Manusia (HRP)


Seluruh dokumen terkait (seperti yang tercantum dalam dokumen yang diperlukan hari

1 survei)

Dokumen yang relevan untuk diskusi dari HRP.1.1, HRP.2, HRP.3, HRP.4, HRP.5, dan

HRP.6


Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan manajemen kegiatan

penelitian dengan memperhatikan perlindungan subyek manusia dan keselamatan yang

berhubungan dengan pasien rumah sakit.

Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar tertentu dari bab "Program Penelitian

Bersubyek Manusia (HPR). Selama konferensi manajemen, surveyor juga akan

mengidentifikasi masalah yang akan dia cari dalam kegiatan survei berikutnya.


Rumah sakit harus mempersiapkan peserta dalam Wawancara HRP. Meskipun para

pemimpin rumah sakit harus paham dengan semua standar, mereka harus membaca

dengan cermat bab HRP sebelum survei. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat

berguna untuk mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi santai kemudian bisa

dilakukan dengan peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan

yang mungkin Terjadi.


75

HRP.1: Bagaimana para pemimpin rumah sakit dan program penelitian telah

menetapkan dan mempromosikan kode etik perilaku profesional?

HRP.2: Bagaimana para pemimpin mengidentifikasi lingkup dan topik

penelitian yang potensial?

HRP.3: Bagaimana Anda tahu bahwa sponsor penelitian dalam rumah sakit

sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk pemantauan dan

evaluasi kualitas dan keamanan penelitian?

HRP.4: Apakah tipe penelitian yang sudah didefinisikan para pemimpin sebagai

dibebaskan dari proses tinjauan penelitian?

HRP.5: Persyaratan untuk menangani konflik kepentingan apa yang telah

ditentukan oleh rumah sakit?

HRP.6: Apakah pemimpin rumah sakit mempelajari peristiwa hampir celaka

dan efek samping yang berkaitan dengan studi perawatan pasien?

2) Process Flow 3) Department / Service Quality Measuerement

(See page 42) 4) Human Subject Research Leadership Interview

Tujuan

a) Tujuan dari Proses Wawancara Penelitian Bersubyek Manusia adalah untuk menilai

integrasi dari program penelitian bersubjek manusia kedalam program kualitas dan

keselamatan pasien rumah sakit, dan

bagaimana rumah sakit telah menerapkan kebijakan dan prosedur yang diperlukan

untuk menginformasikan dan melindungi pasien selama proses seleksi untuk studi dan

selama penelitian.

Untuk organisasi yang berpartisipasi dalam penelitian kontrak, wawancara akan

mencakup manajemen penelitian studi dikontrak. Tujuan wawancara ini adalah untuk

menilai pengelolaan semua aspek penelitian yang dilakukan oleh sebuah organisasi

penelitian kontrak. Sebuah organisasi penelitian kontrak adalah orang atau organisasi

yang dikontrak oleh sponsor penelitian untuk melakukan tugas dan fungsinya untuk

satu atau lebih percobaan penelitian sponsor.

b) Lokasi Anggrek 4


Direksi

Ketua & anggota KEPK

76

Komite Mutu

Perwakilan dari farmasi, manajemen fasilitas, sumber daya manusia, dan staf yang

berkualifikasi

Pemimpin senior lainnya, atas kebijaksanaan rumah sakit

Staf pendukung program penelitian tersebut seperti yang dipilih oleh rumah sakit

d) Surveyor Dokter,


Keterlibatan kolaboratif para pemimpin senior dan staf rumah sakit dan program

penelitian dalam menunjukkan kesesuaian dengan standar HRP

Standar HRP, khususnya HRP.3.1, ME 1-4; HRP.6, dan HRP.7 sampai HRP.7.2.


Semua laporan efek samping yang berkaitan dengan subyek penelitian

Bukti integrasi dengan program penelitian- terkait pengobatan dan manajemen bahan

berbahaya, seperti kebijakan, persediaan peralatan, dan persediaan bahan berbahaya.

Evaluasi staf yang berpartisipasi dalam penelitian ini dimasukkan ke dalam standar SQE.

Ulasan setidaknya lima proyek penelitian bersubjek manusia (rawat inap atau rawat

jalan) yang saat ini sedang berlangsung. Ulasan akan mencakup subjek yang dimasukkan

dalam protokol sebagai berikut:

Untuk survei awal, subyek masuk dalam protokol 4 bulan sebelum survei

(tetapi tidak sebelum 1 September 2013, tanggal penerbitan standar ini)

Informasi mengenai setiap pasien studi yang mengalami peristiwa efek samping yang

dilaporkan sebagai berikut:

Untuk survei awal, subyek yang memiliki efek samping 4 bulan sebelum survei

(tetapi tidak sebelum 1 September 2013, tanggal penerbitan standar ini)

Semua kontrak rumah sakit untuk melakukan penelitian oleh entitas luar

Dokumen yang relevan lain untuk diskusi HRP.3.1, termasuk ME.1: pembentukan dan

pelaksanaan proses untuk menentukan kegiatan dan tanggung jawab sebuah kontrak

organisasi penelitian

g) Hal yang akan terjadi

surveyor akan meminta rumah sakit untuk menjelaskan bagaimana program penelitian

adalah sebuah komponen program kualitas dan keselamatan rumah sakit dengan

memperhatikan pelaporan peristiwa efek samping ke rumah sakit (di samping

persyaratan protokol penelitian biasa dan langganan). Sisa dari sesi akan fokus pada

perlindungan subyek seperti yang ditunjukkan dalam file studi dengan dokumentasi

inform consent. Catatan untuk survei awal: Seperti disebutkan di atas, persetujuan untuk

77

subjek baru yang ditambahkan ke studi selama 4 bulan sebelum on-site survei (tetapi

tidak sebelum 1 Januari 2013, tanggal publikasi standar ini) adalah satu-satunya

persetujuan untuk dievaluasi. Untuk survei tiga tahunan, file subjek yang dimasukkan

dalam 12 bulan sebelumnya (tetapi tidak sebelum tanggal 1 Januari 2013, tanggal

penerbitan standar ini) akan dievaluasi.

Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar tertentu dari HRP (HRP.6 dan HRP.7

sampai HRP.7.2). Selama konferensi, surveyor juga akan mengidentifikasi masalah yang

akan dia cari dalam kegiatan survei berikutnya.

Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan manajemen penelitian kontrak

dengan memperhatikan perlindungan subyek manusia dan keselamatan yang

berhubungan dengan pasien rumah sakit.

Surveyor akan meninjau kontrak untuk penelitian dengan peserta dan menilai kepatuhan

terhadap standar HRP 3,1 dari bab HRP. Selama konferensi manajemen, surveyor juga

akan mengidentifikasi masalah yang akan dia cari dalam kegiatan survei berikutnya.


Rumah sakit harus mengidentifikasi peserta wawancara HRP. Meskipun para pemimpin

rumah sakit harus akrab dengan semua standar, mereka harus membaca dengan cermat

bab HRP sebelum survei. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk


peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin

Terjadi.


HRP.3.1:

o ME 2: Apakah semua kontrak dengan organisasi penelitian sesuai dengan

kebijakan rumah sakit Anda untuk menentukan kegiatan dan tanggung jawab

organisasi penelitian kontrak?

o ME.3: Apakah semua kontrak berisi program kualitas dan keselamatan yang

diperlukan yang disediakan oleh organisasi penelitian kontrak atau sponsor?

o ME.4: Bagaimana Anda tahu sponsor mengawasi kontrak dan bertanggung

jawab atas kualitas dan integritas data penelitian?

HRP.6: Apakah ada peristiwa efek samping yang berhubungan dengan penelitian

dilaporkan dalam rumah sakit selama 12 bulan sebelumnya? Jika demikian, apakah

peristiwa tersebut dianalisis dan ditindaklanjuti sesuai yang diperlukan?

HRP.6: Bagaimana farmasi mengelola studi obat?

HRP.7.1: Bagaimana pasien dan keluarganya diberitahu tentang bagaimana untuk

mendapatkan akses ke percobaan penelitian?

78

o ME.3: Apakah semua kontrak berisi program kualitas dan keselamatan yang

diperlukan yang disediakan oleh organisasi penelitian kontrak atau sponsor?

o ME.4: Bagaimana Anda tahu sponsor mengawasi kontrak dan bertanggung

jawab atas kualitas dan integritas data penelitian?

HRP.6: Apakah ada peristiwa efek samping yang berhubungan dengan penelitian

dilaporkan dalam rumah sakit selama 12 bulan sebelumnya? Jika demikian, apakah

peristiwa tersebut dianalisis dan ditindaklanjuti sesuai yang diperlukan?

HRP.6: Bagaimana farmasi mengelola studi obat?

HRP.7.1: Bagaimana pasien dan keluarganya diberitahu tentang bagaimana untuk

mendapatkan akses ke percobaan penelitian?

5) Patient Tracer Activity

6) Department / Service Quality Measurerment

G. HARI VII, 8 MEI 2014 1) Undetermined Survey Activity

a) Tujuan Metodologi telusur digunakan sebagai alat utama untuk menilai kesesuaian standar. Namun,

alat lain atau pendekatan terfokus dapat digunakan untuk mengumpulkan informasi

tambahan untuk mengevaluasi standar kesesuaian yang tidak langsung berkaitan dengan

penelusuran pasien tertentu. Masing-masing kegiatan terfokus ini tercantum dalam agenda

survei sebagai "Undetermined Survey Activity

“Undetermined Survey Activity” secara luas didefinisikan dan mencakup berbagai kegiatan

yang disesuaikan dengan kebutuhan khusus dari setiap rumah sakit. “Undetermined Survey

Activity” diseleksi oleh tim survei untuk memungkinkan penilaian yang lebih intensif dari

area yang ditargetkan ketika informasi dari kegiatan survei, seperti penelusuran atau diskusi,

mengidentifikasi kebutuhan untuk fokus pada perhatian tertentu atau untuk meningkatkan

ukuran sampel tinjauan barang.


Peserta akan diidentifikasi oleh surveyor tergantung pada aktivitas yang sedang

dievaluasi.

c) Standar/ Masalah yang Dibahas

Standar yang terkait dengan aktivitas tertentu yang sedang ditangani. Sebagai contoh,

jika kegiatan survei difokuskan pada bahan-bahan berbahaya, dua standar yang akan

dibahas adalah FMS.5 dan FMS.5.1.

d) Apa yang Akan Muncul Contoh “Undetermined Survey Activity” meliputi, tetapi tidak terbatas pada, sebagai

berikut:

Penelusuran terfokus (penelusuran yang lebih mengevaluasi proses tertentu):

79

Proses edukasi pasien

Akses ke informasi medis

Pengungkapan keuangan kepada pasien

Proses Disinfeksi

Proses infus produk darah

Manajemen bahan berbahaya

Transportasi Medis

Laboratorium penanganan spesimen di klinik

Menilai standar tertentu atau masalah dengan menggunakan catatan pasien dan

review dokumen untuk mengevaluasi, misalnya, ACC.2 terkait dengan

memasukkan atau mendaftarkan pasien

Kunjungan situs atau departemen khusus untuk meninjau standar yang berlaku:

Farmasi dan lain-lain, misalnya, obat tradisional Cina dan kemoterapi

Area diagnostik noninvasif, seperti laboratorium paru, elektrokardiogram, dan

electroencephalogram

daerah perawatan Hiperbarik

Klinik luka

Keselamatan pasien khusus dan kualitas kegiatan:

Mode kegagalan dan analisis efek

Tinjauan Analisa Akar penyebab

Tinjauan acara Sentinel

Tinjauan dokumen / kebijakan khusus untuk menutup kesenjangan dalam latihan

tinjauan dokumen biasa

Item lainnya yang sesuai dengan kebutuhan tim

2) Survey Integration

a) Tujuan Surveyor akan menggunakan waktu ini untuk mengumpulkan, menganalisis, dan mengatur

data yang dikumpulkan selama survei menjadi laporan yang mencerminkan kesesuaian

rumah sakit dengan standar.

b) Lokasi Ruang Flamboyan 4 (dilengkapi dengan komputer untuk setiap surveyor yang memiliki

koneksi internet dan printer yang disediakan untuk digunakan surveyor pada tiap hari

survey)

c) Peserta dari Rumah Sakit Tidak ada

d) Surveyor Semua surveyor

80

e) Apa yang Akan Muncul Saat ini disediakan dalam agenda surveyor untuk meninjau observasi nya dan untuk

menentukan apakah ada temuan yang mencerminkan isu-isu kesesuaian standar.

Surveyor dapat meminta perwakilan rumah sakit untuk informasi tambahan selama sesi ini

untuk mengkonfirmasi atau menyangkal temuan a. Selain itu, surveyor dapat meminta agar

rumah sakit memfotokopi laporan, sesuai kebutuhan.

3) Leadership Exit Conference

a) Tujuan Tujuan dari konferensi ini adalah untuk melaporkan temuan survei kepada pemimpin

rumah sakit

b) Lokasi Akan menjadi kebijaksanaan pemimpin rumah sakit. Para pemimpin dapat memutuskan

untuk memiliki satu atau dua konferensi keluar. Jika hanya satu, ini mungkin hanya dengan

para pemimpin, atau dapat mencakup kelompok yang jauh lebih besar dengan anggota staf.

Jika dua konferensi terpisah, yang pertama akan dilkukan dengan sekelompok kecil

pemimpin, dan kemudian yang kedua bisa dilakukan dengan kelompok yang lebih besar.

c) Peserta Dari Rumah Sakit

Direksi

Dekan

Komite Medik

Komite Etika

Komite Mutu

Pejabat Struktural

Koordinator Tim Akreditasi

d) Surveyor Seluiruh Surveyor

e) Standar/ Masalah yang Dibahas Temuan- temuan survey

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Tidak ada

g) Apa yang Akan Muncul Sesi ini mencakup dua komponen berikut:

1) Diskusi dengan para pemimpin kunci dari rumah sakit tentang laporan survei dan tindak

lanjut proses, termasuk peninjauan SIP. Pembahasan akan meliputi:

o Tujuan dari konferensi

o Ringkasan temuan kesesuaian yang terkait dengan standar

o Penekanan bahwa surveyor tidak membuat keputusan akhir mengenai akreditasi

81

o Diskusi setiap temuan kesesuaian yang mana ada pertanyaan atau perbedaan

perspektif

o Isi dari laporan resmi temuan

o Tindak lanjut hasil survei, misalnya, atau jika aturan keputusan telah dipicu, survei

SIP terfokus. Jika survei terfokus mungkin diperlukan sebelum keputusan

akreditasi, pemimpin tim akan menginformasikan kepada Direksi terlebih dahulu

dari konferensi keluar.

2) Ringkasan / ikhtisar laporan kepada staf rumah sakit yang dipilih atas kebijaksanaan

Direksi

Surveyor akan memberikan edukasi untuk membantu rumah sakit dalam

mengembangkan SIP berdasarkan pada temuan "tidak terpenuhi" dari laporan survei.

Surveyor akan menjelaskan proses tindak lanjut survei mengenai komunikasi dari

keputusan akreditasi oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI.

Atas kebijaksanaan Direksi, sebuah konferensi singkat akan diadakan dengan staf lainnya

yang dipilih dari rumah sakit untuk memberikan gambaran laporan dan untuk

menyelesaikan kegiatan survei.

H. HARI VIII, 9 MEI 2014 1) Action Planning

a) Tujuan Tujuan sesi ini adalah untuk memberikan pendidikan kepada kepemimpinan rumah sakit untuk membantu mereka memahami aturan-aturan keputusan, pedoman penilaian surveyor, dan Strategic Improvement Plan (SIP).

b) Lokasi Menurut kebijakan rumah sakit


Direksi

Tim Akreditasi


Aturan-aturan keputusan Rumah Sakit

Pedoman penilaian surveyor JCI

Alat SIP: tindakan korektif, rencana pendidikan, kesesuaian

e) Dokumen/ materi yang Dibutuhkan

Tidak ada

f) Apa yang Akan Muncul

Penjelasan dari masing-masing aturan keputusan untuk rumah sakit

Kriteria penilaian logis untuk "terpenuhi seluruhnya," "terpenuhi sebagian," "tidak

terpenuhi," dan "tidak berlaku" berdasarkan pedoman skor surveyor JCI seperti yang

dijelaskan dalam Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit, Edisi

Kelima.

82

Pemimpin tim survei atau yang ditunjuk akan memberikan pendidikan pada

pengembangan postsurvey SIP untuk mengatasi masalah kesesuaian yang diidentifikasi

sebagai temuan "tidak terpenuhi" dalam laporan survei dan untuk temuan yang dinilai

"terpenuhi sebagian" sebagaimana ditentukan oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI

83

BAB III KONSUMSI, PERLENGKAPAN, AKOMODASI DAN TRANSPORTASI

1. Konsumsi a. Tempat :

1) Untuk para Surveyor : Ruang `Lavender 3 2) Untuk Translater & Staff RSUP Dr Kariadi : Ruang Makan Diklat Lantai 3

b. Penanggung Jawab konsumsi :

1) Untuk para Surveyor : Hotel 2) Untuk Observer, Translater & Staff : Kepala Bagian Umum

c. Waktu : 1) Snack pagi :

Untuk surveyor : tersedia di Ruang Lavender 3 Pukul 07.00

Untuk translater, undangan dan peserta : setelah pembukaan / daily briefing Pukul 09.00 di tempat sesuai yang telah ditetapkan

2) Makan siang

Untuk surveyor : tersedia di Ruang Lavender 3 Pukul 12.00

Untuk translater, undangan dan peserta : tersedia di Ruang Makan Lt 3

2. Akomodasi dan transportasi a. Akomodasi

Seluruh Surveyor akan ditempatkan / menginap di Hotel Crown, Jalan Pemuda Seluruh Translater akan ditempatkan / menginap di Hotel Crown, Jalan Pemuda

b. Transportasi

Transportasi untuk Surveyor disediakan 3 buah mobil ( stand by ) untuk antar jempur surveyor dan Translater dari Hotel menuju RSUP Dr Kariadi dan sebaliknya.

84

Lampiran 1. List of Documents / Material Needed

Documents/Materials Needed Yes No Comments The documents that should be available to the survey team for their review or reference during the survey process are listed in the “Survey Planning Tools” section. The list of documents includes the following:

• A list of hospital-wide priority improvement measures

• A list of department/service quality measures

• Required Joint Commission International Library of Measures (see page 129)

• All measurement information is to include data from the past 4 months (initial surveys) and/or 12 months for triennial surveys

• A list of clinical practice guidelines

• Required hospital programs

• Required policies and procedures, written documents, or bylaws

• Minutes of the key committees for the past year, such as Performance Improvement, Infection Prevention and Control, Safety, Leadership/Management Team Meetings, and Medication Systems

• An accurate list of the patients currently receiving care in the hospital

• A list of the operative and other invasive procedures scheduled for the day, including surgeries in the operating theatre(s), day surgeries, cardiac catheterizations, endoscopies/colonoscopies, and in vitro fertilizations

• A sample action plan for a root cause analysis for a sentinel event or a near miss

• A sample failure mode and effects analysis (FMEA) action plan

• An example of a measure from the Library of Measures on which a validation was performed

• A current map of the hospital campus

85

Policies Review 5th

Edition International Patient Safety Goals (IPSG) English Y N Comments

IPSG.1 The hospital develops and implements a process to

improve accuracy of patient identifications. ⅹ


improve the effectiveness of verbal and/or telephone

communication among caregivers.

ⅹ

IPSG.2.1 The hospital develops and implements a process for

reporting critical results of diagnostic tests. ⅹ


handover communication. ⅹ


improve the safety of high-alert medications. ⅹ

IPSG.3.1 The hospital develops and implements a process to

manage the safe use of concentrated electrolytes. ⅹ

IPSG.4 The hospital develops and implements a process for

ensuring correct-site, correct-procedure, and correct-patient

surgery.

ⅹ


the time-out that is performed in the operating theatre

immediately prior to the start of surgery to ensure correct-site,

correct-procedure, and correct-patient surgery.

ⅹ

IPSG.5 The hospital adopts and implements evidence-based

hand-hygiene guidelines to reduce the risk of health care–

associated infections

ⅹ


reduce the risk of patient harm resulting from falls. Yes ⅹ

86

Access to Care and Continuity of Care (ACC) English Y N Comments

ACC.1 Patients who may be admitted to the hospital or who

seek outpatient services are screened to identify if their health

care needs match the hospital’s mission and resources.

ACC.1.2 The hospital considers the clinical needs of patients

and informs patients when there are waiting periods or delays

for diagnostic and/or treatment services.

ACC.2 The hospital has a process for admitting inpatients and

for registering outpatients.

ACC.2.3 Admission to units providing intensive or specialized

services is determined by established criteria. ⅹ

ACC.2.3.1 Discharge from units providing intensive or

specialized services is determined by established criteria. ⅹ

ACC.3 The hospital designs and carries out processes to provide

continuity of patient care services in the hospital and

coordination among health care practitioners.

ACC.3.1 During all phases of inpatient care, there is a qualified

individual identified as responsible for the patient’s care.

ACC.4 There is a process for the referral or discharge of

patients that is based on the patient’s health status and the need

for continuing care or services.

ACC.4.3.2 The clinical records of inpatients contain a copy of

the discharge summary.

ACC.4.4 The records of outpatients requiring complex care or

with complex diagnoses contain profiles of the medical care and

are made available to health care practitioners providing care to

those patients.

ACC.5.3 The transfer process is documented in the patient’s

record.

Patient and Family Rights (PFR) English Y N Comments

PFR.1 The hospital is responsible for providing processes that

support patients’ and families’ rights during care.

PFR.2 The hospital supports patients’ and families’ rights to

participate in the care process.

PFR.2.2 The hospital informs patients and families about their

rights and responsibilities to refuse or discontinue treatment,

withhold resuscitative services, and forgo or withdraw life-

sustaining treatments.

PFR.3 The hospital informs patients and families about its

process to receive and to act on complaints, conflicts, and

differences of opinion about patient care and the patient’s right

to participate in these processes.

PFR.5.1 Patient informed consent is obtained through a process

defined by the hospital and carried out by trained staff in a

manner and language the patient can understand

ⅹ

PFR.5.2 Informed consent is obtained before surgery,

anesthesia, procedural sedation, use of blood and blood products,

and other high-risk treatments and procedures.

PFR.6.1 The hospital provides oversight for the process of organ

and tissue procurement

87

Assessment of Patients (AOP) English Y N Comments

AOP.1 All patients cared for by the hospital have their health

care needs identified through an assessment process that has

been defined by the hospital.

AOP.1.1 Each patient’s initial assessment includes an evaluation

of physical, psychological, social, and economic factors,

including a physical examination and health history.

AOP.1.2 The patient’s medical and nursing needs are identified

from the initial assessments, which are completed and

documented in the clinical record within the first 24 hours after

admission as an inpatient or earlier as indicated by the patient’s

condition.

AOP.1.2.1 The initial medical and nursing assessments of

emergency patients are based on their needs and conditions.

AOP.1.6 The hospital conducts individualized initial

assessments for special populations cared for by the hospital.

AOP.2 All patients are reassessed at intervals based on their

condition and treatment to determine their response to treatment

and to plan for continued treatment or discharge.

AOP.3 Qualified individuals conduct the

assessments/reassessments.

AOP.5.1 A qualified individual(s) is responsible for managing

the clinical laboratory service or pathology service.

AOP.5.3 A laboratory safety program is in place, followed, and

documented, and compliance with the facility management and

infection control programs is maintained.

ⅹ

AOP.5.3.1 The laboratory uses a coordinated process to reduce

the risks of infection as a result of exposure to bio-hazardous

materials and waste.

AOP.5.4 Laboratory results are available in a timely way as

defined by the hospital.

AOP.5.5 All equipment and medical technology used for

laboratory testing is regularly inspected, maintained, and

calibrated, and appropriate records are maintained for these

activities.

AOP.5.6 Essential reagents and other supplies are regularly

available and evaluated to ensure accuracy and precision of

results.

AOP.5.7 Procedures for collecting, identifying, handling, safely

transporting, and disposing of specimens are established and

implemented.

AOP.5.9 Quality control procedures for laboratory services are

in place, followed, and documented.

AOP.5.9.1 There is a process for proficiency testing of lab

services.

AOP.6.1 A qualified individual(s) is responsible for managing

the radiology and diagnostic imaging services.

AOP.6.3 A radiation safety program is in place, followed, and

documented, and compliance with the facility management and

infection control programs is maintained.

ⅹ

88

AOP.6.4 Radiology and diagnostic imaging study results are

available in a timely way as defined by the hospital.

AOP.6.5 All equipment and medical technology used to conduct

radiology and diagnostic imaging studies is regularly inspected,

maintained, and calibrated, and appropriate records are

maintained for these activities.

AOP.6.7 Quality control procedures are in followed, and

documented

Care of Patients (COP) English Y N Comments

COP.1 Uniform care of all patients is provided and follows

applicable laws and regulations.

COP.2.2 The hospital develops and implements a uniform

process for prescribing patient orders.

COP.3 The care of high-risk patients and the provision of high-

risk services are guided by professional practice guidelines,

laws, and regulations.

COP.3.3 Clinical guidelines and procedures are established and

implemented for the handling, use, and administration of blood

and blood products.

ⅹ

COP.6 Patients are supported in managing pain effectively.

COP.8.5 The transplant program obtains informed consent

specific to organ transplantation from the transplant candidate. ⅹ

89

Anesthesia and Surgical Care (ASC) English Y N Comments

ASC.3 The administration of procedural sedation is standardized

throughout the hospital. ⅹ

ASC.3.1 Practitioners responsible for procedural sedation and

individuals responsible for monitoring patients receiving

sedation are qualified.

ASC.3.2 Procedural sedation is administered and monitored

according to professional practice guidelines.

ASC.6 Each patient’s physiological status during anesthesia and

surgery is monitored according to professional practice

guidelines and documented in the patient’s record.

ASC.6.1 Each patient’s post-anesthesia status is monitored and

documented, and the patient is discharged from the recovery

area by a qualified individual or by using established criteria.

ASC.7.4 Surgical care that includes the implanting of a medical

device is planned with special consideration of how standard

processes and procedures must be modified

Medication Management (MMU) English Y N Comments

MMU.1 Medication use in the hospital is organized to meet

patient needs, complies with applicable laws and regulations,

and is under the direction and supervision of a licensed

pharmacist or other qualified professional.

MMU.2 Medications for prescribing or ordering are stocked,

and there is a process for medications not stocked or normally

available to the hospital or for times when the pharmacy is

closed.

MMU.3 Medications are properly and safely stored.

MMU.3.1 There is a process for storage of medications and

nutrition products that require special consideration.

MMU.3.2 Emergency medications are available, monitored, and

safe when stored out of the pharmacy.

MMU.3.3 The hospital has a medication recall system.

MMU.4 Prescribing, ordering, and transcribing are guided by

policies and procedures. ⅹ

MMU.4.1 The hospital defines the elements of a complete order

or prescription. ⅹ

MMU.5.1 Medication prescriptions or orders are reviewed for

appropriateness.

MMU.6.2 Policies and procedures govern medications brought

into the hospital for patient self-administration or as samples.

MMU.7 Medication effects on patients are monitored.

MMU.7.1 The hospital establishes and implements a process for

reporting and acting on medication errors and near misses. ⅹ

90

Patient and Family Education (PFE) English Y N Comments

Quality and Patient Safety (QPS) English Y N Comments

QPS.1 A qualified individual guides the implementation of the

hospital’s program for quality improvement and patient safety

and manages the activities needed to carry out an effective

program of continuous quality improvement and patient safety

within the hospital.

QPS.6 The hospital uses an internal process to validate data.

QPS.7 The hospital uses a defined process for identifying and

managing sentinel events. ⅹ

QPS.8 Data are always analyzed when undesirable trends and

variation are evident from the data.

QPS.11 An ongoing program of risk management is used to

identify and to proactively reduce unanticipated adverse events

and other safety risks to patients and staff.

ⅹ

Prevention and Control of Infections (PCI) English Y N Comments

PCI.5 The hospital designs and implements a comprehensive

program to reduce the risks of health care–associated infections

in patients and health care workers.

ⅹ

PCI.6 The hospital uses a risk-based approach in establishing

the focus of the health care–associated infection prevention and

reduction program.

PCI.7 The hospital identifies the procedures and processes

associated with the risk of infection and implements strategies to

reduce infection risk.

PCI.7.1.1 The hospital identifies and implements a process for

managing expired supplies and the reuse of single-use devices

when laws and regulations permit.

ⅹ

PCI.7.3 The hospital implements practices for safe handling and

disposal of sharps and needles.

PCI.8 The hospital provides barrier precautions and isolation

procedures that protect patients, visitors, and staff from

communicable diseases and protects immunosuppressed patients

from acquiring infections to which they are uniquely prone.

PCI.8.1 The hospital develops and implements a process to

manage a sudden influx of patients with airborne infections and

when negative-pressure rooms are not available.

PCI.9 Gloves, masks, eye protection, other protective

equipment, soap, and disinfectants are available and used

correctly when required.

PCI.11 The hospital provides education on infection prevention

and control practices to staff, physicians, patients, families, and

other caregivers when indicated by their involvement in care.

91

Governance, Leadership and Direction (GLD) English Y N Comments

GLD.1 Governance structure and authority are described in

bylaws, policies and procedures, or similar documents. ⅹ

GLD.1.1 The operational responsibilities and accountabilities of

the governing entity are described in a written document(s).

GLD.1.2 Those responsible for governance approve the

hospital’s program for quality and patient safety and regularly

receive and act on reports of the quality and patient safety

program.

GLD.2 A chief executive(s) is responsible for operating the

hospital and complying with applicable laws and regulations.

GLD.3.1 Hospital leadership identifies and plans for the type of

clinical services required to meet the needs of the patients

served.

GLD.3.2 Hospital leadership ensures effective communication

throughout the hospital.

GLD.6 Hospital leadership is accountable for the review,

selection, and monitoring of clinical or nonclinical contracts.

GLD.6.2 Hospital leadership ensures that independent

practitioners not employed by the hospital have the right

credentials for the services provided to the hospital’s patients.

GLD.8 Medical, nursing, and other leaders of departments and

clinical services plan and implement a professional staff

structure to support their responsibilities and authority

GLD.9 One or more qualified individuals provide direction for

each department or service in the hospital.

GLD.10 Each department/service leader identifies, in writing,

the services to be provided by the department, and integrates or

coordinates those services with the services of other departments

GLD.11.2 Department/service leaders select and implement

clinical practice guidelines, and related clinical pathways and/or

clinical protocols, to guide clinical care.

GLD.12 Hospital leadership establishes a framework for ethical

management that promotes a culture of ethical practices and

decision making to ensure that patient care is provided within

business, financial, ethical, and legal norms and protects patients

and their rights & professional conflicts that may not be in

patients’ best interests.

GLD.12.1 The hospital’s framework for ethical management

addresses operational and business issues, including marketing,

admissions, transfer, discharge, and disclosure of ownership/

business

GLD.12.2 The hospital’s framework for ethical management

addresses ethical issues and decision making in clinical care.

GLD.13 Hospital leadership creates and supports a culture of

safety program throughout the hospital.

GLD.15 Human subjects research, when provided within the

hospital, is guided by laws, regulations, and hospital leadership.

GLD.16 Patients and families are informed about how to gain

access to clinical research, clinical investigation, or clinical trials

involving human subjects

92

GLD.18 Informed consent is obtained before a patient

participates in clinical research, clinical investigation, or clinical

trials.

GLD.19 The hospital has a committee or another way to oversee

all research in the hospital involving human subjects.

93

Facilities Management (FMS) English Y N Comments

FMS.2 The hospital develops and maintains a written

program(s) describing the processes to manage risks to patients,

families, visitors, and staff.

ⅹ

FMS.4 The hospital plans and implements a program to provide

a safe physical facility through inspection and planning to

reduce risks.

FMS.4.1 The hospital plans and implements a program to

provide a secure environment for patients, families, staff, and

visitors.

FMS.5 The hospital has a program for the inventory, handling,

storage, and use of hazardous materials.

FMS.5.1 The hospital has a program for the control and disposal

of hazardous materials and waste.

FMS.6 The hospital develops, maintains, and tests an

emergency management program to respond to emergencies,

epidemics, and natural or other disasters that have the potential

of occurring within their community.

FMS.7 The hospital establishes and implements a program for

the prevention, early detection, suppression, abatement, and safe

exit from the facility in response to fires and nonfire

emergencies.

FMS.7.1 The hospital regularly tests its fire and smoke safety

program, including any devices related to early detection and

suppression, and documents the results.

FMS.7.2 The fire safety program includes limiting smoking by

staff and patients to designated non–patient care areas of the

facility

FMS.8 The hospital establishes and implements a program for

inspecting, testing, and maintaining medical technology and

documenting the results.

FMS.8.1 The hospital has a system in place for monitoring and

acting on medical technology hazard notices, recalls, reportable

incidents, problems, and failures.

94

Staff Qualifications and Education (SQE) English Y N Comments

SQE.1.1 Each staff member’s responsibilities are defined in a

current job description.

SQE.5 There is documented personnel information for each staff

member.

SQE.6 A staffing strategy for the hospital, developed by the

leaders of hospital departments and services, identifies the

number, types, and desired qualifications of staff.

SQE.8.2 The hospital provides a staff health and safety

program.

SQE.9 The hospital has a uniform process for gathering the

credentials of those medical staff members permitted to provide

patient care without supervision.

SQE.9.1 Medical staff members’ education,

licensure/registration, and other credentials required by law or

regulation and the hospital are verified and kept current.

SQE.9.2 There is a uniform, transparent decision process for the

initial appointment of medical staff members

SQE.10 The hospital has a standardized, objective, evidence-

based procedure to authorize medical staff members to admit

and to treat patients and/or to provide other clinical services

consistent with their qualifications.

ⅹ

SQE.11 The hospital uses an ongoing standardized process to

evaluate the quality and safety of the patient care provided by

each medical staff member.

ⅹ

SQE.12 At least every three years, the hospital determines, from

the ongoing monitoring and evaluation of each medical staff

member, if medical staff membership and clinical privileges are

to continue with or without modification.

SQE.15 The hospital has a uniform process to gather, to verify,

and to evaluate other health professional staff members’

credentials (license, education, training, and experience

Management of Information (MOI) English Y N Comments

MOI.2 Information privacy, confidentiality, and security,

including data integrity are maintained.

MOI.3 The hospital determines the retention time of records,

data, and information.

MOI.7 Records and information are protected from loss,

destruction, tampering, and unauthorized access or use.

MOI.9 Written documents, including policies, procedures, and

programs, are managed in a consistent and uniform manner. ⅹ

MOI.9.1 The policies, procedure, plans, and other documents

that guide consistent and uniform clinical and nonclinical

processes and practices are fully implemented.

MOI.10.1 The clinical record contains sufficient information to

identify the patient, to support the diagnosis, to justify the

treatment, to document the course and results of treatment, and

to promote continuity of care among health care practitioners.

95

Medical Professional Education (MPE) English Y N Comments

MPE.4 The hospital understands and provides the required

frequency and intensity of medical supervision for each type and

level of medical student and trainee.

ⅹ

MPE.6 Medical students and trainees comply with all hospital

policies and procedures, and all care is provided within the

quality and patient safety parameters of the hospital.

Human Subjects Research Program (HRP) English Y N Comments

HRP.1.1 Hospital leadership complies with all regulatory and

professional requirements and provides adequate resources for

effective operation of the research program.

HRP.3 Hospital leadership establishes requirements for

sponsors of research to ensure their commitment to the conduct

of ethical research.

HRP.3.1 When one or more of the research-related duties and

functions of the sponsor are provided through an outside

commercial or academic contract research organization, the

accountabilities of the outside contract research organization are

clearly defined.

ⅹ

HRP.4 Hospital leadership creates or contracts for a process to

provide the initial and ongoing review of all human subject

research.

HRP.5 The hospital identifies and manages conflicts of interest

with research conducted at the hospital.

HRP.7.1 The hospital informs patients and families about how

to gain access to clinical research, clinical investigations, or

clinical trials and includes protections for vulnerable populations

to minimize potential coercion or undue influence.

ⅹ

96

PENGHUBUNG

SAPU JAGAT

POSTER DAFTAR KEGIATAN