buku data santri pesantren hidayatullah surabaya

Sekolah Integral Luqman Al Hakim Pondok Pesantren Hidayatullah Surabaya

KATA PENGANTAR

“Buka Hati dengan Pendidikan Tauhid”

KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Foto Copy KK (1 Lembar)

2. Foto Copy Akta Kelahiran (1 Lembar)3. Pas Foto 3x4 ( 2 Lembar)

4. Foto Copy Ijazah

5.Foto copy KTP orang Tua ( 2 Lembar)

Tambahan jenjang SMP dan SMA

6.Foto copy nilai UN

7.Foto copy SKHUN

8.Foto copy kartu NISN


Assalamu’alaikum wr.wb

Alhamdulillahirabbil’alamin, segala pujian hanya milik Allah SWT yang telah memberikan

kenikmatan dan karunia-Nya. Sholawat dan salam semoga tetap terlimpahkan kepada Nabi Muhammad

SAW, keluarga, sahabat, dan para pengikutnya sampai akhir zaman.

Bapak/Ibu calon wali santri Sekolah Integral Luqman Al-Hakim yang dimuliakan Allah SWT,

dalam buku data santri baru ini, ada sejumlah lembaran yang harus Bapak/Ibu isi. Kami mohon maaf bila

mungkin cukup memberatkan dalam pengerjaannya, hal ini kami lakukan sebagai langkah awal

kesungguhan kita dalam mendidik putra-putri Bapak/Ibu sekalian.

Apa yang ada dalam isian data santri baru ini, kami mohon untuk diisi dengan lengkap dan

sesuai kondisi sebenarnya. Data tersebut akan kami gunakan untuk mengisi buku induk santri, data

observasi santri, data perkembangan anak baik secara fisik maupun secara psikologis. Mohon diisi

dengan ballpoint dan huruf kapital.

Kami sampaikan terima kasih atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu. Kami senantiasa berdoa

semoga putra/putri kita menjadi anak yang bertaqwa, cerdas, mandiri, dan kreatif. Amiiin.

Wassalamu’alaikum wr.wb

Marketing Commnunication

DATA SANTRI BARU

I. DATA ANAK



1. Nama lengkap (sesuai akta) : ...............................................................................................

2. Nama panggilan : ...............................................................................................

3. Tempat/tanggal lahir : ..................................... /........................................................

4. Jenis kelamin : (.....) Laki – laki (......) Perempuan

5. Untuk dididik di Jenjang : 1. KB 2.TK 3.SD 4.SMP-Pi

5.SMP-Pa (FD/BD) 6.SMA (FB/BD)

6. Agama : (......) Islam (......) Non Islam

7. Kewarganegaraan : (......) WNI (......) WNA, .........................

8. Tinggal bersama : (......) Orang tua (......) Wali

9. Bahasa sehari-hari di rumah : (......) Indonesia (......) Jawa, .........................

10. Anak ke : .................................. dari ...................................... saudara

11. Keadaan santri : (......) Ayah Ibu (......) Yatim piatu (......) Yatim

12. Status anak dalam keluarga : (......) Anak Kandung (......) Anak Asuh (......) Anak Angkat

13. Asal sekolah

Nama sekolah : ...............................................................................................

Alamat sekolah : ...............................................................................................

Telepon : ...............................................................................................

Masuk tahun : ...............................................................................................

Lulus tahun : ...............................................................................................

Nilai hasil UN (Matematika) : ...............................................................................................

Nilai hasil UN (B.Indonesia) : ...............................................................................................

Nilai hasil UN (B.Inggris) : ...............................................................................................

Nilai hasil UN (IPA) : ...............................................................................................

No.Ijazah : ...............................................................................................

No.SKHUN : ...............................................................................................

Tahun Ijazah : ...............................................................................................

NISN (No.Induk Siswa Nasional): ...............................................................................................

NIK (No.Induk Keluarga) : ...............................................................................................

14. Bertempat tinggal : (......) Orang tua (......) Asrama (......) Kost

II. DATA ORANG TUA

No Uraian Ayah Ibu

1 Nama lengkap .................................................. ..................................................



2 Tempat/tanggal lahir .................................................. ..................................................

3 Agama .................................................. ..................................................

4 Kewarganegaraan .................................................. ..................................................

5 Pendidikan terakhir .................................................. ..................................................

6 Jurusan dan atau Keahlian khusus .................................................. ..................................................

7 Alamat rumah .................................................. ..................................................

8 Status tempat tinggal .................................................. ..................................................

.................................................. ..................................................

9 Telepon rumah .................................................. ..................................................

10 Nama instansi .................................................. ..................................................

11 Jabatan .................................................. ..................................................

12 Pangkat/golongan .................................................. ..................................................

13 Penghasilan perbulan .................................................. ..................................................

14 Alamat kantor .................................................. ..................................................

.................................................. ..................................................

.................................................. ..................................................

15 Telepon kantor .................................................. ..................................................

16 Handphone .................................................. ..................................................

17 Email .................................................. ..................................................

III. IDENTITAS ANAK

A. Data Kesehatan Anak

1. Berat / tinggi badan : ..................... kg ........................ cm

2. Golongan darah : (......) A, (......) B, (......) AB, (......) O

3. Kelainan pada tubuh yang disebabkan kasus :



Jenis Penyakit/Cacat Tubuh Usia Lamanya

.................................................

.................................................

.................................................

.................................................

.................................................

.................................................

....................................................

....................................................

....................................................

....................................................

....................................................

....................................................

...............................................

..............................................

..............................................

...............................................

..............................................

...............................................

4. Penglihatan : (......) Normal (......) Berkacamata

5. Pendengaran : (......) Normal (......) Kurang peka suara

6. Penampilan : (......) Koordinasi gerakan terkendali

(......) Koordinasi gerakan kurang terkendaliB. Saudara Kandung

No Nama L/P Pendidikan Kelas

1 .................................................... ........ ............................................... .........................

2 .................................................... ........ ............................................... .........................

3 .................................................... ........ ............................................... .........................

4 .................................................... ........ ............................................... .........................

5 .................................................... ........ ............................................... .........................

6 .................................................... ........ ............................................... .........................

7 .................................................... ........ ............................................... .........................

C. Prestasi Yang Pernah Diraih

No Jenis Prestasi Tahun Penyelenggara Kelas

1 .................................................. ............ ............................................. .........................

2 .................................................. ............ ............................................. .........................

3 .................................................. ............ ............................................. .........................

IV. POTENSI PEMBELAJAR ANAK

1. Belajar membaca Al Qur’an : (......) Sudah pernah (......) Belum pernah

2. Buku yang di gunakan : (......) Iqro’ (......) Qiroati (......) Al Barqi

3. Pencapaian belajar Al Qur’an : (......) Jilid 1 (......) Jilid 2 (......) Al Qur’an

4. Kemampuan menerima penjelasan : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik



5. Kemampuan mengingat : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

6. Suka bertanya dan berfikir kritis : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

7. Senang membaca : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

8. Konsentrasi : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

9. Minat terhadap beragam aktivitas : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

10. Cermat menemukan benar/salah : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

11. Kemampuan komunikasi : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

12. Rasa ingin tahu : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

13. Memiliki rasa suka keindahan : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

14. Kemampuan imajinasi : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

15. Terbuka menyatakan pendapat : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

16. Memiliki ide-ide orisinil : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

17. Bekerja dan beraktivitas sendiri : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

18. Senang mencoba hal-hal baru : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

19. Memiliki rasa humor : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

20. Tidak mudah putus asa : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

21. Banyak membutuhkan dorongan : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

22. Beraktivitas penuh semangat : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

23. Bicara masalah orang dewasa : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

24. Kuat mempertahankan pendapat : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

25. Tertantang menyelesaikan masalah : (......) Kurang (......) Cukup (......) Baik

VII. DATA TENTANG PERILAKU ANAK DI RUMAH

A. Ibadah sehari - hari

(Cara pengisian: (a) sangat sering (b) sering (c) jarang (d) tidak pernah)

1. Mau berlatih sholat lima waktu setiap hari a. b. c. d.

2. Belajar mengaji setiap hari a. b. c. d.

3. Berlaih membaca Basmalah setiap memulai pekerjaan a. b. c. d.

4. Berlaih membaca Hamdalah ketika selesai melakukan pekerjaan a. b. c. d.

5. Memberi salam setiap akan pergi dan ketika masuk ke rumah a. b. c. d.

6. Berdo’a sebelum dan sesudah makan a. b. c. d.

7. Berdo’a sebelum dan sesudah bangun tidur a. b. c. d.

8. Berdo’a sebelum dan sesudah keluar dari kamar mandi a. b. c. d.

B. Hubungan Sosial




1. Merasakan disayang dan dicintai oleh orangtua a. b.

c. d.

2. Mencintai dan menyayangi orangtua a. b. c. d.

3. Berkata dan bersikap sopan kepada orangtua a. b. c. d.

4. Senang membantu pekerjaan orangtua a. b. c. d.

5. Senang berada diantara saudara (laki - laki / perempuan, dsb) a. b. c. d.

6. Saling mengasihi dan menyayangi kakak dan adik a. b. c. d.

7. Merasa senang berkumpul dengan teman sebaya a. b. c. d.

8. Berkomunikasi dengan teman sebaya di rumah secara baik a. b. c. d.

9. Mudah memberi maaf pada orang lain a. b. c. d.

10. Cepat / mau meminta maaf pada orang lain a. b. c. d.

11. Menerima dan melayani tamu sebaya / orang lain a. b. c. d.

12. Sopan dan santun bila diajak bertamu a. b. c. d.

13. Sayang terhadap binatang peliharaan a. b. c. d.

14. Senang memlihara tanaman a. b. c. d.

15. Mau melakukan kegiatan kebersihan / buang sampah pada tempatnya a. b. c. d.

16. Mau mengucapkan terima kasih atas jasa orang lain a. b. c. d.

17. Mudah diberi pengertian oleh orangtua a. b. c. d.

C. Kemandirian


1. Mau membantu merapikan tempat tidurnya a. b. c. d.

2. Rutin menggosok gigi a. b. c. d.

3. Mengambil alat - alat makan / minum sendiri tanpa dibantu a. b. c. d.

4. Mampu makan sendiri, teratur dan tidak tercecer a. b. c. d.

5. Mampu menceritakan pengalamannya a. b. c. d.

6. Berprakarsa untuk belajar dan bermain sendiri a. b. c. d.

7. Dapat mengembalikan / membereskan alat permainannya sendiri a. b. c. d.

8. Dapat disuruh untuk melakukan pekerjaan a. b. c. d.

9. Dapat membantu orang tua a. b. c. d.

D. Lain - lain

1. Kegiatan yang paling / sering disukai anak - anak sehari - hari di rumah :

a. .........................................................................................................................................................

b. .........................................................................................................................................................

c. .........................................................................................................................................................

2. Kegiatan yang paling tidak disukai anak di rumah :

a. .........................................................................................................................................................

b. .............................................................................................................................................



c. .........................................................................................................................................................

3. Kebiasaan baik dan terpuji yang sering dilakukan di rumah :

a. .........................................................................................................................................................

b. .........................................................................................................................................................

c. .........................................................................................................................................................

4. Kebiasaan kurang baik yang sering dilakukan anak :

a. .........................................................................................................................................................

b. .........................................................................................................................................................

c. .........................................................................................................................................................

5. Bapak / ibu memberi pujian / hadiah kepada anak, apabila dia :

a. .........................................................................................................................................................

b. .........................................................................................................................................................

c. .........................................................................................................................................................

6. Bapak / ibu memberi hukuman / peringatan kepada anak apabila dia : a. ................................................................................................................................................................

b. ................................................................................................................................................................

c. ................................................................................................................................................................

7. Bagaimana cara bapak / ibu memberi hukuman kepada anak ?

a. ................................................................................................................................................................

b. ................................................................................................................................................................

c. ................................................................................................................................................................

8. Bagaiamana kebiasaan bapak / ibu sekeluarga dalam merayakan hari istimewa (ulang tahun anak

misalnya)?

a. ................................................................................................................................................................

b. ................................................................................................................................................................

c. ................................................................................................................................................................

9. Menurut pengamatan bapak / ibu, bagaimana ciri / watak / karakter khas anak sehari - hari :

a. ...............................................................................................................................................................

b. ...............................................................................................................................................................

c. ...............................................................................................................................................................



10. Harapan bapak / ibu kepada anak saat ini adalah :

a. ..............................................................................................................................................................

b. ..............................................................................................................................................................

c. ..............................................................................................................................................................

VIII. ALASAN MEMASUKKAN KE SEKOLAH INTEGRAL LUQMAN AL HAKIM

(......) Menginginkan anak kami menjadi sholih dan sholihah

(......) Mendapatkan pendidikan berimbang antara ilmu agama dan ilmu umum

(......) Memperoleh prestasi akademik yang tinggi

(......) Memperoleh dasar ilmu agama yang kuat

(......) Lainnya .........................................................................................................................................

IX. SUMBER INFORMASI PENDAFTARAN SEKOLAH INTEGRAL LUQMAN AL HAKIM

(......) Dari rekan kerja (......) Dari buletin

(......) Dari saudara/family (......) Dari iklan media cetak

(......) Dari Iklan Radio (......) Dari Iklan Suara Hidayatullah

(......) Dari Iklan BMH (......) Dari iklan Liputan media cetak / elektronik

(......) Dari Website (......) Dari Rekomendasi Sekolah Sebelumnya

(......) Dari brosur (......) Berhubungan langsung dengan Luqman al Hakim

(......) Dari spanduk (......) ..............................................................................

X. RENCANA SEKOLAH SETELAH LULUS

(......) SD Luqman al Hakim (......) SD Negeri (......) SD Swasta

(......) SMP Luqman al Hakim (......) SMP Negeri (......) SMP swasta

(......) SMA Luqman al Hakim (......) SMA Negeri (......) SMA Swasta

(......) Pesantren (......) Lainnya .......................................................

XI. PRIORITAS PILIHAN PENDAFTARAN SEKOLAH SAAT INI

(......) ......................................................................................

(......) ......................................................................................

(......) ......................................................................................

XII. SKALA PRIORITAS KONDISI YANG MEMBUAT TERTARIK MEMILIH SEKOLAH INTEGRAL

(......) Lingkungan pesantren (......) Keteladanan Asatidz (......) Berbasis Tauhid

(......) Kedekatan emosi (......) Kwalitas pendidikan (......) Pengajaran Al-Qur’an

(......) Keunggulan Tenaga SDM (......) Kelengkapan Fasilitas (......) Mengenal Hidayatullah

XIII. TAHUN MULAI MENGENAL PESANTREN HIDAYATULLAH DAN SEKOLAH INTEGRAL

(......) 1972-1977 (......) 1990-1995 (......) 2008-sekarang



(......) 1978-1983 (......) 1996-2001 (......) .........................

(......) 1984-1989 (......) 2002-2007 (......) ..........................

XIV. PENGETAHUAN DAN PEMAHAMAN TENTANG PESANTREN HIDAYATULLAH

(......) Sangat memahami (......) Cukup memahami (......) Kurang memahami

(......) Baru memahami (......) Sedang memahami (......) Sedikit memahami

XV. BIAYA YANG ANDA KELUARKAN DENGAN LAYANAN PENDIDIKAN YANG DIBERIKAN

(......) Seimbang dan sebanding (......) Melebihi biaya yg dikeluarkan

(......) Pembiayaan terlalu kecil (......) Pembiayaan terlalu mahal

(......) Biasa-biasa saja

XVI. BIAYA PENDIDIKAN DI SEKOLAH INTEGRAL PESANTREN HIDAYATULLAH SURABAYA

(......) Sangat mahal (......) Cukup Mahal (......) Mahal

(......) Terjangkau (......) Murah (......) Murah Sekali

XVII. KESAN SAAT PERTAMA KALI BERADA DI LINGKUNGAN SEKOLAH INTEGRAL PESANTREN

HIDAYATULLAH SURABAYA

(......) Ramah dan kekeluargaan (......) Kepedulian lingkungan (......) Nuansa pesantren Modern

(......) Bersih,rapi dan Hijau (......) Profesional dan Religius (......) Membanggakan

XVIII. POTENSI DIRI YANG DAPAT DISINERGIKAN DALAM RANGKA MENGEMBANGKAN

PENDIDIKAN INTEGRAL PESANTREN HIDAYATULLAH SURABAYA

(......) Jabatan (......) Relasi (......) Pendanaan

(......) Keahlian (......) Keilmuan (......) .............................

XIX. KEAHLIAN YANG DAPAT DISINERGIKAN DALAM RANGKA MENGEMBANGKAN

PENDIDIKAN INTEGRAL PESANTREN HIDAYATULLAH SURABAYA

(......) Negosisasi & Kerjasama (......) Pendidikan & Pelatihan (......) Bisnis & Kewirausahaan

(......) Peningkatan SDM (......) Riset dan Pengembangan

XX. PENGIRIMAN INFORMASI DAN KOMUNIKASI DARI SEKOLAH SANGAT TEPAT MELALUI

MEDIA

(......) SMS (......) E-Mail (......) BlackBerry

(......) Yahoo Messenger (......) Telepon Rumah (......) Telepon HP

(......) Hidayatullahsby.com (......) Datang Langsung (......) ....................................



XXI. SEJAUH MANA PENGENALAN ANDA TERHADAP MEDIA www.hidayatullahsby.com

(......) Sangat mengenal (......) Mengenal dengan baik (......) Mengenal

(......) Kurang Mengenal (......) Tidak mengenal

XXII. BERAPA HARI DALAM SEMINGGU ANDA MENGAKSES MEDIA www.hidayatullahsby.com

YANG DIMILIKI SEKOLAH INTEGRAL

(......) 7 s.d 6 Hari (......) 6 s.d 5 Hari (......) 4 s.d 3 Hari

(......) 2 s.d 1 Hari (......) Tidak sama sekali

LEMBAR PERNYATAAN ORANG TUA(Sekolah Integral Luqman Al Hakim)

( ……………….. )

1. Nama orang tua : ..............................................................................................................

2. Alamat rumah : ..............................................................................................................

3. Telepon / Handphone : ......................................................../.....................................................

4. Orang tua / wali santri : ..............................................................................................................

5. Diterima di kelas : ....................... (...........................)

6. Ketentuan pembiayaan :

a. Wakaf pengembangan pesantren : Rp. …………………………………

b. Jariyah Gedung

Gelombang I : Rp …………………………………

Gelombang II : Rp …………………………………

c. Taklifah Syahriah (perbulan) : Rp …………………………………

d. Komite Sekolah (perbulan) : Rp ………………………………..

e. Ansyithoh Thullab (pertahun) : Rp. ………………………………..

f. Seragam : Rp. ……………………………….

g. Buku (pertahun) : Rp. ……………………………….

h. Kelengkapan (raport, foto, buku panduan orientasi) : Rp…………………………………


http://www.hidayatullahsby.com/

http://www.hidayatullahsby.com/


i. Paket Katering : Rp. ……………………………….

Dengan ini kami menyetujui ketentuan pembayaran sebagai berikut :1. Uang Pangkal dibayar minimal 50%. Waktu pembayaran maksimal 14 hari setelah

kesepakatan ini dibuat. Sisanya akan dilunasi paling lambat bulan Juni 2014.2. SPP/Taklifah Syahriah dan Komite sekolah dibayar setiap bulan melalui ATM atau Bank.

(Cara pembayaran akan diberitahukan ketika daftar ulang)3. Poin (d – g) diharapkan lunas sampai dengan bulan Juni 2014. (Khusus poin (h)

diharapkan lunas di bulan Mei 2014)4. Lain-lain ..............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Demikian pernyataan ini kami buat, semoga biaya pendidikan ini memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi pendidikan anak kami. Aamiin.

Surabaya, ................................................. Menyetujui, Yang membuat

( ........................................................ ) ( ........................................................)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALIPENYERAHAN SISWA BARU

SEKOLAH INTEGRAL LUQMAN AL HAKIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (orang tua / wali) : .........................................................................................................

Asal daerah : .........................................................................................................

Agama : (......) Islam

Pekerjaan : .........................................................................................................

Status terhadap anak : (......) Orang tua Kandung (......) Orang tua Angkat

Alamat rumah : .........................................................................................................

.........................................................................................................

..................................................................... Kode Pos ..................

No. Telp / Hp : .........................................................................................................

Email : ……………………………………………………………………………

Dengan Ikhlas menyerahkan anak kami :

Nama : .........................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .........................................................................................................



Asal Sekolah : .........................................................................................................

Untuk dididik di : (......) (......)

Demikian pernyataan ini kami buat, selanjutnya :

1. Kami sanggup mematuhi segala tata tertib dan peraturan yang berlaku di Sekolah Integral Luqman Al

Hakim (Boarding and Full day School) Pondok Pesantren Hidayatullah Surabaya,

2. Akan menyelesaikan seluruh permasalahan anak dengan Sekolah Integral Luqman Al Hakim

Pesantren Hidayatullah Surabaya secara kekeluargaan.


Surabaya, ..........................................Yang membuat,

( ........................................................ )

buku data santri pesantren hidayatullah surabaya

Education