buku 1 pedoman persiapan ukdgi

Pedoman Penyelenggaraan UKDGI Edisi Revisi 3

1

UKDGI PEDOMAN PENYELENGGARAAN

UJI KOMPETENSI DOKTER GIGI INDONESIA Edisi Revisi Ketiga

BUKU 1 PERSIAPAN PANITIA LOKAL

Kolegium Dokter Gigi Indonesia

Jakarta 2015


2

KATA PENGANTAR

Penyelenggaraan Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia (UKDGI), pertama kali

diselenggarakan pada tanggal 3-4 April 2007 sebagai wujud pelaksanaan Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Kolegium Dokter

Gigi Indonesia (KDGI) yang menurut undang-undang tersebut merupakan institusi penerbit

Sertifikat Kompetensi, menjadi penyelenggara Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia

(UKDGI) dengan dibantu oleh institusi pendidikan dokter gigi (IPDG) di seluruh Indonesia.

Untuk meningkatkan kualitas Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia (UKDGI),

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan Nasional melalui Health

Professional Education Quality (HPEQ) Project pada tahun 2010 sampai dengan 2014 telah

memperbaiki metodologi dan manajemen uji kompetensi, yang salah satunya adalah

mengintroduksikan ujian dalam bentuk Computer Based Test (CBT) dan Objective Stuctured

Clinical Examination (OSCE).

Tahun 2013 Pemerintah mengundangkan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2013

tentang Praktik Kedokteran. Salah satu pasal dalam undang-undang ini menjadikan Uji

Kompetensi bagi dokter gigi baru dilakukan sebagai ujian akhir yang harus ditempuh

mahasiswa sebelum dilantik/disumpah sebagai dokter gigi. Sebagai dampaknya maka

UKDGI tidak lagi diperuntukan untuk dokter gigi baru tetapi hanya untuk dokter gigi lama

yang gagal memperbaharui kompetensinya melalui jalur pembinaan, belum pernah memiliki

Sertifikat Kompetensi, Sertifikat Kompetensi telah habis masa berlakunya lebih dari 4 tahun,

dan bagi warna negara asing yang akan melakukan praktik dokter gigi atau mengikuti

pendidikan spesialis kedokteran gigi di Indonesia.

Seperti juga pada edisi sebelumnya, pedoman ini tetap dibuat dengan memperhatikan

aspek legalitas penyelenggaraan, kesederhanaan, keterlibatan penuh institusi pendidikan

dokter gigi, serta azas desentralisasi.

Jakarta, 22 Juni 2015


3

SURAT KEPUTUSAN

KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIA

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

Nomor: 08/UKDGI/KDGI/V/2015

Tentang

REVISI KETIGA

PEDOMAN PENYELENGGARAAN

UJI KOMPETENSI DOKTER GIGI INDONESIA

Menimbang : Bahwa dengan adanya perubahan fungsi Uji Kompetensi Dokter Gigi

Indonesia sebagai uji kompetensi bagi dokter gigi diluar dokter gigi baru,

maka Pedoman Penyelenggaraan Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia

dipandang perlu untuk disesuaikan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran

3. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 23/KKI/KEP/XI/2006

tentang Pengesahan Standar Kompetensi Dokter Gigi.

4. Anggaran Dasar/Rumah Tangga Persatuan Dokter Gigi Indonesia

5. Surat Keputusan Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi Indonesia

Nomor SKEP/415/PBPDGI/2013 tentang Pengurus Kolegium Dokter

Gigi Indonesia Periode 2013-2014

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pedoman Penyelenggaraan Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia Edisi

Revisi Ketiga

Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat

kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Jakarta, 22 Juni 2015


4

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

SURAT KEPUTUSAN KDGI

DAFTAR ISI

DAFTAR SINGKATAN

TATA NAMA FORMULIR

BAB 1 PEDOMAN KELEMBAGAAN PANITIA LOKAL

1.1 KETENTUAN UMUM

1.2 KOMPONEN

1.2.1 Ketua

1.2.2 Pendaftaran dan Administrasi

1.2.3 Uji Teori

1.2.4 Uji Praktek

1.3 ORGANIGRAM

1.4 LEGALITAS

1.4.1 Surat Keputusan

1.4.2 Pendaftaran User Fakultas

1.5 PELAPORAN

BAB 2 PERSYARATAN DAN PENETAPAN TEMPAT UJI

2.1 KETENTUAN UMUM

2.2 PERSYARATAN TEMPAT UJI TEORI

2.2.1 Umum

2.2.2 Ruangan

2.2.3 Peralatan

2.2.4 Aplikasi

2.2.5 Komponen Pelaksana

2.3 PERSYARATAN TEMPAT UJI PRAKTEK

2.3.1 Umum

2.3.2 Ruangan

2.3.3 Peralatan

2.3.4 Aplikasi


2.4 PERMINTAAN APLIKASI

2.5 PENETAPAN TEMPAT UJI

2.5.1 Permintaan Penetapan

2.5.2 Visitasi

2.5.3 Uji Coba

2.5.4 Penetapan

BAB 3 PEDOMAN ADMINISTRASI DAN PENDAFTARAN

3.1 ADMINISTRASI

3.2 KETENTUAN UMUM DAN PENDAFTARAN

3.3 JADWAL DAN PROSES PENDAFTARAN

3.4 PROSEDUR DAN PERSYARATAN PENDAFTARAN

3.5 PENGISIAN F-UK06

3.6 TRANSFER BIAYA PENDAFTARAN

3.7 PROSEDUR PENGIRIMAN BERKAS PENDAFTARAN

3.8 ALBUM PESERTA

3.9 PENYERAHAN DATA PESERTA

3.10 PENCETAKAN

3.11 PENGUMUMAN DAN PENERIMAAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

3.12 HONORARIUM

3.14 PELAPORAN

2

3

4

5

5

6

6

6

6

6

6

7

7

7

7

8

9

10

10

10

10

10

11

11

11

12

13

13

12

14

14

15

16

16

16

16

16

17

17

18

18

20

25

26

27

27

28

30

31

32

32


5

DAFTAR SINGKATAN

CBT : Computer Based Test

IPDG : Institusi Pendidikan Dokter Gigi

KDGI : Kolegium Dokter Gigi Indonesia

OSCE : Objective Stuctured Clinical Examination

Panlok : Panitia Lokal

PDGI : Persatuan Dokter Gigi Indonesia

UKDGI : Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia

UKMP2DG : Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter Gigi

TATA NAMA FORMULIR

F-PL : Formulir Pendaftaran/Administrasi Panitia Lokal

F-BL : Formulir Bank Soal Lokal

F-TL : Formulir Uji Teori Panitia Lokal

F-OL : Formulir Uji Praktek Panitia Lokal


6

BAB 1

PEDOMAN KELEMBAGAAN PANITIA LOKAL

1.1 KETENTUAN UMUM

Sebagai pelaksana Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia (UKDGI), di tiap lokasi

penyelenggaraan UKDGI dibentuk Panitia Lokal (Panlok) Uji Kompetensi Dokter Gigi

Indonesia disingkat Panlok UKDGI.

1.2 KOMPONEN

Komponen Panlok UKDGI terdiri dari :

1. Ketua

2. Pendaftaran dan Administrasi

3. Uji Teori

4. Uji Praktek

1.2.1 Ketua

Ketua dijabat oleh dokter gigi yang memiliki pemahaman dan pengalaman tentang

penyelenggaraan uji kompetensi

1.2.2 Pendaftaran dan Administrasi

Dipimpin oleh seorang koordinator, dengan atau tanpa staf pembantu. Bertanggung jawab

atas pendaftaran calon peserta UKDGI termasuk didalamnya pengelolaan keuangan UKDGI

di tingkat lokal. Persyaratan Koordinator Pendaftaran dan Administrasi :

1. Memiliki pemahaman dan pengalaman tentang penyelenggaraan uji kompetensi

2. Menguasai penggunaan komputer

3. Memiliki dan rutin setiap hari membuka e-mail

1.2.3 Uji Teori

Komponen Uji Teori terdiri dari :

1. Koordinator merangkap Pengawas Lokal

2. Pengawas Lokal Tambahan bila peserta lebih dari 25 orang

3. Operator Teknologi Informasi

4. Tenaga Pendukung


7

Syarat dan kualifikasi komponen pelaksana Uji Teori diatur dalam bagian lain dari buku

pedoman.

1.2.4 Uji Praktek

Komponen Uji Praktek terdiri dari :

1. Koordinator

2. Penguji

3. Pengawas

4. Pelatih Pasien Standar

5. Pasien Standar

6. Teknisi


8. Tenaga Pendukung

Syarat dan kualifikasi komponen pelaksana Uji Praktek diatur dalam bagian lain dari buku

pedoman.

1.3 ORGANIGRAM

Ketua

▼

Koordinator

Pendaftaran &

Administrasi

Koordinator

Uji Teori

Koordinator

Uji Praktek

▼ ▼

-Pengawas Lokal

-Operator TI

-Pendukung

-Penguji

-Pengawas

-Pelatih PS

-Pasien Standar

-Teknisi

-Operator TI

-Pendukung

1.4 LEGALITAS

1.4.1 Surat Keputusan

Apabila UKDGI dilaksanakan di Institusi Pendidikan Dokter Gigi (IPDG) Panlok UKDGI

dirangkap oleh Panlok Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter Gigi

(UKMP2DG) yang dibentuk dengan Surat Keputusan Pimpinan IPDG. Apabila dilakukan di


8

luar IPDG, Panlok UKDGI dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Ketua Kolegium Dokter

Gigi Indonesia (KDGI).

Surat Keputusan pembentukan Panlok dapat berlaku hanya untuk satu kali uji atau sampai

batas waktu/kondisi yang ditentukan dalam surat keputusan tersebut.

Surat Keputusan pembentukan Panlok ditembuskan/disampaikan kepada KDGI bersama-

sama dengan berkas pendaftaran UKDGI. Prosedur ini tetap dilakukan walaupun tidak ada

perubahan surat keputusan dari yang dikeluarkan pada saat periode UKDGI sebelumnya.

1.4.2 Pendaftaran Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Sebagai “User Fakultas”

Koordinator Pendaftaran dan Administrasi dari Panlok yang akan menyelenggarakan UKDGI

wajib mendaftar sebagai User Fakultas secara on-line, pendaftaran ini cukup dilakukan satu

kali untuk selamanya kecuali ada pergantian Koordinator Pendaftaran dan Administrasi.

Sebelum melakukan pendaftaran, pastikan SK Panlok telah ada dan ditandatangani oleh

pimpinan. Pendaftaran Admin Prodi dilakukan oleh Koordinator Pendaftaran dan

Administrasi yang namanya tercantum dalam SK Panlok, dengan prosedur sebagai berikut :

1. Membuka situs www.kdgi-online.org

2. Klik “Belum memiliki akun? Daftar Sini”

3. Isi lengkap formulir, pada pilihan Tipe User pilih “User Fakultas”

4. Klik kirim pendaftaran, untuk mempercepat proses kirim pemberitahuan melalui e-

mail ke [email protected]

5. Setelah diverifikasi oleh KDGI, silahkan login ke Aplikasi KDGI


9

1.5 PELAPORAN

Satu hari sebelum hari pelaksanaan UKDGI, Ketua Panlok UKDGI akan menerima laporan

tertulis dari para koordinator, sebagai berikut :

1. F-PL01 dari Koordinator Pendaftaran dan Administrasi

2. F-TL01 dari Koordinator Uji Teori

3. F-OL01 dari Koordinator Uji Praktek


10

BAB 2

PERSYARATAN DAN PENETAPAN TEMPAT UJI

2.1 KETENTUAN UMUM

Panlok UKDGI yang telah terbentuk segera mempersiapkan tempat penyelenggaraan uji dan

meminta KDGI untuk menetapkan tempat tersebut sebagai tempat uji.

Penetapan tempat uji berlaku selama tidak terjadi perpindahan/penambahan tempat uji, dan

harus dilakukan penetapan ulang apabila tempat uji dipindahkan.

Lokasi yang telah mendapat penetapan sebagai lokasi UKMP2DG

dianggap telah memenuhi syarat pula sebagai tempat penyelenggaraan UKDGI

2.2 PERSYARATAN TEMPAT UJI TEORI

Uji Teori pada UKDGI dilakukan dengan Computer Based Test (CBT) menggunakan

Aplikasi CBT Uji Teori dari UKMP2DG.

2.2.1 Umum

Suatu lokasi dapat menjadi tempat Uji Teori apabila memenuhi persyaratan umum, sebagai

berikut :

1. Ada calon peserta yang akan mengikuti UKDGI.

2. Tersedia ruangan dan peralatan yang memenuhi persyaratan ruangan Uji Teori.

3. Tersedia komponen pelaksana yang memenuhi persyaratan komponen pelaksana Uji

Teori.

4. Mendapat penetapan KDGI setelah lulus uji coba Uji Teori, bila penyelenggaraan

untuk pertama kalinya.

2.2.2 Ruangan

Ruang tempat pelaksanaan Uji Teori KDGI adalah laboratorium komputer atau sejenisnya,

dengan persyaratan:

1. Ukuran ruangan sesuai dengan jumlah peserta.

2. Desain tata letak meja dan kursi sedemikian rupa sehingga mudah diawasi pengawas

dan tidak memungkinkan tiap peserta saling melihat monitor komputer peserta lain.

3. Memiliki pencahayaan memadai.

4. Memiliki sistem sirkulasi udara memadai.

5. Jauh dari sumber suara/sumber bau yang menganggu.

6. Tersedia toilet yang letaknya dekat.


11

7. Tersedia tempat menyimpan barang peserta yang tidak diperkenankan dibawa ke

ruang Uji Teori.

8. Tersedia ruang tunggu.

2.2.3 Peralatan

Peralatan minimal yang perlu dimiliki oleh Tempat Uji Teori adalah sebagai berikut :

1. Memiliki sarana audio.

2. Memiliki proyektor LCD berikut layarnya atau TV monitor besar

3. Memiliki server dengan spesifikasi minimal :

a. Prosesor setara core2duo, RAM 4GB, hard disk 250 Gb, memory 2 Gb, VGA

display 32 Mb, dilengkapi UPS, sistem operasi XAMPP 1.7.3 Window XP atau

Win 7

b. Switch dengan jumlah port sesuai dengan jumlah client

c. Mikrotic Router OS

d. Terkoneksi dengan LAN stabil dengan kecepatan minimal 100 Mbps,

4. Memiliki komputer sebanyak jumlah peserta +10% cadangan yang terkoneksi dengan

LAN, dengan spesifikasi tiap komputer minimal : prosesor setara pentium 4, hard

disk 250 Gb, memory RAM 1 Gb, VGA display 32 Mb, aplikasi terinstal Mozilla

Firefox versi 3.6.x dengan sistem operasi Linux atau Win XP, dilengkapi UPS.

5. LAN dengan UTP 10/100 Mbps atau Wifi 54 mbps, dengan router.

6. Memiliki CCTV/Webcam yang terkoneksi internet melalui YM/IP Public sehingga

tertayang di komputer KDGI.

7. Memiliki generator listrik cadangan (genset)

2.2.4 Aplikasi

Aplikasi uji kompetensi diinstal pada perangkat yang telah disediakan di tempat uji, aplikasi

yang digunakan adalah Aplikasi CBT Uji Teori UKMP2DG.


Dalam pelaksanaan Uji Teori UKDGI terdapat komponen pelaksana ujian yang

merupakan bagian dari Panlok UKDGI yangmeliputi Koordinator Uji Teori merangkap

Pengawas Lokal, PengawasLokal Tambahan, Operator Teknologi Informasi, Tenaga

Pendukung, dengan persyaratan masing-masing:


12

1. Koordinator Uji Teori (merangkap Pengawas Lokal)

a. Memiliki/pernah memiliki jabatan fungsional dosen.

b. Memiliki pengetahuan yang cukup tentang pelaksanaan uji dan teknologi

informasi.

c. Telah mengikuti pelatihan/pemagangan sebagai calon Koordinator Uji Teori.

2. Pengawas Lokal Tambahan (bila peserta > 25 orang, 1 orang untuk tiap 25 orang)


b. Memiliki pengetahuan yang cukup tentang pelaksanaan uji.


a. Memiliki kompetensi di bidang teknologi informasi

b. Telah mengikuti pelatihan/pemagangan sebagai calon Operator Teknologi

Informasi UKDGI.

4. Tenaga Pendukung

a. Jenis dan jumlah ditentukan oleh Ketua Panlok.

b. Memiliki kemampuan mempersiapkan ruangan Uji teori dan ruangan pendukung

lainnya, serta mempersiapkan dan menangani peralatan pendukung Uji Teori.

Seluruh komponen yang terlibat dalam Uji Teori sebagai bagian dari Panlok UKDGI

diangkat dengan Surat Keputusan.

2.3 PERSYARATAN TEMPAT UJI PRAKTEK

Uji Praktek pada UKDGI dilakukan dengan Objective Stuctured Clinical Examination

(OSCE) menggunakan Aplikasi UKDGI yang dibuat oleh KDGI.

2.3.1 Umum

Suatu lokasi dapat menjadi tempat Uji Praktek apabila memenuhi persyaratan umum sebagai

tempat uji praktek UKDGI, sebagai berikut :

1. Ada calon peserta yang akan mengikuti UKDGI.

2. Tersedia ruangan dan peralatan yang memenuhi persyaratan ruangan Uji Praktek.

3. Tersedia komponen pelaksana yang memenuhi persyaratan komponen pelaksana

Uji Praktek.

4. Mendapat penetapan KDGI setelah lulus uji coba Uji Praktek, bila

penyelenggaraan untuk pertama kalinya.


13

2.3.2 Ruangan

Persyaratan ruang tempat pelaksanaan Uji Praktek UKDGI adalah :

1. Ruangan Uji Praktek berjumlah 8 buah yang terdapat pada lantai yang sama.

2. Ukuran tiap Ruang Stasiun Uji Praktek minimal 2 X 2,5 meter.

3. Letak Stasiun Uji Praktek berurutan, apabila tidak memungkinkan maksimal 10

meter dari stasiun sebelumnya.

4. Suara dari satu Stasiun Uji Praktek tidak terdengar di Stasiun lainnya.

5. Memiliki pencahayaan memadai.

6. Memiliki sistem sirkulasi udara memadai.

7. Jauh dari sumber suara/sumber bau yang menganggu.

8. Tersedia toilet yang letaknya dekat.

9. Tersedia tempat menyimpan barang peserta yang tidak diperkenankan dibawa ke

ruang Uji Praktek.

10. Tersedia Ruang Tunggu.

11. Tersedia Ruang Tunggu Penguji.

2.3.3 Peralatan

Peralatan uji disipakan sejak H-30, peralatan terkait soal disediakan oleh Panlok sesuai

dengan Daftar Peralatan yang dikirim oleh KDGI pada H-7, dengan ketentuan :

1. Semua peralatan harus terstandardisasi

2. Alat/bahan habis pakai tersedia sejumlah peserta ditambah 10% cadangan

3. Untuk peralatan dengan skenario menggunakan Standar Pasien harus dalam kondisi

steril dalam jumlah sesuai jumlah peserta ditambah 10% cadangan.

4. Memiliki server dengan spesifikasi minimal:

a. Prosesor setara core2duo, RAM 4GB, hard disk 250 Gb, memory 2 Gb, VGA

display 32 Mb, dilengkapi UPS, sistem operasi XAMPP 1.7.3 Window XP

atau Win 7

b. Switch dengan jumlah port sesuai dengan jumlah client

c. Mikrotic Router OS

d. Terkoneksi dengan LAN stabil dengan kecepatan minimal 100 Mbps,

5. Memiliki komputer/laptop atau sejenisnya sebanyak 8 buah yang terkoneksi dengan

LAN, dengan spesifikasi tiap komputer minimal : prosesor setara pentium 4, hard disk

250 Gb, memory RAM 1 Gb, VGA display 32 Mb, aplikasi terinstal Mozilla Firefox


14

versi 3.6.x dengan sistem operasi Linux atau Win XP, software pembaca file PDF,

dilengkapi dengan soket untuk USB.

6. LAN dengan UTP 10/100 Mbps atau Wifi 54 mbps, dengan router.

7. Memiliki CCTV/Webcam di tiap stasiun yang terkoneksi internet melalui YM/IP

Public sehingga tertayang di komputer KDGI.

8. Tersedia genset untuk listrik cadangan.

2.3.4 Aplikasi

Aplikasi uji kompetensi diinstal pada perangkat yang telah disediakan di tempat uji, aplikasi

yang digunakan adalah Aplikasi UKDGI dari KDGI.


Dalam pelaksanaan Uji Praktek UKDGI terdapat komponen pelaksana ujian yang

merupakan bagian dari Panlok UKDGI yangmeliputi Koordinator Uji Praktek, Penguji,

Pengawas, Pelatih Pasien Standar, Pasien Standar, Teknisi, Operator Teknologi Informasi,

Tenaga Pendukung, dengan persyaratan masing-masing:

1. Koordinator Uji Praktek


b. Memiliki pengetahuan yang cukup tentang pelaksanaan Uji Praktek

c. Telah mengikuti pelatihan/pemagangan sebagai calon Koordinator Uji Praktek

2. Penguji Uji Praktek (jumlah sesuai jumlah stasiun ditambah 25% cadangan)

a. Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis yang telah lulus uji kompetensi dan teregister di

Konsil Kedokteran Indonesia dibuktikan dengan tercantumnya nama yang

bersangkutan secara online di Aplikasi Cek Dokter (www.kki.go.id/cekdokter

/form)

b. Memiliki/pernah memiliki jabatan fungsional dosen

c. Berpengalaman menjadi Instruktur Keterampilan Klinis

d. Telah mengikuti pelatihan terstandar sebagai penguji Uji Praktek.

3. Pengawas

a. Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis,

b. Memiliki/pernah memiliki jabatan fungsional dosen

4. Pelatih Pasien Standar

a. Memiliki pengetahuan yang cukup tentang pelaksanaan Uji Praktek dengan


15

pasien standar.

b. Telah mengikuti pelatihan/pemagangan sebagai pelatih pasien standar.

5. Pasien Standar

a. Sudah mengikuti pelatihan pasien standar

b. Usia minimal 21 tahun atau sudah menikah

c. Jenis kelamin dan kondisi fisik sesuai skenario

d. Tidak buta huruf latin

e. Dapat berkomunikasi dua arah

f. Bisa bekerja sama

g. Tidak berasal dari profesi kedokteran atau kesehatan

6. Teknisi

a. Memiliki kemampuan sebagai teknisi

b. Memiliki kemampuan mempersiapkan ruangan Uji Praktek serta mempersiapkan

dan menangani peralatan pendukung Uji Praktek


a. Memiliki kompetensi di bidang teknologi informasi

b. Telah mengikuti pelatihan/pemagangan sebagai calon Operator Teknologi

Informasi Uji Praktek

c. Tenaga Pendukung

Jenis dan jumlah ditentukan oleh Panlok

Seluruh komponen yang terlibat dalam Uji Praktek sebagai bagian dari Panlok UKDGI

diangkat dengan Surat Keputusan.

2.4 PERMINTAAN APLIKASI

Panlok yang telah menyiapkan ruangan dan tempat uji secara tertulis mengajukan permintaan

Aplikasi UKDGI kepada KDGI, dengan alamat :


Faks. (021) 85906332

Didalam surat sertakan nama, nomor telepon, dan e-mail Operator Teknologi Informasi

Panlok yang bertanggung jawab.


16

2.5 PENETAPAN TEMPAT UJI

Setelah mempersiapakan tempat uji untuk pertama kalinya, Panlok meminta KDGI untuk

menetapkan tempat tersebut sebagai tempat uji.

Tempat yang telah ditetapkan sebagai tempat UKMP2DG

tidak perlu meminta penetapan sebagai tempat UKDGI

2.5.1 Permintaan Penetapan

Panlok mengirim surat permintaan penetapan tempat uji kepada KDGI, dengan alamat :


Faks. (021) 85906332

Di dalam surat disebutkan waktu visitasi serta waktu uji coba yang dikehendaki. Untuk

efesiensi, visitasi dan uji coba dapat dilakukan dalam waktu yang sama.

2.5.2 Visitasi

Visitasi adalan kunjungan yang dilakukan oleh KDGI untuk memeriksa kesiapan tempat uji

yang meliputi :

1. Ruangan

2. Peralatan

3. Aplikasi

2.5.3 Uji Coba

Uji coba adalah pelaksanaan try out uji teori dan/atau uji praktek untuk pertama kalinya di

suatu tempat uji, pelaksanaan uji coba secara penuh dilakukan serupa dengan pelaksanaan

UKDGI yang sebenarnya. Pelaksanaan uji coba didampingi oleh KDGI.

2.5.4 Penetapan

Penetapan tempat uji dilakukan oleh KDGI melalui surat keputusan dan berlaku selama tidak

terjadi perpindahan/penambahan tempat uji.


17

BAB 3

PEDOMAN ADMINISTRASI DAN PENDAFTARAN

3.1 ADMINISTRASI

Administrasi yang diatur dalam pedoman ini adalah administrasi Panlok UKDGI yang

menjadi tanggung jawab Koordinator Pendaftaran dan Administrasi, meliputi:

1. Pengurusan / pembuatan surat menyurat

2. Membuat, meminta persetujuan Ketua Panlok, serta membagikan honorarium dengan

anjuran anggaran (tidak harus sama), bila peserta berjumlah 25 orang adalah:

Pengumuman Jadwal UKDGI Rp 10.000 surat

Perbanyakan Borang-Borang Pendaftaran Rp 25,000 Rp. 10.000 X 25 peserta

Amplop & Pengiriman Berkas ke KDGI Rp 60,000 Rp. 60.000

Tanda Pengenal & Borang Panitia Rp 100,000 Rp. 100.000

Sewa komputer Rp 625,000 Rp. 25.000 X 25 peserta

Sewa genset Rp 500,000 Rp. 250.000 X 2 hari

Konsumsi Rapat Persiapan Rp 350,000 Rp. 35.000 X 10 orang

Konsumsi Pelatihan Pasien Standar Rp 175,000 Rp. 35.000 X 5 orang

Konsumsi Pelatihan Penguji Rp 350,000 Rp. 35.000 X 10 orang

Konsumsi Rapat Penelaahan Soal Rp. 105,000 Rp. 35.000 X 3 orang

Sewa ruang dan alat Uji Praktek Rp. 800.000 8 stasiun

Bahan & Alat Habis Pakai Uji Praktek Rp 1.200.000 Rp. 150.000 X 8 soal

Antar Jemput Pengawas Pusat Rp 300.000 Rp. 150.000 X 2 hari

Makan Malam Pengawas Pusat Rp 100,000 Rp. 50.000 X 2 malam

Makan Panitia Uji Teori & Pengawas Pusat Rp 210,000 Rp. 35.000 X 6 orang

Makan Panitia Uji Praktek & Pengawas Pusat Rp 840,000 Rp. 35.000 X 24 orang

Honor Ketua Panitia Lokal Rp 450,000 Rp. 450,000

Honor Koordinator Uji Teori Rp 400,000 Rp. 400,000

Honor Koordinator Uji Praktek Rp 400,000 Rp. 400,000

Honor Koordiantor Adm & Pendaftaran Rp 400,000 Rp. 400,000

Honor Koordinator Bank Soal Rp. 300.000 Rp. 300.000

Honor Operator Tek. Informasi Uji Teori Rp 300,000 Rp 300,000

Honor Penguji Uji Praktek Rp 3,200,000 Rp. 100.000 X 4 putaran X 8 orang

Honor Pengawas Lokal Uji Praktek Rp 300,000 Rp. 300.000 / orang

Honor Pelatih Pasien Standar Uji Praktek Rp 300,000 Rp. 300.000 / orang

Honor Operator Tek. Informasi Uji Praktek Rp 300,000 Rp 300,000

Honor Teknisi Uji Praktek Rp 200,000 Rp. 200.000

Honor Pasien Standar Uji Praktek Rp 1,000,000 Rp. 200.000 X 5 orang

Honor Tenaga Pendukung Rp 400,000 Rp. 200.000 X 2 hari

Honor Pembuat Soal Uji Teori terpilih Rp. 750,000 Rp. 75.000 X 10 soal

Honor Pembuat Soal Uji Praktek terpilih Rp. 100.000 Rp. 100.000 X 1 soal

Honor Penelaah Soal Rp. 450.000 Rp. 150.000 X 3 orang

JUMLAH PENGELUARAN Rp 15,000,000


18

3. Penjemputan Pengawas Pusat dari tempat kedatangan ke hotel/lokasi uji serta dari

hotel/lokasi uji ke tempat kepulangan.

4. Makan siang dan makan malam Pengawas Pusat.

5. Menerima seluruh surat dari KDGI terkait pelaksanaan UKDGI untuk dicetak (print-

out) kemudian diserahkan melalui jalur resmi kepada penerima yang dituju

3.2 KETENTUAN UMUM PENDAFTARAN

Pendaftaran peserta UKDGI berlaku sekaligus untuk mengikuti Uji Teori dan Uji Praktek.

Dilaksanakan secara desentralisasi oleh masing-masing Panlok UKDGI di seluruh Indonesia.

3.3 JADWAL PROSES PENDAFTARAN

Jadwal proses pendaftaran dihitung mundur dari waktu pelaksanaan UKDGI, sebagaimana

diumumkan di situs www.kdgi-online.org.

Berdasarkan patokan tersebut, Koordinator Administrasi dan Pendaftaran Panlok UKDGI

menetapkan jadwal sebagai berikut :

1. 20 hari sebelum hari pelaksanaan UKDGI

a. Pemberitahuan akan melaksanakan UKDGI kepada Kolegium Dokter Gigi

Indonesia (KDGI) dengan cara mengirim e-mail ke ujikompetensidrg@

yahoo.co.id berisi kapasitas peserta yang bisa diterima. Apabila terdapat

perbedaan kapasitas antara Uji Teori dan Uji Praktek maka yang dilaporkan

adalah kapasitas terkecil.

Apabila UKDGI dilaksanakan berbarengan dengan UKMP2DG maka kapasitas

adalah Kuota UKMP2DG dikurangi jumlah peserta UKMP2DG

b. Publikasi jadwal UKDGI dengan cara mengirimkan surat ke Cabang PDGI /

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sekurang-kurangnya dalam satu provinsi.

2. 20 hari – 12 hari sebelum hari pelaksanaan UKDGI

a. Calon peserta mendaftar secara online di situs www.kdgi-online.org

b. Panlok UKDGI menerima validasi berkas calon peserta UKDGI yang telah

mendaftar secara online, mencetak F-PL02, F-PL03, F-PL04, F-PL05.


Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Panlok UKDGI menerima :

a. SK Pembentukan Panlok

b. Form F-TL02 dari Koordinator Uji Teori


19

c. Form F-OL02 dari Koordinator Uji Praktek

Setelah semua berkas tersebut diterima Koordinator Administrasi dan Pendaftaran

melakukan pengisian F-UK06 secara online di www.kdgi-online.org


Koordinator Administrasi dan Pendataran Panlok UKDGI mengirimkan berkas

berikut kepada KDGI:

a. SK Pembentukan Panlok

b. Form F-TL02 dari Koordinator Uji Teori

c. Form F-OL02 dari Koordinator Uji Praktek

d. Bukti transfer kolektif ke KDGI

e. Berkas pendaftaran seluruh peserta yaitu: F-PL02, Fotokopi ijazah dilegalisir,

Fotokopi Bukti Sumpah dilegalisir atau Surat Keterangan Pernah Mengucapkan

Sumpah asli.


Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Panlok UKDGI menyampaikan file daftar

dan data peserta kepada Koordinator Uji Teori dan Koordinator Uji Praktek yang

berasal dari Aplikasi Online UKDGI.

6. 2 hari menjelang pelaksanaan UKDGI

a. Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Panlok UKDGI membuat tanda

pengenal (name tag) untuk seluruh komponen Panlok UKDGI serta 1 atau 2 orang

Pengawas/Teknologi Informasi/Evaluasi & Monitoring Pusat (Form F-PL06).

b. Koordinator Administrasi dan Pendaftaran Panlok UKDGI mencetak (print)

Nomor Peserta dan Sandi Uji Teori (F-TL03) kemudian diserahkan kepada

Koordinator Uji Teori.

7. 1 hari menjelang pelaksanaan UKDGI

Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Panlok UKDGI melaporkan seluruh

aktivitas persiapan kepada Ketua Panlok dengan menyerahkan F-PL01

8. Pada hari saat UKDGI

Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Panlok UKDGI membagikan tanda

pengenal (name tag) untuk seluruh komponen Panlok UKDGI dan Pengawas Pusat

(Form F-PL06), membagikan honorarium (Form F-PL07), serta menjadi petugas

absen pada saat Uji Praktek.


20

3.4 PROSEDUR DAN PERSYARATAN PENDAFTARAN

1. Calon peserta adalah :

a. Dokter gigi yang telah mengikuti UKDGI tetapi belum dinyatakan kompeten

(retaker)

b. Dokter gigi (memiliki ijazah) yang belum pernah memiliki Sertifikat Kompetensi /

Surat Tanda Registrasi (STR)

c. Dokter gigi yang telah habis masa berlaku Sertifikat Kompetensi / Surat Tanda

Registrasi (STR) lebih dari 5 (lima) tahun dari tanggal berlaku terakhir

2. Calon peserta mendaftar di Panlok terdekat dengan tempat tinggalnya.

3. Calon peserta mendaftar secara online di situs www.kdgi-online.org

4. Calon peserta menyerahkan berkas pendaftaran ke Panlok tempat peserta akan

mengikuti UKDGI, berkas terdiri dari :

a. Fotokopi ijazah dilegalisir dan Bukti Sumpah dilegalisir atau Surat Keterangan

Pernah Mengucapkan Sumpah asli.

b. Khusus untuk calon peserta yang tidak menempuh pendidikan di IPDG tempat

UKDGI atau tempat UKDGI bukan IPDG, Koordinator Pendaftaran dan

Administrasi harus mengkonfirmasikan keabsahan calon peserta secara lisan

pertelepon kepada Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Panlok UKDGI asal

calon peserta. Apabila di IPDG tempat asal peserta tidak terdapat Panlok UKDGI

maka konfirmasi keabsahan calon peserta secara lisan pertelepon dilakukan

kepada unsur pimpinan IPDG asal yang menangani masalah akademik.

c. Foto berwarna terbaru dalam pose resmi berlatar belakang merah, 3 X 4 sebanyak

3 buah ditempel pada formulir F-PL03, F-PL04, dan F-PL05 serta 2 buah ukuran

4 X 6 ditempel pada F-PL02.

d. Uang pendaftaran Rp. 1.000.000 bagi yang mengikuti Uji Teori dan Uji Praktek,

Rp. 300.000 bagi yang hanya mengikuti Uji Teori, Rp. 700.000 bagi yang hanya

mengikuti Uji Praktek.

e. Peserta baru wajib mengikuti Uji Teori maupun Uji Praktek secara bersamaan,

bagi peserta yang mengulang wajib mengikuti seluruh uji yang belum kompeten

secara bersamaan

5. Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Panlok melakukan prosedur approve

terhadap calon yang berkasnya telah divalidasi, dengan langkah sebagai berikut :


21

a. Membuka akun admin fakultas dengan memasukan “nama pengguna” dan “kata

sandi” pada situs www.kdgi-online.org

b. Daftar “Request Pendaftaran” terbuka, cari nama calon peserta

c. Pastikan hanya terdapat satu data untuk nama peserta yang sama walaupun telah

mengikuti beberapa kali UKDGI

d. Pada bagian paling kanan pada baris nama calon, klik gambar di bawah judul

“Aksi”

e. Data Pengaju Pendaftaran akan terbuka

http://www.kdgi-online.org/


22

f. Lakukan koreksi pada data sebagai berikut :

- Nama : sama dengan di ijazah, tanpa gelar apapun

- Tempat lahir : sama dengan di ijazah

- Tanggal lahir : sama dengan di ijazah

- Agama : pastikan yang tertulis telah benar dengan menanyakan pada pendaftar

- Jenis kelamin : sesuai dengan pengakuan pendaftar

- Alamat : pastikan lengkap serta penggunaan huruf besar dan kecil telah sesuai

- Nomor telp/hp : pastikan yang tertulis telah benar dengan menanyakan pada

pendaftar

- E-mail : pastikan yang tertulis telah benar dengan menanyakan pada pendaftar

- Asal institusi pendidikan : lihat ijazah

- Tahun masuk : pastikan yang tertulis telah benar dengan menanyakan pada

pendaftar

- Tahun keluar : pastikan yang tertulis telah benar dengan menanyakan pada

pendaftar

- Ujian Teori (CBT) : centang bila akan ikut, pilih 0 bila peserta baru, pilih 1

bila peserta adalah senior yang tidak mengikuti pemutihan/gagal

mengumpulkan 30 SKP, pilih 2 bila peserta ikut untuk kedua kalinya, pilih 3

bila peserta ikut untuk ketiga kalinya, pilih 4 bila peserta ikut untuk keempat

kalinya atau lebih.

- Ujian Praktek (OSCE) : centang bila akan ikut, pilih 0 bila peserta baru, pilih 1

bila peserta adalah senior yang tidak mengikuti pemutihan/gagal


23

mengumpulkan 30 SKP, pilih 2 bila peserta ikut untuk kedua kalinya, pilih 3

bila peserta ikut untuk ketiga kalinya, pilih 4 bila peserta ikut untuk keempat

kalinya atau lebih.

- Periode Ujian : pastikan yang tertulis telah benar dengan menanyakan pada

pendaftar

- Tempat Ujian : harus sama dengan tempat calon peserta menyerahkan berkas

g. Klik tombol “Perbahui Pendaftaran”

h. Kembali ke halaman Daftar “Request Pendaftaran”

i. Centang kotak paling kiri pada baris nama calon

j. Klik tombol “Approve” di bagian bawah daftar


24

6. Petugas pendaftaran dari situs www.kdgi-online.org mencetak F-PL02 (Uji Teori/Uji

Praktek atau keduanya), F-PL03, F-PL04, F-PL05; dilakukan setelah proses

“Approve” dengan cara :

a. Pada daftar peserta cari nama yang akan dicetak

b. Klik icon pdf maka akan versi pdf akan ter-download

c. Lakukan prosedur pecetakan



25

7. Kemudian lengkapi hasil pencetakan, sebagai berikut :

a. F-PL02 Uji Teori & Uji Praktek ditandatangani Koordinator Administrasi dan

Pendaftaran Panlok dan dicap, ditempel foto 4X6 dua buah

b. F-PL03 ditandatangani peserta, diberi foto dan cap

c. F-PL04 ditandatangi peserta, diberi foto dan cap (dibuat bila peserta ikut Uji Teori)

d. F-PL05 ditandatangi peserta, diberi foto dan cap (dibuat bila peserta ikut Uji

Praktek)

8. Pantia Lokal UKDGI menyerahkannya Kartu Tanda Peserta (F-PL04, F-PL05)

kepada peserta pada saat pendaftaran, beserta Tanda Terima Pembayaran (F-PL08)

3.5 PENGISIAN F-UKO6

F-UK06 adalah formulir online yang diisi oleh Koordinator Pendaftaran dan Administrasi

Panitia di www.kdgi-online.org berdasarkan :

1. Form F-CL02 dari Koordinator CBT Center

2. Form F-OL02 dari Koordinator OSCE Center

Tata cara pengisian F-UK06 adalah sebagai beikut :

1. Arahkan kursor ke “informasi” pada sisi kiri atas sampai keluar tanda <<

2. Klik tanda <<

3. Klik F-UK06

4. Isi dan kirim/submit F-UK06


26

3.6 TRANSFER BIAYA PENDAFTARAN

Biaya pendaftaran yang telah diterima tunai oleh Panlok, bagian yang menjadi penerimaan

KDGI diperhitungkan sebagai berikut :

1. Penerimaan KDGI dari peserta yang mengikuti Uji Teori dan Uji Praktek sekaligus

adalah Rp. 400.000 / peserta

2. Penerimaan KDGI dari peserta yang mengikuti Uji Teori adalah Rp. 175.000 / peserta

3. Penerimaan KDGI dari peserta yang mengikuti Uji Praktek sekaligus adalah Rp.

225.000 / peserta


27

Jumlah pada butir 1, 2, dan 3 kemudian ditransfer pada :

Nomor Rekening : 031-648-7756

Bank : BNI KCU Kramat Jakarta

Atas Nama : PB PDGI-KDGI

3.7 PROSEDUR PENGIRIMAN BERKAS PENDAFTARAN

Berkas pendaftaran yang akan dikirim ke Kolegium Dokter Gigi Indonesia (KDGI) disusun

sebagai berikut :

1. SK Pembentukan Panlok dari pimpinan IPDG

2. Form F-TL02 dari Koordinator Uji Teori

3. Form F-OL02 dari Koordinator Uji Praktek

4. Bukti transfer kolektif ke rekening KDGI

5. Berkas pendaftaran seluruh peserta disusun berdasarkan nomor peserta, nomor kecil

di awal, berkas masing-masing individu terdiri dari (dihekter jadi satu/peserta):

a. F-PL02

b. Fotokopi Ijazah dilegalisir

c. Fotokopi Bukti Sumpah dilegalisir atau Surat Keterangan Pernah Mengucapkan

Sumpah asli

Seluruh berkas dimasukan ke dalam amplop coklat, tulis alamat tujuan :

Kolegiun Dokter Gigi Indonesia (KDGI)

Lt 4 Gedung Pengurus Besar PDGI

Jl. Utan Kayu Raya 46 Jakarta Timur 13120

Berkas hanya dikirim menggunakan jasa kiriman satu malam sampai, sebagai berikut :

- Pos Ekspres jika dikirim lewat Pos

- ONS jika dikirim lewat TIKI

- YES jika dikirim lewat JNE

- Jasa pengiriman lain yang setara

3.8 ALBUM PESERTA

F-PL03 seluruh peserta dijilid softcover warna putih, dengan contoh sebagai berikut :


28

UKDGI PERIODE II TAHUN 2012

PANITIA LOKAL FKG USU

JUMLAH PESERTA : 25 ORANG

Album peserta tidak dikirim ke KDGI, diserahkan untuk dibawa Pengawas Pusat pada saat

Uji Praktek selesai.

3.9 PENYERAHAN DATA PESERTA

6 hari sebelum pelaksanaan UKDGI, Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Panitia

Lokal UKDGI menyampaikan file daftar dan data peserta kepada Koordinator Uji Teori dan

Koordinator Uji Praktek. Prosedur pengunduhan daftar dan data peserta dari aplikasi adalah

sebagai berikut :





29

b. Klik CBT atau OSCE sesuai data yang dikehendaki

c. Centang seluruh nama peserta yang disetujui

d. Pada bagian bawah klik kotak “Export”, akan terbuka kotak dialog


30

e. Data akan tersimpan dalam file excel

Daftar dan data peserta dalam bentuk file excel diserahkan kepada Koordinator Uji Teori dan

Koordinator Uji Praktek.

3.10 PENCETAKAN

1. F-CL03

F-CL03 adalah label meja Uji Teori, setelah dicetak diserahkan pada Koordinator Uji

Teori, prosedur pencetakan:



b. Klik “CBT” di bagian atas

c. Setelah daftar peserta CBT terbuka, di bagian bawah klik “Cetak Nomer Meja”



31

2. F-PL06

Dicetak secara manual (bukan dari aplikasi) kemudian dimasukan ke dalam plastik

name tag, selanjutnya dibagikan kepada Panitia Lokal dan Pengawas/TI/Monev

Pusat

3. P-PL03

Dicetak secara manual (bukan dari aplikasi), diisi sesuai dengan besaran

honorarium yang akan dibagikan, panitia diminta membubuhkan tandatangan

setelah honor diterima

3.11 PENGUMUMAN DAN PENERIMAAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

Pengumuman hasil UKDGI dilihat secara online di situs www.kdgi-online.org, dilakukan

oleh peserta orang-perorang dan bukan menjadi kewajiban Panitia Lokal UKDGI untuk

mengumumkannya.

Koordinator Administrasi dan Pendaftaran Panitia Lokal UKDGI setelah pengumuman hasil

UKDGI akan menerima Sertifikat Kompetensi peserta yang mengikuti UKDGI di tempatnya,

terdiri dari :

1. Berkas untuk peserta terdiri dari :

a. Sertifikat Kompetensi asli 1 lembar

b. Fotokopi Sertifikat Kompetensi telah dilegalisir 1 lembar

c. Lampiran Form 1a berkas pengajuan STR

2. Daftar status kelulusan peserta UKDGI


32

3.12 HONORARIUM

Pemberian honorarium komponen pelaksana Pendafatran dan Administrasi dilakukan oleh

Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Panitia Lokal sesuai dengan Buku Pedoman

UKDGI.

3.14 PELAPORAN

Selama proses pendaftaran, Koordinator Pendaftaran dan Administrasi wajib mengisi Daftar

Tilik F-PL01 kemudian diserahkan pada Ketua Panitia Lokal UKDGI 1 hari sebelum hari

pelaksanaan UKDGI sebagai laporan.


33


(UKDGI)


DAFTAR TILIK PROSES PENDAFTARAN F-PL01

Institusi tempat uji kompetensi : ………...……………………………………….……………………

Tanggal uji kompetensi : ………...……………………………………………….……………

Aktivitas Tanggal √

H-20 : Mengirim e-mail pemberitahuan akan menyelenggarakan

UKDGI ke KDGI

H-20 : Publikasi UKDGI melalui surat ke Cabang PDGI, Dinas

Kesehatan Kota/Kabupaten

H-20 – H-12 : Pendaftaran dan validasi peserta

H-12 :Menerima SK Panlok, F-TL02, F-OL02

H-12 : Pengisian FUK-06 secara online

H-11 : Mengirimkan Berkas pendaftaran seluruh peserta (F-

PL02,F-PL03, fotokopi keterangan dapat mengikuti UKDGI, bukti

transfer,berkas remediasi), SK Pembentukan Panitia Lokal,

formulir F-BK01, F-CL02 dan F-OL02 kepada KDGI melalui jasa

pos/kurir

H-6 : Menyampaikan daftar dan data peserta ke Koordinator Uji

Teori dan Uji Praktek

H-2 : Membuat tanda pengenal (name tag) untuk seluruh komponen

Panitia Lokal UKDGI serta 1 atau 2 orang Pengawas/TI/Monev

Pusat (Form F-PL06), mencetak F-CL03

H-1 : Menandatangani dan menyerahkan daftar tilik ini kepada

Ketua Panitia Lokal UKDGI

CBT OSCE

Jumlah total peserta

Jumlah peserta baru IPDG sendiri

Jumlah peserta mengulang IPDG sendiri

Jumlah peserta baru dari IPDG lain

Jumlah peserta mengulang dari IPDG lain

Nama & Asal Pengawas Pusat

Nama penjemput/pengantar

Hotel Pengawas Pusat

Tanda tangan Koordinator

Pendaftaran dan administrasi

________________________ F-PL01 diisi oleh Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Panitia Lokal UKDGI F-PL01 diserahkan sebagai laporan, pada H-1 kepada Ketua Panitia Lokal UKDGI


34


(UKDGI)


FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA F-PL02

Nomor Peserta

Nama Lengkap Sesuai Ijazah

Jenis Kelamin

Alamat

Nomor telepon & Email

Asal Institusi Pendidikan

Tahun masuk

Tahun Lulus

Institusi Tempat Uji

Ujian Teori (CBT ) ke

Ujian Praktek (OSCE) ke

Nomor Rekening Bank

: ……………….……………….…………………………….

: ………………………………………………………………

: ………………………………………………………………

: ………………………………………………………………

: HP …………………… E-mail ……………………………

: ………………………………………………………………

: ………………………………………………………………

: ………………………………………………………………

: ………………………………………………………………

: …. kali (tulis L bila telah lulus)

: …. kali (tulis L bila telah lulus)

: …………………… Bank …………….. Cabang ………..

Tempelkan pas foto resmi 4X6 berwarna disini

Tempelkan pas foto resmi 4X6 berwarna disini

Bubuhkan

lem hanya

dikotak ini

Bubuhkan

lem hanya

dikotak ini

Cap dan Tandatangan Panitia Lokal :

Nama Jelas : ………………………...

Hekter beserta form ini, fotokopi ijazah/surat keterangan lulus, bukti sumpah (bila ada)


35

F-PL03

DATA ALBUM PESERTA UKDGI

F-PL04

KARTU TANDA PESERTA UKDGI

UJI TEORI (CBT)

Foto

Foto

NOMOR PESERTA :

…………………………………

NAMA :

………………………………………………………

Tandatangan Peserta :

NOMOR PESERTA :

………………………………… NAMA :

……………………………………………………… TANDA TANGAN PESERTA

………………………………………………………..

Saat mendaftar

...............................

Saat CBT

...............................

Saat OSCE

..........................

F-PL05

KARTU TANDA PESERTA UKDGI

UJI PRAKTEK (OSCE)

Foto

NOMOR PESERTA :

…………………………………

NAMA :

………………………………………………………

TANDA TANGAN PESERTA

………………………………………………………..


36

PANITIA LOKAL


…………………………………..

KETUA F-PL06

PANITIA LOKAL


…………………………………..

KOORDINATOR UJI TEORI /

PENGAWAS LOKAL UJI TEORI

F-PL06

PANITIA LOKAL


…………………………………..

OPERATOR

TEKNOLOGI INFORMASI F-PL06

PANITIA LOKAL


…………………………………..

PENGAWAS LOKAL TAMBAHAN

UJI TEORI F-PL06

PANITIA LOKAL


…………………………………..

TENAGA PENDUKUNG F-PL06

PANITIA LOKAL


…………………………………..

KOORDINATOR

PENDAFTARAN DAN ADMINISTRASI F-PL06



…………………………………..

PENGAWAS PUSAT F-PL06

PANITIA LOKAL


…………………………………..

KOORDINATOR UJI PRAKTEK

F-PL06


37

PANITIA LOKAL


…………………………………..

PENGUJI UJI PRAKTEK F-PL06

PANITIA LOKAL


…………………………………..

PENGAWAS LOKAL UJI PRAKTEK

F-PL06

PANITIA LOKAL


…………………………………..

PENGATUR WAKTU F-PL06

PANITIA LOKAL


…………………………………..

PELATIH PASIEN STANDAR

F-PL06

PANITIA LOKAL


…………………………………..

TEKNISI F-PL06

PANITIA LOKAL


…………………………………..

PASIEN STANDAR

F-PL06



…………………………………..

TEKNOLOGI INFORMASI PUSAT F-PL06



…………………………………..

MONITORING & EVALUASI UKDGI F-PL06


38


(UKDGI)


DAFTAR DAN TANDA TERIMA HONORARIUM F-PL07

No Nama Posisi Jumlah (Rp) Tanda Tangan

Tanda tangan Koordinator

Pendaftaran dan administrasi

________________________

F-PL07 diisi oleh Koordinator Pendaftaran dan Administrasi Panitia Lokal UKDGI, setelah tanda tangan lengkap diserahkan kepada

Ketua Panitia Lokal UKDGI sebagai laporan


39


(UKDGI)


TANDA TERIMA PEMBAYARAN PESERTA F-PL08

Nama Peserta : ………………………………………………………………….

Nomor Peserta : ………………………………………………………………….

Besar Pembayaran : Rp. ……………………………………………………………..

Tempat UKDGI

Uji yang diikuti

: ………………………………………………………………….

: Teori / Praktek (lingkari)

Penerima,

Koordinator Pendaftaran & Administrasi

________________________________

…………………………………………

buku 1 pedoman persiapan ukdgi

Documents