BUKTI PELAYANAN KESEHATAN PESERTA BPJS

Jenis Pelayanan : 1. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP )

2. Rawat Persalinan

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

KETERANGAN MENGENAI PENDERITA

Nama :

Umur :

No. Identitas BPJS :

Jenis Kelamin :

No HP :

Alamat Lengkap :

Hubungan keluarga :

Menyatakan bahwa saya benar telah mendapat pelayanan medis di Puskesmas Herlang dengan tidak

membayar

Demikianlah pernyatan saya buat,atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih

Tanggal,…………………. 2014

Peserta/Penderita

BUKTI PELAYANAN KESEHATAN PESERTA BPJS

Jenis Pelayanan : 1. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP )

2. Rawat Persalinan

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

KETERANGAN MENGENAI PENDERITA

Nama :

Umur :

No. Identitas BPJS :

Jenis Kelamin :

No HP :

Alamat Lengkap :

Hubungan keluarga :

Menyatakan bahwa saya benar telah mendapat pelayanan medis di Puskesmas Herlang dengan tidak

membayar

Demikianlah pernyatan saya buat,atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih

Tanggal,…………………. 2014

Peserta/Penderita