Disusun Oleh :

Eva Noviani Lestari

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RS-Alhsan Bandung

2011

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. K• Umur : 55 tahun• Alamat : Majalaya, Cikawao• Agama : Islam• Suku : Sunda• Pekerjaan : Ibu Rumah

Tangga• Status Pernikahan : Menikah• Tanggal Masuk RS : 8 Januari 2011• Tanggal Pemeriksaan : 10 Januari 2011

Keluhan Utama : Nyeri ulu Hati

ANAMNESA

Sejak 1,5 bulan yang lalu, penderita mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri menetap selama 30 menit-1 jam dan terasa seperti di tusuk-tusuk. Nyeri terkadang dirasakan sepanjang hari dan semakin terasa pada pagi hari ketika bangun tidur dan ketika terlambat makan serta terasa membaik ketika setelah makan. Nyeri kadang-kadang dirasakan menjalar ke punggung namun tidak berubah dengan posisi tertentu. Penderita telah mengkonsumsi obat penahan nyeri namun tidak membaik. Keluhan tersebut disertai rasa tidak nyaman pada perut bagian atas, perut kembung, rasa mual yang disertai muntah. Muntah terjadi cukup sering, terutama setelah pasien makan.

Muntahan berwarna bening, dengan konsistensi cair berisi air dan makanan yang telah dikonsumsi penderita sebelumnya. Penderita juga merasa adanya pusing dan pegal-pegal badan sehingga mengkonsumsi obat setelan yang di beli di warung, namun setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut, nyeri ulu hati semakin terasa hebat sehingga pasien datang ke rumah sakit.

Pasien juga mengeluhkan adanya demam tinggi yang membaik setelah mengkonsumsi obat penurun demam, penurunan nafsu makan diserta penurunan berat badan yang signifikan. Pola kunsumsi makanan pasien baik dengan mongkumsumsi cukup sayur dan daging namun kebiasaan makan kurang teratur.

Pasien tidak mengeluhkan warna kekuningan dan gatal pada kulit, gangguan buang air besar maupun perubahan warna tinja. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya gangguan buang air kecil, tidak nyeri saat buang air kecil dan warna urine tampak kuning. Keluhan sesak nafas, rasa terbakar pada dada, menggigil dan berkeringat dan nyeri hebat pada perut disangkal oleh penderita.

Kurang lebih satu tahun yang lalu, penderita pertama kali mengeluh timbulnya keluhan mual-mual, muntah dan nyeri ulu hati. Pada saat itu, keluhan yang dirasakan penderita disertai dengan adanya muntah darah dan buang air besar berwarna gelap. Pasien telah didiagnosa dokter memiliki penyakit ginjak kronis dan pasien sering mengeluhkan adanya nyeri pada pinggang kanan dan kiri namun keluhan tersebutb tidak dikeluhkan lagi oleh pasien saat ini. Passien juga memiliki riwayat hipertensi sejak lebih dari lima tahun yang lalu dan tidak mengkonsumsi obat secara teratur. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis dan penyakit jantung. Tidak terdapat keluhan yang sama seperti penderita pada keluarganya dan kelurga pasien pun tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, dan jantung.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:

Kesan sakit: tampak sakit sedangKeadaan umum: compos mentisTanda-tanda vital:

tekanan darah : 230/130 mmHgnadi : 84 x/menitrespirasi : 20 x/menitsuhu : 37,1 oC

Kepala

Rambut: tidak kusam, lurus, hitam, tidak mudah rontok

Kulit wajah: pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-)

Mata: simetris, palpebra edema (-), konjunctiva sedikit anemis, sclera icteris (-), kornea tampak jernih, pupil bulat isokor, refleks cahaya direct dan indirect +/+

Hidung: simetris, deviasi septum (-), sekret (-), massa (-)

Telinga: deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)

Mulut: bibir tampak kering, perdarahan gusi (-), lidah bersih, frenulum linguae icteric (-), faring hiperemis (-), arcus faring simetris dengan uvula di tengah, Tonsil T2/T2

Gigi: terdapat caries, higinitas oral kurang baik

Leher

JVP tidak meningkatKGB tidak terabaTrakea tidak deviasiPembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

Inspeksi:Gerak dan bentuk simetrisWarna kulit normalJejas/kemerahan/jar.parut/spider naevi (-)Iktus kordis tidak terlihat

CorPalpasi: Iktus kordis teraba pada ICS V 2cm Linea mid clavicularis sinistra  Perkusi:Batas jantung:

kanan ICS IV linea parasternalis dextrakiri ICS V 2cm lateral linea mid clavicularis sinistraatas ICS II linea sternalis sinistra

Auskultasi:Suara jantung S1 dan S2 normal regularMurmur (-)

Pulmo DepanPalpasi:VF (+), ka=kiPerkusi:Sonor (+), ka=kiBatas paru hepar ICS VI LMCD, peranjakan 2 cmAuskultasi:VBS (+), ka=kiVR (+), ka=kiRonchi dan wheezing (-)

Pulmo BelakangPalpasi:VF (+), ka=kiPerkusi:Sonor (+) ka=ki,Auskultasi:VBS (+), ka=kiVR (+), ka=kiRonchi -/+ dan wheezing -/-

AbdomenInspeksi:Datar, Jejas/jar.parut/luka bekas operasi/caput medusae (-)Massa abdomen (-)

Palpasi:Lembut, NT (+) pada daerah epigastric, NL (-), massa (-)Hepar dan lien tidak teraba pembesaranGinjal CVA -/-

Perkusi:Tympani Pekak samping (-), pekak pindah (-)Ruang traube kosong

Auskultasi:BU (+) 20x/menit

Ekstremitas

Atas Bawah

Edema -/-

Sianosis (-)

Palmar eritem (-)

Liver nail (-)

Flapping tremor (-)

Dingin

Capillary refill > 2 detik

anemis

Edema -/-

Sianosis (-)

Palmar eritem (-)

Liver nail (-)

Flapping tremor (-)

Dingin

Capillary refill > 2 detik

anemis

Refleks

Pattelar refleks +/+Achilles refleks +/+Babinski -/-Chaddock -/-Rossolimo -/-Scheiffner -/-

DIAGNOSIS BANDING•CKD dengan anemia gravis dan uremic gastritis erosiva + HHD e.c hipertensi grade II•Pecahnya varices esophagus e.c.sirosis hepatis dengan hipertensi vena porta +HHD e.c hipertensi grade II•CKD dengan anemia gravis + Peptic Ulcer + HHD e.c hipertensi grade II

USULAN PEMERIKSAAN

•Hematologi rutin (hb, RBC, Ht, leuko, thrombo)•Profil RBC (MCH, MCV, MCHC)•Profil lipid , glukosa darah•Fugsi Hati SGOT, SGPT•Fungsi ginjal ureum, kreatinin•Urinalisis makroskopis, mikroskopis, kimiawi•Pemeriksaan feses•Thorax foto, •OMD•USG hepar dan ginjal•endoskopi

HASIL PEMERIKSAAN

8 Januari 2010Hb 4,5 g/dLEritrosit 1,6 juta selHematokrit 13,6%

9 Januari 2010Hb 8,8 g/dLEritrosit 3,06 juta selHematokrit 25,3 %SGPT 8 mg/dlureum 169 mg/dLkreatinin 1 1,12 mg/dL

X ray thorax

SUMMARY

DIAGNOSIS KERJA

CKD dengan anemia gravis dan uremic gastritis erosiva + HHD e.c hipertensi grade II

USULAN PENATALAKSANAANNon-farmakologis:•Tirah baring•Edukasi: Makan secara teratur Mengurangi konsumsi kopi, makanan yang asam dan pedas, dan lain-lain yang dapat memicu peningkatan asam lambung Penggunaan obat sesuai dengan anjuran dokter

 

Farmakologi

• Ranitidin 150 mg 2x1• Antasid 150mg 3x1• Transfusi PRC 1500 cc ( 3 labu)• Captopril 12,5 mg 2x1

• Atur pola makan seteratur mungkin. Olahraga teratur.

• Hindari makanan berlemak tinggi yang menghambat pengosongan isi lambung (coklat, keju, dan lain-lain).

• Hindari makanan yang menimbulkan gas di lambung (kol, kubis, kentang, melon, semangka, dan lain-lain).

• Hindari makanan yang terlalu pedas. • Hindari minuman dengan kadar caffeine dan

alkohol. • Hindari obat yang mengiritasi dinding lambung,

seperti obat anti-inflammatory, misalnya yang mengandung ibuprofen, aspirin, naproxen, dan ketoprofen. Acetaminophen adalah pilihan yang tepat untuk mengobati nyeri karena tidak mengakibatkan iritasi pada dinding lambung.

• Kelola stres psikologi se-efisien mungkin.

Pencegahan

PROGNOSIS

Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanasionam : ad bonam 

TERIMAKASIH