breast cancer-presentation.ppt

100
BREAST CANCER

Upload: dewi-fitria

Post on 11-Dec-2015

270 views

Category:

Documents


6 download

TRANSCRIPT

Page 1: Breast Cancer-presentation.ppt

BREAST CANCERBREAST CANCER

Page 2: Breast Cancer-presentation.ppt

MATERI• Definisi

• Insiden dan Prevalensi

• Patofisiologi

• Etiologi dan Faktor Resiko

• Diagnosis

• Penanganan non Farmakologi

• Penanganan Farmakologi

• Interaksi Obat

• Terminologi

• Studi Kasus

Page 3: Breast Cancer-presentation.ppt

DEFINISIKanker suatu penyakit yang

dikarakterisasi dengan adanya pertumbuhan sel tidak terkendali, invasi pada jaringan lokal, dan dapat bermetastasis

Page 4: Breast Cancer-presentation.ppt
Page 5: Breast Cancer-presentation.ppt

DEFINISI• Kanker payudara (carcinoma mammae)

merupakan suatu kelompok penyakit yang dikarakterisasi oleh pertumbuhan sel tidak terkendali, invasi jaringan lokal dan juga berupa tumor malignan (ganas) pada kelenjar mammary yang bermetastasis

• Kanker payudara timbul dari pertumbuhan tak terkendali sel epitel kelenjar mammary sehingga disebut sebagai karsinoma

• Kanker payudara dapat dimulai dari sel saluran susu (ductal cancer) dan kelenjar susu (lobular cancer).

Page 6: Breast Cancer-presentation.ppt

INSIDEN• Insiden kanker payudara pada

wanita meningkat seiring dengan meningkatnya usia.

• Pada semua kelompok usia, telah terjadi peningkatan insiden, tetapi peningkatan terbesar terjadi pada grup lansia.

Page 7: Breast Cancer-presentation.ppt

INSIDEN (USIA)Kelompok usia Insiden kanker

payudara (%)

< 20 tahun 0,0

20 – 34 tahun 1,9

35 – 44 tahun 10,5

45 – 54 tahun 22,5

55 – 64 tahun 23,7

65 – 74 tahun 19,6

75 – 84 tahun 16,2

≥ 85 tahun 5,5Surveillance Epidemiology and End Result, National Cancer Institute (U. S), periode 2002-2006

Page 8: Breast Cancer-presentation.ppt

INSIDEN (RAS DAN ETNIK)

Gambar 1. Grafik laju insiden dan kematian akibat kanker payudara berdasarkan ras dan etnik selama tahun 2002-2006 (American Cancer Society, 2009)

Page 9: Breast Cancer-presentation.ppt

PREVALENSI• Di dunia kanker payudara 16% dari seluruh

kasus kanker. Penyebab kematian no. 2 setelah kanker paru.

• Di Indonesia kasus kanker pada wanita yang tertinggi yaitu 26 orang per 100.000 wanita (Global Burden of Cancer).

• Kanker payudara pada pria di Amerika:

– Tahun 2005 : 1.690 kasus

– Tahun 2009 : 1.910 kasus, 440 orang meninggal.

– Umumnya terdeteksi saat stadium akhir pada pria berusia 60-70 tahun.

Page 10: Breast Cancer-presentation.ppt

INSIDEN MALE BREAST CANCER• < 1% dari seluruh kasus kanker pd pria.

• Terdiagnosa pada usia 60-70 tahun.

• Kasus semakin banyak terutama pada pria muda.

Page 11: Breast Cancer-presentation.ppt

ALUR TERRJADINYA KANKER PAYUDARA

Page 12: Breast Cancer-presentation.ppt

PATOFISIOLOGI Kanker payudara

Karsinoma Non-Invasif

Karsinoma Invasif

1.Lobular carcinoma In Situ (LCIS)

2.Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)

1. Invasive/ Infiltrating LobularCarcinoma2. Invasive/ Infiltrating Ductal Carcinoma3. Medullary Carcinoma4. Mucinous (Colloid) Carcinoma5. Tubular Carcinoma6. Invasive Papillary Carcinoma7. Metaplastic Carcinoma

Page 13: Breast Cancer-presentation.ppt

ANATOMI PAYUDARA NORMAL

Page 14: Breast Cancer-presentation.ppt

PROGRESI KANKER PAYUDARA

Page 15: Breast Cancer-presentation.ppt
Page 16: Breast Cancer-presentation.ppt

DUCTAL CARCINOMA IN SITU

A: Sel normal

B: Sel kanker

LOBULAR CARCINOMA IN SITU

Jaringan lobular

KARSINOMA NON INVASIF

Page 17: Breast Cancer-presentation.ppt

1. INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA NOS

2. INFILTRATING LOBULAR CARCINOMA

A: Sel normal

B: Sel kanker

KARSINOMA INVASIF

Page 18: Breast Cancer-presentation.ppt

3. COLLOID CARCINOMA 4. TUBULAR CARCINOMA

5. MEDULLAR CARCINOMA

Page 19: Breast Cancer-presentation.ppt

PAYUDARA WANITA VS PRIA• Seperti wanita, pria juga memiliki jaringan

payudara tetapi ketika masa pubertas pada wanita akan menghasilkan hormon estrogen lebih banyak, yang berperan pada pembentukan payudara

• Pada wanita, payudara tdd jaringan lemak (paling banyak), kelenjar susu, dan serangkaian saluran yang menghubungkan kelenjar susu ke puting. Sedangkan pada payudara pria tidak terdapat kelenjar susu (Lobul)

• Pada pria, payudara tdd lemak, saluran susu (paling banyak), dan jaringan konektif.

Page 20: Breast Cancer-presentation.ppt

TIPE KANKER PAYUDARA PADA PRIA• Invasive/Infiltrating Ductal Carcinoma

(mostly)

• DCIS

• Inflamatory breast disease

• Paget disease

LCIS tidak pernah ditemukan pada pria

Page 21: Breast Cancer-presentation.ppt
Page 22: Breast Cancer-presentation.ppt

PROGRESI KANKER PAYUDARA PRIA• Sel kanker menyebar dengan cepat dan

menginvasi jaringan sekitarnya spt. dinding dada dan kulit.

• Jarang deteksi dan diagnosa lambat sudah stadium akhir.

• Pada saat diagnosa umumnya sudah terjadi metastasis ke paru-paru, otak, tulang, dan hati.

Page 23: Breast Cancer-presentation.ppt

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

• Faktor usia

• Faktor endokrin

• Faktor genetik

• Faktor lingkugan dan gaya hidup

Page 24: Breast Cancer-presentation.ppt

FAKTOR USIARisiko kanker payudara semakin meningkat dengan bertambahnya usiaInterval Usia (tahun) Probabilitas (%) perkembangan

invasive kanker payudara

selama interval

30 – 40

40 – 50

50 – 60

60 – 70

Dari lahir sampai

meninggal

0,43 atau 1 dari 233

1,44 atau 1 dari 69

2,63 atau 1 dari 38

3,65 atau 1 dari 27

12,67 atau 1 dari 8

SEER, survey epidemiologi dan hasil akhir. Dari Ries LAG,

Harkins D, Kropcho M, eds. SEER Cancer Statistic Review.

1975-2003. Bethesda. MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975-

2003

Page 25: Breast Cancer-presentation.ppt

FAKTOR ENDOKRIN• Menstruasi awal sebelum usia 12 tahun

• Terlambat mengalami menopause (usia 55 tahun atau setelahnya).

• Ooforektomi bilateral setelah usia 40 tahun

• Nulliparity dan usia yang terlambat pada kelahiran pertama (≥ 30 tahun)

• Penggunaan HRT (hormone replacement therapy) pada wanita pascamenopause dengan riwayat kanker payudara umumnya kontraindikasi.

Page 26: Breast Cancer-presentation.ppt

FAKTOR GENETIK• Riwayat pribadi dan riwayat keluarga, terutama

keluarga kandung.

• Kanker rahim dan ovarium

• Atipikal hiperplasia diklasifikasikan sebagai unit duktal atau lobular, dan lesi ini dapat meningkatkan risiko seorang wanita mengalami kanker payudara sekitar 3,5-5,0 kali populasi umum.

• Risiko kanker payudara pada wanita dengan payudara padat (didefinisikan oleh mamografi) telah diperkirakan antara 2 dan 6 kali wanita pada usia yang sama dengan kepadatan yang rendah.

• Mutasi pada gen BRCA1 maupun BRCA2 sebesar 35-84%

Page 27: Breast Cancer-presentation.ppt

FAKTOR LINGKUNGAN DAN GAYA HIDUP• Makanan rendah lemak berkaitan dengan tingkat

estrogen darah yang rendah sehingga risiko kanker payudara pun menjadi rendah.

• Makanan derivat amin heterosiklik, yang diketahui karsinogen ditemukan biasanya dalam daging yang dimasak.

• Alkohol

• Radiasi , terutama pada usia muda (<20 tahun).

• Banyak studi melaporkan hubungan terbalik antara aktivitas fisik dengan risiko kanker payudara. Latihan sederhana dapat memberikan perlindungan terhadap kanker payudara

Page 28: Breast Cancer-presentation.ppt
Page 29: Breast Cancer-presentation.ppt

FAKTOR RISIKO KANKER PAYUDARA PRIA• Terpapar radiasi terapi Hodgkin’s

Lymphoma

• Kadar estrogen dalam tubuh tinggi misal pada terapi kanker prostat, penyakit sirosis, atau sindrom Klinefelter.

• Sejarah keluarga dgn kanker payudara.

• Genetik: mutasi pada gen BRCA2.

• Obesitas

• Gynecomastia pertumbuhan jaringan payudara pada pria.

Page 30: Breast Cancer-presentation.ppt

TANDA DAN GEJALA• Gejala umum :

ada benjolan (lump) di daerah payudara dan tidak terasa sakit

• Gejala yang jarang terjadi : terasa sakit, keluar cairan dari puting (nipple discharge), penarikan puting (retraction), mudem, kemerahan, dan limfe nodus

Page 31: Breast Cancer-presentation.ppt

GEJALA KANKER PAYUDARA PADA PRIA

Page 32: Breast Cancer-presentation.ppt

DIAGNOSISTiga cara deteksi awal kanker payudara :

•SADARI/SARARI (Periksa Payudara Sendiri) atau breast self-examination,

•Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan (SARANIS) atau (clinical breast examination).

•Mamografi, yaitu pemeriksaan dengan X-ray pada payudara

Page 33: Breast Cancer-presentation.ppt

DIAGNOSIS : SADARI

Page 34: Breast Cancer-presentation.ppt

DIAGNOSIS : SADARITahap 1• Lakukan di depan cermin serta gunakan tangan kiri

untuk payudara kanan dan sebaliknya untuk payudara kiri.

• Angkat tangan kiri, lalu gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan dimulai dari ujung bagian luar

• Tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara.

• Secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya.

• Termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri.

Page 35: Breast Cancer-presentation.ppt

DIAGNOSIS : SADARI• Dekap tangan di

belakang kepala, dan tekan tangan ke depan

• Tekan tangan erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan cermin ketika menarik punggung dan sikut ke depan

Page 36: Breast Cancer-presentation.ppt

DIAGNOSIS : SADARITahap 2

• Lakukan secara berbaring.

• Letakkan bantal kecil di bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala.

• Periksa adanya benjolan sekitar payudara, lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara.

Page 37: Breast Cancer-presentation.ppt

DIAGNOSIS : SADARITahap 3

• Pencet puting susu dan lihat apakah ada darah atau cairan yang keluar

Tahap 4

• Lakukan tahap 2 dan 3 pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri.

Page 38: Breast Cancer-presentation.ppt

DIAGNOSIS : SARANIS• Pemeriksaan yang dilakukan hampir

sama dengan tahapan SADARI oleh tenaga kesehatan

• Tujuan memastikan kondisi payudara apakah hal yang dicurigai termasuk kanker atau bukan

Page 39: Breast Cancer-presentation.ppt

DIAGNOSIS : MAMOGRAFIDua hal penting dari yang diperhatikan dari hasil mamografi, yaitu

•Masses atau gumpalan

•Microcalcification yaitu kalsium berupa titik-titik halus pada jaringan halus payudara yang menandakan permulaan kanker

Page 40: Breast Cancer-presentation.ppt

DIAGNOSIS : MAMOGRAFI

Page 41: Breast Cancer-presentation.ppt

TES LANJUTAN• Ultrasound

memperlihatkan adanya padatan (benjolan), kista atau campuran keduanya. Kista tidak selalu menunjukkan terjadi kanker, namun padatan (benjolan) kemungkinan kanker.

Page 42: Breast Cancer-presentation.ppt

HASIL ULTRASOUNDPayudara normal kanker payudara

Page 43: Breast Cancer-presentation.ppt

TES LANJUTAN• MRI

dapat memperlihatkan perbedaan antara jaringan yang normal dan jaringan yang tidak normal.

Page 44: Breast Cancer-presentation.ppt

TES LANJUTAN

Biopsi dilakukan untuk menentukan adanya sel kanker dan tipe sel kanker tersebut

•Terdiri dari exsicional biopsy dan needle biopsy

Page 45: Breast Cancer-presentation.ppt

STADIUM KANKER

Berdasarkan klasifikasi sistem TNM dengan keberadaan tiga faktor yaitu:

1.T : Tumor

2. N : Node atau kelenjar limfe

3. M : Metastase

Page 46: Breast Cancer-presentation.ppt

STADIUM KLINIS TNM

Page 47: Breast Cancer-presentation.ppt
Page 48: Breast Cancer-presentation.ppt

• N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

• N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yg mobil.

• N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.

• N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dg atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dg atau tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna.

Page 49: Breast Cancer-presentation.ppt

• Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai

• M0 : Tidak terdapat metastasis jauh

• M1 : Terdapat metastasis jauh

Page 50: Breast Cancer-presentation.ppt

TERAPI NON FARMAKOLOGI• Operasi

• Radiasi

• Perubahan gaya hidup

Page 51: Breast Cancer-presentation.ppt

OPERASI• Lumpektomi

• Mastektomi Radikal

• Mastektomi Radikal Termodifikasi

• Mastektomi Total

Page 52: Breast Cancer-presentation.ppt

LUMPEKTOMI• Operasi pengangkatan benjolan

(“Lump”)/tumor saja pada kanker payudara

Page 53: Breast Cancer-presentation.ppt

MATEKTOMI RADIKAL• Operasi pengangkatan payudara, kedua

jaringan otot pektoral mayor dan minor, serta pengangkatan nodus axilari pada sisi yang sama (ipsilateral).

• Menyebabkan substantial morbidity, penurunan kekuatan, penurunan pergerakan, produksi edema (akibat pengangkatan nodus limfa),resected daerah payudara.

Page 54: Breast Cancer-presentation.ppt

MASTEKTOMI RADIKAL TERMODIFIKASI• Operasi pengangkatan payudara, tetapi

tetap mempertahankan seluruhnya atau sebagian otot pektoralis mayor dan minor, serta pengangkatan nodus axilar.

• Menyebabkan less morbidity, dan komplikasi jangka panjang dibandingkan MASTEKTOMI RADIKAL.

Page 55: Breast Cancer-presentation.ppt

MASTEKTOMI TOTAL/SEDERHANA• Operasi pengangkatan payudara tanpa

pembedahan otot dasar atau nodus axilari.

• Kerugian:

Status nodus axilari tidak dapat ditentukan dan oleh sebab itu informasi prognostik penting dapat hilang.

Page 56: Breast Cancer-presentation.ppt

RADIASI

Penyinaran/radiasi adalah proses

penyinaran pada daerah yang terkena

kanker dengan menggunakan sinar X dan

sinar gamma yang bertujuan membunuh

sel kanker yang masih tersisa di payudara

setelah operasi (Denton, 1996).

Page 57: Breast Cancer-presentation.ppt

RADIASI

• RADIASI SELURUH PAYUDARA

• RADIASI DINDING DADA (termasuk Rekonstruksi)

• RADIASI NODUS REGIONAL

• Partial breast radiation (PBI)/RADIASI PARSIAL PAYUDARA

Page 58: Breast Cancer-presentation.ppt

RADIASI SELURUH PAYUDARA

• target : jaringan payudara mayor.

• Akan baik jika dilakukan clinical assessment dan CT-based treatment planning.

• Dosis 45-50 Gy dalam 1.8 - 2 Gy per fraksi, atau 42.5 Gy dalam 2.66 Gy per fraksi.

• Dapat dilakukan dengan brachytherapy atau electron beam atau photon fields. Dosis 10-16 Gy dalam 2 Gy/fx.

• Diberikan 5 hari dalam seminggu.

Page 59: Breast Cancer-presentation.ppt

RADIASI DINDING DADA• Target : ipsilateral dinding dada, luka

bekas mastektomi, dan sisi yang basah jika memungkinkan.

• Teknik menggunakan photon dan atau elektron

• Dilakukan CT-based treatment planning untuk mengidentifikasi volume paru-paru dan jantung, dan meminimalkan ekspos ke irgan tsb.

Page 60: Breast Cancer-presentation.ppt

RADIASI NODUS REGIONAL

• Target : CT-based treatment planning.

• Untuk identifikasi nodus mammary internal: digunakan lokasi arteri dan vena mammary internal untuk mengentahui letak nodus yang biasanya tidak terlihat.

• Dosis: 50-60 Gy, diberikan 2 Gy per fraksi

• Dilakukan 5 kali dalam seminggu

• Jika nodus limfa mammary internal secara klinis positif, terapi radiasi harus diberikan ke nodus mammary internal.

• Perlu CT treatment planning

Page 61: Breast Cancer-presentation.ppt

PARTIAL BREAST RADIATION (PBI)

• PBI hanya untuk prospective trial.

• PBI dapat diberikan dengan brachytherapy ataupun radiasi external menggunakan 3-D conformal radiation or IMRT.

• Target : tumor bed , margin 1 cm

• Dosis:

- brachytherapy: 34 Gy dalam 10 fraksi diberikan 2 kali sehari

- radiasi photon: 38.5 Gy dalam 10 fraksi diberikan 2 kali sehari

Page 62: Breast Cancer-presentation.ppt

BRACHYTHERAPY

menggunakan sumber radioaktif yang dipasang langsung ke daerah di mana tumor/ kanker berada.

Ada 2 metode:

1.interstitial

2.single-balloon

Page 63: Breast Cancer-presentation.ppt

INTERSTITIAL BRACHYTHERAPY• Tabung plastik cekung tipis berukuran 10-20

akan dimasukkan ke dalam payudara. Suatu mesin “Afterloader” akan menyebarkan sumber radioaktif ke setiap lubang tabung.

• CT scan dan program terkomputerisasi akan memplot penempatan yang tepat dari sumber radioaktif untuk memastikan bahwa seluruh daerah mendapatkan dosis radiasi.

• Setelah perawatan, yang berlangsung 5-10 menit,pasien bebas untuk pulang.

• Perawatan dilakukan 10 kali dalam 5 hari

Page 64: Breast Cancer-presentation.ppt

SINGLE BALOON/KATETER BRACHYTHERAPY• Prinsip sama

• Setelah pengangkatan benjolan (lumpektomi), ke dalam payudara dimasukkan tube tipis yang unjungnya terdapat balon. Balon akan mengembang dengan garam dan memberikan ruang.  

• pelet radioaktif kecil disemprotkan ke balon melalui tube, dan dibiarkan selama lima menit.

• Prosedur ini diulang dua kali sehari selama lima hari.

• Pasien dapat bebas untuk meninggalkan rumah sakit setelah brachytherapy

Page 65: Breast Cancer-presentation.ppt

BRACHYTHERAPY• Penelitian telah menunjukkan bahwa

brachytherapy dan Radiasi eksternal sama-sama efektif dalam menghancurkan sel-sel kanker di dalam payudara, dan mengurangi kemungkinan kambuhnya kanker setempat.

 

• Brachytherapy memberikan intensitas yang lebih tinggi pada tumor/kanker, dan mencegah resiko radiasi jaringan normal di sekitarnya, seperti paru-paru atau jantung.

Page 66: Breast Cancer-presentation.ppt

PERUBAHAN GAYA HIDUP• Konsumsi sayuran dan buah-buahan • Menghindari merokok dan konsumsi alkohol• Olah raga secara teratur• Kurangi lemak• Konsumsi suplemen antioksidan• Makan lebih banyak serat• Makan lebih banyak tahu&makanan dari kedelai• Kurangi makanan gorengan & makanan mengandung

protein tinggi• Batasi makanan yang diolah dengan suhu tinggi &

lama • Hati-hati dengan penggunaaan pemanis buatan,

pewarna makanan serta zat pengawet yang berlebihan.

Page 67: Breast Cancer-presentation.ppt

DIAGNOSA & TERAPI NON FARMAKOLOGIKANKER PAYUDARA PRIA

• Diagnosa = diagnosa kanker payudara wanita.

• Surgery: Modified Radical Mastectomy. Jarang dilakukan Breast Conserving Surgery kanker payudara pria sering melibatkan areola, kulit, dan puting. Selain itu jaringan yang akan dipertahankan terlalu kecil.

• Terapi radiasi.

Page 68: Breast Cancer-presentation.ppt

TERAPI FARMAKOLOGIBERDASARKAN ZAT YANG DIGUNAKAN

Page 69: Breast Cancer-presentation.ppt

TERAPI FARMAKOLOGIBERDASARKAN WAKTU DIGUNAKANNYA

Terapi Farmakologi

Adjuvantpenggunaan terapi sistemik setelah

terapi lokal (operasi, radiasi)

Neoadjuvantpenggunaan terapi sistemik

sebelum terapi lokal

Tujuan: memusnahkan mikrometastasis, sel kanker yang tertinggal pada saat

operasi

Tujuan: mengurangi kelimpahan tumor→ukuran tumor menyusut→operasi

lebih mudah

Page 70: Breast Cancer-presentation.ppt

KEMOTERAPI

• Kemoterapi → pengobatan penyakit dengan sarana berupa obat-obat atau zat-zat kimiawi → sitotoksik

• Durasi terapi optimal 12-24 minggu• Pemberian obat dilakukan dalam beberapa siklus

dengan tiap periode diikuti tahap recovery• 1 siklus = 3 atau 4 minggu, umumnya 4 atau 6 siklus• Regimen kombinasi lebih efektif daripada agen

tunggal

• Efek samping umum obat kemoterapi :Umumnya kemoterapi menyebabkan efek samping mual dan muntah, myelosuppression, ulcer pada mulut, diare ,rambut rontok, kehilangan nafsu makan

Page 71: Breast Cancer-presentation.ppt

KEMOTERAPIEfek samping lain Premature menopause & infertilitas Cacat pada janin Neuropati→ taxane (paclitaxel, docetaxel) Ototoksisitas → Cisplatin, Carboplatin,

alkaloid vinca Cardiotoksisitas→doxorubicin, epirubicin Alergi →docetaxel, doxorubicin, paclitaxel,

vinorelbine Kulit sensitif terhadap cahaya→doxorubicin,

epirubicin, 5-FU, methotrexate

Page 72: Breast Cancer-presentation.ppt

Ribonucleotide

Deoxyribonucleotide

DNA

Alkylating agent: cyclophosphamide

crosslink DNA

Antifolat: Methotrexate

Menghambat sintesis cincin purin

Menghambat sintesis dTMP

Taxane: paclitaxel, docetaxel

Menghambat fungsi mikrotubul

Analog urasil : 5-fluorouracil, Capecitabine(prodrug)

Menghambat sintesis dTMP

Antrasiklin :Doxorubicin, Epirubicin

Interkalasi dengan DNA

Menghambat sintesis RNA

Analog cytosine: Cytarabine

Menghambat sintesis DNA

Purine synthesis Pirimidine Synthesis

Page 73: Breast Cancer-presentation.ppt

TERAPI ENDOKRIN• Prinsip :

– Hormon seks menstimulasi +mengatur proliferasi dan fungsi jaringan tertentu

– Reseptor sel permukaan pada kanker payudara adalah estrogen

– Terapi endokrin kehadiran protein reseptor estrogen pada tumor atau metastasis

• 6 Kelas Terapi Endokrin :– Inhibitor aromatase

– Anti estrogen

– Analog Luteinizing Hormon Releasing Hormon (LHRH)

– Progestin

– Estrogen, dan

– Androgen

Page 74: Breast Cancer-presentation.ppt

TERAPI ENDOKRINInhibitor

Aromatase

• Aromatase mengkatalisis pengubahan androgen menjadi estrogen

• Inhibitor aromatase menurunkan tingkat estrogen

• Hanya untuk pasien post menopause

• C : Anastrazole, Letrazole, Exemestane

Page 75: Breast Cancer-presentation.ppt

TERAPI ENDOKRIN

Anti Estrogen• Terdiri atas :

• Selective Estrogen Receptors Modulators (SERMs), c: Tamoxifene

• anti estrogen murni atau Selective Estrogen Receptors Downregulating (SERDs) c: Fulvestrant

Page 76: Breast Cancer-presentation.ppt

TERAPI ENDOKRIN

Analog Luteinizing Hormon Releasing Hormon (LHRH)

Menurunkan reseptor LHRH di pituitari penurunan hormon luteinizing penurunan estrogen hingga taraf kemandulan (oophorectomy kimiawi).

Progestin

Obat third-line setelah pasein gagal pengobatan inhibitor aromatase dan anti estrogen.

Estrogen & Androgen Tidak lagi digunakan

Estrogen & Androgen dosis tinggi tidak lagi digunakan karena efek sampingnya dan terdapat obat pilihan yang lebih dapat ditoleransi (contohnya inhibitor aromatase).

Page 77: Breast Cancer-presentation.ppt

TERAPI BIOLOGI

Transtuzumab (Herceptin)• Antibodi monoklonal HER-2• u/ kanker payudara metastasis atau positif HER-2• Digunakan tunggal ataupun kombinasi• Dosis:

Awal : 8 mg/kg bb ivpemeliharaan : 6 mg/kg bb iv (stl 3 pekan dari dosis awal, diberikan tiap 3 pekan)

atau Awal : 4 mg/kg bb ivpemeliharaan : 2 mg/kg bb iv (setelah 1 pekan dari dosis awal, diberikan tiap 1 pekan)

• Efek samping : kardiotoksisitas (reversibel), demam, gangguan GI, hipersensitivitas, reaksi pulmonari

Merupakan terapi bertarget

Page 78: Breast Cancer-presentation.ppt

Pembelahan sel kanker terhenti

HER2 → Growth factor dari sel kanker

Page 79: Breast Cancer-presentation.ppt

TERAPI BIOLOGILapatinib inhibitor tyrosine kinase HER-2 & EGFR/HER-1untuk kanker payudara metastasis, terutama yg tidak berespon pada kemoterapi dan transtuzumab.

Diberikan dalam kombinasi dengan capecitabine

Dosis:capecitabine: 1000 mg/m2 PO 2 x 1 (hari 1-14)lapatinib : 1250 mg PO setiap hari (hari 1-21)

Pemberian diulang setiap 21 hariEfek samping:ruam, diare, hepatotoksis, perpanjangan interval QT

Page 80: Breast Cancer-presentation.ppt

• Penentuan terapi yang digunakan di dasarkan pada :– Stadium kanker

– Status hormon reseptor (ER & PR) dan growth factor (HER2)

– Status Menopause (premenopause/postmenopause)

(berdasarkan Guideline NCCN)

Guideline TherapyNational Comprehensive Cancer NetworkNational Comprehensive Cancer Network

Page 81: Breast Cancer-presentation.ppt

TERAPI FARMAKOLOGI KANKER PAYUDARA PRIA• Kemoterapi

• Terapi hormonal– Kebanyakan sel kanker payudara pria

ekspresi reseptor estrogen.

– Terapi pilihan tamoxifen dan aromatase inhibitor.

– ES: sakit kepala, mual, libido turun, impoten, meningkatkan risiko tjdnya gumpalan darah dan deep vein thrombosis.

Page 82: Breast Cancer-presentation.ppt

TERAPI UNTUK METASTASIS JAUHKANKER PAYUDARA PRIA• Orchiectomy pengangkatan testis

produksi hormon seks

• Agonis LHRH dengan/tanpa blokade total androgen produksi hormon seks

• Tamoxifen

• Aromatase Inhibitor

Page 83: Breast Cancer-presentation.ppt

INTERAKSI OBAT – KEMOTERAPI

Obat 1Obat 2 Interaksi

Golongan Obat ObatInhibitor topoisomerase

Adriamisin (doxorubicyn)

Antineoplastik (misal.siklofosfamid, daunorubisin, idarubisin, mitoxantron)

Efek kardiotoksik meningkat

Siklofosfamid Induksi hemorrhagic cystitisMercaptopurine meningkatInduksi hepatotoksik

Agen myelosuppresif Toksisitas hematologi meningkatDaktinomisin Acute ”recall” pneumonitisVinkristin Seizure dan/atau komaSiklosforin Toksisitas hemtologikAgen calcium-channel blocking Kardiotoksisitas

Epirubicin Antineoplastik Interaksi farmakodinamikAgen calcium-channel blocking (misal.verapamil)

Kardiotoksisitas

Obat kardiotoksik Kardiotoksik meningkatSimetidin Konsentrasi epirubisin meningkat

Zat pengalkilasi Cytoxan (cyclophospamide)

Mesna Toksisitas kandung kemih menurunObat kardiotoksik Kardiotoksik meningkatObat yang mempengaruhi enzim mikrosomal hati (misal.barbiturat)

Efek farmakologi siklofosfamid meningkatToksisitas siklofosfamid meningkat

Suksinilkolin Efek suksinilkolin diperpanjang

Page 84: Breast Cancer-presentation.ppt

INTERAKSI OBAT – KEMOTERAPI

Obat 1 Obat 2 InteraksiGolongan Obat ObatAntimetabolit Fluorouracil Cimetidine Kadar serum fluorouracil meningkat

Cisplatin Toksisitas meningkatKardiotoksik meningkat (cisplatin dosis besar)

Asam folat Toksisitas akut munculMetronidazol Toksisitas meningkat

Gemcitabine - -Methotrexate Obat protein-bound (misal.salisilat,

sulfonamid, sulfonilurea, fenitoin, fenilbutazon, tetrasiklin, kloramfenikol, asam aminobenzoat)

Toksisitas meningkat

Asam organik lemah (misal.salisilat) Akumulasi metotrexat meningkatNSAID Toksisitas GI dan hematologik pada

pasien tertentuPenisilin Toksisitas GI dan hematologikPirimetamin -Co-trimoxazol Konsentrasi metotrexat bebas

meningkatAsam folat Efek metotrexat menurunObat yang berpotensi hepatotoksik (misal.retinoid, azatioprin, sulfasalazine)

Hepatotoksik meningkat

Teofilin Clearance teofilin menurun

Page 85: Breast Cancer-presentation.ppt

INTERAKSI OBAT – KEMOTERAPI

Obat 1Obat 2 Interaksi

Golongan Obat ObatTaxane Paclitaxel Depresan SSP (misal.antihistamin,

opiat)Depresi SSP

Obat yang mempengaruhi enzim mikrosomal hati (misal.katokonazol, verapamil, diazepam, kuinidin, dexametason, siklosporin, teniposid, etoposid, vinkristin, testosteron, etinil estradiol, asam retinoat, quercetin)

Konsentrasi plasma meningkat

Cisplatin Myelosupresi meningkatDoxorubisin Kardiotoksik meningkatSiklofosfamid Neutropenia dan trombositopenia

meningkatDocetaxel Eritromisin, ketoconazole,

midazolam, dll Kadar serum docetaxel meningkat

Senyawa barbiturat Kadar serum docetaxel menurun

Page 86: Breast Cancer-presentation.ppt

INTERAKSI OBAT – KEMOTERAPI

Obat 1Obat 2 InteraksiKelas Obat

Inhibitor aromatase non steroid

Anastrozol Estrogen Efek antagonis

Tamoksifen Konsentrasi serum anastrazol turun

Letrozol Estrogen Efek antagonis

Tamoksifen Konsentrasi serum letrozol turun

Inhibitor aromatase steroid

Exemestan Inhibitor sitokrom P-450 isoenzim 3A4

Konsentrasi serum exemestan meningkat

Inducer sitokrom P-450 isoenzim 3A4

Konsentrasi serum exemestan menurun

Estrogen Efek antagonis

Anti estrogen - SERMs

Tamoxifen Antikoagulan (misal.warfarin) Hipotrombinemik

Fenobarbital Konsentrasi serum tamoxifen menurun

Bromokriptin Risiko tromboembolik meningkat

Toremifen Obat antikoagulan Resiko pendarahan meningkat

Page 87: Breast Cancer-presentation.ppt

INTERAKSI OBAT – TERAPI ENDOKRIN

Obat 1 Obat 2 InteraksiKelas ObatAnti estrogen - SERDs

Fulvestrant Obat antikoagulan Resiko pendarahan meningkat

Analog LHRH Goserelin Tidak ada formal interaksi obat -Leuprolid Tidak ada formal interaksi obat -Triptorelin Obat yang menginduksi

hiperprolaktinemia (missal.agen antipsikotik – klorpromazin, haloperidol, molindon, olanzapin, proklorperazin, risperidon; metildopa; metoklopramid, reserpin)

Efek triptorelin menurun

Progestin Megestrol asetat Aminogluthetimide Konsentrasi serum progestin meningkat

Medroxyprogesteron

Warfarin Efek warfarin meningkat

Androgen Fluoxymesterone Antikoagulan Pendarahan Antidiabetes Meningkatkan konsentrasi

glukosa darah

Page 88: Breast Cancer-presentation.ppt

INTERAKSI OBAT – TERAPI ENDOKRIN

Obat 1Obat 2 Interaksi

Kelas Obat

Estrogen Diethylstilbestrol Inducer CYP3A4 Metabolisme etinilestradiol

meningkat

Ethinyl estradiol Parasetamol Eliminasi parasetamol

meningkat

Inducer CYP3A4 Metabolisme etinilestradiol

meningkat

Inhibitor CYP3A4 Metabolisme etinilestradiol

menurun

Estrogen

terkonjugasi

Kortikosteroid Konsentrasi serum kortikosteroid meningkat

Inducer CYP3A4 Metabolisme etinilestradiol

meningkat

Inhibitor CYP3A4 Metabolisme etinilestradiol

menurun

Page 89: Breast Cancer-presentation.ppt

INTERAKSI OBAT – TERAPI ENDOKRIN

Obat 1Obat 2 Interaksi

Golongan Obat ObatTaxane Paclitaxel Depresan SSP (misal.antihistamin,

opiat)Depresi SSP

Obat yang mempengaruhi enzim mikrosomal hati (misal.katokonazol, verapamil, diazepam, kuinidin, dexametason, siklosporin, teniposid, etoposid, vinkristin, testosteron, etinil estradiol, asam retinoat, quercetin)

Konsentrasi plasma meningkat

Cisplatin Myelosupresi meningkatDoxorubisin Kardiotoksik meningkatSiklofosfamid Neutropenia dan trombositopenia

meningkatDocetaxel Eritromisin, ketoconazole,

midazolam, dll Kadar serum docetaxel meningkat

Senyawa barbiturat Kadar serum docetaxel menurun

Page 90: Breast Cancer-presentation.ppt

INTERAKSI OBAT – TERAPI BIOLOGI

Obat 1 Obat 2 InteraksiTrastuzumab Paclitaxel Konsentrasi serum trastuzumab

meningkatLapatinib Inducer CYP3A4 Metabolisme lapatinib meningkat

Inhibitor CYP3A4 Metabolisme lapatinib menurun

Inhibitor P-Glikprotein Konsentrasi lapatinib dalam sel otak meningkat

Page 91: Breast Cancer-presentation.ppt

STUDI KASUS – 1 • Pasien : Ny. AZ, 42 tahun

• Terdapat benjolan sebesar kelereng di payudara kiri

• Setelah satu siklus menstruasi, benjolan tidak hilang

• Menstruasinya teratur, tidak ada masalah pada payudaranya

• Hamil pertama usia 35 tahun

• Neneknya pernah didiagnosa menderita kanker payudara pada usia 75 tahun

Page 92: Breast Cancer-presentation.ppt

PEMBAHASAN STUDI KASUS – 1 • Mammogram diagnostik dan ultrasound: adanya

jaringan payudara yang padat dengan kemungkinan distorsi arsitektural tetapi tidak ganas, yang didefinisikan sebagai massa hipoechoic yang tidak teratur dengan ukuran 0,8 x 0,7 x 1,9 cm

• Biopsi jarum pada lesi: DCIS berukuran 1 cm. Tumornya ER dan PR (-) dan HeR2/neu (+)

• Biopsi Nodus Limpa Sentinel: positif terjadi metastatis pada nodus limfa sentinel dan dua nodus limpa lainnya

• Penanganan: Lumpektomi, Diseksi nodus limpa aksila

• Hasil: Ny AZ pulih dengan baik setelah operasi dan dia menjaga pola hidup sehat dan melakukan latihan fisik (olahraga) secara teratur.

Page 93: Breast Cancer-presentation.ppt

STUDI KASUS – 2• Pasien : Ny. B, 57 tahun

• Diagnosa : infiltrasi karsinoma duktal pada payudara kiri, ukuran 1,2x0,9x0,9 cm

• Nilai TNM : T1N0M0; stadium 1

• Tidak ada nodus limfe yang terkena; kanker hanya pada satu payudara

• Hormon reseptor positif (ER/PR +) dan HER2/neu (-)

Page 94: Breast Cancer-presentation.ppt

PEMBAHASAN STUDI KASUS – 2• Penanganan : lumpektomi, diseksi nodus limfe axillary dan reexcision surgery

• Tes lanjutan : Oncotype DX; Hasil : Inhibitor aromatase letrozole digunakan sebagai terapi adjuvant setelah kemoterapi dan radiasi selesai

3 minggu setelah operasi, pasien mendapatkan 6 siklus kemoterapi kombinasi, yaitu:

•Cyclophosphamide (600 mg/m2)

•Methotrexate (40 mg/m2)

•Fluorouracil (5FU; 600 mg/m2).

•Setelah kemoterapi yang ketiga, pasien diberi injeksi Filgrastim (Neupogen) selama 4 hari karena terjadi peningkatan neutropenia.

6 hari setelah kemoterapi, pasien menjalani external beam radiasi pada 33 fraksi untuk dosis total 5940 cGy

Page 95: Breast Cancer-presentation.ppt

STUDI KASUS – 3• Pasien: wanita berusia 49 tahun

• Enam bulan memiliki benjolan pada payudara kirinya, tidak terasa sakit.

• Pada usia 16 tahun, dia pernah menjalani SCM (Subcutaneous Mastectomy) dengan implantasi silikon prosthese pada payudaranya karena adanya fibrositik yang luas dengan disertai adenosis.

• Pemeriksaan fisik: benjolan ukuran 1,5 cm, mobile, dan teraba di permukaan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

• Mammographi: tidak begitu maksimal, karena bekas SCM terdahulu.

Page 96: Breast Cancer-presentation.ppt

STUDI KASUS – 3• Sonographi: ada massa hipoechoic, padat, tidak

terkalsifikasi, ada pembatas, berbentuk bulat telur, berukuran 1,5 cm

• Hasil biopsi: karsinoma yang menginfiltrasi duktal, yang berhubungan dengan DCIS. Hormon reseptor(ER/PR) positif, HER-2/neu negatif.

• Pemeriksaan genetik: karier gen BRCA-2: 6503delTT yang banyak bermutasi pada orang Perancis Kanada. Ayahnya didiagnosa kanker payudara pada usia 77th, sedangkan ibunya pada usia 79th. Kakak sepupunya dari pihak ayah (52th) juga menderita kanker payudara dan diketahui penyebabnya mutasi dari gen BRCA-2.

Page 97: Breast Cancer-presentation.ppt

PEMBAHASAN STUDI KASUS – 3• Penanganan: terapi profilaksis salpingo-

oophorectomy dengan hysterectomy, bersamaan dengan pengangkatan kompleks puting-areola dan sisa jaringan payudara.

• Pemeriksaan patologi dari hasil mastektomi menunjukkan hiperplasia stroma adnexal bilateral, beberapa leiomyomata dalam miometrium serta hiperplasia epitel duktal sederhana tanpa atypia. Tidak terbukti adanya keganasan.

Page 98: Breast Cancer-presentation.ppt

STUDI KASUS – 4• Pasien: Tn AN, usia 85 tahun • Terdapat massa berukuran 7 cm, dan dapat

bergerak pada aksila kanan di sepanjang dinding dada kanan, tidak teraba adanya lymphadenopathy.

• Tidak ada faktor resiko kanker payudara yang memungkinkan seperti trauma payudara, paparan radiasi, ataupun sejarah keluarga.

• Dilakukan excision yang lebar untuk mengangkat massa pada aksila kanan melalui incision linear secara menyamping, dengan margin otot pektoralis mayor kanan. Massa tampaknya terdiri dari jaringan nodus dengan pusat nekrotik yang melekat ke struktur sekitarnya, termasuk otot pectoralis mayor dan otot interoseus.

Page 99: Breast Cancer-presentation.ppt

PEMBAHASAN STUDI KASUS – 4• Massa aksilaris memiliki hormon reseptor (ER/PR)

negatif, Ki67 positif, p53 positif, dan HER-2-neu/C-erbB2 positif lemah.

• Hasil MRI pada tulang belakang dada tidak menunjukkan adanya metastasis.

• Satu bulan setelah eksisi, dilakukan mastektomi radikal kanan melalui sayatan berbentuk bulan sabit yang meliputi kompleks puting/areolar serta situs biopsi sebelumnya.

• Final patologi: menunjukkan metaplastic karsinoma payudara kelas tinggi dengan skuamosa diferensiasi. Multiple nodul tumor terlihat di seluruh spesimen dengan nodul terbesar berdiameter 3 cm. Dua dari enam nodus aksila dinyatakan positif metastasis tumor.

• Kanker tersebut T3, N2, M0, stadium 3A. • Setelah mastektomi, puting susu, kulit, dan pusat

parenchyma payudara bebas dari tumor.

Page 100: Breast Cancer-presentation.ppt

PUSTAKA• American Cancer Society, 2009, Breast Cancer Facts and Figures 2009-2010,

American Cancer Society Inc., Atlanta.

• Couch, Fergus J. And Barbara L. Weber, 2002, Breast Cancer, in: The Genetic Basis of Human Cancer, B. Vogelstein and Kenneth W. Kinzler (Eds.), 2nd ed., The McGraw-Hill Companies, New York, 549-554.

• Corwin, Elizabeth J., 2008, Handbook of Pathophysiology, 3rd Edition, Lippincott Williams & Wilkins. Robin 306

• DeBruin, L.S. and P. David Josephy,2002, Perspectives on the Chemical Etiology of Breast Cancer, Environmental Health Perspectives, VOLUME 110, February 2002

• Lindley, Celeste and Laura B. Michaud, 2005, Breast Cancer, in: Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, J. T. Dipiro et al. (Eds.), 6th ed., The McGraw-Hill Companies Inc., New York, 2329-2361.

• National Cancer Institutes, What You Need To Know About Breast Cancer, 2009. page 8-13

• M. D., Heinz Lüllmann, et all. 2000. Color Atlas of Pharmacology 2nd edition, revised and expanded. New York : Thieme Stuttgart , p296-299

• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology : Breast Cancer V.I.2010

• Robbins, Cotran., 2004, Breast Diseases, in: Pathologic Basis of Disease , Vinay Kumar et al. (Eds.), 8th ed., Elsevier’s Health and Sciences Right, Philadelphia PA USA, 1073-1089

• Zdanowicz, M. M.,2003, Essentials of Pathophysiology for Pharmacy, Boca Raton London New York Washington, D.C., CRC Press LLC