breast cancer-presentation.ppt
TRANSCRIPT
BREAST CANCERBREAST CANCER
MATERI• Definisi
• Insiden dan Prevalensi
• Patofisiologi
• Etiologi dan Faktor Resiko
• Diagnosis
• Penanganan non Farmakologi
• Penanganan Farmakologi
• Interaksi Obat
• Terminologi
• Studi Kasus
DEFINISIKanker suatu penyakit yang
dikarakterisasi dengan adanya pertumbuhan sel tidak terkendali, invasi pada jaringan lokal, dan dapat bermetastasis
DEFINISI• Kanker payudara (carcinoma mammae)
merupakan suatu kelompok penyakit yang dikarakterisasi oleh pertumbuhan sel tidak terkendali, invasi jaringan lokal dan juga berupa tumor malignan (ganas) pada kelenjar mammary yang bermetastasis
• Kanker payudara timbul dari pertumbuhan tak terkendali sel epitel kelenjar mammary sehingga disebut sebagai karsinoma
• Kanker payudara dapat dimulai dari sel saluran susu (ductal cancer) dan kelenjar susu (lobular cancer).
INSIDEN• Insiden kanker payudara pada
wanita meningkat seiring dengan meningkatnya usia.
• Pada semua kelompok usia, telah terjadi peningkatan insiden, tetapi peningkatan terbesar terjadi pada grup lansia.
INSIDEN (USIA)Kelompok usia Insiden kanker
payudara (%)
< 20 tahun 0,0
20 – 34 tahun 1,9
35 – 44 tahun 10,5
45 – 54 tahun 22,5
55 – 64 tahun 23,7
65 – 74 tahun 19,6
75 – 84 tahun 16,2
≥ 85 tahun 5,5Surveillance Epidemiology and End Result, National Cancer Institute (U. S), periode 2002-2006
INSIDEN (RAS DAN ETNIK)
Gambar 1. Grafik laju insiden dan kematian akibat kanker payudara berdasarkan ras dan etnik selama tahun 2002-2006 (American Cancer Society, 2009)
PREVALENSI• Di dunia kanker payudara 16% dari seluruh
kasus kanker. Penyebab kematian no. 2 setelah kanker paru.
• Di Indonesia kasus kanker pada wanita yang tertinggi yaitu 26 orang per 100.000 wanita (Global Burden of Cancer).
• Kanker payudara pada pria di Amerika:
– Tahun 2005 : 1.690 kasus
– Tahun 2009 : 1.910 kasus, 440 orang meninggal.
– Umumnya terdeteksi saat stadium akhir pada pria berusia 60-70 tahun.
INSIDEN MALE BREAST CANCER• < 1% dari seluruh kasus kanker pd pria.
• Terdiagnosa pada usia 60-70 tahun.
• Kasus semakin banyak terutama pada pria muda.
ALUR TERRJADINYA KANKER PAYUDARA
PATOFISIOLOGI Kanker payudara
Karsinoma Non-Invasif
Karsinoma Invasif
1.Lobular carcinoma In Situ (LCIS)
2.Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
1. Invasive/ Infiltrating LobularCarcinoma2. Invasive/ Infiltrating Ductal Carcinoma3. Medullary Carcinoma4. Mucinous (Colloid) Carcinoma5. Tubular Carcinoma6. Invasive Papillary Carcinoma7. Metaplastic Carcinoma
ANATOMI PAYUDARA NORMAL
PROGRESI KANKER PAYUDARA
DUCTAL CARCINOMA IN SITU
A: Sel normal
B: Sel kanker
LOBULAR CARCINOMA IN SITU
Jaringan lobular
KARSINOMA NON INVASIF
1. INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA NOS
2. INFILTRATING LOBULAR CARCINOMA
A: Sel normal
B: Sel kanker
KARSINOMA INVASIF
3. COLLOID CARCINOMA 4. TUBULAR CARCINOMA
5. MEDULLAR CARCINOMA
PAYUDARA WANITA VS PRIA• Seperti wanita, pria juga memiliki jaringan
payudara tetapi ketika masa pubertas pada wanita akan menghasilkan hormon estrogen lebih banyak, yang berperan pada pembentukan payudara
• Pada wanita, payudara tdd jaringan lemak (paling banyak), kelenjar susu, dan serangkaian saluran yang menghubungkan kelenjar susu ke puting. Sedangkan pada payudara pria tidak terdapat kelenjar susu (Lobul)
• Pada pria, payudara tdd lemak, saluran susu (paling banyak), dan jaringan konektif.
TIPE KANKER PAYUDARA PADA PRIA• Invasive/Infiltrating Ductal Carcinoma
(mostly)
• DCIS
• Inflamatory breast disease
• Paget disease
LCIS tidak pernah ditemukan pada pria
PROGRESI KANKER PAYUDARA PRIA• Sel kanker menyebar dengan cepat dan
menginvasi jaringan sekitarnya spt. dinding dada dan kulit.
• Jarang deteksi dan diagnosa lambat sudah stadium akhir.
• Pada saat diagnosa umumnya sudah terjadi metastasis ke paru-paru, otak, tulang, dan hati.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
• Faktor usia
• Faktor endokrin
• Faktor genetik
• Faktor lingkugan dan gaya hidup
FAKTOR USIARisiko kanker payudara semakin meningkat dengan bertambahnya usiaInterval Usia (tahun) Probabilitas (%) perkembangan
invasive kanker payudara
selama interval
30 – 40
40 – 50
50 – 60
60 – 70
Dari lahir sampai
meninggal
0,43 atau 1 dari 233
1,44 atau 1 dari 69
2,63 atau 1 dari 38
3,65 atau 1 dari 27
12,67 atau 1 dari 8
SEER, survey epidemiologi dan hasil akhir. Dari Ries LAG,
Harkins D, Kropcho M, eds. SEER Cancer Statistic Review.
1975-2003. Bethesda. MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975-
2003
FAKTOR ENDOKRIN• Menstruasi awal sebelum usia 12 tahun
• Terlambat mengalami menopause (usia 55 tahun atau setelahnya).
• Ooforektomi bilateral setelah usia 40 tahun
• Nulliparity dan usia yang terlambat pada kelahiran pertama (≥ 30 tahun)
• Penggunaan HRT (hormone replacement therapy) pada wanita pascamenopause dengan riwayat kanker payudara umumnya kontraindikasi.
FAKTOR GENETIK• Riwayat pribadi dan riwayat keluarga, terutama
keluarga kandung.
• Kanker rahim dan ovarium
• Atipikal hiperplasia diklasifikasikan sebagai unit duktal atau lobular, dan lesi ini dapat meningkatkan risiko seorang wanita mengalami kanker payudara sekitar 3,5-5,0 kali populasi umum.
• Risiko kanker payudara pada wanita dengan payudara padat (didefinisikan oleh mamografi) telah diperkirakan antara 2 dan 6 kali wanita pada usia yang sama dengan kepadatan yang rendah.
• Mutasi pada gen BRCA1 maupun BRCA2 sebesar 35-84%
FAKTOR LINGKUNGAN DAN GAYA HIDUP• Makanan rendah lemak berkaitan dengan tingkat
estrogen darah yang rendah sehingga risiko kanker payudara pun menjadi rendah.
• Makanan derivat amin heterosiklik, yang diketahui karsinogen ditemukan biasanya dalam daging yang dimasak.
• Alkohol
• Radiasi , terutama pada usia muda (<20 tahun).
• Banyak studi melaporkan hubungan terbalik antara aktivitas fisik dengan risiko kanker payudara. Latihan sederhana dapat memberikan perlindungan terhadap kanker payudara
FAKTOR RISIKO KANKER PAYUDARA PRIA• Terpapar radiasi terapi Hodgkin’s
Lymphoma
• Kadar estrogen dalam tubuh tinggi misal pada terapi kanker prostat, penyakit sirosis, atau sindrom Klinefelter.
• Sejarah keluarga dgn kanker payudara.
• Genetik: mutasi pada gen BRCA2.
• Obesitas
• Gynecomastia pertumbuhan jaringan payudara pada pria.
TANDA DAN GEJALA• Gejala umum :
ada benjolan (lump) di daerah payudara dan tidak terasa sakit
• Gejala yang jarang terjadi : terasa sakit, keluar cairan dari puting (nipple discharge), penarikan puting (retraction), mudem, kemerahan, dan limfe nodus
GEJALA KANKER PAYUDARA PADA PRIA
DIAGNOSISTiga cara deteksi awal kanker payudara :
•SADARI/SARARI (Periksa Payudara Sendiri) atau breast self-examination,
•Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan (SARANIS) atau (clinical breast examination).
•Mamografi, yaitu pemeriksaan dengan X-ray pada payudara
DIAGNOSIS : SADARI
DIAGNOSIS : SADARITahap 1• Lakukan di depan cermin serta gunakan tangan kiri
untuk payudara kanan dan sebaliknya untuk payudara kiri.
• Angkat tangan kiri, lalu gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan dimulai dari ujung bagian luar
• Tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara.
• Secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya.
• Termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri.
DIAGNOSIS : SADARI• Dekap tangan di
belakang kepala, dan tekan tangan ke depan
• Tekan tangan erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan cermin ketika menarik punggung dan sikut ke depan
DIAGNOSIS : SADARITahap 2
• Lakukan secara berbaring.
• Letakkan bantal kecil di bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala.
• Periksa adanya benjolan sekitar payudara, lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara.
DIAGNOSIS : SADARITahap 3
• Pencet puting susu dan lihat apakah ada darah atau cairan yang keluar
Tahap 4
• Lakukan tahap 2 dan 3 pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri.
DIAGNOSIS : SARANIS• Pemeriksaan yang dilakukan hampir
sama dengan tahapan SADARI oleh tenaga kesehatan
• Tujuan memastikan kondisi payudara apakah hal yang dicurigai termasuk kanker atau bukan
DIAGNOSIS : MAMOGRAFIDua hal penting dari yang diperhatikan dari hasil mamografi, yaitu
•Masses atau gumpalan
•Microcalcification yaitu kalsium berupa titik-titik halus pada jaringan halus payudara yang menandakan permulaan kanker
DIAGNOSIS : MAMOGRAFI
TES LANJUTAN• Ultrasound
memperlihatkan adanya padatan (benjolan), kista atau campuran keduanya. Kista tidak selalu menunjukkan terjadi kanker, namun padatan (benjolan) kemungkinan kanker.
HASIL ULTRASOUNDPayudara normal kanker payudara
TES LANJUTAN• MRI
dapat memperlihatkan perbedaan antara jaringan yang normal dan jaringan yang tidak normal.
TES LANJUTAN
Biopsi dilakukan untuk menentukan adanya sel kanker dan tipe sel kanker tersebut
•Terdiri dari exsicional biopsy dan needle biopsy
STADIUM KANKER
Berdasarkan klasifikasi sistem TNM dengan keberadaan tiga faktor yaitu:
1.T : Tumor
2. N : Node atau kelenjar limfe
3. M : Metastase
STADIUM KLINIS TNM
• N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
• N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yg mobil.
• N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.
• N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dg atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dg atau tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna.
• Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
• M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
• M1 : Terdapat metastasis jauh
TERAPI NON FARMAKOLOGI• Operasi
• Radiasi
• Perubahan gaya hidup
OPERASI• Lumpektomi
• Mastektomi Radikal
• Mastektomi Radikal Termodifikasi
• Mastektomi Total
LUMPEKTOMI• Operasi pengangkatan benjolan
(“Lump”)/tumor saja pada kanker payudara
MATEKTOMI RADIKAL• Operasi pengangkatan payudara, kedua
jaringan otot pektoral mayor dan minor, serta pengangkatan nodus axilari pada sisi yang sama (ipsilateral).
• Menyebabkan substantial morbidity, penurunan kekuatan, penurunan pergerakan, produksi edema (akibat pengangkatan nodus limfa),resected daerah payudara.
MASTEKTOMI RADIKAL TERMODIFIKASI• Operasi pengangkatan payudara, tetapi
tetap mempertahankan seluruhnya atau sebagian otot pektoralis mayor dan minor, serta pengangkatan nodus axilar.
• Menyebabkan less morbidity, dan komplikasi jangka panjang dibandingkan MASTEKTOMI RADIKAL.
MASTEKTOMI TOTAL/SEDERHANA• Operasi pengangkatan payudara tanpa
pembedahan otot dasar atau nodus axilari.
• Kerugian:
Status nodus axilari tidak dapat ditentukan dan oleh sebab itu informasi prognostik penting dapat hilang.
RADIASI
Penyinaran/radiasi adalah proses
penyinaran pada daerah yang terkena
kanker dengan menggunakan sinar X dan
sinar gamma yang bertujuan membunuh
sel kanker yang masih tersisa di payudara
setelah operasi (Denton, 1996).
RADIASI
• RADIASI SELURUH PAYUDARA
• RADIASI DINDING DADA (termasuk Rekonstruksi)
• RADIASI NODUS REGIONAL
• Partial breast radiation (PBI)/RADIASI PARSIAL PAYUDARA
RADIASI SELURUH PAYUDARA
• target : jaringan payudara mayor.
• Akan baik jika dilakukan clinical assessment dan CT-based treatment planning.
• Dosis 45-50 Gy dalam 1.8 - 2 Gy per fraksi, atau 42.5 Gy dalam 2.66 Gy per fraksi.
• Dapat dilakukan dengan brachytherapy atau electron beam atau photon fields. Dosis 10-16 Gy dalam 2 Gy/fx.
• Diberikan 5 hari dalam seminggu.
RADIASI DINDING DADA• Target : ipsilateral dinding dada, luka
bekas mastektomi, dan sisi yang basah jika memungkinkan.
• Teknik menggunakan photon dan atau elektron
• Dilakukan CT-based treatment planning untuk mengidentifikasi volume paru-paru dan jantung, dan meminimalkan ekspos ke irgan tsb.
RADIASI NODUS REGIONAL
• Target : CT-based treatment planning.
• Untuk identifikasi nodus mammary internal: digunakan lokasi arteri dan vena mammary internal untuk mengentahui letak nodus yang biasanya tidak terlihat.
• Dosis: 50-60 Gy, diberikan 2 Gy per fraksi
• Dilakukan 5 kali dalam seminggu
• Jika nodus limfa mammary internal secara klinis positif, terapi radiasi harus diberikan ke nodus mammary internal.
• Perlu CT treatment planning
PARTIAL BREAST RADIATION (PBI)
• PBI hanya untuk prospective trial.
• PBI dapat diberikan dengan brachytherapy ataupun radiasi external menggunakan 3-D conformal radiation or IMRT.
• Target : tumor bed , margin 1 cm
• Dosis:
- brachytherapy: 34 Gy dalam 10 fraksi diberikan 2 kali sehari
- radiasi photon: 38.5 Gy dalam 10 fraksi diberikan 2 kali sehari
BRACHYTHERAPY
menggunakan sumber radioaktif yang dipasang langsung ke daerah di mana tumor/ kanker berada.
Ada 2 metode:
1.interstitial
2.single-balloon
INTERSTITIAL BRACHYTHERAPY• Tabung plastik cekung tipis berukuran 10-20
akan dimasukkan ke dalam payudara. Suatu mesin “Afterloader” akan menyebarkan sumber radioaktif ke setiap lubang tabung.
• CT scan dan program terkomputerisasi akan memplot penempatan yang tepat dari sumber radioaktif untuk memastikan bahwa seluruh daerah mendapatkan dosis radiasi.
• Setelah perawatan, yang berlangsung 5-10 menit,pasien bebas untuk pulang.
• Perawatan dilakukan 10 kali dalam 5 hari
SINGLE BALOON/KATETER BRACHYTHERAPY• Prinsip sama
• Setelah pengangkatan benjolan (lumpektomi), ke dalam payudara dimasukkan tube tipis yang unjungnya terdapat balon. Balon akan mengembang dengan garam dan memberikan ruang.
• pelet radioaktif kecil disemprotkan ke balon melalui tube, dan dibiarkan selama lima menit.
• Prosedur ini diulang dua kali sehari selama lima hari.
• Pasien dapat bebas untuk meninggalkan rumah sakit setelah brachytherapy
BRACHYTHERAPY• Penelitian telah menunjukkan bahwa
brachytherapy dan Radiasi eksternal sama-sama efektif dalam menghancurkan sel-sel kanker di dalam payudara, dan mengurangi kemungkinan kambuhnya kanker setempat.
• Brachytherapy memberikan intensitas yang lebih tinggi pada tumor/kanker, dan mencegah resiko radiasi jaringan normal di sekitarnya, seperti paru-paru atau jantung.
PERUBAHAN GAYA HIDUP• Konsumsi sayuran dan buah-buahan • Menghindari merokok dan konsumsi alkohol• Olah raga secara teratur• Kurangi lemak• Konsumsi suplemen antioksidan• Makan lebih banyak serat• Makan lebih banyak tahu&makanan dari kedelai• Kurangi makanan gorengan & makanan mengandung
protein tinggi• Batasi makanan yang diolah dengan suhu tinggi &
lama • Hati-hati dengan penggunaaan pemanis buatan,
pewarna makanan serta zat pengawet yang berlebihan.
DIAGNOSA & TERAPI NON FARMAKOLOGIKANKER PAYUDARA PRIA
• Diagnosa = diagnosa kanker payudara wanita.
• Surgery: Modified Radical Mastectomy. Jarang dilakukan Breast Conserving Surgery kanker payudara pria sering melibatkan areola, kulit, dan puting. Selain itu jaringan yang akan dipertahankan terlalu kecil.
• Terapi radiasi.
TERAPI FARMAKOLOGIBERDASARKAN ZAT YANG DIGUNAKAN
TERAPI FARMAKOLOGIBERDASARKAN WAKTU DIGUNAKANNYA
Terapi Farmakologi
Adjuvantpenggunaan terapi sistemik setelah
terapi lokal (operasi, radiasi)
Neoadjuvantpenggunaan terapi sistemik
sebelum terapi lokal
Tujuan: memusnahkan mikrometastasis, sel kanker yang tertinggal pada saat
operasi
Tujuan: mengurangi kelimpahan tumor→ukuran tumor menyusut→operasi
lebih mudah
KEMOTERAPI
• Kemoterapi → pengobatan penyakit dengan sarana berupa obat-obat atau zat-zat kimiawi → sitotoksik
• Durasi terapi optimal 12-24 minggu• Pemberian obat dilakukan dalam beberapa siklus
dengan tiap periode diikuti tahap recovery• 1 siklus = 3 atau 4 minggu, umumnya 4 atau 6 siklus• Regimen kombinasi lebih efektif daripada agen
tunggal
• Efek samping umum obat kemoterapi :Umumnya kemoterapi menyebabkan efek samping mual dan muntah, myelosuppression, ulcer pada mulut, diare ,rambut rontok, kehilangan nafsu makan
KEMOTERAPIEfek samping lain Premature menopause & infertilitas Cacat pada janin Neuropati→ taxane (paclitaxel, docetaxel) Ototoksisitas → Cisplatin, Carboplatin,
alkaloid vinca Cardiotoksisitas→doxorubicin, epirubicin Alergi →docetaxel, doxorubicin, paclitaxel,
vinorelbine Kulit sensitif terhadap cahaya→doxorubicin,
epirubicin, 5-FU, methotrexate
Ribonucleotide
Deoxyribonucleotide
DNA
Alkylating agent: cyclophosphamide
crosslink DNA
Antifolat: Methotrexate
Menghambat sintesis cincin purin
Menghambat sintesis dTMP
Taxane: paclitaxel, docetaxel
Menghambat fungsi mikrotubul
Analog urasil : 5-fluorouracil, Capecitabine(prodrug)
Menghambat sintesis dTMP
Antrasiklin :Doxorubicin, Epirubicin
Interkalasi dengan DNA
Menghambat sintesis RNA
Analog cytosine: Cytarabine
Menghambat sintesis DNA
Purine synthesis Pirimidine Synthesis
TERAPI ENDOKRIN• Prinsip :
– Hormon seks menstimulasi +mengatur proliferasi dan fungsi jaringan tertentu
– Reseptor sel permukaan pada kanker payudara adalah estrogen
– Terapi endokrin kehadiran protein reseptor estrogen pada tumor atau metastasis
• 6 Kelas Terapi Endokrin :– Inhibitor aromatase
– Anti estrogen
– Analog Luteinizing Hormon Releasing Hormon (LHRH)
– Progestin
– Estrogen, dan
– Androgen
TERAPI ENDOKRINInhibitor
Aromatase
• Aromatase mengkatalisis pengubahan androgen menjadi estrogen
• Inhibitor aromatase menurunkan tingkat estrogen
• Hanya untuk pasien post menopause
• C : Anastrazole, Letrazole, Exemestane
TERAPI ENDOKRIN
Anti Estrogen• Terdiri atas :
• Selective Estrogen Receptors Modulators (SERMs), c: Tamoxifene
• anti estrogen murni atau Selective Estrogen Receptors Downregulating (SERDs) c: Fulvestrant
TERAPI ENDOKRIN
Analog Luteinizing Hormon Releasing Hormon (LHRH)
Menurunkan reseptor LHRH di pituitari penurunan hormon luteinizing penurunan estrogen hingga taraf kemandulan (oophorectomy kimiawi).
Progestin
Obat third-line setelah pasein gagal pengobatan inhibitor aromatase dan anti estrogen.
Estrogen & Androgen Tidak lagi digunakan
Estrogen & Androgen dosis tinggi tidak lagi digunakan karena efek sampingnya dan terdapat obat pilihan yang lebih dapat ditoleransi (contohnya inhibitor aromatase).
TERAPI BIOLOGI
Transtuzumab (Herceptin)• Antibodi monoklonal HER-2• u/ kanker payudara metastasis atau positif HER-2• Digunakan tunggal ataupun kombinasi• Dosis:
Awal : 8 mg/kg bb ivpemeliharaan : 6 mg/kg bb iv (stl 3 pekan dari dosis awal, diberikan tiap 3 pekan)
atau Awal : 4 mg/kg bb ivpemeliharaan : 2 mg/kg bb iv (setelah 1 pekan dari dosis awal, diberikan tiap 1 pekan)
• Efek samping : kardiotoksisitas (reversibel), demam, gangguan GI, hipersensitivitas, reaksi pulmonari
Merupakan terapi bertarget
Pembelahan sel kanker terhenti
HER2 → Growth factor dari sel kanker
TERAPI BIOLOGILapatinib inhibitor tyrosine kinase HER-2 & EGFR/HER-1untuk kanker payudara metastasis, terutama yg tidak berespon pada kemoterapi dan transtuzumab.
Diberikan dalam kombinasi dengan capecitabine
Dosis:capecitabine: 1000 mg/m2 PO 2 x 1 (hari 1-14)lapatinib : 1250 mg PO setiap hari (hari 1-21)
Pemberian diulang setiap 21 hariEfek samping:ruam, diare, hepatotoksis, perpanjangan interval QT
• Penentuan terapi yang digunakan di dasarkan pada :– Stadium kanker
– Status hormon reseptor (ER & PR) dan growth factor (HER2)
– Status Menopause (premenopause/postmenopause)
(berdasarkan Guideline NCCN)
Guideline TherapyNational Comprehensive Cancer NetworkNational Comprehensive Cancer Network
TERAPI FARMAKOLOGI KANKER PAYUDARA PRIA• Kemoterapi
• Terapi hormonal– Kebanyakan sel kanker payudara pria
ekspresi reseptor estrogen.
– Terapi pilihan tamoxifen dan aromatase inhibitor.
– ES: sakit kepala, mual, libido turun, impoten, meningkatkan risiko tjdnya gumpalan darah dan deep vein thrombosis.
TERAPI UNTUK METASTASIS JAUHKANKER PAYUDARA PRIA• Orchiectomy pengangkatan testis
produksi hormon seks
• Agonis LHRH dengan/tanpa blokade total androgen produksi hormon seks
• Tamoxifen
• Aromatase Inhibitor
INTERAKSI OBAT – KEMOTERAPI
Obat 1Obat 2 Interaksi
Golongan Obat ObatInhibitor topoisomerase
Adriamisin (doxorubicyn)
Antineoplastik (misal.siklofosfamid, daunorubisin, idarubisin, mitoxantron)
Efek kardiotoksik meningkat
Siklofosfamid Induksi hemorrhagic cystitisMercaptopurine meningkatInduksi hepatotoksik
Agen myelosuppresif Toksisitas hematologi meningkatDaktinomisin Acute ”recall” pneumonitisVinkristin Seizure dan/atau komaSiklosforin Toksisitas hemtologikAgen calcium-channel blocking Kardiotoksisitas
Epirubicin Antineoplastik Interaksi farmakodinamikAgen calcium-channel blocking (misal.verapamil)
Kardiotoksisitas
Obat kardiotoksik Kardiotoksik meningkatSimetidin Konsentrasi epirubisin meningkat
Zat pengalkilasi Cytoxan (cyclophospamide)
Mesna Toksisitas kandung kemih menurunObat kardiotoksik Kardiotoksik meningkatObat yang mempengaruhi enzim mikrosomal hati (misal.barbiturat)
Efek farmakologi siklofosfamid meningkatToksisitas siklofosfamid meningkat
Suksinilkolin Efek suksinilkolin diperpanjang
INTERAKSI OBAT – KEMOTERAPI
Obat 1 Obat 2 InteraksiGolongan Obat ObatAntimetabolit Fluorouracil Cimetidine Kadar serum fluorouracil meningkat
Cisplatin Toksisitas meningkatKardiotoksik meningkat (cisplatin dosis besar)
Asam folat Toksisitas akut munculMetronidazol Toksisitas meningkat
Gemcitabine - -Methotrexate Obat protein-bound (misal.salisilat,
sulfonamid, sulfonilurea, fenitoin, fenilbutazon, tetrasiklin, kloramfenikol, asam aminobenzoat)
Toksisitas meningkat
Asam organik lemah (misal.salisilat) Akumulasi metotrexat meningkatNSAID Toksisitas GI dan hematologik pada
pasien tertentuPenisilin Toksisitas GI dan hematologikPirimetamin -Co-trimoxazol Konsentrasi metotrexat bebas
meningkatAsam folat Efek metotrexat menurunObat yang berpotensi hepatotoksik (misal.retinoid, azatioprin, sulfasalazine)
Hepatotoksik meningkat
Teofilin Clearance teofilin menurun
INTERAKSI OBAT – KEMOTERAPI
Obat 1Obat 2 Interaksi
Golongan Obat ObatTaxane Paclitaxel Depresan SSP (misal.antihistamin,
opiat)Depresi SSP
Obat yang mempengaruhi enzim mikrosomal hati (misal.katokonazol, verapamil, diazepam, kuinidin, dexametason, siklosporin, teniposid, etoposid, vinkristin, testosteron, etinil estradiol, asam retinoat, quercetin)
Konsentrasi plasma meningkat
Cisplatin Myelosupresi meningkatDoxorubisin Kardiotoksik meningkatSiklofosfamid Neutropenia dan trombositopenia
meningkatDocetaxel Eritromisin, ketoconazole,
midazolam, dll Kadar serum docetaxel meningkat
Senyawa barbiturat Kadar serum docetaxel menurun
INTERAKSI OBAT – KEMOTERAPI
Obat 1Obat 2 InteraksiKelas Obat
Inhibitor aromatase non steroid
Anastrozol Estrogen Efek antagonis
Tamoksifen Konsentrasi serum anastrazol turun
Letrozol Estrogen Efek antagonis
Tamoksifen Konsentrasi serum letrozol turun
Inhibitor aromatase steroid
Exemestan Inhibitor sitokrom P-450 isoenzim 3A4
Konsentrasi serum exemestan meningkat
Inducer sitokrom P-450 isoenzim 3A4
Konsentrasi serum exemestan menurun
Estrogen Efek antagonis
Anti estrogen - SERMs
Tamoxifen Antikoagulan (misal.warfarin) Hipotrombinemik
Fenobarbital Konsentrasi serum tamoxifen menurun
Bromokriptin Risiko tromboembolik meningkat
Toremifen Obat antikoagulan Resiko pendarahan meningkat
INTERAKSI OBAT – TERAPI ENDOKRIN
Obat 1 Obat 2 InteraksiKelas ObatAnti estrogen - SERDs
Fulvestrant Obat antikoagulan Resiko pendarahan meningkat
Analog LHRH Goserelin Tidak ada formal interaksi obat -Leuprolid Tidak ada formal interaksi obat -Triptorelin Obat yang menginduksi
hiperprolaktinemia (missal.agen antipsikotik – klorpromazin, haloperidol, molindon, olanzapin, proklorperazin, risperidon; metildopa; metoklopramid, reserpin)
Efek triptorelin menurun
Progestin Megestrol asetat Aminogluthetimide Konsentrasi serum progestin meningkat
Medroxyprogesteron
Warfarin Efek warfarin meningkat
Androgen Fluoxymesterone Antikoagulan Pendarahan Antidiabetes Meningkatkan konsentrasi
glukosa darah
INTERAKSI OBAT – TERAPI ENDOKRIN
Obat 1Obat 2 Interaksi
Kelas Obat
Estrogen Diethylstilbestrol Inducer CYP3A4 Metabolisme etinilestradiol
meningkat
Ethinyl estradiol Parasetamol Eliminasi parasetamol
meningkat
Inducer CYP3A4 Metabolisme etinilestradiol
meningkat
Inhibitor CYP3A4 Metabolisme etinilestradiol
menurun
Estrogen
terkonjugasi
Kortikosteroid Konsentrasi serum kortikosteroid meningkat
Inducer CYP3A4 Metabolisme etinilestradiol
meningkat
Inhibitor CYP3A4 Metabolisme etinilestradiol
menurun
INTERAKSI OBAT – TERAPI ENDOKRIN
Obat 1Obat 2 Interaksi
Golongan Obat ObatTaxane Paclitaxel Depresan SSP (misal.antihistamin,
opiat)Depresi SSP
Obat yang mempengaruhi enzim mikrosomal hati (misal.katokonazol, verapamil, diazepam, kuinidin, dexametason, siklosporin, teniposid, etoposid, vinkristin, testosteron, etinil estradiol, asam retinoat, quercetin)
Konsentrasi plasma meningkat
Cisplatin Myelosupresi meningkatDoxorubisin Kardiotoksik meningkatSiklofosfamid Neutropenia dan trombositopenia
meningkatDocetaxel Eritromisin, ketoconazole,
midazolam, dll Kadar serum docetaxel meningkat
Senyawa barbiturat Kadar serum docetaxel menurun
INTERAKSI OBAT – TERAPI BIOLOGI
Obat 1 Obat 2 InteraksiTrastuzumab Paclitaxel Konsentrasi serum trastuzumab
meningkatLapatinib Inducer CYP3A4 Metabolisme lapatinib meningkat
Inhibitor CYP3A4 Metabolisme lapatinib menurun
Inhibitor P-Glikprotein Konsentrasi lapatinib dalam sel otak meningkat
STUDI KASUS – 1 • Pasien : Ny. AZ, 42 tahun
• Terdapat benjolan sebesar kelereng di payudara kiri
• Setelah satu siklus menstruasi, benjolan tidak hilang
• Menstruasinya teratur, tidak ada masalah pada payudaranya
• Hamil pertama usia 35 tahun
• Neneknya pernah didiagnosa menderita kanker payudara pada usia 75 tahun
PEMBAHASAN STUDI KASUS – 1 • Mammogram diagnostik dan ultrasound: adanya
jaringan payudara yang padat dengan kemungkinan distorsi arsitektural tetapi tidak ganas, yang didefinisikan sebagai massa hipoechoic yang tidak teratur dengan ukuran 0,8 x 0,7 x 1,9 cm
• Biopsi jarum pada lesi: DCIS berukuran 1 cm. Tumornya ER dan PR (-) dan HeR2/neu (+)
• Biopsi Nodus Limpa Sentinel: positif terjadi metastatis pada nodus limfa sentinel dan dua nodus limpa lainnya
• Penanganan: Lumpektomi, Diseksi nodus limpa aksila
• Hasil: Ny AZ pulih dengan baik setelah operasi dan dia menjaga pola hidup sehat dan melakukan latihan fisik (olahraga) secara teratur.
STUDI KASUS – 2• Pasien : Ny. B, 57 tahun
• Diagnosa : infiltrasi karsinoma duktal pada payudara kiri, ukuran 1,2x0,9x0,9 cm
• Nilai TNM : T1N0M0; stadium 1
• Tidak ada nodus limfe yang terkena; kanker hanya pada satu payudara
• Hormon reseptor positif (ER/PR +) dan HER2/neu (-)
PEMBAHASAN STUDI KASUS – 2• Penanganan : lumpektomi, diseksi nodus limfe axillary dan reexcision surgery
• Tes lanjutan : Oncotype DX; Hasil : Inhibitor aromatase letrozole digunakan sebagai terapi adjuvant setelah kemoterapi dan radiasi selesai
3 minggu setelah operasi, pasien mendapatkan 6 siklus kemoterapi kombinasi, yaitu:
•Cyclophosphamide (600 mg/m2)
•Methotrexate (40 mg/m2)
•Fluorouracil (5FU; 600 mg/m2).
•Setelah kemoterapi yang ketiga, pasien diberi injeksi Filgrastim (Neupogen) selama 4 hari karena terjadi peningkatan neutropenia.
6 hari setelah kemoterapi, pasien menjalani external beam radiasi pada 33 fraksi untuk dosis total 5940 cGy
STUDI KASUS – 3• Pasien: wanita berusia 49 tahun
• Enam bulan memiliki benjolan pada payudara kirinya, tidak terasa sakit.
• Pada usia 16 tahun, dia pernah menjalani SCM (Subcutaneous Mastectomy) dengan implantasi silikon prosthese pada payudaranya karena adanya fibrositik yang luas dengan disertai adenosis.
• Pemeriksaan fisik: benjolan ukuran 1,5 cm, mobile, dan teraba di permukaan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
• Mammographi: tidak begitu maksimal, karena bekas SCM terdahulu.
STUDI KASUS – 3• Sonographi: ada massa hipoechoic, padat, tidak
terkalsifikasi, ada pembatas, berbentuk bulat telur, berukuran 1,5 cm
• Hasil biopsi: karsinoma yang menginfiltrasi duktal, yang berhubungan dengan DCIS. Hormon reseptor(ER/PR) positif, HER-2/neu negatif.
• Pemeriksaan genetik: karier gen BRCA-2: 6503delTT yang banyak bermutasi pada orang Perancis Kanada. Ayahnya didiagnosa kanker payudara pada usia 77th, sedangkan ibunya pada usia 79th. Kakak sepupunya dari pihak ayah (52th) juga menderita kanker payudara dan diketahui penyebabnya mutasi dari gen BRCA-2.
PEMBAHASAN STUDI KASUS – 3• Penanganan: terapi profilaksis salpingo-
oophorectomy dengan hysterectomy, bersamaan dengan pengangkatan kompleks puting-areola dan sisa jaringan payudara.
• Pemeriksaan patologi dari hasil mastektomi menunjukkan hiperplasia stroma adnexal bilateral, beberapa leiomyomata dalam miometrium serta hiperplasia epitel duktal sederhana tanpa atypia. Tidak terbukti adanya keganasan.
STUDI KASUS – 4• Pasien: Tn AN, usia 85 tahun • Terdapat massa berukuran 7 cm, dan dapat
bergerak pada aksila kanan di sepanjang dinding dada kanan, tidak teraba adanya lymphadenopathy.
• Tidak ada faktor resiko kanker payudara yang memungkinkan seperti trauma payudara, paparan radiasi, ataupun sejarah keluarga.
• Dilakukan excision yang lebar untuk mengangkat massa pada aksila kanan melalui incision linear secara menyamping, dengan margin otot pektoralis mayor kanan. Massa tampaknya terdiri dari jaringan nodus dengan pusat nekrotik yang melekat ke struktur sekitarnya, termasuk otot pectoralis mayor dan otot interoseus.
PEMBAHASAN STUDI KASUS – 4• Massa aksilaris memiliki hormon reseptor (ER/PR)
negatif, Ki67 positif, p53 positif, dan HER-2-neu/C-erbB2 positif lemah.
• Hasil MRI pada tulang belakang dada tidak menunjukkan adanya metastasis.
• Satu bulan setelah eksisi, dilakukan mastektomi radikal kanan melalui sayatan berbentuk bulan sabit yang meliputi kompleks puting/areolar serta situs biopsi sebelumnya.
• Final patologi: menunjukkan metaplastic karsinoma payudara kelas tinggi dengan skuamosa diferensiasi. Multiple nodul tumor terlihat di seluruh spesimen dengan nodul terbesar berdiameter 3 cm. Dua dari enam nodus aksila dinyatakan positif metastasis tumor.
• Kanker tersebut T3, N2, M0, stadium 3A. • Setelah mastektomi, puting susu, kulit, dan pusat
parenchyma payudara bebas dari tumor.
PUSTAKA• American Cancer Society, 2009, Breast Cancer Facts and Figures 2009-2010,
American Cancer Society Inc., Atlanta.
• Couch, Fergus J. And Barbara L. Weber, 2002, Breast Cancer, in: The Genetic Basis of Human Cancer, B. Vogelstein and Kenneth W. Kinzler (Eds.), 2nd ed., The McGraw-Hill Companies, New York, 549-554.
• Corwin, Elizabeth J., 2008, Handbook of Pathophysiology, 3rd Edition, Lippincott Williams & Wilkins. Robin 306
• DeBruin, L.S. and P. David Josephy,2002, Perspectives on the Chemical Etiology of Breast Cancer, Environmental Health Perspectives, VOLUME 110, February 2002
• Lindley, Celeste and Laura B. Michaud, 2005, Breast Cancer, in: Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, J. T. Dipiro et al. (Eds.), 6th ed., The McGraw-Hill Companies Inc., New York, 2329-2361.
• National Cancer Institutes, What You Need To Know About Breast Cancer, 2009. page 8-13
• M. D., Heinz Lüllmann, et all. 2000. Color Atlas of Pharmacology 2nd edition, revised and expanded. New York : Thieme Stuttgart , p296-299
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology : Breast Cancer V.I.2010
• Robbins, Cotran., 2004, Breast Diseases, in: Pathologic Basis of Disease , Vinay Kumar et al. (Eds.), 8th ed., Elsevier’s Health and Sciences Right, Philadelphia PA USA, 1073-1089
• Zdanowicz, M. M.,2003, Essentials of Pathophysiology for Pharmacy, Boca Raton London New York Washington, D.C., CRC Press LLC