bpjs-startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

Upload: endri

Post on 23-Feb-2018

224 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    1/39

    1

    Disampaikan pada Seminar Nasional Kebijakan Kesehatan

    Strategi Optimalisasi JKN Menyongsong Universal

    Surabaya, 28 November 2015

    Strategi Collecting, Risk Pooling, dan

    Purchasing oleh BPJS Kesehatan dalam

    Mencapai Universal Health Coverage

    Direktur Keuangan dan InvestasiBPJS Kesehatan

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    2/39

    22

    Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,

    mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan

    setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan

    ekonomis. (SKN)

    PENDAHULUAN1

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    3/39

    33

    VISI INDONESIA BERDAULAT, MANDIRI, DAN

    BERKEPRIBADIAN BERLANDASKANGOTONG ROYONG

    Rasa aman pada seluruh warga Negara

    Tata kelola pemerintahan yang bersih, efektif, demokratis dan terpercaya

    Penguatan daerah/desa dalam lingkup NKRI

    Reformasi sistem, hukum bebas korupsi, bermartabat dan terpercaya

    Peningkatan kualitas hidup manusia

    Peningkatan Produktifitas dan daya saing international

    Kemandirian ekonomi

    Revolusi Karakter bangsa

    Memperteguh ke-bhineka-an dan memperkuat restorasi sosial

    NAWA CITA UNTUK RAKYAT INDONESIA

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    4/39

    BPJS Kesehatan menjadi program kerja

    pemerintah yang paling disukai

    4

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    5/39

    55

    Dasar Pelaksanaan JKN

    REGULASI YANG MENJADI DASAR PELAKSANAAN PROGRAM JKN:

    1. UU No. 40 Tahun 2004tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

    2. UU No. 24 Tahun 2011tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

    3. Perpres No. 12 Tahun 2013

    tentang Jaminan Kesehatan4. Perpres No. 111 Tahun 2013

    tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

    5. Permenkes No. 59 Tahun 2014

    tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan

    Program Jaminan Kesehatan

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    6/39

    66

    Kerangka Pikir JKN

    Sumber : Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional 2012 - 2019 - DJSN

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    7/39

    Dari peta jalan tersebut, BPJS Kesehatan menyusun visi,

    misi, tujuan dan strategi

    Visi Cakupan semesta 2019

    Misi

    Kemitraan

    strategis untukmeningkatkan

    cakupan

    Kemitraan

    dengan fasilitas

    kesehatan untukmencapai

    sistem JKN yang

    efektif & efisien

    Pengelolaan

    dana yang

    optimal untuk

    kesinambungan

    program JKN

    Good corporate

    governanceuntuk mencapai

    kinerja unggul

    Perencanaan,

    evaluasi,manajemen

    risiko dan mutu

    Teknologi

    informasi dan

    komunikasi

    TujuanCakupan semesta berdasarkan

    peta jalan JKN 2019

    Asuransi kesehatan sosial yang

    optimal dan berkesinambungan

    BPJS Kesehatan yang handal,

    unggul dan terpercaya

    Strategi

    Manajemen

    pemasaran

    &

    kepesertaan

    Manajemen

    keuangan

    yang

    akuntabel

    Manajemen

    iuran

    Manajemen

    manfaat dan

    fasilitas

    kesehatan

    Teknologi

    komunikasi

    & informasi

    Produktifitas

    SDM

    Kemampuan

    organisasi

    Nilai tambah

    organisasi

    Visi, Misi, Tujuan & Strategi

    Ti Pil Ut D l

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    8/39

    - Membayarkan manfaat

    - Membuat kesepakatan

    dengan faskes

    - Membuat atau

    menghentikan kontrak

    dengan faskes

    - Memperoleh dana

    operasional untuk

    penyelenggaraan program

    - Memberikan manfaat

    kepada seluruh peserta

    - Membentuk cadangan

    teknis sesuai standar

    praktik aktuaria

    - Memungut &

    mengumpulkan iuran

    - Menagih pembayaran

    iuran- Mengelola dan

    mengembangkan DJS

    - Melakukan

    pengawasan dan

    pemeriksaan

    kepatuhan

    - Mengenakan sanksi

    admisnistrasif

    - Melaporkan

    ketidakpatuhan

    Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN

    - Melakukan dan/atau

    menerima

    pendaftaran peserta- Memberikan nomor

    identitas tunggal

    - Melakukan

    pengawasan dan

    pemeriksaan

    kepatuhan

    - Mengenakan sanksi

    admisnistrasif

    - Melaporkan

    ketidakpatuhan

    Tiga Pilar Utama Dalam

    Asuransi Kesehatan Sosial

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    9/39

    KERANGKA PIKIR SUSTAINABILITAS FINANSIAL DALAM SOCIAL HEALTH INSURANCE (SHI) *

    Financial Equilibrium

    (Pendapatan > Pengeluaran)

    *) Sumber: Modelling in health care financing, M. Cichon et al, ILO, Geneva, (1999); SHI A Guide for Planner WHO, Webber

    et al 2009 Pen alaman BPJS Kesehatan 2014. Nb: Dasar Keran ka Teori da at dilihat di Lam iran 1 dan 2

    9

    Faktor-faktor Beban/

    Pengeluaran

    Faktor-faktor

    pendapatan

    1. Populasi :

    Jumlah peserta terdaftar

    Komposisi peserta berdasarkan

    pendapatan

    Komposisi peserta berdasarkemampuan dan kemauan Membayar

    2. Sumber Pembiayaan

    Kontribusi Pemberi Kerja dan Pekerja

    Kontribusi individual

    Subsidi pemerintah (PBI)

    3. Pengumpulan Iuran

    Metode dan tempat pembayaran

    Regulasi yang bersifat wajib

    4. Pendapatan lain :

    Investasi DJS

    Sumber lain yang sah

    1. Jenis pelayanan/penyakit yang dijamin

    2. Utilisasi :

    - Aksesibilitas; jarak dan jumlah faskes

    - Moral hazard peserta dan faskes

    - Pola penyakit dan Demografi3. Pembayaran provider :

    - Besaran tarif FKTP :

    - Tipe FKTP

    - Kapitasi dan Non Kapitasi

    - Besaran tarif INA CBG RS :

    Kelas RS dan Regionalisasi

    Besaran tarif Non INA CBG RS4. Pengelolaan pelayanan

    - Pelayanan berjenjang

    - Formularium obat

    - Pengendalianfraud

    5. Insurance effectdanAdverse selection

    6. Biaya operasional dan Cadangan Teknis

    7. Switching Effect danHidden Cost

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    10/39

    1010

    Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,

    mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan

    setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan

    ekonomis. (SKN)

    Risk Pooling2

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    11/39

    JENIS KEPESERTAAN

    PESERTA BPJS

    KESEHATAN

    NON PBIPBI

    PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKANPENERIMA UPAH

    BUKAN PEKERJA

    PEGAWAI

    PEMERINTAHPEGAWAI

    NON PEMERINTAH INDIVIDU

    APBN

    1.PNS PUSAT

    2.PNS DAERAH

    3.PNS

    DIPERBANTUKAN

    4.TNI

    5.POLRI

    6.PJBT NEGARA

    7.PEGAWAI

    PEMERINTAH NON

    PNS

    1. PEG. BUMN

    2. PEG. BUMD

    3. PEG.

    SWASTA

    JAMKESMAS

    (EXISTING)

    1. PENGACARA

    2. AKUNTAN

    3. ARSITEK

    4. DOKTER,

    5. KONSULTAN

    6. NOTARIS

    7. PENILAI,

    8. AKTUARIS

    9. PEMAIN MUSIK, dll

    APBD

    PJKMU

    /JAMKESDA

    PENERIMA

    PENSIUN

    VETERAN,

    PK

    1.VET TUVET

    2.VET NTUVET

    3.PERINTIS

    KEMERDEKAAN

    1. INVESTOR

    2. PEMBERI

    KERJA

    3. PENERIMA

    PENSIUN1.PP PNS

    2.PP TNI

    3.PP POLRI

    4.PP PEJABAT

    NEGARA

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    12/39

    ROADMAP REKRUTMEN PESERTA

    2014

    2015

    20162019

    PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :

    Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat

    WAJIBdan mencakup SELURUHpenduduk

    Indonesia

    Mulai 1 Januari 20141. PBI

    2. TNI/POLRI

    3. Eks Askes

    4. Eks Jamsostek

    5. Lain-lain

    Universal

    Coverage

    Paling lambat 1 Januari

    2016Usaha mikro

    Paling lambat 1 Januari 2015

    1. BUMN

    2. Usaha besar

    3. Usaha menengah

    4. Usaha kecil

    1 Januari

    2014

    114.339.825

    1 Januari

    2015

    133.423.653

    Target PBPU (th 2014) : 598.487

    Revisi Target PBPU (th 2014) : 5.909.167

    Target PBPU 30 Juni 2015 : 10.270.349

    Realisasi PBPU (Des 2014): 9.052.859

    Realisasi PBPU (30 Juni 2015) : 12.655.208

    PETA PROPORSI PESERTA JKN

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    13/39

    PETA PROPORSI PESERTA JKN

    PER PROPINSI

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    14/39

    KEBIJAKAN PENDAFTARAN PESERTA

    Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2015

    Tentang Tata Cara Pendaftaran dan Pembayaran Iuran

    Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan

    Pekerja

    Wajib mendaftarkan Satu Keluarga sesuai KK

    Membayar Iuran pertama paling cepat 14 hari kalender

    setelah menerima VA

    Setelah melakukan pembayaran iuran pertama, kartu dapat

    diambil dan berhak untuk mendapatkan hak manfaat jaminan

    kesehatan

    Kelas perawatan harus sama untuk satu KK.

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    15/39

    Sumber data:

    Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per 31 oktober 2015

    PERTUMBUHAN PESERTA

    117.053.970117.553.328

    119.404.294

    121.002.583

    122.661.673

    124.553.040

    126.056.213127.251.791

    128.913.679

    130.591.701131.496.746

    133.423.653

    135.739.984

    138.524.669

    141.102.294

    143.090.641

    144.921.185

    147.675.544

    149.410.923

    150.995.735

    154.111.333

    115.000.000

    120.000.000

    125.000.000

    130.000.000

    135.000.000

    140.000.000

    145.000.000

    150.000.000

    155.000.000

    Jml Peserta Total

    Jml Peserta Total

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    16/39

    JUMLAH PESERTA PER SEGMENPeriode : 31 Oktober 2015

    No Uraian 31 Des 2014 Realisasiper 31 Oktober 2015

    1 PBI 86.400.000 86.436.160

    2 PPU 24.327.149 36.967.223

    3 PBPU 9.052.859 14.225.226

    4 BP 4.876.416 4.919.433

    5 JAMKESDA 8.767.229 11.563.291

    TOTAL 133.423.653 154.111.333Sumber : Laporan Manajemen BPJS Kesehatan

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    17/39

    1717

    Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,

    mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan

    setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan

    ekonomis. (SKN)

    REVENUE COLLECTION3

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    18/39

    IURAN

    Rp. 19.225,-

    /orang/bulan

    APBN

    Pemberi Kerja 3%

    Pekerja & pensiunan 2%

    Non APBN

    Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%Per 1 Juli 2015 Non APBN Pemberi

    Kerja 4% Pekerja 1%

    Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln

    Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln

    Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

    Khusus PPU :

    1. Perhitungan Iuran dari Gaji Pokok + Tunjangan tetap sesuai PTKP K-1, Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja

    penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 7.000.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di

    masing-masing kabupaten

    2. Tambahan keluarga lainnya ditetapkan 1% untuk Pekerja Penerima Upah

    Dibayar oleh

    pemerintah

    Dibayar oleh Pemberi

    Kerja dan Pekerja

    Dibayar oleh pesertayang bersangkutan

    PBI

    PekerjaPenerima

    Upah

    Pekerja BukanPenerima Upah &

    Bukan Pekerja

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    19/39

    SALURAN PEMBAYARAN IURAN

    PembayaranIuran Peserta

    BPJSKesehatan

    Teller

    AUTODEBET

    LLG/TGS

    ATM

    EDCInternetBanking

    MobileBanking

    KantorCabang

    Indomaret,Alfamart,

    PPOB

    NEW

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    20/39

    TINGKAT KOLEKTABILITAS IURANPeriode : 1 Oktober 2015

    No Jenis Iuran Tingkat Kolektabilitas

    1 Penerima Bantuan Iuran (APBN 100%

    2 Eks Askes/TNI/POLRI 98,96%

    3 Pekerja Penerima Upah Badan Usaha 84,06%

    4 Individu 50,29%

    5 Integrasi Jamkesda 83,80%

    Sumber : Laporan Grup Keuangan

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    21/39

    ALASAN PESERTA MENUNGGAK

    Alasan responden tidak rutin membayar %

    1. Penghasilan tidak menentu 23.62. Malas mengantri 15.8

    3. Lainnya (ATM sering offline, lama proses bayar, dll) 16.5

    4. Lupa 12.8

    5. Kecewa dengan pelayanan badan asuransi atau faskes 6.8

    6. Sibuk 5.67. Biaya iuran terlalu tinggi 5.2

    8. Saya tidak sering sakit dan kalau sakit cukup beli obat di warung 4.1

    9. Kesulitan menjangkau tempat pembayaran 3.4

    10. Kalau saya tidak sakit, uang saya hilang begitu saja 2.7

    11. Pengalaman sebelumnya penggunaan faskes 1.8

    12. Tidak tahu membayar kemana 1.6

    Sumber : Kajian Model Pengumpulan Iuran Program JKN Pada Kelompok Peserta PBPU Tahun 2015

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    22/39

    Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,

    mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan

    setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan

    ekonomis. (SKN)

    PURCHASING4

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    23/39

    ALUR PELAYANAN

    Peserta

    Faskes Primer

    Rumah Sakit

    Rujuk / Rujuk Balik

    Emergency

    Klaim

    Kapitasi

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    24/39

    PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

    Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (Rawat Jalan dan Rawat

    Inap)

    Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (Rawat Jalan dan

    Rawat Inap)

    Pelayanan Kesehatan Lain yangditetapkan oleh Menteri

    JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    25/39

    JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

    TINGKAT PERTAMA

    Sumber : Laporan Manajemen BPJS

    Dokter Praktek Perorangan 4314

    Klinik TNI/Polri 1288Klinik Pratama 2923

    Puskesmas 9814

    RS Tipe D Pratama 8

    Praktik Dokter Gigi 1089

    Total 19436

    Jenis FKTP Juni 2015

    Dokter

    Praktek

    Perorangan;4314; 22%

    Klinik

    TNI/Polri;

    1288; 7%

    Klinik

    Pratama;

    2923; 15%

    Puskesmas;

    9814; 50%

    RS Tipe D

    Pratama; 8;

    0%

    Praktik Dokter

    Gigi; 1089; 6%

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    26/39

    JUMLAH FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

    26

    DATA BUKTgl 6 Okt-2015

    SUDAH KERJA SAMA DENGAN

    BPJS KESEHATAN

    A B C D A B C D

    1 Pemerintah Pusat

    a. Kementerian

    a.1 Kementerian Kesehatan 11 2 1 15 4 33

    a.2 Kementerian Pendidikan 2 1 1 4

    a.3 Kementerian Pertahanan 1 1

    b. TNI

    b.1 AD 1 9 22 37 69

    b.2 AL 1 3 6 10 1 21

    b.3 AU 3 5 8 1 17

    c. Polri 1 4 22 13 40

    2 Pemerintah Daerah

    a. Pemerintah Provinsi 6 27 11 21 16 16 6 2 13 118

    b. Pemerintah Kab/Kota 1 114 272 132 1 5 2 2 23 552

    3 Swasta

    a. Laba 84 264 312 1 11 83 26 52 833

    b. Nirlaba 7 23 36 4 4 74

    c. BUMN/BUMD* 3 23 15 2 43

    21 258 651 584 34 37 95 35 90 1.805

    RS UMUM RS KHUSUS KLINI

    K

    N

    OKEPEMILIKAN

    JENIS

    TOTAL

    TOTAL

    Realisasi Kerja Sama: 70%

    Target 2016: 80%

    1 Pemerintah Pusat

    - Kementerian 43 38 88

    - TNI 125 107 86

    - Polri 42 40 95

    2 Pemerintah Daerah 673 634 94

    3 Swasta 1.509 855 57

    - BUMN/BUMD* 63 41 65

    2.455 1.715 70TOTAL

    No KEPEMILIKANRS Online

    (16-10-2015)

    BPJS

    Kesehatan

    % Kerja

    sama

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    27/39

    GRUP CBGS BIAYA TERBESAR DI RAWAT JALAN

    KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST

    1 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 12.454.024 2.405.342.648.053 193.138

    2 PROSEDUR DIALISIS 1.505.531 1.504.747.365.586 999.479

    3 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 1.402.849 211.124.822.974 150.497

    4 PROSEDUR REHABILITASI 647.020 197.782.289.103 305.682

    5 PROSEDUR RADIOTERAPI 131.856 150.439.072.500 1.140.935

    6 PERAWATAN LUKA 718.026 149.460.910.578 208.155

    7

    PROSEDUR THERAPI FISIK DAN

    PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL809.040 146.698.188.351 181.324

    8 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 613.239 145.270.110.297 236.890

    9 PROSEDUR OPERASI KATARAK 31.281 137.810.350.974 4.405.56110 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGI 478.608 114.117.557.142 238.436

    TAHUN 2014GROUP CBGSNO

    KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST

    1 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 12.148.505 2.308.758.482.573 190.045

    2 PROSEDUR DIALISIS 1.307.544 1.294.285.689.329 989.860

    3 PROSEDUR OPERASI KATARAK 59.480 351.039.006.462 5.901.799

    4 PROSEDUR REHABILITASI 717.987 205.966.879.568 286.867

    5 PROSEDUR THERAPI FISIK DANPROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 1.009.487 176.197.850.305 174.542

    6PROSEDUR ULTRASOUND

    GINEKOLOGIK532.420 174.653.456.459

    328.037

    7 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 1.099.546 163.031.843.098 148.272

    8 PROSEDUR RADIOTERAPI 134.659 157.254.259.900 1.167.796

    9 PERAWATAN LUKA 715.171 145.584.447.577 203.566

    10 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 300.167 127.257.701.156 423.956

    NOTAHUN 2015

    GRUP CBGSPERLU KENDALI MUTU

    BERBASIS BUKTI KLINIS

    TERKINI

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    28/39

    GRUP CBGS BIAYA TERBESAR DI RAWAT INAP

    KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST

    1 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR 297.781 1.422.116.110.798 4.775.711

    2DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN

    LAIN-LAIN212.165 821.138.586.134 3.870.283

    3 KEGAGALAN JANTUNG 115.331 819.865.777.967 7.108.807

    4PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN

    PARASIT LAIN-LAIN207.815 746.053.922.119 3.589.991

    5 PERSALINAN VAGINAL 283.083 686.964.858.020 2.426.726

    6NYERI ABDOMEN &

    GASTROENTERITIS LAIN-LAIN209.773 660.059.867.293 3.146.543

    7 HIPERTENSI 121.831 561.498.562.917 4.608.832

    8SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING

    COUGH91.669 515.333.849.353 5.621.681

    9PERADANGAN DAN INFEKSI

    PERNAFASAN89.549 491.740.271.432 5.491.298

    10 INFEKSI NON BAKTERI 155.830 429.496.259.600 2.756.185

    NO GROUP CBGS

    TAHUN 2014

    KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST

    1 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR 242.995 1.157.057.364.478 4.761.651

    2PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN

    PARASIT LAIN-LAIN 186.098 663.378.113.1133.564.671

    3DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN

    LAIN-LAIN 166.101 628.524.818.2183.783.992

    4 KEGAGALAN JANTUNG 88.709 558.743.133.343 6.298.607

    5 INFEKSI NON BAKTERI 172.896 432.882.929.690 2.503.719

    6NYERI ABDOMEN &

    GASTROENTERITIS LAIN-LAIN 147.860 402.793.639.8542.724.156

    7 PERSALINAN VAGINAL 167.340 397.872.854.222 2.377.631

    8 PROSEDUR KARDIOVASKULARPERKUTAN 7.222 396.805.290.642

    54.943.962

    9SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING

    COUGH 73.173 393.715.942.5015.380.618

    10 HIPERTENSI 81.866 357.870.635.334 4.371.420

    NO GROUP CBGSTAHUN 2015

    PERLU:

    Optimalisasi fungsi FKTP dan

    jejaringnya

    Peningkatan implementasi

    sistem rujukan

    Kendali mutu dan kendali biaya

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    29/39

    RUJUKAN BERJENJANG

    Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang

    dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.

    Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat

    diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan

    tingkat pertama.

    Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat

    diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan

    tingkat kedua atau tingkat pertama, kecuali pada

    keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahankesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan

    pertimbangan ketersediaan fasilitas

    Permenkes No. 28 Tahun 2014

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    30/39

    PELAYANAN PREVENTIF

    DIABETES

    MELLITUS

    HIPERTENSI

    DASAR LENGKAP

    VAKSINASI

    PELAYANAN KB

    PELAYANAN EFEK

    SAMPING

    RIWAYAT KESEHATAN DIABETES MELLITUS

    HIPERTENSI

    DETEKSI KANKER SERVIKS

    DETEKSI KANKER

    PAYUDARA

    Alat kontrasepsi dasar

    dan vaksin untuk

    imunisasi dasar tidak

    ditanggung dalam sistempembiayaan BPJS

    Kesehatan

    penyediaan ditanggung

    dalam program

    pemerintah

    Perpres No. 12 Tahun 2014 Pasal 21

    OG AM A ( )

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    31/39

    PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)

    Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis:1. Diabetes mellitus

    2. Hipertensi

    3. Jantung

    4. Asma

    5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

    6. Epilepsy

    7. Gangguan kesehatan jiwa

    8. Stroke, dan

    9. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE)

    10. Penyakit kronis lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan bersama

    Organisasi Profesi

    wajibdilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaanstabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter

    spesialis/sub spesialis.

    Permenkes No 59 Tahun 2014

    BPJS Kesehatan raih

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    32/39

    BPJS Kesehatan raih

    2 penghargaan dari

    International Social Security Association

    (ISSA)

    Tahun 2015

    32

    BPJS Kesehatan menerima sertifikat penghargaan

    dari International Social Security Asscociation ISSA

    (Certificate of Merit) untuk 2 (dua) kategori

    yaitu Certificate of Merit with Special

    Mention untuk Good Practice: E-DABU - An OnlineApplication for Self-Managed Data, serta Certificate ofMerit untuk Good Practice: Implementing the

    Programme "Rujuk Balik" for Better Access and Better

    Quality Health Care. Penghargaan diterima oleh

    Direktur Utama BPJS Kesehatan Fachmi Idris dalam

    ISSA Regional Security Forum for Asia and the Pasific

    di Kota Muscat Oman (03/11).

    PROLANIS

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    33/39

    PROLANIS

    BPJS Kesehatan FKTP selaku Koordinator

    - Evaluasi status kesehatan

    - Biaya pelayanan kesehatan- Workshop untuk Faskes pengelola

    oleh Organisasi Profesi

    - Database peserta

    - Aktifitas Penunjang

    Program (media promkes,

    klub RISTI, dsb)

    - Pelayanan komprehensive & berjenjang

    (Panduan Klinis

    Evidence Based)- Rujukan ke Spesialis

    - Edukasi Kesehatan

    - Monitoring Status Kesehatan

    - Peresepan obat kronis

    Didukung oleh berbagai pihak ;

    KEMENTERIAN KESEHATAN RI, PERKENI, PERNEFRI, PAPDI, PEDI, PERSADIA, PERKI

    Panduan Klinis

    RS (Spesialis)

    Penyakit Kronis (DM Tipe 2 &

    Hipertensi )

    big trigger untuk penyakit

    lainnya penyerap biaya mahal

    (kardiovaskular, stroke, dsb)Peserta penyandang penyakit kronis

    POLA HIDUP SEHAT

    PELAYANAN TIDAK DIJAMIN

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    34/39

    PELAYANAN TIDAK DIJAMIN

    a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

    sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

    bekerjasamadengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

    c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

    kecelakaan kerjaterhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan

    kerja atau hubungan kerja;

    d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

    kecelakaan lalu lintasyang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung

    oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;

    e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

    f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

    g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

    h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

    PELAYANAN TIDAK DIJAMIN

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    35/39

    PELAYANAN TIDAK DIJAMIN

    i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau

    akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

    j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

    akupuntur non medis, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan

    efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology

    assessment);

    k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai

    percobaan(eksperimen);

    l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

    m. perbekalan kesehatan rumah tangga;

    n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

    kejadian luar biasa/wabah; dan

    o. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat

    dicegah(preventable adverse events), dan

    p. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

    Jaminan Kesehatan yang diberikan.

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    36/39

    Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,

    mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan

    setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan

    ekonomis. (SKN)

    PENUTUP4

    TANTANGAN PROGRAM JKN

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    37/39

    TANTANGAN PROGRAM JKN

    DISEMINASI REGULASI YANG SANGAT DINAMISREGULASI

    ADVERSE SELECTION PESERTA MANDIRIKEPESERTAAN

    KECUKUPAN IURAN

    KOLEKTIBILITAS IURANIURAN

    KETERSEDIAAN DAN DISTRIBUSI

    MUTU

    SISTEM PEMBAYARAN

    FASKES/NAKES

    PENINGKATAN BIAYA PELKES

    POTENSI INEFISIENSI PEMBIAYAANPURCHASING

    AGING POPULATION

    PENINGKATAN KASUS PENYAKIT KRONISDEMOGRAFI

    Perlu koordinasi

    dan kemitraan

    dengan

    pemangku

    kepentingan lain

    HARAPAN

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    38/39

    HARAPAN

    Dukungan Dan Kerjasama Yang

    Baik Dari Seluruh Pihak Untuk

    Peningkatan Kualitas PelayananKesehatan Indonesia

  • 7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf

    39/39

    Terima Kasih

    Kartu Indonesia Sehat

    Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

    www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI

    BPJS Kesehatan

    (Akun Resmi) BPJS Kesehatan

    BPJS Kesehatan bpjskesehatan

    39