www.bpjs-kesehatan.go.id

drg Fajriadinur, MMDirektur Pelayanan BPJS Kesehatan

Jakarta, 12 Februari 2014

PEMBIAYAAN PELAYANAN KB PEMBIAYAAN PELAYANAN KB DALAM DALAM PROGRAM PROGRAM JKN JKN

MELALUI BPJS KESEHATANMELALUI BPJS KESEHATAN

POKOK BAHASANPOKOK BAHASAN

POKOK BAHASANPOKOK BAHASAN

Jaminan Kesehatan Nasional

I

UU SJSN dan UU BPJS

Sistem Jaminan Sosial Nasional

ASKES

2013 2014 - 2019

PT Askes (Persero) BERTRANSFORMASI

Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

KEPESERTAAN, IURAN DAN MANFAAT

II

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta Jaminan Kesehatan

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan PekerjaBukan

PekerjaFakir

MiskinFakir

Miskin

Orang Tidak

Mampu

Orang Tidak

Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

PBI Dibayar oleh pemerintah

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Iuran

Dibayar oleh peserta yang bersangkutanBukan Pekerja

Manfaat Jaminan KesehatanPerpres 12/2013 pasal 20

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

+ Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak

Mampu

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

Manfaat Akomodasi

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit

Rujuk / Rujuk Balik

Emergency

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Kapitasi

PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)-PEMBERIAN OBAT-PEMERIKSAAN LAB

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

28 %

56 %

15 %

76 %

24 %

NHSEngland

67 %

33 %

Askes NHI

Taiwan

FASKES TINGKAT PERTAMAPERMENKES nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

1. Puskesmas beserta jejaringnya;2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,

laboratorium, bidan, perawat);3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta

jejaringnya6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang

setara

1. Puskesmas beserta jejaringnya;2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,

laboratorium, bidan, perawat);3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta

jejaringnya6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang

setara

FASKES TINGKAT LANJUTANPERMENKES nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

1. klinik utama atau yang setara;2. rumah sakit umum; dan

3. rumah sakit khusus.

1. klinik utama atau yang setara;2. rumah sakit umum; dan

3. rumah sakit khusus.

Permenkes nomor 69 tahun 2013- Klasifikasi Kelas Rumah Sakit (6 Klasifikasi)- Regionalisasi Wilayah (5 Regional)

Permenkes nomor 69 tahun 2013- Klasifikasi Kelas Rumah Sakit (6 Klasifikasi)- Regionalisasi Wilayah (5 Regional)

No Jenis Faskes Faskes

1 Puskesmas 9.599

2 Dokter Umum 3.715

3 Klinik Pratama 1.724

4 Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)*•TNI AL•TNI AD•TNI AU•Mabes TNI•Kemenhan

144509117

54

5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 558

Subtotal I 16375

6 RS D Pratama / setara 19

7 Dokter Gigi 620

Subtotal II 639

TOTAL 17.014

*Update tgl 30 Januari 2014

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN 2014

No Jenis Faskes Faskes

1 Rumah Sakit Pemerintah 641

2 Rumah Sakit Swasta 919

3 Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)*•TNI AD•TNI AL•TNI AU

632223

4 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 45

5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 37

TOTAL 1.750

*Update Tgl 30 Januari 2014

FASKES TINGKAT LANJUTANBPJS KESEHATAN 2014

REGULASI PELAYANAN KB (PERPRES 12/2013)

Pasal 21 Ayat 1Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:a. penyuluhan kesehatan perorangan;b. imunisasi dasar;c. keluarga berencana; dand. skrining kesehatan.

Pasal 21 Ayat 1Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:a. penyuluhan kesehatan perorangan;b. imunisasi dasar;c. keluarga berencana; dand. skrining kesehatan.

Pasal 21 ayat 3Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

Pasal 25 huruf l (Pelayanan Tidak Ditanggung)

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

REGULASI PELAYANAN KB (PERMENKES 71/2013)

Pasal 19(1) Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah ditanggung oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. (2) Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. Alat kontrasepsi dasar; b. Vaksin untuk imunisasi dasar; dan c. Obat program pemerintah.

Pasal 19(1) Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah ditanggung oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. (2) Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. Alat kontrasepsi dasar; b. Vaksin untuk imunisasi dasar; dan c. Obat program pemerintah.

PERAN DAN FUNGSI

RUANG LINGKUP KERJASAMA PELAYANAN KBBPJS-KESEHATAN DAN BKKBN

1. Fasilitas Kesehatan milik pemerintah maupun swasta, baik Tingkat Pertama maupun Rujukan Tingkat Lanjutan yang memberikan pelayanan KB bagi peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan.

2. Pelayanan KB meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi.

3. Mekanisme pemberian Pelayanan KB bagi peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan.

4. Peningkatan kompetensi dokter dan bidan dalam pelayanan KB.

1. Fasilitas Kesehatan milik pemerintah maupun swasta, baik Tingkat Pertama maupun Rujukan Tingkat Lanjutan yang memberikan pelayanan KB bagi peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan.

2. Pelayanan KB meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi.

3. Mekanisme pemberian Pelayanan KB bagi peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan.

4. Peningkatan kompetensi dokter dan bidan dalam pelayanan KB.

RUANG LINGKUP KERJASAMA PELAYANAN KBBPJS-KESEHATAN DAN BKKBN

5. Sosialisasi Pelayanan KB dalam JKN.6. Pencatatan dan pelaporan pelayanan KB7. Monitoring dan evaluasi. 8. Pelayanan KB pada daerah yang tidak ada

fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat.

5. Sosialisasi Pelayanan KB dalam JKN.6. Pencatatan dan pelaporan pelayanan KB7. Monitoring dan evaluasi. 8. Pelayanan KB pada daerah yang tidak ada

fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat.

INDIKATOR PELAYANAN KB OLEH BPJS - KESEHATAN

PROSES1. Jumlah faskes pemberi layanan keluarga berencana2. Jumlah pasangan usia subur yang mengikuti program

keluarga berencana3. Jumlah dan Jenis Alokon yang digunakan

OUTPUTMeningkatnya angka cakupan pasangan usia subur yang

mengikuti program Keluarga Berencana

PROSES1. Jumlah faskes pemberi layanan keluarga berencana2. Jumlah pasangan usia subur yang mengikuti program

keluarga berencana3. Jumlah dan Jenis Alokon yang digunakan

OUTPUTMeningkatnya angka cakupan pasangan usia subur yang

mengikuti program Keluarga Berencana

MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

BPJS KESEHATANBKKBNPPKBDDEPDAGRINI/POLRIDEPAGDIKNASPROFESIINSTANSI PENDIDIKANNGOSWASTAMEDIALAIN-LAIN

1. KAPITASI2. NON KAPITASI3. INA CBG’S4. LAIN-LAIN ( SE Menkes No.HK/Menkes/31/I/2014)

• PELAYANAN AMBULAN• PEMERIKSAAN GULA DARAH• PELAYANAN SKRINING (PEMERIKSAAN PENUNJANG LAB / IVA /

PAP SMEAR )• PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL• PELAYANAN DARAH DI FASKES TK.I• PELAYANAN GAWAT DARURAT DI NON FASKES BPJS• PELAYANAN ALAT BANTU KESEHATAN DILUAR PAKET INA

CBG’s• KOMPENSASI PADA DAERAH BELUM TERSEDIA FASKES YANG

MEMENUHI SYARAT (KOMPENSASI UANG TUNAI)

POLA TARIF JKN

Tarif Kapitasi di Faskes Tingkat Pertama (Permenkes 069/2013)

• Puskesmas tanpa dokter : Rp. 3.000 • Puskesmas Lengkap : Rp. 6.000• Praktek Dokter perorangan : Rp. 8.000• Klinik Lengkap : Rp. 10.000• Dokter Gigi : Rp. 2.000

SE Menkes 31/2014 :Tarif Puskesmas Lengkap Rp.6.000 dan Tarif Klinik Lengkap Rp.10.000 sudah termasuk Pelayanan Kesehatan Gigi

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)1 Pemeriksaan ANC

4 Pemeriksaan PNC/neonatus

7 Pelayanan KB pemasangan:- IUD/Implant- Suntik

NORMA : Pelayanan Kebidanan, Maternal & Neonatal di Faskes Tingkat Pertama

(masuk paket kapitasi)

Termasuk dalam Tarif Kapitasi :Untuk pelayanan yg diberikan di Dalam Puskesmas, Klinik dan Dokter Praktik Perorangan

Termasuk dalam Tarif Kapitasi :Untuk pelayanan yg diberikan di Dalam Puskesmas, Klinik dan Dokter Praktik Perorangan

PaketKapitasi

PaketKapitasi

Pelayanan KB Di Faskes Tingkat PertamaPermenkes nomor : 69 Tahun 2013

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)1 Pemeriksaan ANC 25.000

2 Persalinan Pervaginam Normal 600.000

3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar

750.000

4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual)

175.000

6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

125.000

7 Pelayanan KB pemasangan:- IUD/Implant- Suntik

100.00015.000

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)1 Pemeriksaan ANC

4 Pemeriksaan PNC/neonatus

7 Pelayanan KB pemasangan:- IUD/Implant- Suntik

NORMA : Pelayanan KB, Kebidanan, Maternal & Neonatal di Bidan Praktek mandiri

(SE Menkes 31/2014)

• Bisa ditagihkan apabila :• Dilakukan di Bidan Praktek mandiri (BPM)• Tagihan Klaim Bidan diajukan setiap bulan secara KOLEKTIF :

Sebagai jejaring melalui Faskes Induk (Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek), tidak ada klaim perorangan

Sebagai Faskes Tk Pertama (di DTPK), Bidan bisa langsung klaim ke BPJS

• Bisa ditagihkan apabila :• Dilakukan di Bidan Praktek mandiri (BPM)• Tagihan Klaim Bidan diajukan setiap bulan secara KOLEKTIF :

Sebagai jejaring melalui Faskes Induk (Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek), tidak ada klaim perorangan

Sebagai Faskes Tk Pertama (di DTPK), Bidan bisa langsung klaim ke BPJS

Tarif Non Kapitasi

Tarif Non Kapitasi

Tarif Pelayanan KB pada Faskes lanjutan

Tindakan KBRAWAT JALAN

Kode INA-CBG Deskripsi

RUMAH SAKIT

REGIONAL 1

A B C D

Konseling KB Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

378.878

165.352

160.474

155.372 Suntik KB

MOP V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-

LAKI

875.084

382.403

369.881

356.605

MOW dgn Laparoscopy/mini laparotomi

W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

1.851.256

808.980

782.491

754.404

Pasang IUD W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

844.411 356.917

344.106

129.746Cabut & Pasang IUD

Cabut & Pasang Susuk KB W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI

391.357

171.019

165.419

159.482 Cabut Susuk KB

Sumber : NCC Kemenkes

PELAYANAN KB RAWAT JALAN

Tindakan KBRAWAT INAP

Kode INA-CBG Deskripsi

RUMAH SAKIT

REGIONAL 1

A B C B

MOW Post Sectio O-6-10-1 PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

5.484.728 4.424.347 4.022.134 3.656.485

MOW dgn Laparoscopy/Mini Laparotomi

W-1-12-I

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

3.394.673 2.615.364 2.092.291 1.543.625

Sumber : NCC Kemenkes

PELAYANAN KB RAWAT INAP

TINDAK LANJUT MoU

1. SINKRONISASI PEDOMAN PELAKSANAAN PELAYANAN KB DI LAPANGAN

2. PENYAMAAN PERSEPSI PELAKSANAAN PELAYANAN KB DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

3. SINKRONISASI FORMAT PELAPORAN PELAYANAN KB LAPORAN FASKES TK. PERTAMA TIDAK DUPLIKASI

4. PERTEMUAN RUTIN MELAUI FGD DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA UNTUK MEMBAHAS PERMASALAHAN YANG TIMBUL DI LAPANGAN

5. REKONSILIASI DATA FASKES PEMBERI PELAYANAN KB

42

BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih

Baik