BORANG ISIAN

PEMETAAN KINERJA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DI PERGURUAN TINGGI

DIREKTORAT RISET DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN DAN PENGEMBANGAN RISET

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

2016

1

BORANG ISIAN PEMETAAN KINERJA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DI PERGURUAN TINGGI

1. Nama Perguruan Tinggi :

2. Alamat Perguruan Tinggi :

3. Telp/Fax/Email :

4. Nama Kelembagaan :

5. Nama Ketua Kelembagaan :

Tabel 1. Jumlah dan tingkat pendidikan dosen pada setiap Fakultas/Jurusan/Program Studi

No. Fakultas/Jurusan/Program

Studi*

Klasifikasi Jumlah

Guru

Besar

S3 S2 S1

1

2

3

4

5

Dst

Jumlah

*Coret yang tidak perlu

2

Tabel 2. Jumlah mahasiswa berdasarkan strata pada setiap Fakultas/Jurusan/Program Studi

No. Fakultas/Jurusan/Program Studi*

Strata Jumlah

S0 S1 S2 S3

1

2

3

4

5

…

…

Dst

Jumlah

*Coret yang tidak perlu

3

Tabel 3. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian dalam 3 tahun terakhir*

No Pusat Studi/Pusat Kajian

2013 2014 2015 Jumlah Nilai Kontrak

(Rp)Jumlah

KegiatanNilai kontrak

(Rp)Jumlah

KegiatanNilai kontrak

(Rp)Jumlah

KegiatanNilai kontrak

(Rp)1

2

3

4

5

…

…

Dst

Jumlah

*Termasuk Pusat-Pusat Studi/Pusat Kajian diluar lembaga penelitian*Lampirkan fotocopy bukti pendukung (judul kegiatan, kontrak dan lembaga mitra)

Tabel 4a. Judul-judul kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran 2013*4

No Pusat Studi/Pusat Kajian Lembaga Mitra Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Ketua Tim Pengabdian kepada

masyarakat

Jumlah Dana (Rp)

1

2

3

4

5

…

…

Dst

*Lampirkan fotocopy bukti pendukung

Tabel 4b. Judul-judul kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran 2014*

5

No Pusat Studi/Pusat Kajian Lembaga Mitra Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Ketua Tim Pengabdian Kepada

Masyarakat

Jumlah Dana (Rp)

1

2

3

4

5

…

…

Dst

*Lampirkan fotocopy bukti pendukung

6

Tabel 4c. Judul-judul kegiatan pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran 2015*

No Pusat Studi/Pusat Kajian Lembaga Mitra Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Ketua Tim Pengabdian Kepada

Masyarakat

Jumlah Dana (Rp)

1

2

3

4

5

…

…

Dst

*Lampirkan fotocopy bukti pendukung

Tabel 5a. Kegiatan-kegiatan lainnya diluar pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran 2013*

7

No Pusat Studi/Pusat Kajian Lembaga Mitra Judul Kegiatan Ketua Tim Kegiatan Jumlah Dana (Rp)

1

2

3

4

5

…

…

Dst

*Layanan Jasa/konsultan dan lain-lain*Lampirkan fotocopy bukti pendukung

Tabel 5b. Kegiatan-kegiatan lainnya diluar pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran 2014*

8

No Pusat Studi/Pusat Kajian Lembaga Mitra Judul Kegiatan Ketua Tim Kegiatan Jumlah Dana (Rp)

1

2

3

4

5

…

…

Dst

*Layanan Jasa/konsultan dan lain-lain*Lampirkan fotocopy bukti pendukung

Tabel 5c. Kegiatan-kegiatan lainnya diluar pengabdian kepada masyarakat pada Pusat Studi/Pusat Kajian tahun anggaran 2015*

9

No Pusat Studi/Pusat Kajian Lembaga Mitra Judul Kegiatan Ketua Tim Kegiatan Jumlah Dana (Rp)

1

2

3

4

5

…

…

Dst

*Layanan Jasa/konsultan dan lain-lain*Lampirkan fotocopy bukti pendukung

Tabel 6. Ketersediaan road map/payung pengabdian kepada masyarakat pada Program Studi/Pusat Studi/Pusat Kajian/Laboratorium*

10

No Program Studi/Pusat Studi/Pusat Kajian/Laboratorium

Judul Road map / Payung Pengabdian kepada masyarakat

1

2

3

4

5

…

…

Dst

*Lampirkan fotocopy bukti pendudkung

11

Tabel 7a. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan dana DIPA DP2M Dikti dalam 3 tahun terakhir

No Jenis Pengabdian Kepada Masyarakat

2013 2014 2015Jumlah proposal (judul)

Jumlah dosen yang

terlibat*

Jumlah proposal (judul)Jumlah dosen yang

terlibat*

Jumlah proposal (judul)Jumlah dosen yang

terlibat*

Diusulkan utk didanai TA

2008

Didanai TA 2008

Diusulkan utk didanai TA

2009

Didanai TA 2009

Diusulkan utk didanai TA

2010

Didanai TA 2010

Baru Lanj. baru Lanj baru lanj baru lanj baru lanj baru lanj

1 IbM

2 IbIKK

3 IbW

4 IbW-CSR

5 IbK

6 IbPE

7 Hi-Link

8 KKN-PPM

9

Jumlah

Persentase proposal yang didanai**Persentase dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai#

12

* Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai** (Jumlah proposal yang didanai : jumlah proposal yang diusulkan) x 100 %# (Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai : jumlah dosen) x 100 %

13

Tabel 7b. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan dana DP2M Dikti yang masuk DIPA PTN dalam 2 tahun

terakhir

No Jenis Pengabdian kepada Masyarakat

2014 2015Jumlah proposal (judul)

Jumlah dosen yang terlibat*

Jumlah proposal (judul)

Jumlah dosen yang terlibat*

Diusulkan utk didanai TA 2009

Didanai TA 2009 Diusulkan utk didanai TA 2010

Didanai TA 2010

baru lanj baru lanj baru lanj baru lanj

1 IbM

2 IbIKK

3 IbW

4 IbW-CSR

5 IbK

6 IbPE

7 Hi-Link

8 KKN-PPM

Jumlah

Persentase proposal yang didanai**

Persentase dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai#

14

* Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai** (Jumlah proposal yang didanai : jumlah proposal yang diusulkan) x 100 %# (Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat yang didanai : jumlah dosen) x 100 %

15

Tabel 8a. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan sumber dana dari luar DP2M Dikti tahun 2013*No Sumber Dana** Jumlah Judul Jumlah dana (Rp) Jumlah dosen

yang terlibat1

2

3

4

5

…

…

Dst

Jumlah

Persentase keterlibatan dosen#

*Lampirkan fotocopy bukti pendukung** Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat), instansi pemerintah, swasta, luar negeri #(Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat : Jumlah dosen) x 100 %

16

Tabel 8b. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan sumber dana dari luar DP2M Dikti tahun 2014*No Sumber Dana** Jumlah Judul Jumlah dana (Rp) Jumlah dosen

yang terlibat1

2

3

4

5

…

…

Dst

Jumlah

Persentase keterlibatan dosen#

*Lampirkan fotocopy bukti pendukung** Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat), instansi pemerintah, swasta, luar negeri#(Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat : Jumlah dosen) x 100 %

17

Tabel 8c. Aktivitas dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan sumber dana dari luar DP2M Dikti tahun 2015*No Sumber dana** Jumlah judul Jumlah dana

(Rp)Jumlah dosen yang terlibat

1

2

3

4

5

…

…

Dst

Jumlah

Persentase keterlibatan dosen#

*Lampirkan fotocopy bukti pendukung**Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat), instansi pemerintah, swasta, luar negeri#(Jumlah dosen yang terlibat dalam pengabdian kepada masyarakat : Jumlah dosen) x 100 %

18

Tabel 9. Jumlah dana pengabdian kepada masyarakat dosen yang diterima oleh lembaga dalam 3 tahun terakhir

No Jenis Pengabdian Pada Masyarakat

2013 2014 2015

Jumlah (Rp)

Dana pengabdian (Rp) Dana pengabdian (Rp) Dana pengabdian (Rp)DIPA

DP2MDana

lainnya*DIPA

DP2MDIPA PTN Dana

lainnya*DIPA

DP2MDIPA PTN

Dana lainnya*

1 IbM -- -- -- -- --

2 IbIKK -- -- --

3 IbW -- -- --

4 IbW-CSR -- -- --

5 IbK -- -- -- --

6 IbPE -- -- -- --

7 Hi-Link -- -- --

8 KKN-PPM -- -- -- -- --

9 Lainnya (sebutkan) -- -- -- -- --

Jumlah (Rp)

*Termasuk dana dari internal Perguruan Tinggi (PNBP/dana masyarakat), instansi pemerintah, swasta, luar negeri

19

Tabel 10. Luaran pengabdian kepada masyarakat dalam 3 tahun terakhir*

No Jenis Luaran 2013 2014 2015 Jumlah

1 Publikasi Ilmiah

Internasional

Nasional terakreditasi

Lokal

2 Sebagai pemakalah dalam pertemuan ilmiah

Internasional

Nasional

Lokal

3 Sebagai pembicara utama (Keynote Speaker) dalam pertemuan ilmiah

Internasional

Nasional

Lokal

4 Visiting Professor Internasional

5 Hak Atas Kekayaan Intelektual (HKI)

PatenPaten SederhanaHak CiptaMerek DagangRahasia dagangDesain Produk IndustriIndikasi GeografisPerlindungan Varietas TanamanPerlindungan Topografi Sirkuit Terpadu

6 Teknologi Tepat Guna

7 Model/Prototype/Desain/Karya seni/ Rekayasa Sosial

8 Buku Ajar

9 Laporan penelitian yang tidak dipublikasikan

*Lampirkan fotocopy bukti pendukung

20

Tabel 11. Pengelolaan pengabdian kepada masyarakat*

No. ParameterKetersediaan Prosedur/Pedoman (SOP)

Ada Tidak ada

1 Rekruitmen reviewer internal

2 Keterlibatan reviewer external dalam seleksi proposal internal

3 Seleksi proposal internal (desk evaluation, seminar proposal)

4 Pengumuman penetapan pemenang

5 Kontrak Lembaga dengan pengusul

6 Monev lapangan internal

7 Seminar hasil internal

8 Tim follow up hasil pengabdian (arahan hasil pengabdian untuk jurnal, HKI, atau TTG)

9 Reward bagi pelaksana pengabdian yang berprestasi & punishment yang melanggar ketentuan

10 Pelaporan (output) Lembaga ke Dikti

11 Kemudahan bagi pelaksana pengabdian:- Persiapan1

- Pelaksanaan2

- Penuntasan3

12 Pelatihan :- Pembuatan proposal- Penulisan karya ilmiah- HKI/Paten

13 Lembaga Kontrol Internal (Lembaga Pengaduan Pengabdian Kepada Masyarakat)

*Lampirkan fotocopy bukti pendukung1 Misalnya perbaikan naskah proposal2 Misalnya bantuan keuangan sebelum dana cair3 Misalnya pengurusan hak atas kekayaan intelektual

21

Tabel 12. Pengelolaan dan pemanfaatan laboratorium serta fasilitas penunjang pengabdian

kepada masyarakat lainnya

No Fakultas/Jurusan/ Program Studi*

Nama Laboratorium Optimasi pemanfaatan fasilitas laboratorium

Terakreditasi/sertifkasi

1

1.

2.

..

Dst

2

1.

2.

..

Dst

3

1.

2.

..

Dst

4

1.

2.

..

Dst

dst

1.

2.

..

Dst

*Pilih salah satu

22