Identitas Madrasah Ibtidaiyah Tempat Belajar Informasi Pribadi Siswa

NSM MINama Madrasah Ibtidaiyah Alamat Propinsi Kab./Kota Kecamatan NIS Lokal

Daftar Nama Siswa Madrasah Ibtidaiyah - Tahun Pelajaran 2013/2014 (Baca Petunjuk Pengisian Data pada Sheet "PETUNJUK" dengan seksama !!)

StatusLembaga

Informasi Pribadi Siswa Informasi Alamat Tempat Tinggal Siswa

NIS NasionalNama Lengkap SiswaTempat Lahir Kelas Alamat

(Baca Petunjuk Pengisian Data pada Sheet "PETUNJUK" dengan seksama !!)

Tanggal Lahir

(dd/mm/yyyy)

JenisKelamin

StatusSiswa

Informasi Alamat Tempat Tinggal Siswa Informasi Kategori Kebutuhan Khusus yang diperlukan Siswa

Propinsi Kab./Kota Kecamatan Tuna Rungu Tuna Netra Tuna DaksaTuna GrahitaTuna Laras

Informasi Kategori Kebutuhan Khusus yang diperlukan Siswa Informasi Orangtua Siswa

Sulit Belajar No. Kartu KeluargaAyah Kandung

Nama LengkapPendidikan FormalPekerjaanLambanBelajar

GangguanKomunikas

i

BakatLuar Biasa

Informasi Orangtua Siswa Informasi Bantuan Siswa Miskin (BSM)

Ibu KandungNomor KPS

Nama LengkapPendidikan FormalPekerjaan

Penghasilan

Orangtua

Penerima BSMTP

Alasan Menerima

BSM

Nomor Kartu BSM

Informasi Bantuan Siswa Miskin (BSM)

| Aceh 01 Tidak Bekerja

| Sumatera Uta02 Pensiunan

| Sumatera Bar03 PNS

| Riau 04 TNI/Polisi

| Jambi 05 Guru/Dosen

| Sumatera Sel06 Karyawan Swasta

| Bengkulu 07 Pengusaha/Wiraswasta

| Lampung 08 Pengacara/Hakim/Jaksa

| Kep. Bangka B09 Notaris

Nomor Kartu PKH

Periode Menerima

BSM