DATA PENDAMPINGAN

A. IDENTITAS SEKOLAH SASARAN

1 Nama Sekolah :

2. NSS/NISN :

3. Alamat Sekolah

a. Jalan :

b. Desa/Kelu :

c. Kecamata :

d. Kabupaten :

e. Provinsi :

f. Kode Pos :

g. Telepon :

h. Faks. :

i. e-mail :

j. Website :

4. Kepala Sekolah

a. Nama :

b. NIP :

c. Telp. :

d. HP. :

5. Guru Sasaran

a. Mata Pela :

b. Nama :

c. NIP :

d. Telp. :

e. HP. :

B. PETUGAS PENDAMPING

1. Waktu Pelaksanaan

a. Periode :

a. Tgl. Awa :

b. Tgl. Akh :

2. a. Petugas Pendamping- 1

Nama :

NIP :

Instansi :

Telp. Inst :

Telp. Rum :

HP. :

b. Petugas Pendamping- 2

Nama :

NIP :

Instansi :

Telp. Inst :

Telp. Rum :

HP. :

c. Petugas Pendamping- 3

Nama :

NIP :

Instansi :

Telp. Inst :

Telp. Rum :

HP. :

DATA PENDAMPINGAN