SINDROM NEFROTIK

RH RafsanjanyFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna utara no.6 Kebon Jeruk, Jakarta

PENDAHULUANSindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5g/1,73 m2 luas permukaan tubuh per hari), hipoalbuminemia (kurang dari 3 g/dl), edema, hiperlipidemia, lipiduria, hiperkoagulabilitas (1-3). Berdasarkan etiologinya, SN dapat dibagi menjadi SN primer (idiopatik) yang berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab tidak diketahui dan SN sekunder yang disebabkan oleh penyakit tertentu.Saat ini gangguan imunitas yang diperantarai oleh sel T diduga menjadi penyebab SN. Hal ini didukung oleh bukti adanya peningkatan konsentrasi neopterin serum dan rasio neopterin/kreatinin urin serta peningkatan aktivasi sel T dalam darah perifer pasien SN yang mencerminkan kelainan imunitas yang diperantarai sel T.Kelainan histopatologi pada SN primer meliputi nefropati lesi minimal,nefropati membranosa, glomerulo-sklerosis fokal segmental, glomerulonefritis membrano-proliferatif.Penyebab SN sekunder sangat banyak, di antaranya penyakit infeksi, keganasan, obat-obatan, penyakit multisistem dan jaringan ikat, reaksi alergi, penyakit metabolik, penyakit herediter-familial, toksin, transplantasi ginjal, trombosis vena renalis, stenosis arteri renalis, obesitas massif.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaTelepon : 08569943774, Email : the.rafsanjany@yahoo.comNIM : 10.2009.116, Kelompok : D7ANAMNESISHal yang perlu kita lakukan terlebih dahulu sebagai dokter sebelum mendiagnosis suatu penyakit terhadap adanya temuan klinis pada pasien yaitu dengan anamnesis. Anamnesis ini dapat dilakukan dalam 2 bentuk : alloanamnesis dan autoanamnesis. Perbedaan antar kedua bentuk anamnesis tersebut, yaitu :1.Alloanamnesis : melakukan anamnesis dengan kerabat pasien (seperti orang tua). Hal ini dilakukan bila pasien dalam kondisi tidak sadar atau terjadi penurunan kesadaran serta pasien dengan usia anak-anak.2.Autoanamnesis : melakukan anamnesis langsung dengan pasien dengan keadaan pasien yang masih baik kesadarannya.

Pertanyaan yang dapat diajukan dalam anamenesis kepada pasien : Pendekatan umum : perkenalan diri anda,ciptakan hubungan yang baik,menanyakan identitas pasien. (Nama pasien,umur ?) Nilai keluhan utama dan riwayatnya : misalnya bengkak pada anggota badan (sejak kapan bengkak dialami , lokasi bengkak, apakah menjalar ?) Tanyakan riwayat penyakit dahulu : -Riwayat si anak selama dalam kandungan sampai saat ini ? ( tumbuh kembang si anak ) Adanya infeksi (apakah si anak sebelumnya pernah mengalami sakit saat menelan batuk,pilek, demam ?) Apakah sudah pernah dibawa berobat sebelumnya ? Tanyakan mengenai kebiasaan dalam pembuangan urin dan konsistensi urin : Apakah urin pasien terlihat mengandung darah ? dinamakan hematuria makroskopik ( gross hematuria) Ada kesulitan dalam pembuangan urin ? , Ada rasa nyeri pada saat kencing ? Berapa kali buang air kecilnya sehari ?, Berapa banyak air seni yang dikeluarkan ? Ada pola perubahan dalam pembuangan urin ? (seperti mengejan atau tidak) , dan bagaimana pancaran urinnya ? Keluhan tambahan lainnya dan pola makan pasien : Apakah ada rasa nyeri di daerah pinggang atau daerah lainnya, mual muntah, keringat dingin, lemas ? Bagaimana pola makan anak teratur atau tidak ? nafsu makan si anak meningkat atau menurun ? Apakah ada alergi pada si anak ?Hasil anamnesis : Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun datang dengan keluhan bengkak pada mata dan kedua kakinya.

PEMERIKSAAN FISIKPada Inspeksi, anak terlihat bengkak pada kelopak mata dan kedua tungkai.Pada Perkusi, pemeriksaan pekak alih atau shifting dullness positif (+).

Fisik1.Pengukuran tanda vital : suhu, tekanan darah, frekuensi pernapasan, denyut nadi2.Pemeriksaan fisik abdomen :-Inspeksi : A. Kulit; kemungkinan temuan jaringan parut, striae, venaB.Umbilikus; kemungkinan temuan hernia, inflamasiC.Kontur untuk bentuk, kesimetrisan, pembesaran organ, atau adanya massa; kemungkinan temuan penonjolan pinggang, penonjolan suprapubik, pembesaran hati, atau limpa, tumor Ukuran dan bentuk perutPerut anak kecil : POT BELLY perut yang sangat membucit sering merupakan pertanda adanya malabsorpsi seperti celiac disease,cystic fibrosis, konstipasi atau aerophagia.

D.Adanya gelombang peristaltik; kemungkinan temuan obstruksi GI Gerakan dinding perut- Pada pernapasan bayi & anak sampai umur 6 7 tahun : gerakan > dadaBila < : peritonitis, appendisitis/ keadaan patologi lain-Pada anak > 6 7 tahun : bila gerakan mencolok : curiga kelainan paru-Peristaltik usus tampak pada keadaan patologi : obstruksi traktus gastrointestinalis (stenosis/ spasme pilorus, stenosis/ atresia duodenalis, malrotasi usus)-Lokasi peristaltik :>Melintang di daerah epigastrium pada bayi < 2 bulan : spasme/ stenosis pilorus>Peristaltik dinding gambaran seperti tangga : obstruksi usus distalE.Adanya pulsasi; kemungkinan temuan peningkatan aneurisma aorta-Auskultasi : A)Normal: suara peristaltik dengan intensitas rendah terdengar tiap 10 30 detikB)Bila dinding perut diketuk : frekuensi dan intensitas bertambahC)Nada tingi (nyaring) : obstruksi GIT (metalic sound)D)Berkurang/ hilang : peritonitis/ ileus paralitikE)Bising yang terdengar di seluruh permukaan perut : koarktasio aorta abdomenF)Suara abnormal lainnya :-Bisisng usus; kemungkinan temuan peningkatan atau penurunan motilitas- Bruit; kemungkinan temuan bruit stenosis arteri renalis-Friction rub; kemungkinan temuan tumor hati, infak limpa- Palpasi : 1. Kekakuan dinding abdomen, misalnya pada inflamasi peritoneum2. Lakukan dengan tekanan ringan untuk mengetahui adanya nyeri otot, nyeri lepas, dan nyeri tekan.3. Palpasi lebih dalam untuk mengetahui adanya massa atau nyeri tekan.A)HeparHepatomegali pada anak-anak jarang ditemukan, kalau ada biasanya disebabkan karena cystic fibrosis, malabsorpsi protein, parasit atau tumor. Bila hepatomegali disertai juga dengan splenomegali, pikirkan kemungkinan adanya hipertensi portal,storage disease, infeksi kronis dan keganasan.B)SpleenSpleenomegali dapat disebabkan oleh beberapa penyakit, seperti infeksi, gangguan hematogalis misalnya anemia hemolitik, gangguan infiltratif, inflamasi atau penyakit autoimun dan juga bendungan akibat hipertensi.C)Ginjal Palpasi ginjal kiri. Berpindalah ke sisi kiri pasien. Tempatkan tangan kanan anda di belakang tubuh pasien tepat dibawah iga ke-12 dan sejajar dengan tulang iga ini sampai ujung jari-jari tangan kanan anda menjangkau angulus kostovertebralis. Angkat tubuh pasien untuk mencoba mendorong ginjalnya ke arah anterior. Tempatkan tangan kiri anda dengan hati-hati pada kuadran kiri atas, disebelah lateral muskulus rektus dan sejajar dengan otot ini. Minta pasien untuk menarik napas dalam. Pada puncak inspirasi, tekankan tangan kiri anada dengan kuat dan dalam pada kuadran kiri atas tepat di bawah margo kostalis, dan coba untuk menangkap ginjal di antara kedua tangan anda. Minta pasien menghembus napasnya dan kemudian berhenti bernapas sejenak. Dengan perlahan, lepaskan tekanan yang dihasilkan oleh tangan kiri anda, pada saat yang sama rasakan gerakan ginjal yang menggelincir kembali ke posisi pada saat ekspirasi. Jika ginjalnya dapat di raba, uraikan ukurannya, kontur, dan setiap gejala nyeri tekan yang terdapat.Sebagai alternatif lain, coba raba ginjal kiri dengan cara yang sama seperti palpasi limpa. Dengan tangan kiri anda, jangkau serta lingkari tubuh pasien untuk mengangkat daerah lipat paha kirinya dan dengan tangan kanan, lakukan palpasi sampai dalam pada kuadran kiri atas. Minta pasien untuk menarik napas dalam, dan coba raba suatu massa. Ginjal kiri yang normal jarang dapat di raba.Palpasi ginjal kanan. Untuk menangkap ginjal kanan, kembalilah ke sisi sebalah kanan tubuh pasien. Gunakan tangan kiri anda untuk mengangkat tubuhnya dari belakang, dan kemudian dengan tangan kanan,lakukan palpasi sampai dalam pada kuadran kiri atas. Lanjutkan pemeriksaan seperti yang dilakukan sebelumnya. Ginjal kanan yang normal dapat diraba khususnya pada wanita yang kurus dan berada dalam keadaan benar-benar rileks. Mungkin perabaan ginjal menimbulkan sedikit nyeri tekan atau tanpa disertai nyeri tekan. Biasanya pasien merasakan ketika ginjalnya ditangkapa atau dilepas. Kadang-kadang ginjal kanan terletaka lebih anterior daripada keadaan biasa dan karena itu harus dibedakan dengan hati. Bagian tepi hati jika dapat diraba cendrung lebih tajam dan membentang lebih jauh ke medial dan lateral. Bagian ini tidak dapat ditangkap. Polus inferior ginjal berbentuk bulat.Ciri yang lebih mendukung ke arah pembesaran ginjal daripada pembesaran lien meliputi bunyi timpani yang tetap normal pada kuadran kiri atas dan kemampuan jari-jari tangan kita untuk disisipkan di antara massa dan margo kostalis tetapi tidak dapat meraba sampai dalam dan tepi medial bawahnya. Penyebab pembesaran ginjal meliputi hidronefrosis, kista dan tumor ginjal. Pembesaran ginjal yang bilateral menunjukkan penyakit polikistik.Memeriksa nyeri tekan pada ginjal. Pemeriksaan ini di integrasikan pada bagian punggung pasien. Mungkin anda menemukan gejala nyeri tekan pada saat memeriksa abdomen, tetapi lakukan pula pemeriksaan untuk menemukan gejala ini pada tiap sudut kostovertebralis. Tekanan yang ditimbulkan oleh ujung jari tangan mungkin cukup untuk menghasilkan gejala nyeri tekan, tetapi jika tidak gunakan perkusi dengan kepalan tangan. Tempatkan permukaan ventral salah satu tangan anda pada sudut kostovertebralis dan pukul tangan ini dengan permukaan ulnar tangan lain yang dikepalkan. Gunakan tenaga dengan cukup kuat untuk menghasilkan pukulan yang bisa dirasakan, tetapi tidak menimbulkan rasa nyeri pada orang yang normal.Nyeri pada penekanan atau perkusi dengan kepalan tangan menunjukkan pielonefritis, tetapi dapat pula disebabkan oleh kelainan muskuloskletal.

D)Kandung kemih Normalnya kandung kemih tidak dapat diperiksa kecuali jika terjdi distensi kandung kemih hingga di atas simfisis pubis. Pada palpasi, kubah kandungan kemih yang mengalami distensi akan teraba licin dan bulat. Periksa adanya nyeri tekan. Lakukan perkusi untuk mengecek keredupan dan menentukan berapa tinggi kandung kemih berada di atas simfisis pubis.Distensi kandung kemih akibat obstruksi saluran keluar terjadi karena striktur uretra, hiperplasia prostat; keadaan ini juga dapat terjadi karena pemakaian obat dan kelainan neurologi seperti stroke, multiple sklerosis. Nyeri tekan suprapubik ditemukan pada infeksi kandung kemih.-Perkusi : perkusi abdomen untuk pola bunyi timpani dan pekak. Kemungkinan temuan asites, obstruksi GI, tumor ovarium.Lebarnya kepekaan hati pada perkusi dapat melebar atau mengecil. Liver dullness meningkat bila hati membesar dan sebaliknya, atau adanya udara dibawah diafragma yang berasal dari perforasi lambung. Liver dullness juga dapat bergeser ke bawah, karena diafragma letak rendah pada penyakit obstruksi paru. Dullness karena efusi pleura sebelah kanan sering kali mengacaukan, seolah-olah meningkatkan dullness dari hati. Juga adanya gas dalam kolon menyebabkan timpani pada perkusi daerah kuadran atas kanan abdomen, mengacaukan dullness hepar.TEKNIK KHUSUSA)ASCITES1.Bentuk Abdomen yang buncit dengan bagian pinggang yang membenjol menunjukkan kemungkinan adanya cairan asites. Karena cairan asites secara khas akan mengendap akibat gaya tarik bumi sementara gelungan usus yang berisi gas akan mengapung di atas, perkusi akan menghasilkan bunyi tumpul pada daerah abdomen yang di sebelah bawah (bergantung). Cari pola tersebut dengan melakukan perkusi ke arah luar mengikuti beberapa arah yang dimulai dari daerah sentral bunyi timpani. Buat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup.2.Tes untuk pekak pindah ( shifting dullness). Setelah membuat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup, minta pasien untuk memutar tubuhnya ke salah satu sisi. Lakukanlah perkusi dan tandai batas tersebut sekali lagi. Pada pasien yang tidak mengalami asites, biasanya batas antara bunyi timpani dan redup relatif tidak berubah. Pada asites bunyi redup perkusi akan beralih ke bagian yang bergantung sementara bunyi timpani berpindah ke bagian atas.3.Tes untuk gelombang cairan (fluid wave) undulasi. Minta pasien atau asisten untuk menekan dengan kuat ke arah bawah pada garis tengah abdomen menggunakan permukaan ulnar ke dua tangan mereka. Tekanan ini membantu menghentikan transmisi gelombang melalui jaringan lemak. Sementara itu, anda menggunakan ujunh jari-jari tangan untuk mengetuk dengan cepat pada salah satu pinggang pasien, raba sisi pinggang yang lain untuk merasakan impuls yang ditransmisikan melalui cairan asites. Sayangnya, tanda ini sering negatif sebelum terdapat cairan asites dengan nyata, dan sering kali positif pada orang-orang yang tidak memiliki asites. Impuls yang dapat diraba dengan mudah menunjukkan asites.4.Mengenali organ atau massa pada abdomen yang asites (Ballotement). Coba periksa ballottement organ atau massa yang disini dicontohkan oleh hati yang membesar. Ekstensikan dan tegakkan jari-jari salah satu tangan anda yang disatukan, letakkan ujung jari-jari tangan tersebut pada permukaan abdomen dan kemudian lakukan gerakan menekan yang tiba-tiba secara langsung pada struktur diantisipasi. Gerakan yang cepat ini seringkali mendorong cairan agar berpindah sehingga ujung jari tangan anda dapat menyentung secara singkat permukaan struktur tersebut melalui dinding abdomen.B)APENDISITIS1.NyeriNyeri pada apendisitis klasik dimulai di daerah disekitar umbilicus, kemudian beralih ke kuadrant kanan bawah, serta rasa nyeri meningkat bila pasien batuk.2.Kekakuan OtotRabalah dinding perut dan rasakan adanya kekakuan3.Rectal ToucheRasa nyeri pada bagian kanan pada rectal touche dapat disebabkan oleh inflamasi adneska, vesikular seminalis, dan apendisitis4.Rebound TendernessTekanlah dengan ujung jari anda pada daerah kuadrant kanan bawah, lalu lepaskanlah tiba-tiba maka pasien akan merasakan nyeri (rebound tenderness) yang menyatakan adanya inflamasi peritoneal. 5.Rovsing SignTekanlah dalam-dalam pada bagian kuadran kiri bawah, kemudian tiba-tiba lepaskan tekanan, maka penderita merasakan nyeri hebat pada daerah kuadran kanan bawah6.Psoas SignMintalah pasien untuk berbaring ke arah kiri , luruskanlah tungkai kanannya, hal ini akan merangsang otot psoas kontraksi, sehingga menimbulkan rasa nyeri. Dapat juga dilakukan dengan meletakan tangan anda tepat diatas lutut kanan pasien dan mintalah untuk menaikkan tungkainnya, maka akan timbul rasa nyeri.7.Obturator SignTekuk tungkai kanan pasien pada lututnya, dan lakukan rotasi kearah dalam pada sendi pinggul, maka akan terasa nyeri di daerah hipogastrikC)KOLESISTITISMurphy Sign. Letakan jari tangan kanan anda tepat dibawah arkus kosta kanan, mintalah pasien untuk bernafas dalam, timbulnya nyeri tajam saat itu menunjukkan kemungkinan adanya kolesistitis akut.D)VENTRAL HERNIA Dalam posisi pasien berbaring terlentang, mintalah untuk mengangkat kepala dan bahu sekaligus, maka akan tampak benjolan pada garis tengah abdomen.

PEMERIKSAAN PENUNJANGLangkah pertama dalam mengevaluasi anak dengan edema adalah untuk memastikan apakah anak tersebut menderita sindrom nefrotik atau tidak, karena hipoalbuminemia dapat terjadi tanpa adanya proteinuria (padaprotein-losing enteropathy),dan edema dapat terjadi tanpa adanya hipoalbuminemia (sepserti padaangioedema, insufisiensi venosa, gagal jantung kongestif, dan lain sebagainya). Untuk memastikan diagnosis sindroma nefrotik, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : proteinuria, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia. Pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan diantaranya : Urinalisis.a. Hematuria mikroskopis ditemukan pada 20% kasus.b. Hematuria makroskopik jarang ditemukan.

Protein urin kuantitatif dengan menghitung protein/kreatinin urin pagi, atau dengan protein urin 24 jam.a. Protein/kreatinin urin pagi lebih mudah dilakukan dan dapat mengeksklusi proteinuria orthostatic.b. Nilai protein/kreatinin urin lebih dari 2-3mg/mg.c. Nilai protein urin 24 jam > 40mg/m2/jam atau nilai protein urin sewaktu >100mg/dL, terkadang mencapai 1000mg/dL.d. Sebagian besar protein yang diekskresi pada SN adalah albumin.

Albumin serum.a. Level albumin serum pada sindroma nefrotik secara umum kurang dari 2.5 g/dL.b. Jarang mencapai 0.5 g/dL Pemeriksaan lipid.a. Terjadi peningkatan kolesterol total dan kolesterol LDL (low density lipoprotein).b. Terjadi peningkatan trigliserid dengan hipoalbuminemia berat.c. Kadar kolesterol HDL (high density lipoprotein) dapat normal atau menurun

Pemeriksaan elektrolit serum, BUN dan kreatinin, kalsium, dan fosfor.a. Pasien dengan SN idiopatik, dapat menjadi gagal ginjal akut oleh karena deplesi volume intravascular dan/atau thrombosis vena renal bilateral.b. Kadar Na serum rendah, oleh karena hiperlipidemia.c. Kadar kalsium total rendah, oleh karena hipoalbuminemia.

Pemeriksaan Hitung Jenis Daraha. Meningkatnya hemoglobin dan hematokrit mengindikasikan adanya hemokonsentrasi dan deplesi volume intravascular.b. Nilai platelet biasanya meningkat. Tes HIV, hepatitis B dan Ca. Untuk menyingkirkan adanya kausa sekunder dari SN.

Pemeriksaan C3, C4a. Level komplemen yang rendah dapat ditemukan pada nefritis post infeksi, SN tipe membranoproliferatif, dan pada lupus nefritis.

Antinuklear antibodi (ANA)a. Untuk skrining penyakit vaskular kolagen pada pasien dengan gejala sistemik (demam, ruam, penurunan berat badan, dan nyeri sendi) ataupun bagi pasien sindroma nefrotik pada usia akhir sekolah atau dewasa muda dimana insidensi lupus cukup tinggi.

Biopsi GinjalBiopsi ginjal tidak diindikasikan bagi pasien SN primer dengan awitan pada usia 1-8 tahun, kecuali jika riwayat klinis, temuan pada pemeriksaan fisik, maupun hasil dari pemeriksaan laboratorium mengindikasikan adanya kemungkinan SN sekunder atau SN primer selain tipe lesi minimal. Biopsi ginjal diindikasikan bagi pasien usia < 1 tahun, dimana SN kongenital lebih sering terjadi, dan pada pasien usia > 8 tahun dimana penyakit glomerular kronik memiliki insidensi yang lebih tinggi. Biopsi ginjal hendaknya juga dilakukan bila riwayat, pemeriksaan, dan hasil uji laboratorium mengindikasikan adanya SN sekunder.RadiografiPemeriksaan ultrasonografi atau venografi ginjal sekiranya dicurigai adanya trombosis vena ginjal.

DIAGNOSIS KERJASindrom nefrotik, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai pada anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari proteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia serta sembab. Yang dimaksud proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kg berat badan/hari atau lebih. Albumin dalam darah biasanya menurun hingga kurang dari 2,5 gram/dl. Selain gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula hipertensi, hematuri, bahkan kadang-kadang azotemia.Kelainan histopatologi pada SN primer meliputi nefropati lesi minimal, nefropati membranosa, glomerulo-sklerosis fokal segmental, glomerulo nefritis membrano-proliferatif. Penyebab SN sekunder sangat banyak, di antaranya penyakit infeksi, keganasan, obat-obatan, penyakit multi sistem dan jaringan ikat, reaksi alergi, penyakit metabolik, penyakit herediter-familial, toksin, transplantasi ginjal, trombosis vena renalis, stenosis arteri renalis, obesitas massif.Di klinik (75%-80%) kasus SN merupakan SN primer (idiopatik). Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal(75%-85%) dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali lebih banyak dari pada wanita. Pada orang dewasa paling banyak nefropati membranosa(30%-50%), umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1.Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan padadewasa 3/1000.000/tahun.Sindrom nefrotik sekunder pada orang dewasa terbanyak disebabkan oleh diabetes mellitus.Pada SN primer ada pilihan untuk memberikan terapi empiris atau melakukan biopsi ginjal untuk mengidentifikasi lesi penyebab sebelum memulai terapi. Selain itu terdapat perbedaan dalam regimen pengobatan SN dengan respon terapi yang bervariasi dan sering terjadi kekambuhan setelah terapi dihentikan.

Pada anak-anak dengan sindroma nefrotik, ginjal tampaknya merupakan satu-satunya organ utama yang terlibat dan dapat disebut sebagai sindroma nefrotik primer. Sindroma nefrotik dapat pula berkembang dalam perjalanan suatu penyakit sistemik disini sindroma nefrotik dianggap sekunder.1

Yang termasuk golongan primer : sindrom nefrotik lesi minimal (MCNS = minimal change nephrotic syndrome), sejauh ini MCNS sebanyak 75% yang menyebabkan sindrom nefrotik pada anak sindroma nefrotik dengan poliferasi mesangial difus sindroma nefrotik dengan glomerulosklerosis fokal Glomerulonefritis membranoproliferatif (MPGN) tipe I dan II Glomerulopati membranosa

Gambaran klinis sindroma nefrotikPasien nefrotik biasanya datang dengan edema. Apapun tipe sindrom nefrotik, manifestasi klinik utama adalah sembab, yang tampak pada sekitar 95% anak dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga keluarga mengira sang anak bertambah gemuk. Pada fase awal sembab sering bersifat intermiten; biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya sembab bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. Asites umum dijumpai, dan sering menjadi anasarka. Anak-anak dengan asites akan mengalami restriksi pernafasan, dengan kompensasi berupa tachypnea. Akibat sembab kulit, anak tampak lebih pucat. Urin pasien ini dapat berbusa karena mengandung banyak protein. Gambaran klinis berupa edema umum, hipoproteinemia (kadar albumin serum biasanya di bawah 2 g/M2/dl), hiperlipidemia (kadar kolestrol serum di atas 220 mg/dl), dan proteinuria yang nyata ( 2 mg/M2/24 jam atau lebih). Keadaan protrombotik, hipertensi, dan hiperlipidemia berkontribusi pada tingginya insidens penyakit jantung iskemik pada pasien nefrotik. Diagnosis histologis ditegakkan dengan biopsi ginjal, kecuali terdapat nefropatik diabetik yang jelas atau glomerulonefritis perubahan minimal pada masa kanak-kanak yang khas secara klinis.2Berikut beberapa gambaran klinis sindrom nefrotik :1.Proteinuria2.Hipoproteinemia3.Edema4.HiperlipidemiaDIAGNOSIS BANDING

a. DD / SIROSIS HEPATIS

AnamnesisPada anamnesis ditanyakan :a. Identitas.b. Keluhan.c. Apakah pernah berkunjung ke daerah laind. Riwayat penyakit sekarang.e. Riwayat penyakit dahulu.f. Riwayat penyakit keluarga.g. Apakah pernah memakai obat-obatan sebelumnya.h. Apakah pernah memakai jarum suntik bersama-sama.i. Apakah pernah berganti-ganti pasangan.j. Apakah sebelumnya pernah mendapatkan transfusi darah.

Pemeriksaan FisikPada Sirosis Hepatis, pemeriksaan fisik dibagi antara pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan lanjutan dimana diantaranya adalah inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi.Pada pemeriksaan tanda-tanda vital, yang dinilai adalah pemeriksaan tekanan darah, suhu, frekuensi pernapasan, dan denyut nadi.

Pada Inspeksi, melihat warna kulit, biasa terdapat vena yang dilatasi pada kasus sirosis hepatis seperti spider nevi, pembuluh darah kolateral. Juga melihat bentuk abdomen, pada sirosis terlihat bengkak pada abdomen yaitu biasa disebut asites.Pada perkusi untuk mengetahui apakah hati membesar atau mengecil.Pada auskultasi untuk mendengar bising usus pada abdomen.Pada Palpasi:TEKNIK KHUSUSA)ASCITES1.Bentuk Abdomen yang buncit dengan bagian pinggang yang membenjol menunjukkan kemungkinan adanya cairan asites. Karena cairan asites secara khas akan mengendap akibat gaya tarik bumi sementara gelungan usus yang berisi gas akan mengapung di atas, perkusi akan menghasilkan bunyi tumpul pada daerah abdomen yang di sebelah bawah (bergantung). Cari pola tersebut dengan melakukan perkusi ke arah luar mengikuti beberapa arah yang dimulai dari daerah sentral bunyi timpani. Buat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup.2.Tes untuk pekak pindah ( shifting dullness). Setelah membuat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup, minta pasien untuk memutar tubuhnya ke salah satu sisi. Lakukanlah perkusi dan tandai batas tersebut sekali lagi. Pada pasien yang tidak mengalami asites, biasanya batas antara bunyi timpani dan redup relatif tidak berubah. Pada asites bunyi redup perkusi akan beralih ke bagian yang bergantung sementara bunyi timpani berpindah ke bagian atas.3.Tes untuk gelombang cairan (fluid wave) undulasi. Minta pasien atau asisten untuk menekan dengan kuat ke arah bawah pada garis tengah abdomen menggunakan permukaan ulnar ke dua tangan mereka. Tekanan ini membantu menghentikan transmisi gelombang melalui jaringan lemak. Sementara itu, anda menggunakan ujunh jari-jari tangan untuk mengetuk dengan cepat pada salah satu pinggang pasien, raba sisi pinggang yang lain untuk merasakan impuls yang ditransmisikan melalui cairan asites. Sayangnya, tanda ini sering negatif sebelum terdapat cairan asites dengan nyata, dan sering kali positif pada orang-orang yang tidak memiliki asites. Impuls yang dapat diraba dengan mudah menunjukkan asites.4.Mengenali organ atau massa pada abdomen yang asites (Ballotement). Coba periksa ballottement organ atau massa yang disini dicontohkan oleh hati yang membesar. Ekstensikan dan tegakkan jari-jari salah satu tangan anda yang disatukan, letakkan ujung jari-jari tangan tersebut pada permukaan abdomen dan kemudian lakukan gerakan menekan yang tiba-tiba secara langsung pada struktur diantisipasi. Gerakan yang cepat ini seringkali mendorong cairan agar berpindah sehingga ujung jari tangan anda dapat menyentung secara singkat permukaan struktur tersebut melalui dinding abdomen.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboraturium pada sirosis hati meliputi hal-hal berikut.1. Kadar Hb yang rendah(anemia), jumlah sel darah putih menurun(leukopenia), dan trombositopenia.2. Kenaikan SGOT, SGPT dan gamma GT akibat kebocoran dari sel-sel yang rusak. Namun, tidak meningkat pada sirosis inaktif.3. Kadar albumin rendah. Terjadi bila kemampuan sel hati menurun.4. Kadar kolinesterase (CHE) yang menurun kalau terjadi kerusakan sel hati.5. masa protrombin yang memanjang menandakan penurunan fungsi hati.6. pada sirosis fase lanjut, glukosa darah yang tinggi menandakan ketidakmampuan sel hati membentuk glikogen.7. Pemeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan penyebab sirosis hati seperti HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA, dan sebagainya.8. Pemeriksaan alfa feto protein (AFP). Bila ininya terus meninggi atau >500-1.000 berarti telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya kanker hati primer (hepatoma).

Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi (USG), pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium untuk melihat varises esofagus, pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang varises serta sumber pendarahan, pemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan zat kontras, CT scan, angografi, dan endoscopic retrograde chlangiopancreatography (ERCP).

Diagnosis Kerja Sirosis HepatisSirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh organ hati, ditandai dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut dengan virus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel parenkim hati yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, teraba kenyal, tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan.

Penyebab sirosis hati beragam. Selain disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B ataupun C, juga dapat diakibatkan oleh konsumsi alkohol yang berlebihan, berbagai macam penyakit metabolik, adanya gangguan imunologis , dan sebagainya. Di Indonesia, sirosis hati lebih sering dijumpai pada laki-laki daripada perempuan.Keluhan yang timbul umumnya tergantung apakah sirosisnya masih dini atau sudah fase dekompensasi. Selain itu apakah timbul kegagalan fungsi hati akibat proses hepatitis kronik aktif atau telah terjadi hipertensi portal. Bila masih dalam fase kompensasi sempurna maka sirosis kadangkala ditemukan pada waktu orang melakukan pemeriksaan kesehatan menyeluruh (general check-up) karena memang tidak ada keluhan sama sekali. Namun, bisa juga timbul keluhan yang tidak khas seperti merasa badan tidak sehat, kurang semangat untuk bekerja, rasa kembung, mual, mencret kadang sembelit, tidak selera makan, berat badan menurun, otot-otot melemah, dan rasa cepat lelah. Banyak atau sedikitnya keluhan yang timbul tergantung dari luasnya kerusakan parenkim hati. Bila timbul ikterus maka berhenti sedang terjadi kerusakan sel hati. Namun, jika sudah masuk ke dalam fase dekompensasi maka gejala yang timbul bertambah dengan gejala dari kegagalan fungsi hati dan adanya hipertensi portal.Kegagalan fungsi hati menimbulkan keluhan seperti rasa lemah, turunya barat badan, kembung, dan mual. Kulit tubuh di bagian atas, muka, dan lengan atas akan bisa timbul bercak mirip laba-laba(*spider nevi). Telapak tangan bewarna merah(eritema palmaris), perut membuncit akibat penimbunan cairan secara abnormal di rongga perut(asites), rambut ketiak dan kemaluan yang jarang atau berkurang, buah zakar mengecil(atrofi testis), dan pembesaran payudara pada laki-laki. Bisa pula timbul hipoalbuminemia, pembengkakan pada tungkai bawah sekitar tulang(edema pretibial), dan gangguan pembekuan darah yang bermanifestasi sebagai peradangan gusi, mimisan, atau gangguan siklus haid. Kegagalan hati pada sirosis hati fase lanjut dapat menyebabkan gangguan kesadaran akibat encephalopathy hepaticatau koma hepatik.

EtiologiAda banyak penyebab sirosis. Penyebab paling umum adalah kebiasaan meminum alkohol dan infeksi virus hepatitis C. Sel-selhati Anda berfungsi mengurai alkohol, tetapi terlalu banyak alkohol dapat merusak sel-sel hati. Infeksi kronis virushepatitis C menyebabkan peradangan jangka panjang dalam hati yang dapat mengakibatkan sirosis. Sekitar 1 dari 5 penderita hepatitis C kronis mengembangkan sirosis. Tetapi hal ini biasanya terjadisetelah sekitar 20 tahun atau lebih dari infeksi awal.Penyebab umum sirosis lainnya meliputi: Infeksi kronis virus hepatitis B. Hepatitis autoimun. Sistem kekebalan tubuh biasanya membuat antibodi untuk menyerang bakteri, virus, dan kuman lainnya. Pada hepatitis autoimun,sistem kekebalan tubuh membuat antibodi terhadap sel-sel hati yang dapat menyebabkan kerusakan dan sirosis. Penyakit yang menyebabkan penyumbatan saluran empedu sehingga tekanan darah terhambat dan merusak sel-sel hati. Sebagaicontoh, sirosis bilier primer,primary sclerosing, dan masalah bawaan pada saluran empedu. Non-alcohol steato-hepatitis (NASH). Ini adalah kondisi di mana lemak menumpuk di hati sehingga menciptakan jaringanparut dan sirosis. Kelebihan berat badan (obesitas) meningkatkan risiko Anda mengembangkannon-alcohol steato-hepatitis. Reaksi parah terhadap obat tertentu. Beberapa racun dan polusi lingkungan. Infeksi tertentu yang disebabkan bakteri dan parasit. Gagal jantung parah yang dapat menyebabkan tekanan balik darah dan kemacetan di hati. Beberapa penyakit warisan langka yang dapat menyebabkan kerusakan pada sel-sel hati, seperti hemokromatosis (kondisiyang menyebabkan timbunan abnormal zat besi di hati dan bagian lain tubuh) dan penyakit Wilson (kondisi yang menyebabkanpenumpukan abnormal zat tembaga di hati dan bagian lain tubuh).EpidemiologiPenderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6:1, dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun, dengan puncaknya sekitar umur 40-49 tahun.Keseluruhan insiden sirosis di Amerika ditemukan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya terutama penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Di Indonesia sendiri prevalensi sirosis hati belum ada hanya ada laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Sardjito Yogyakarta jumlah pasien yang dirawat di bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun berkisar 4,1%. Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai 819 (4 %) dari seluruh pasien di bagian Penyakit Dalam.PatofisiologiHati dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan kejadian, kejadian tersebut dapat terjadi dalam waktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau perlukaan hati yang terus menerus yang terjadi pada peminum alcohol aktif. Hati kemudian merespon kerusakan sel tersebut dengan membentuk ekstraselular matriks yang mengandung kolagen, glikoprotein, dan proteoglikans. Sel stellata berperan dalam membentuk ekstraselular matriks ini. Pada cedera yang akut sel stellata membentuk kembali ekstraselular matriks ini sehingga ditemukan pembengkakan pada hati. Namun, ada beberapa parakrine faktor yang menyebabkan sel stellata menjadi sel penghasil kolagen. Faktor parakrine ini mungkin dilepaskan oleh hepatocytes, sel Kupffer, dan endotel sinusoid sebagai respon terhadap cedera berkepanjangan. Sebagai contoh peningkatan kadar sitokin transforming growth facto beta 1 (TGF-beta1) ditemukan pada pasien dengan Hepatitis C kronis dan pasien sirosis. TGF-beta1 kemudian mengaktivasi sel stellata untuk memproduksi kolagen tipe 1 dan pada akhirnya ukuran hati menyusutPeningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnya ukuran dari fenestra endotel hepatic menyebabkan kapilerisasi (ukuran pori seperti endotel kapiler) dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen mengalami kontraksi yang cukup besar untuk menekan daerah perisinusoidal Adanya kapilarisasi dan kontraktilitas sel stellata inilah yang menyebabkan penekanan pada banyak vena di hati sehingga mengganggu proses aliran darah ke sel hati dan pada akhirnya sel hati mati, kematian hepatocytes dalam jumlah yang besar akan menyebabkan banyaknya fungsi hati yang rusak sehingga menyebabkan banyak gejala klinis. Kompresi dari vena pada hati akan dapat menyebabkan hipertensi portal yang merupakan keadaan utama penyebab terjadinya manifestasi klinis.TerapiEtiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditunjukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Bilamana tidak ada koma hepatic diberikan diet yang mengandung protein 1 g/kgBB dan kalori sebanyak 2000-3000kkal/hari.Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditunjukan untuk mengurangi progresi kerusakan hati. Terapi pasien ditunjukan untuk menghilangkan etiologi diantaranya alkohol dan bahan bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan penggunannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal bisa menghambat kolagenik. Pada hepatitis autoimun, bisa diberikan steroid atau imunosupresif. Pada hemokromatosis flebotomi, setiap minggu sampai konsentrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan. Pada penyakit hati noonalkoholik, menurnkan berat badan akan mencegah terjadinya sirosis. Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleotida) merupakan terapi utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg secara oral setiap hari selama satu tahun. Namun pemberian lamivudin setelah9 12 bulan menimbulkan mutasi sehingga terjadi resistensi obat. Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan 3 MIU, tiga kali seminggu selama 4 6 bulan, namun ternyata juga banyak yang kambuh, Pada hepatitis C kronik kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan terapi standar. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MIU tiga kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan. Pada pengobatan fibrosis hati pengobatan antifibrotik pada saat ini lebih mengarah kepada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. Di masa dating, menempatkan sel stelata sebagai target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama. Pengobatan untuk mengurangi aktifasi dari sel stelata bisa merupakan salah satu pilihan. Interferon mempunyai aktivitas antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan aktivitas sel stelata. Kolkisin memiliki efek anti peradangan dan mencegah pembentukan kolagen, namun belum terbukti dalam penelitian sebagai anti fibrosis dan sirosis. Metotreksat dan vitamin A juga dicobakan sebagai anti fibrosis. Selain itu, obat obatan herbal juga sedang dalam penelitian.

Tatalaksana pengobatan sirosis dekompensata

Asites : tirah baring dan diawali diet rndah garam, konsumsi garam sebayak 5,2 gram atau 90 mmol/hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan obat obatan diuretik. Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100 200 mg sekali sehari. Respons diuretic bisa dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kh/hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki. Bilamana pemberian spironolaktontidak adekuat bisa dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20 40 mg/hari. Pemberianfurosemid bisa ditambah dosisnya bila tidak ada respons, maksimal dosisnya 160 mg/hari. Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar. Pengeluaran asites bisa hingga 4-6 liter dan dilindungi dengan pemberian albumin. Ensefalopati hepatik : Laktulosa membantu pasien untuk mengeluarkan ammonia. Neomisin bisadigunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil ammonia, diet proteindikurangi sampai 0,5gr/kg berat badan per hari, terutama diberikan yang kaya asam amino rantai cabang. Varises esophagus : sebelum berdarah dan sesudah berdarah bisa diberikan obat penyekat beta (propranolol). Waktu perdarahanan akut, bisa diberikan preparat somatostatin atau oktreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi. Peritonitis bacterial spontan : diberikan antibiotika seperti sefotaksim intravena, amoksilin atau aminoglikosida. Sindrom hepatorenal : mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur keseimbangan garam dan air.Transplantasi hati : terapi definitive pada pasien sirosis dekompensata. Namun sebelum dilakukan transplantasi ada beberapa criteria yang harus dipenuhi resipien dahulu.KomplikasiMorbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya.Komplikasi yang sering dijumpai antara lain Peritonitis Bacterial Spontan, yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen.Pada Sindrom Hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.Salah satu manifestasi hipertensi porta adalah varises esophagus. 20-40% pasien sirosis dengan varises esofagus pecah yang menimbulkan perdarahan. Angka kematiannya sangat tinggi, sebanyak dua pertiganya akan meninggal dalam waktu 1 tahun walaupun dilakukan tindakan untuk menanggulangi varises ini dengan berbagai cara.Ensefalopati hepatik, merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia), selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma.Pada sindrom hepatopulmonal terdapat hidrotoraks dan hipertensi portopulmonal.PencegahanAngka kejadian sirosis hati cukup banyak. Sirosis hati merupakan penyakit sangat berbahaya. Bila tidak segera tertangani bisa mengancam jiwa penderita. Untuk itu keberadaannya perlu dicegah. Ada 6 cara yang patut dilakukan untuk mencegah sirosis hati.141. Senantiasa menjaga kebersihan diri dan lingkunganJagalah kebersihan diri. Mandilah sebersih mungkin menggunakan sabun. Baju juga harus bersih. Cuci tangan sehabis mengerjakan sesuatu. Perhatikan pula kebersihan lingkungan. Hal itu untuk menghindari berkembangnya berbagai virus yang sewaktu-waktu bisa masuk kedalam tubuh kita2. Hindari penularan virus hepatitisHindari penularan virus hepatitis sebagai salah satu penyebab sirosis hati. Caranya tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang terkontaminasi virus. Juga tidak melakukan hubungan seks dengan penderita hepatitis.3. Gunakan jarum suntik sekali pakai.Jangan memakai jarum suntik bekas orang lain. Bila jarum bekas pakai penderita hepatitis kemudian digunakan kembali untuk menyuntik orang lain, maka orang itu bisa tertular virus.4. Pemeriksaan darah donorKetika akan menerima transfusi darah harus hati hati. Permriksaan darah donor perlu dilakukan utnuk memastiikan darah tidak tercemar virus hepatitis.bila darah mengandung virus hepatitis penerima donor akan tertular dan berisiko terkena sirosis.5. Tidak mengkonsumsi alkoholHindari mengkonsumsi alkohol, barang haram ini terbukti merusak fungsi organ tubuh, termasuk hati. Bila sudah terlanjur sering mengkonsumsi minuman beralkohol, hentikan kebiasaan itu.6. Melakukan vaksin hepatitisLakukan vaksin hepatitis. Vaksin dapat mencegah penularan virus hepatitis sehingga dapat juga terhindar dari sirosis hatiPrognosisPrognosis buruk atau tergantung pada luasnya kerusakan hati/kegagalan hepatoselular, beratnya hipertensi portal dan timbulnya komplikasi lain. Klasifikasi Child Pugh, juga dapat digunakan untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi dan juga dipakai sebagai petunjuk prognosis yang tidak baik dari pasien sirosis.

b. DD / HIPERKOLESTEROLEMIAKolesterol merupakan komponen penting dalam dinding sel sebagai prekursor asam empedu dan hormon steroid. Hati mensintesis kolesterol. Sntesis kolesterol terutama berasal dari asetil koenzim A. Pada kasus sndrome nefrotik, gejala hiperkolesterolemia terjadi sekunder akibat sndrome nefrotik itu sendiri. Kadar albumin yang rendah di dalam darah serta tekanan onkotik rendah menyebabkan peningkatan sntesis lipoprotein lipid di hati. Seterusnya menyebabkan terjadi manifestasi peningkatan kolesterol dalam darah yang disebut hiperkolesterolemia pada sindrom nefrotik. Kebanyakan orang tidak mempunyai gejala kolesterol tinggi. Uji darah adalah satu-satunya cara untuk memeriksa tahap kolesterol dalam darah. Jika tahap kolesterol anda melebihi 200 mg/dL atau HDL di bawah 40, dokter mungkin akan melakukan profil lipid puasa (uji yang dijalankan selepas berpuasa selama 12 jam). Walaupun tahap kolesterol melebihi 200 mg/dl secara amnya dianggap tinggi, apa yang dianggap selamat bagi setiap orang bergantung kepada sama ada seseorang individu itu berisiko untuk dapat penyakit jantung atau telah menderita penyakit jantung.Total cholesterol levels: Desirable: di bawah 200 mg/dL Borderline high: 200 239mg/dL High: di atas 240mg/dLLDL cholesterol levels: Optimal untuk individu dengan penyakit jantung atau yang beresiko tinggi: < 70 mg/dL Optimal untuk individu dengan risiko penyakit jantung: < 100mg/dL Optimal: 100 129mg/dL Borderline high: 130 159mg/dL High: 160 189mg/dLHDL cholesterol levels: Poor: < 40 mg/dL Acceptable: 40 - 59 Optimal: 60 atau lebihPEMERIKSAAN LABORATORIUM: Pemeriksaan kadar kolesterol Pemeriksaan kadar kolesterol dan lipoprotein dapat mengidentifikasi anak-anak yang berada dalam kategori acceptable, borderline atau high. Pemeriksaan ini dianjurkan pada anak-anak yang: Memiliki orang tua atau kakek/nenek yang pada usia dibawah 55 tahun menderita penyakit jantung koroner, menjalani pemeriksaan arteriografi koroner atau didiagnosa menderita kelainan aterosklerosis koroner. Ini termasuk mereka yang menjalani balon angioplasti atau coronary artery bypass surgery. Memilki orang tua atau kakek/nenek yang pada usia dibawah dari 55 tahun didiagnosa menderita infark miokard, angina pektoris, peripheral vascular diseases, penyakit serebro vaskuler dan sudden death. Memiliki orang tua dengan kadar kolesterol total melebihi 240 mg/dl. Keluarga dengan kelainan kadar lipid. Berada dalam kondisi medis yang mengarah kepada kemungkinan menderita penyakit jantung koroner seperti obesitas, aktivitas fisik yang kurang, merokok, diabetes, peningkatan tekanan darah, penyakit ginjal dan aktivitas tyroid yang kurang. Riwayat keluarga yang tidak diketahui

Pemeriksaan total kolesterol dapat dilakukan setiap 5 tahun pada anak dengan total kolesterol kurang dari 170 mg/dl; sedangkan anak dengan total kolesterol antara 170-199/100ml perlu dilakukan analisa lipoprotein yang difollow up secara reguler sesuai dengan hasil analisa tersebut.15 Pemeriksaan yang dilakukan harus didasarkan pada alasan mengapa pemeriksaan dikerjakan. Misalnya jika pemeriksaan pada anak dilakukan karena orang tuanya memiliki kadar kolesterol total melebihi 240 mg/dl, maka pemeriksaan awal yang dilakukan adalah kadar kolesterol total anak. Bila kadar ini melebihi 200 mg/dl, barulah pemeriksaan analisa lipoprotein puasa dilakukan. Sebaliknya, bila anak memiliki orang tua dengan diagnosa kelainan kardiovaskular premature, pemeriksaan analisa lipoprotein puasa perlu dilakukan secara lengkap.METABOLISME LIPID DAN PATOFISIOLOGILipid plasma utama terdiri atas kolesterol, trigliserida, phosfolipid dan free fatty acid. Namun karena lipid ini bersifat hidrofobik maka sirkulasinya dalam darah adalah dalam bentuk kompleks lipid-protein atau lipoprotein. Plasma lipoprotein sendiri, berdasarkan densitasnya, terdiri atas: kilomikron, VLDL, LDL dan HDL. Komposisi dan fungsi dari tiap lipoprotein ini berbeda-beda. Kandungan terbanyak dari LDL, misalnya, adalah kolesterol (50%) dan phospolipid (25%), sedangkan kandungan terbanyak dari HDL adalah protein (50%). Metabolisme lipid dan lipoprotein pada dasarnya terbagi atas:1. Extrahepatic pathwayKolesterol dan free fatty acid yang masuk kedalam tubuh lewat asupan akan diserap di intestinal mikrovili dimana mereka akan diubah menjadi kolesterol ester dan trigliserida. Kedua zat ini kemudian dikemas dalam bentuk kilomikron dan disekresi kedalam sistem limfatik dan memasuki sirkulasi sistemik. Dikapiler jaringan lemak dan otot, trigliserida mengalami hidrolisis menjadi mono dan diglyserida. Akibatnya, ukuran kilomikron menjadi berkurang dan karenanya ditransfer menjadi HDL. Kilomikron yang tersisa, meskipun mengalami penurunan volume, masih tetap mengandung kolesterol dan trigliserida yang berpotensi menimbulkan atherogenik. Kilomikron ini kemudian dikeluarkan dari sistem sirkulasi oleh hepar, meskipun sebagian kolesterol disekresi sebagai asam empedu kedalam kantung empedu.1. Endogenous pathwayJalan ini dimulai dengan sintesa VLDL oleh hepar yang kemudian disirkulasikan ke jaringan lemak dan otot. Trigliserida yang ada pada zat ini kemudian diambil oleh lemak dan otot sekitar, sedangkan komponen permukaannya ditransfer kebentuk HDL. Sekitar 50% dari VLDL dikeluarkan oleh hepar melalui LDL reseptor. Selain itu, hepar juga dapat mengeluarkan LDL (suatu lipoprotein yang mengandung cholesterol ester dan apoprotein B-100). HDL sendiri merupakan suatu lipoprotein yang disintesa di hepar dan intestinum dan terdiri atas 50% protein dan 20% kolesterol. HDL ini bersifat protektif terhadap aterosklerosis.

Figure 1

Sesaat setelah terjadinya peningkatan kadar LDL dan atau kolesterol, sejumlah monosit akan melekat pada permukaan endotel arteri dan selanjutnya melakukan migrasi kedalam ruangan subendotel. Setelah berbulan-bulan akan terjadi penumpukan kolesterol dan makrofag dalam ruangan subendotel ini dan disebut foam cell. Foam sell yang bertumpuk kemudian akan menimbulkan fatty streak. Sejalan dengan peningkatan kadar kolesterol, sejumlah sel otot halus muncul pada permukaan subendotel. Sel otot halus ini kemudian secara progresif memproduksi kolagen dan membentuk fibrous cap di atas inti lemak dari lesi. Kolagen yang terbentuk secara terus menerus kemudian menimbulkan bentuk athresclerotik yang disebut fibrous plaque.Kestabilan plaque sangat menentukan apakah lesi aterosklerosis ini akan menimbulkan kelainan kardiovaskuler. Plaque yang stabil merupakan hasil langsung dari kemampuan sel otot halus untuk memproduksi kolagen dan membentuk fibrous cap. Plaque yang stabil adalah plaque yang memiliki fibrous cap yang tebal yang menghalangi inti lemak kontak dengan darah. Sedangkan plaque yang tidak stabil adalah plaque yang mengandung inti lemak yang tebal atau banyak ditutupi oleh fibrous cap yang tipis. Adanya flow shear stress, hipertensi dan hiperlipidemia akan mengiritasi atau menimbulkan fissura/rupture dari plaque yang ada dan selanjutnya menimbulkan kondisi aterogenik berupa aggregasi platelet dan trombus. Keadaaan ini menimbulkan sumbatan atau obstruksi yang signifikan terhadap vaskularisasi koroner dan menimbulkan manifestasi klinis penyakit kardiovaskuler.ETIOLOGISecara umum, kadar kolesterol darah anak usia 2-19 tahun dapat dibagi atas:2,3,91. Acceptable; yakni kadar total kolesterol kurang dari 170 mg/dl dan atau kadar LDL kolesterol kurang dari 110 mg/dl.1. Borderline; yaitu kadar total kolesterol antara 170-199 mg/dl dan atau kadar LDL kolesterol antara 110-129 mg/dl.1. High; yaitu kadar total kolesterol lebih 200 mg/dl dan atau kadar LDL kolesterol lebih dari 130 mg/dl.

Anak-anak yang kadar kolesterolnya dikategorikan sebagai high dapat diklassifikasikan atas 2 jenis.1. Hiperkolesterolemia sekunder. Kadar hiperkolesterolemia yang terjadi pada kelainan ini disebabkan oleh berbagai kelainan organik dan fungsional yang terjadi pada anak. Faktor-faktor penyebab kelainan ini adalah:a. Faktor eksogen: obat-obatan seperti kortikosteroid, antikonvulsan, beta bloker, alkohol dan obesitas. b. Gangguan endokrin dan metabolik: hipotiroidisme, diabetes mellitus, hiperkalsemia idiopatik.c. Penyakit obstruktif hepar: atresia biliaris dan sirosis hati.d. Penyakit ginjal kronik : sindroma nefrotik. e. Lain-lain: anoreksia nervosa, penyakit kolagen dan Klinifelter syndrome.

1. Hiperkolesterolemia primer. Kriteria hiperkolesterolemia primer dapat ditegakkan apabila semua faktor penyebab dari hiperkolesterolemia sekunder dapat disingkirkan. Kelainan ini umumnya bersifat familiar dan karena itu skrining terhadap anggota keluarga perlu dilakukan. Berdasarkan gambaran klinik dan penyebab kelainan ini, Fredrickson dan Lees membagi jenis kelainan ini atas type I, IIa, IIb, III, IV dan V. Type IIa, yakni terdapatnya peningkatan kadar LDL dan kolesterol, merupakan type yang paling sering didapatkan pada anak. Type ini dapat dibedakan lagi menjadi:1. Hiperkolesterolemia familial. Kelainan yang disebabkan oleh kekurangan reseptor LDL ini dapat bersifat heterozigot dan homozigot. Pada jenis heterozigot, kadar total kolesterol dan LDL biasanya mencapai 2-3 kali nilai normal dengan rata-rata 300 mg/100ml; sedangkan kadar LDL-nya lebih 160 mg/100 ml dengan rata-rata 240 mg/100ml. Pada jenis homozigot, kadar rata-rata kolesterol total dapat mencapai 700-1000 mg/100 ml. Hal ini disebabkan oleh terdapatnya mutasi gen hiperkolesterolemia familial.1. Familial combined hyperlipidemia. Pada kelainan ini terjadi produksi berlebihan dari apo B-100 oleh hepar dan karenanya terdapat peningkatan kadar trigliserida pada anak (120-130 mg/dl) disertai kadar kolesterol total dan LDL yang lebih rendah dari jenis hiperkolesterolemia familial atau bahkan normal. Kadar LDL dapat bervariasi dari waktu ke waktu; demikian pula dengan kadar trigliserida yang berfluktuasi berlawanan.

FAKTOR RESIKOTerdapat beberapa faktor yang meningkatkan risiko seseorang untuk mempunyai kolesterol yang tinggi. Walaupun sebahagian dari orang-orang tidak boleh diubah, ramai yang boleh. Faktor-faktor risiko yang paling penting untuk kolesterol tinggi adalah seperti berikut:

Berat badan berlebihan atau obese Makan diet yang tinggi dalam asam lemak dan trans lemak tepu (yang terdapat dalam makanan diproses dan goreng). Kurang bersenaman Mempunyai riwayat keluarga penyakit jantung Tekanan darah tinggi kencing manis merokok

MANIFESTASI KLINISBiasanya kolesterol tinggi dalam darah tidak menunjukkan sebarang gejala atau symptom, terutama pada fase awal. Satu-satunya cara untuk mengetahui bahwa tubuh mengandung kadar kolesterol yang tinggi adalah melalui uji darah. PENATALAKSANAANAnak-anak dengan kadar kolesterol-LDL acceptable hendaknya diberikan pendidikan atau pemahaman mengenai pola makan yang baik yang dapat menghindari terjadinya hiperlipidemia. Bagi mereka dengan kadar kolesterol-LDL yang dikategorikan sebagai borderline, hendaknya diinformasikan mengenai risiko menderita kelainan kardiovaskuler serta dapat dimulai diet yang diikuti oleh penatalaksanaan terhadap faktor-faktor risiko. Bagi mereka yang digolongkan sebagai kolesterol-LDL high, hendaknya dilakukan pemeriksaan terhadap kemungkinan penyakit lain (kelainan tiroid, ginjal dan hati) serta dilakukan diet yang diikuti oleh skrening terhadap anggota keluarga Diet: Pengaturan diet ditujukan untuk mengurangi asupan kolesterol dan asam lemak jenuh dan hal ini dibagi atas dua tahap. Tahap pertama adalah memberikan diet sesuai dengan rekomendasi diet pada populasi umum yakni: asam lemak jenuh harus kurang 10% dari kalori total, total lemak tidak boleh melebihi 30% dari total kalori, kadar kolesterol harus kurang dari 300 mg perhari.

Karena dengan diet ini anak memperoleh sedikit kalori dari lemak maka mereka harus memperoleh kalori yang cukup dengan mengkonsumsi buah-buahan, sayur-sayuran, susu rendah lemak atau makanan kaya kalsium. Anak harus diberikan makanan yang bervariasi luas untuk menjamin tercukupinya zat gizi yang diperlukan bagi proses pertumbuhan dan perkembangan mereka. Bila dalam waktu 3 bulan diet tahap pertama tidak memberikan hasil, maka diet tahap kedua harus dilakukan. Diet ini terdiri atas pengurangan kadar asam lemak jenuh hingga kurang 7% dari kalori dan pengurangan asupan kolesterol hingga kurang dari 200 mg perhari. Secara bersamaan, zat gizi, vitamin dan mineral harus ditambahkan dalam jumlah yang cukup guna untuk memperbaiki proses metabolisme dan pertumbuhan tubuh.Terapi medikamentosa: LovastatinIndikasi: menurunkan kadar kolesterol total dan LDL pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer yang tidak dapat diatasi dengan diet atau tindakan non-farmakologi lain, serta menurunkan kadar kolesterol pada pasien hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia.Kontraindikasi: pasien dengan penyakit hati aktif atau peningkatan serum transaminase yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.Dosis: Awal 20 mg/hari, diberikan bersamaan makan malam. Dapat ditingkatkan sampai maksimal 80 mg 2x/hari dengan interval 4 minggu.Efek samping: pusing, sakit kepala, konstipasi, diare, dispepsia, mual, ruam kulit, nyeri abdomen, nyeri dada, gangguan penglihatan.

PROGNOSISJika penatalaksanaan cara hidup sihat dilakukan serta pengobatan pada pasien yang familial hiperkolesterolemia dilakukan dengan baik, maka dapat mengurangi resiko penyakit kardiovaskular.

1. DD / GNA

ANAMNESISMerupakan komunikasi antara dokter dan pasien atau pengantar pasien untuk mengetahui keluhan utama riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit dalam keluarganya. Anamnesis tentang penyakit pasien diawali dengan menanyakan identitas dan keluhan utama. Perlu diperhatikan bahwa keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan orang tua anak; hal ini terutama pada orangtua yang pendidikannya rendah, sehingga kurang dapat mengemukakan esensi masalah.Saat menduga adanya penyakit ginjal, hal-hal yang perlu diketahui adalah:

1. Riwayat keluarga mengenai penyakit kandung kemih, nefritis herediter, dialisis, atau transplantasi ginjal.2. Riwayat penyakit akut maupun kronik sebelumnya atau dulu, misalnya infeksi saluran kemih (ISK/UTI), faringitis, impetigo atau endokarditis.3. Rash dan nyeri pada sendi (artritis).4. Pertumbuhan yang terlambat atau gagal tumbuh.5. Adanya poliuria, polidipsi, enuresis, frekuensi berkemih, atau disuria.6. Dokumentasi tentang hematuria, proteinuria, atau perubahan warna pada urin.7. Nyeri (di abdomen, costovertebra angle (CVA) atau panggul) atau trauma.8. Peningkatan berat badan yang tiba-tiba, edema.9. Pemakaian obat dan paparan toxin.

Berdasarkan skenario, anamnesisnya: Anak laki-laki umur 6 tahun Bengkak pada kedua kelopak mata setelah bangun tidurSakit saat menelan dan disertai demam 2minggu yang lalu.PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisis anak harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum, yang mencakup kesan keadaan sakit, kesadaran, dan kesan status gizi. Dengan penilaian keadaan umum ini akan diperoleh kesan apakah pasien distres akut yang memerlukan pertolongan segera, atau pasien dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat diberikan setelah dilakukan pemeriksaan fisis lengkap.Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda vital, yang mencakup nadi, tekanan darah, pernapasan dan suhu. Penilaian nadi harus mencakup frekuensi atau laju nadi, irama nadi, isi atau kualitas serta ekualitas nadi. Normal laju nadi pada anak berumur 2-10 tahun adalah 70-110/menit dalam keadaan bangun.Tekanan darah, idealnya diukur pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan pada satu ekstremitas dapat dibenarkan, apabila pada palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas (nadi pada ekstremitas dari a.brachialis atau a.radialis dan nadi pada ekstremitas bawah a.femoralis atau a.dorsalis pedis). Pada pengukuran hendaknya dicatat keadaan pasien saat tekanan darah diukur. Tekanan darah normal pada anak berumur 5-10 tahun adalah 100/60 mmHg. Tekanan darah sistolik dan diastolik meninggi pada pelbagai kelainan ginjal (hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim seperti, glomerulonefritis, pielonefritis, kadang-kadang sindroma nefrotik, maupun kelainan reno-vaskular, seperti penyempitan a.renalis. Pemeriksaan pernapasan mencakup laju pernapasan, irama atau keteraturan, kedalamam dan pola pernapasan. Laju pernapasan normal pada anak berusia 5-9 tahun adalah 15-30/menit. Hal yang ketiga adalah data antropometrik, mencakup berat badan, tinggi badan, dan rasio berat badan menurut tinggi badan. Kemudian berlanjut pada pemeriksaan fisis lengkap. Aspek penting pada pemeriksaan fisik anak dalam menduga penyakit ginjal yaitu : Mengetahui tinggi dan berat badan anak Saat inspeksi terlihat adanya lesi pada kulit, kepucatan, edema dan kelainan tulang Anomali pada organ telinga, mata dan genitalia externa mungkin saja terjadi pada penyakit ginjal Pengukuran tanda vital Tekanan darah harus diukur dengan manset yang berada pada 2/3 lengan atas anak, dan denyut perifer dapat diraba Palpasi abdomen dengan perhatian yang tertuju pada ginjal, massa abdomen, otot abdomen, dan adanya asites

PEMERIKSAAN PENUNJANGPada penderita glomerulonefritis akut dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut ini : Pemeriksaan urinalisis dilihat dari segi makroskopis, mikroskopis dan kimia urin pada glomerulonefritis poststreptococcal sering didapatkan hematuria makroskopis, jumlah urin berkurang, berat jenis urin meninggi, ada proteinuria (albuminuria +), eritrosit (+), leukosit (+), dan sedimen urin berupa silinder leukosit, eritorsit, hialin, dan berbutir. Leukosit PMN (Polymorphonuclear) dan sel epitel renal biasanya ditemukan pada pasien glomerulonefritis post streptococcal pada fase awal. Penentuan titer ASTO (Antibody terhadap Streptolisin O) mungkin kurang membantu karena titer ini jarang meningkat beberapa hari pasca infeksi streprococcus, terutama yang kena di kulit (impetigo). Penentuan titer antibody tunggal yang paling baik untuk glomerulonefritis post streptococcal adalah dengan Tes antideoksiribonuklease B, yakni mengukur titer terhadap antigen DNAse B. Uji Streptozime yang merupakan suatu prosedur agglutination slide yang mendeteksi antibody terhadap streptolisin O, DNAse B, hialuronidase, streptokinase dan NADase. Darah lengkap untuk mengetahui kadar protein darah (albumin serum rendah), kreatinin serum (meninggi), ureum serum, elektroilit (hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia), pH darah (asidosis), eritrosit, leukosit, trombosit, dan Hb (menurun). Kadar LED meninggi. Kadar komplemen C3, pada pasien glomerulonefritis pascastreptococcus didapatkan 90% kadar komplemen C3 rendah. Kadar ini diperiksa sejak 2 minggu pertama sakit.

WD : GNAGlomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post sterptokokus (GNAPS) adalah suatu proses radang non-supuratif yang mengenai glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup A, tipe nefritogenik di tempat lain. Penyakit ini sering mengenai anak-anak.Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu. Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus. Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.

ETIOLOGISebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 4,12,18,25,49 dan 57. Jenis tertentu memang bersifat nefritogenik. Penykit glomerulonefritis ini dapat timbul 3 minggu setelah infeksi kuman streptokokus. Pada 23% dari anak-anak yang terkena infeksi kulit oleh streptokokus tipe 49 terkena nefritis dan hematuria. Infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar 10-15%.Mungkin faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinya GNA setelah infeksi dengan kuman Streptococcuss. Ada beberapa penyebab glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering ditemukan disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain diantaranya:1. Bakteri : streptokokus grup C, meningococcocus, Sterptoccocus Viridans, Gonococcus, Leptospira, Mycoplasma Pneumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella typhi 2. Virus : hepatitis B, varicella, vaccinia, echovirus, parvovirus, influenza, parotitis epidemika dl3. Parasit : malaria dan toksoplasmaStreptokokus Streptokokus terdiri dari kokus yang berdiameter 0,5-1miro meter. Dalam bentuk rantai yang khas, kokus agak memanjang pada arah sumbu rantai. Streptokokus pathogen jika ditanam dalam perbenihna cair atau padat yang cocok sering membentuk rantai panjang yang terdiri dari 8 buah kokus atau lebih. Streptokokus yang menimbulkan infeksi pada manusia adalah positif gram, tetapi varietas tertentu yang diasingkan dari tinja manusia dan jaringan binatang ada yang negative gram. Pada perbenihan yang baru kuman ini positif gram, bila perbenihan telah berumur beberapa hari dapat berubah menjadi negative gram. Tidak membentuk spora, kecuali beberapa strain yang hidup saprofitik. Geraknya negative. Strain yang virulen membuat selubung yang mengandung hyaluronic acid dan M type specific protein. Jika pada perbenihan biasa, kuman ini pertumbuhannya akan kurang subur jika tidak ditambahkan darah atau serum. Kuman ini tumbuh baik pada pH 7,4-7,6, suhu optimum untuk pertumbuhan adalah 37oC.EPIDEMIOLOGIGlomerulonefritis akut pasca streptokok yang klasik terutama menyerang anak dan orang dewasa muda, dengan meningkatnya usia frekuensinya makin berkurang. Pria lebih sering terkena daripada wanita. Dengan perbandingan pria dan wanita 2:1. Lebih sering pada musim dingin dan puncaknya pada musim semi. Paling sering pada anak-anak usia sekolah. Suku atau ras tidak berhubungan dengan prevelansi penyakit ini, tapi kemungkinan prevalensi meningkat pada orang yang sosial ekonominya rendah, sehingga lingkungan tempat tinggalnya tidak sehat.

PATOGENESISSebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal. Diduga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khsus yang merupakan unsur membran plasma sterptokokal spesifik. Terbentuk kompleks antigen-antibodi didalam darah dan bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran basalis.selanjutnya komplomen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan pelepasan enzim lisosom juga merusak endothel dan membran basalis glomerulus (IGBM). Sebagai respon terhadap lesi yang terjadi, timbu proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Agaknya kompleks komplomen antigen-antibodi inilah yang terlihat sebagai nodul-nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan berbungkah-bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan cahaya glomerulus tampak membengkak dan hiperseluler disertai invasi PMN. Penyakit ini merupakan reaksi hypersensitivity tipe 3.

GEJALA KLINISGejala klinis glomerulonefritis akut sangat bervariasi, dari keluhan-keluhan ringan atau tanpa keluhan sampai timbul gejala-gejala berat dengan bendungan paru akut, gagal ginjal akut, atau ensefalopati hipertensi.Kumpulan gambaran klinis yang klasik dari glomerulonefritis akut dikenal dengan sindrom nefritik akut. Bendungan paru akut dapat merupakan gambaran klinis dari glomerulonefritis akut pada orang dewasa atau anak yang besar. Sebaliknya pada pasien anak-anak, ensefalopati akut hipertensif sering merupakan gambaran klinis pertama.1. Infeksi StreptokokRiwayat klasik didahului (10-14 hari) oleh faringitis, tonsilitis atau infeksi kulit (impetigo). Data-data epidemiologi membuktikan, bahwa prevalensi glomerulonefritis meningkat mencapai 30% dari suatu epidemi infeksi saluran nafas. Insiden glomerulonefritis akut pasca impetigo relatif rendah, sekitar 5-10%.2. Gejala-gejala umumGlomerulonefritis tidak memberikan keluhan dan ciri khusus. Keluhan-keluhan seperti anoreksia, lemah badan, tidak jarang disertai panas badan, dapat ditemukan pada setiap penyakit infeksi.3. Keluhan saluran kemihHematuria makroskopis (gross) sering ditemukan, hampir 40% dari semua pasien. Hematuria ini tidak jarang disertai keluhan-keluhan seperti infeksi saluran kemih bawah walaupun tidak terbukti secara bakteriologis.4. HipertensiHipertensi sistolik dan atau diastolik sering ditemukan hampir pada semua pasien. Hipertensi biasanya ringan atau sedang, dan kembali normotensi setelah terdapat diuresis tanpa pemberian obat-obatan antihipertensi. Hipertensi berat dengan atau tanpa esefalopati hanya dijumpai pada kira-kira 5-10% dari semua pasien.5. Oedem dan bendungan paru akutHampir semua pasien dengan riwayat oedem pada kelopak mata atau pergelangan kaki bawah, timbul pagi hari dan hilang siang hari. Bila perjalanan penyakit berat dan progresif, oedem ini akan menetap atau persisten, tidak jarang disertai dengan asites dan efusi rongga pleura.

TERAPI Tatalaksana non-medikamentosa1. Tirah baring mutlak selama 3-4 minggu. Dulu dianjurkan istirahat mutlah selama 6-8 minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. Tetapi penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa mobilisasi penderita sesudah 3-4 minggu dari mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya.2. Pada fase akut diberikan makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1 g/hari). Makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan makanan biasa bila suhu telah normal kembali. Bila ada anuria atau muntah, maka diberikan IVFD dengan larutan glukosa 10%. Pada penderita tanpa komplikasi pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi seperti natrium.3. Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan lambung dan usus (tindakan ini kurang efektif dan tranfusi tukar). Bila prosedur di atas tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah vena pun dapat dikerjakan dan ada kalanya menolong juga.4. Lakukan follow up pasien selama periode penyembuhan (konvalesens) 12 minggu. Jika setelah periode ini ternyata GFR masih rendah dan masih ada proteinuria serta C3 tetap rendah maka diindikasikan untuk biopsy ginjal.

Tatalaksana medikamentosa 1. Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi Streptococcus yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin ini dianjurkan hanya untuk 10 hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang menetap. Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil sekali. Pemberian penisilin dapat dikombinasi dengan amoksislin 50 mg/kg BB dibagi 3 dosis selama 10 hari. Jika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 30 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis.2. Pengobatan terhadap hipertensi meliputi pemberian vasodilator ( hidralazine 0,1 3 mg/kgbb tiap 4-6 jam ), beta blocker ( propanolol dosis awal 0,5 mg/kgbb/hari ) converting enzyme inhibitor ( reserpin 0,02 mg/kgbb/hari ). 3. Pengobatan diuretika dengan hidrochlorotiazide 1-2 mg/kgbb/hari, dan furosemide 1-5 mg/kgbb/hari.Penanganan hiperkalemia dapat diberikan diuretic (yang membuang kalium) atau Ca gluconas 10% (100-200 mg/kg i.v selama 10-15 menit). Untuk Asidosisnya dapat diterapi dengan pemberian Na-bicarbonat (2-3 mEq/kgBB) dan retriksi garam. Untuk hipokalsemia dapat diberikan Ca gluconas 10% (100-200 mg/kg i.v selama 3-4 jam, diteruskan dengan per oral 10-20 mg/kgBB/hari) dan untuk hiperfosfatemia dapat dengan retriksi intake fosfat.KOMPLIKASIOligouria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagai akibat berkurangnya filtrasi glomerolus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperfosfatemia, hiperkalemia, dan hidremia. Walaupun oligouria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, jika hal ini terjadi diperlukan peritoneum dialisis (bila perlu).Ensefalopati hipertensi merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah, dan kejang-kejang. Hal ini disebabkan karena spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak.Gangguan sirkulasi berupa dispnea, ortopnea, terdapatnya ronkhi basah, kardimegali, dan meningkatnya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, tetapi juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat membesar dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium.Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping eritropoetik yang menurun.

PENCEGAHANSaat ini tidak ada strategi pencegahan yang baik untuk menghindari perkembangan glomerulonefritis .Deteksi dini ditambah intervensi merupakan pilihan terbaik yang tersedia saat ini. Kontrol tekanan darah yang baik dan menghindari kerusakan ginjal lebih lanjut melalui kontrol cairan dan elektrolit, bersama dengan manajemen nutrisi, akan mengurangi morbiditas terkait dengan glomerulonefritis. Manajemen medis cepat dan tepat juga membantu mengurangi angka kesakitan dan kematian yang terkait dengan glomerulonefritis.Terapi antibiotik sistemik pada awal infeksi streptococcus tenggorokan dan kulit tidak akan menghilangkan resiko glomerulonefritis. Anggota keluarga dengan lomerulonefritis akut harus dibiak untuk streptococcus beta hemolitikus grup A dan diobati jika biakan positif.PROGNOSISGlomerulonefritis akut pasca streptokok pada anak-anak mempunyai prognosis baik, penyembuhan sempurna dapat mencapai 99% dan kematian kurang dari 1%. Penyembuhan sempurna pada pasien dewasa mencapai 80-90%, meninggal selama fase akut 0-5%, terjun menjadi sindrom RPGN 5-10%, dan menjadi kronis 5-10%.Tanda-tanda prognosis buruk bila oliguria atau anuri berlangsung beberapa minggu, penurunan LFG, hipokomplemenemi menetap, kenaikan konsentrasi circulating fibrinogen-fibrin complexes, dan kenaikan konsentrasi Fibrin Degradation Product (FDP) dalam urin.

1. DD / SINDROM STEVEN JOHNSONEtiologi Etiologi SSJ sukar ditentukan dengan pasti karena dapat disebabkan oleh berbagai faktor, walaupun pada umumnya sering dikaitkan dengan respons imun terhadap obat. Beberapa faktor penyebab timbulnya SSJ diantaranya : infeksi (virus, jamur, bakteri, parasit), obat (salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis, kontraseptif), makanan (coklat), fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar X), lain-lain (penyakit polagen, keganasan, kehamilan). Iodiopatik pada 25%- 50% kasus. Keterlibatan kausal obat tersebut ditujukan terhadap obat yang diberikan sebelum masa awitan setiap gejala klinis yang dicurigai (dapat sampai 21 hari). Bila pemberian obat diteruskan dan geja]a klinis membaik maka hubungan kausal dinyatakan negatif. Bila obat yang diberikan lebih dari satu macam maka semua obat tersebut harus dicurigai mempunyai hubungan kausal. Obat tersering yang dilaporkan sebagai penyebab adalah golongan salisilat, sulfa, penisilin, antikonvulsan dan obat antiinflamasi non-steroid. Sindrom ini dapat muncul dengan episode tunggal namun dapat terjadi berulang dengan keadaan yang lebih buruk setelah paparan ulang terhadap obat-obatan penyebab.Epidemiologi Sinonimnya antara lain : sindrom de Friessinger-Rendu, eritema eksudativum multiform mayor, eritema poliform bulosa, sindrom muko-kutaneo-okular, dermatostomatitis, dll. Istilah eritema multiforme yang sering dipakai sebetulnya hanya merujuk pada kelainan kulitnya saja. Bentuk klinis SSJ berat jarang terdapat pada bayi, anak kecil atau orang tua. Lelaki dilaporkan lebih sering menderita SSJ daripada perempuan. Tidak terdapat kecenderungan rasial terhadap SSJ walaupun terdapat laporan yang menghubungkan kekerapan yang lebih tinggi pada jenis HLA tertentu.Sindrom Stevens-Johnson adalah suatu kondisi yang jarang, dengan insiden dilaporkan sekitar 2,6 untuk 6,1 kasus per juta orang per tahun. Di Amerika Serikat, ada sekitar 300 diagnosa baru per tahun. Kondisi ini lebih umum pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Wanita lebih sering terkena daripada pria, dengan kasus yang terjadi pada rasio 0:58 (2:1) Insiden diperkirakan 2-3 kasus / juta penduduk / tahun di Europe. Lebih umum di Kaukasia. Lebih umum pada wanita dibandingkan males. Kebanyakan pasien berusia 10-30 tapi kasus telah dilaporkan pada anak-anak semuda 3 bulan. Cenderung lebih umum pada musim dingin dan awal musim semi.

Gejala Klinis: Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari berupa demam, malaise, batuk, korizal, sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat berat dan kombinasi gejala tersebut. Kulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada hampir seluruh tubuh. Mukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta berwarna merah. Bula terjadi mendadak dalam 1-14 hari gejala prodormal, muncul pada membran mukosa, membran hidung, mulut, anorektal, daerah vulvovaginal, dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama. Mata : konjungtivitas kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Waktu yang diperlukan mulai onset sampai terjadinya ocular cicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai 31 tahun.Sering dimulai dengan infeksi non-spesifik saluran pernapasan bagian atas, yang mungkin berhubungan dengan demam, sakit tenggorokan, menggigil, sakit kepala, arthralgia, muntah dan diare, dan malaise. Lesi mukokutan berkembang tiba-tiba dan kelompok wabah terakhir dari 2-4 minggu. Lesi biasanya tidak pruritus. Keterlibatan mulut mungkin cukup parah sehingga pasien tidak dapat makan atau minum. Keterlibatan pernapasan dapat menyebabkan batuk produktif dari sputum purulen tebal. Pasien dengan keterlibatan genitourinari mungkin mengeluh disuria atau ketidakmampuan untuk buang air kecil.Pemeriksaan umum: demam, takikardi, hipotensi. Perubahan tingkat kesadaran, kejang, koma.Kulit: Lesi dapat terjadi di mana saja, tapi paling umum mempengaruhi telapak tangan, telapak, punggung tangan dan permukaan ekstensor. Ruam bisa berawal sebagai makula yang berkembang menjadi papula, vesikel, bula, plak urtikaria, atau eritema konfluen. Pusat lesi dapat vesikular, purpura, atau nekrotik. Lesi khas memiliki penampilan dari target, yang dianggap patognomonik. Lesi dapat menjadi pecah dan kemudian bulosa. Kulit menjadi rentan terhadap infeksi sekunder. Lesi urtikaria biasanya tidak pruritus.Keterlibatan mukosa: eritema, edema, peluruhan, terik, ulserasi dan nekrosis.Mata: konjungtivitis, ulserasi kornea. Genital: vulvovaginitis erosif atau balanitis.

Patofisiologi: Patogenesis SSJ sampai saat ini belum jelas walaupun sering dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) yang disebabkan oleh kompleks soluble dari antigen atau metabolitnya dengan antibodi IgM dan IgG dan reaksi hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity reactions, tipe IV) adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang spesifik. Pada beberapa kasus yang dilakukan biopsi kulit dapat ditemukan endapan IgM, IgA, C3, dan fibrin, serta kompleks imun beredar dalam sirkulasi. Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar. Hapten atau karier tersebut dapat berupa faktor penyebab (misalnya virus, partikel obat atau metabolitnya) atau produk yang timbul akibat aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan sel yang rusak dan terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik). Kompleks imun beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta menimbulkan kerusakan jaringan akibat aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang terjadi. Kerusakan jaringan dapat pula terjadi akibat aktivitas sel T serta mediator yang dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis lokal di kulit dan mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat aktivitas mediator serta produk inflamasi lainnya. Adanya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan apoptosis keratinosit yang akhirnya menyebabkan kerusakan epidermis.PenatalaksanaanPada umumnya penderita SSJ datang dengan keadan umum berat sehingga terapi yang diberikan biasanya adalah : Cairan dan elektrolit, serta kalori dan protein secara parenteral. Antibiotik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah. Kotikosteroid parenteral: deksamentason dosis awal 1mg/kg BB bolus, kemudian selama 3 hari 0,2-0,5 mg/kg BB tiap 6 jam. Penggunaan steroid sistemik masih kontroversi, ada yang mengganggap bahwa penggunaan steroid sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek samping yang signifikan, namun ada juga yang menganggap steroid menguntungkan dan menyelamatkan nyawa. Antihistamin bila perlu. Terutama bila ada rasa gatal. Feniramin hidrogen maleat (Avil) dapat diberikan dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, untuk usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari. Sedangkan untuk setirizin dapat diberikan dosis untuk usia anak 2-5 tahun : 2.5 mg/dosis,1 kali/hari; > 6 tahun : 5-10 mg/dosis, 1 kali/hari. Perawatan kulit dan mata serta pemberian antibiotik topikal. Bula di kulit dirawat dengan kompres basah larutan Burowi. Tidak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit. Lesi mulut diberi kenalog in orabase. Terapi infeksi sekunder dengan antibiotika yang jarang menimbulkan alergi, berspektrum luas, bersifat bakterisidal dan tidak bersifat nefrotoksik, misalnya klindamisin intravena 8-16 mg/kg/hari intravena, diberikan 2 kali/hari.

Pencegahan:Mencegah penyebab yang mungkin mendasari. Sulit untuk mencegah serangan awal sindrom Stevens-Johnson karena Anda tidak tahu apa yang akan memicu itu. Namun, jika Anda memiliki sindrom Stevens-Johnson sekali, dan dokter Anda menentukan bahwa itu disebabkan oleh obat, pastikan untuk menghindari bahwa obat dan orang lain dalam kelas yang sama untuk mencegah serangan lain. Jika virus herpes menyebabkan reaksi Anda, Anda mungkin perlu untuk mengambil obat antivirus setiap hari untuk mencegah kekambuhan.

Komplikasi:2. Secondary skin infeksi (selulitis). Ini infeksi akut pada kulit Anda dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa, termasuk meningitis - infeksi pada selaput dan cairan di sekitar otak dan sumsum tulang belakang - dan sepsis.2. Sepsis. Sepsis terjadi ketika bakteri dari infeksi besar memasuki aliran darah dan menyebar ke seluruh tubuh Anda. Sepsis adalah, cepat berkembang mengancam kehidupan kondisi yang dapat menyebabkan shock dan kegagalan organ.2. Masalah mata. Ruam disebabkan oleh sindrom Stevens-Johnson dapat menyebabkan peradangan pada mata Anda. Pada kasus ringan, hal ini dapat menyebabkan iritasi dan mata kering. Pada kasus yang parah, dapat mengakibatkan kerusakan jaringan yang luas dan jaringan parut di dalam mata Anda yang dapat mengakibatkan kebutaan.2. Kerusakan pada organ internal. Sindrom Stevens-Johnson dapat menyebabkan lesi pada organ internal Anda, yang dapat mengakibatkan radang paru-paru Anda (pneumonitis), jantung (miokarditis), ginjal (nefritis) dan hati (hepatitis).2. Kerusakan kulit secara permanen. Ketika kulit Anda tumbuh kembali berikut sindrom Stevens-Johnson, mungkin memiliki benjolan abnormal dan pewarnaan (pigmentasi). Bekas luka mungkin tetap pada kulit Anda, juga. Masalah kulit yang langgeng dapat menyebabkan rambut Anda rontok, dan kuku kuku kaki Anda dan mungkin tidak tumbuh normal.

PrognosisPada kasus yang tidak berat, prognosisnya baik, dan penyembuhan terjadi dalam waktu 2-3 minggu. Kematian berkisar antara 5-15% pada kasus berat dengan berbagai komplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak memadai. Prognosis lebih berat bila terjadi purpura yang lebih luas. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis. SJS yang tepat (dengan kurang dari 10% dari luas permukaan tubuh terlibat) memiliki angka kematian sekitar 5%. Risiko kematian dapat diperkirakan dengan menggunakan skala SCORTEN, yang membutuhkan sejumlah indikator prognostik ke account [9]. Hasil lainnya termasuk kerusakan organ / kegagalan, kornea menggaruk, dan kebutaan.

1. DD / GAGAL GINJAL AKUT

DefinisiGagal ginjal akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal mendadak dengan akibat hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeostasis tubuh.(1,5,10) Adapula yang mendefinisikan gagal ginjal akut sebagai suatu sindrom yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang mendadak dengan akibat terjadinya penimbunan hasil metabolit persenyawaan nitrogen seperti ureum dan kreatinin.(2,3,7,12) Fine menambahkan dalam kriteria diagnosis GGA yaitu terjadinya peningkatan kadar kreatinin darah secara progresif 0,5 mg/dL per hari. Peningkatan kadar ureum darah adalah sekitar 10-20 mg/dL per hari, kecuali bila terjadi keadaan hiperkatabolisme dapat mencapai 100 mg/dL per hari.

Secara klinis, istilah nekrosis tubulus akut (NTA) sering dipakai bergantian dengan istilah gagal ginjal akut. Pemakaian istilah ini tidak sepenuhnya benar, karena NTA mengacu pada temuan histologik yang sering terdapat pada GGA, meskipun gagal ginjal akut dapat saja terjadi pada banyak pasien tanpa disertai nekrosis tubulus.

Manifestasi klinik GGA dapat bersifat; 1. oligurik 2. Non oligurik Kriteria oligurik sendiri bervariasi antara penulis satu dengan yang lainnya, Nelson mendefinisikan oliguria sebagai produksi urin