7/25/2019 Blangko Labkrim

1/1

INSTALASI P.J. / KEDOKTERAN KEHAKIMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LEBONG

Nomor : / IKK / TU / VIII/ K / 2013 Lebong, tgl ____________ 2013

Lampiran: - -

Ikhal : !emerik"aan Kepa#a $th% :

_________________________

_________________________

#i &

_____________

'engan hormat,

(er"ama ini kami kirimkan )nt)k #iperik"a :

--

(erba) merang"ang, *ang #i#)ga ba) :

--

'iambil #ari +enaah ata" nama :

Nama : ______________________________

Um)r : ___ tah)n / b)lan / hari%

eni" kelamin : Laki-laki / !eremp)an%

!eker+aan : ______________________________

.gama : ______________________________

arga negara : ______________________________

.lamat : ______________________________

e")ai #engan permintaan i")m et repert)m :

Tanggal : ______________________________

Nomor !oli"i : ______________________________

!en*i#ik : ______________________________

!angkat : ______________________________

N ! : ______________________________

abatan : ______________________________

4oto5op* permintaan i")m et repert)m terlampir6 #engan pen+ela"an ma*at

ter"eb)t #item)kan #i ______________________________________________

tanggal ________________ 2017, p)k)l ________ ib%

(ahan ini tanpa pengaet, mohon #apat kiran*a #iter)"kan ke Laboratori)m

Kriminologi !ol#a") 8abang 9e#an "e")ai #engan pro"e#)r *ang #iminta oleh

Labkrim 8abang 9e#an%.ta" ker+a "ama *ang baik kami )5apkan terima ka"ih%

'okter *ang memerik"a,

dr. Rahmawati, M.Ked. !r

NIP. "#$%"&"' &%%(%& & %%'.