bkppd.tegalkota.go.idbkppd.tegalkota.go.id/wp-content/uploads/2019/01/...web...

FORM BIODATA

USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama Lengkap (tulis nama dan gelar sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

Kab/Kota Tempat Lahir sesuai dengan yang tercantum pada ijazah dilengkapi nama kabupaten/kota tempat lahir

Tanggal Lahir sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Agama

Status Kepegawaian CPNS

Ijazah / STTB Terakhir Pendidikan :

Jurusan :

(tulis nama pendidikan dan jurusan lengkap sesuai dengan yang tercantum pada ijazah, bagi jabatan profesi juga dicantumkan ijazah dan transkrip profesinya)No. Ijazah : Tgl. Ijazah :

Golongan Ruang ** II/c ( untuk D-3 ) / III/a ( Sarjana S1) / III/b (Profesi) *)

Masa Kerja Golongan ** .......... Tahun ........ Bulan (dikosongi)

Gaji Pokok ** 80% x Rp. (dikosongi)

Kebutuhan jabatan contoh : Guru Kelas Ahli Pertama

Unit Kerja (SD N Mangkukusman 8 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tegal

Surat Keterangan Sehat Jasmani dan

rohani

Tanggal : Dokter :

Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi

NAPZANo. Tgl.

SKCK No. Tgl.

NIP ** . (dikosongi)

Berlaku TMT ** (dikosongi)

Kantor Bayar Badan Keuangan Daerah Kota Tegal

Jenis Kebutuhan Pegawai ** Tahun anngaran : **

PENGALAMAN MASA KERJA MULAI SAMPAI DENGAN JUMLAH

(tgl – bln – thn) (tgl – bln – thn) TH BL

JUMLAH MASA KERJA

*) pilih salah satu

- Ketik Komputer, Kertas Uk F4- Tanda ** = tidak diisi

Diisi oleh THK2

Ceks List Persyaratan Berkas Usul NIP CPNS Pemerintah Kota Tegal Tahun 2018

No Urut : ( diisi sesuai dengan lampiran Keputusan Walikota Nomor 813 / 059.K / 2018 tanggal 31-12-2018 )

Nama :Tempat / Ttgl lahir :Formasi : Umum / Cumload / Disabilitas / THK2Status : L / L-1 / L-2 ( bisa dilihat dari pengumuman hasil integrasi nilai SKD-SKB )Nama Jabatan :

Ket. : Berkas kelengkapan lamaran dimasukkan dalam 2 (dua) buah odner untuk berkas ukuran F4, masing-masing berisi 1 bendel persyaratan, dengan mencantumkan: nama pelamar nama jabatan yang dilamar jenis formasi lokasi penempatan

No. Jenis berkas Odner 1 Odner 2 Keterangan Cek Keterangan Cek

1. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar dengan mencantumkan nama jabatan, jenis formasi dan lokasi penempatan ditujukan kepada Walikota Tegal

- 1 Asli bermeterai

- 1 asli tidak bermeterai

2. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang warna merah ditulis nama yang bersangkutan di balik pas foto tersebut; ( dari sebelumnya ukuran 3 x 4 )

- 1 lb tempel di DRH

- 1 lb tempel di DRH

- 6 lb3. - Ijazah Asli (untuk ditunjukan), fotocopi ijazah sah dan transkrip

nilai dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.- Termasuk ijasah dan transkrip profesi bagi yang mensyaratkan

pendidikan profesi ( bagi formasi dokter dan apoteker )

- @ 1 lb fc dilegalisir

- @ 1 lb fc dilegalisir

4. Daftar Riwayat Hidup ( isian dengan tulisan tangan ) - 1 Asli bermeterai


5. Surat Pernyataan berisi tentang:1). Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2). Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3). Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4). Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5). Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

- 1 Asli bermeterai

- 1 Asli bermeterai

6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) berTANDA TANGAN BASAH dari POLRI, dengan perihal “Pengangkatan CPNS” dan dibuat setelah tanggal pengumuman hasil integrasi nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2018 (tertanggal antara 1 s.d 9 Januari 2019).

- 1 Asli - 1 lb fc dilegalisir

7. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah dengan keperluan “Pengangkatan CPNS” dan dibuat setelah tgl pengumuman hasil integrasi nilai SKD-SKB CPNS Pemkot Tegal Formasi Th 2018 (tertanggal antara 1 s.d 9 Januari 2019)


8. Surat Keterangan Bebas narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah dengan keperluan “Pengangkatan CPNS” dan dibuat setelah tanggal pengumuman hasil integrasi nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2018 (tertanggal antara 1 s.d 9 Januari 2019).


9. Khusus untuk Tenaga Kesehatan melampirkan : melampirkan Fotocopi STR yang masih berlaku, dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang atau apabila STR sudah tidak berlaku, wajib dilampiri surat

keterangan perpanjangan dari instansi yang berwenang dan dilegalisir.

STR :a. Dokter / Dokter Gigi, STR dari KKI.b. Apoteker, STR dari KFN.c. Tenaga Kesehatan Lainnya, STR dari MTKI / MTKP.

- 1 lb fc dilegalisir


Khusus dokter : 1 lb fc

10. Khusus untuk Pelamar Formasi Cumlaude melampirkan :a). Fotocopy Surat Keterangan yang menyatakan lulus cumlaude

apabila keterangan cumlaude tidak tercantum pada ijasah atau transkrip nilai bagi pelamar formasi cumlaude;

b). Fotocopy Bukti akreditasi Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta dan fotocopy Bukti akreditasi Program Studi saat kelulusan yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT) / Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesai (LAM-PTKes) pada saat kelulusan.



11 Pelamar dengan jenis formasi disabilitas wajib melampirkan asli dan salinan surat keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas


12. Eks tenaga honorer K-II wajib menyertakan : a). Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan

terakhir sebagai tenaga honorer yang dibuat oleh pejabat yang berwenang atau pejabat lain dalam pemerintahan dan legalisasinya disahkan paling rendah oleh Pejabat eselon II

b). Bilamana terjadi kesalahan/kekeliruan (ejaan nama, tempat/tanggal lahir, ijasah pendidikan dll) dalam surat pengangkatan tenaga honorer, kepala instansi/pejabat paling rendah eselon II wajib membuat surat keterangan ralat surat keputusan pengangkatan tersebut

c). Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsungnya serta disahkan kebenarannya oleh Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk paling rendah pejabat eselon II, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan :c.1 sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagai

tenaga honorer secara terus menerus ; danc.2 selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin yang baik

dan integritas yang tinggi.d). Ijazah S1 dan transkrip nilai yang dilegalisir yang diperoleh

pada saat pendataan tahun 2012.e). Ijazah pendidikan terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir

oleh pejabat yang berwenang.f). Asli Surat Keterangan Sedang Kuliah dan Fotocopi yang

dilegalisir bagi THK2 yang saat ini sedang kuliah S1 PGSD.

a. 1 lb fc dilegalisir

b.1 lb Asli

c. 1 lb Asli

d.@ 1 lb fc dilegalisir

e. @1 lb fc dilegalisir

f. 1 lb Asli

a. 1 lb fc dilegalisir

b.1 lb fc dilegalisir

c.1 lb Asli

d.@ 1 lb fc dilegalisir

e. @ 1 lb fc dilegalisir

f. 1 lb fc dilegalisir

13. Salinan/fotocopy KTP, Kartu Keluarga, ijazah SD, SMP dan SMA ( dan ijazah lain sebelum ijazah yang digunakan untuk mendaftar )

- - Rangkap 2

14 Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja setempat yang masih berlaku ( dari sebelumnya harus buat baru )

- - - 1 Asli - 1 salinan

legalisir15. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota

Tegal dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun, sekurang-kurangnya selama 11 (sebelas) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS dan bila saya mengajukan permohonan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri dari CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal

- - - 1 asli bermeterai Rp. 6.000


16. Surat Pernyataan tidak menuntut kepada Pemerintah Kota Tegal apabila tidak dikeluarkan NIP karena memiliki Ijazah Palsu, Surat Keterangan Palsu, tidak bisa melengkapi administrasi dan tidak memenuhi syarat yang ditentukan.

- - - 1 asli bermeterai Rp. 6.000


17. Khusus untuk Guru yang mempunyai Sertifikat Pendidik wajib melampirkan sertifikat pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

- - - 2 lb fc dilegalisir

18. Pranata Komputer wajib melampirkan fotocopy sertifikat dan/atau surat pengalaman kerja dan/atau surat keterangan lain yang menerangkan bahwa pelamar mempunyai kemampuan yang dipersyaratkan di bidangnya (rangkap 2).

- - - 2 lb fc

* Ceklist dibuat rangkap 2 ( 1 untuk panduan peserta, dan 1 untuk BKPPD untuk diteliti )* Bendel diurutkan sesuai dengan nomor di odner masing-masing

Tegal, Januari 2019

Telah diteliti oleh :BKPPD Kota Tegal

…………………………..

Nama Pelamar

…………………………….Keterangan ( kotak merah dihapus ):

- Dapat diedit- Cetak di Kertas F4- Perhatikan ada beberapa perubahan

………….., 9 Januari 2019

Kepada Yth.

Lampiran : 1 bendel . WALIKOTA TEGALPerihal : Pengangkatan CPNS Pemerintah Jl. Ki Gede Sebayu No. 12

Kota Tegal Formasi Tahun 2018 di - T E G A L

Memperhatikan pengumuman Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Tegal Nomor 813/2821 tanggal 31 Desember 2018 tentang Persyaratan Pemberkasan Bagi Peserta Yang dinyatakan Lulus Seleksi Pengadaan CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi tahun 2018 maka, dengan hormat kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Tempat tanggal lahir :Alamat lengkap :Pendidikan :No HP/Telp. :Alamat e-mail :

Mengajukan permohonan pengangkatan CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2018 sebagai :

a. Nama Jabatan :b. Jenis Formasi : Umum / Lulusan Terbaik / disabilitas / THK2 *)c. Lokasi penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam pengumuman Badan Kepegawaain Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Tegal Nomor 813/2821 tanggal 31 Desember 2018 yang terdiri :

1. Fc. Ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir.2. Fc. Ijazah dan transkrip nilai pendidikan profesi yang dilegalisir.3. Daftar Riwayat Hidup.4. Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen.5. Asli SKCK dari Polri.6. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah.7. Asli Surat Keterangan Bebas NAPZA.8. Fc. STR yang dilegalisir *(Bagi Formasi Tenaga Kesehatan)9. Fc. Surat Keterangan yang menyatakan lulus cumlaude apabila keterangan

cumlaude tidak tercantum pada ijazah atau transkrip nilai yang dilegalisir *(Bagi Formasi Cumlaude).

10. Fotocopy Bukti akreditasi Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta dan fotocopy Bukti akreditasi Program Studi saat kelulusan yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT) / Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesai (LAM-PTKes) pada saat kelulusan yang dilegalisir *(Bagi Formasi Cumlaude).

11. Asli surat keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas *(Bagi Formasi Disabilitas )

12. Fc. Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir yang dilegalisir *(bagi THK2 )

13. Surat Pernyataan bekerja secara terus menerus dan selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin yang baik dan integritas yang tinggi *(bagi THK2)

Bentuk Surat Lamaran dalam Odner 1

14. Fc. Ijazah S1 dan transkrip nilai yang dilegalisir yang diperoleh pada saat pendataan tahun 2012 ( bagi THK2, tidak perlu ditulis kembali apabila hal ini sama seperti no 2 dan 3 di atas )

15. Ijazah pendidikan terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang *(bagi THK2, yang mempunyai ijazah S1 PGSD setelah tahun 2012)

16. Asli Surat Keterangan Sedang Kuliah bagi THK2 yang saat ini sedang kuliah S1 PGSD.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami

Nama lengkap Pelamar

Materai Rp. 6000

Keterangan ( kotak merah dihapus ):

- *) pilih salah satu / menyesuaikan- ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas folio

bergaris.- Nomer lampiran menyesuiakan dengan isi

………….., 9 Januari 2019

Kepada Yth.

Lampiran : 1 bendel . WALIKOTA TEGALPerihal : Pengangkatan CPNS Pemerintah Jl. Ki Gede Sebayu No. 12

Kota Tegal Formasi Tahun 2018 di - T E G A L

Memperhatikan pengumuman Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Tegal Nomor 813/2821 tanggal 31 Desember 2018 tentang Persyaratan Pemberkasan Bagi Peserta Yang dinyatakan Lulus Seleksi Pengadaan CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi tahun 2018 maka, dengan hormat kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Tempat tanggal lahir :Alamat lengkap :Pendidikan :No HP/Telp. :Alamat e-mail :

Mengajukan permohonan pengangkatan CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2018 sebagai :

a. Nama Jabatan :b. Jenis Formasi : Umum / Lulusan Terbaik / disabilitas / THK2 *)c. Lokasi penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam pengumuman Badan Kepegawaain Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Tegal Nomor 813/2821 tanggal 31 Desember 2018 yang terdiri :

1. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang warna merah.2. Fc. Ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir.3. Fc. Ijazah dan transkrip nilai pendidikan profesi yang dilegalisir.4. Daftar Riwayat Hidup.5. Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen.6. Fc. SKCK dari Polri yang dilegalisir.7. Fc. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah

yang dilegalisir.8. Fc. Surat Keterangan Bebas NAPZA yang dilegalisir.9. Fc. STR yang dilegalisir *(Bagi Formasi Tenaga Kesehatan)10. Fc. Surat Keterangan yang menyatakan lulus cumlaude apabila keterangan

cumlaude tidak tercantum pada ijazah atau transkrip nilai yang dilegalisir *(Bagi Formasi Cumlaude).

11. Fotocopy Bukti akreditasi Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta dan fotocopy Bukti akreditasi Program Studi saat kelulusan yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT) / Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesai (LAM-PTKes) pada saat kelulusan yang dilegalisir *(Bagi Formasi Cumlaude).

12. Fc. surat keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas yang dilegalisir *(Bagi Formasi Disabilitas )

13. Fc. Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir yang dilegalisir *(bagi THK2 )

14. Surat Pernyataan bekerja secara terus menerus dan selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin yang baik dan integritas yang tinggi *(bagi THK2)

Bentuk Surat Lamaran untuk odner 2

15. Ijazah S1 dan transkrip nilai yang dilegalisir yang diperoleh pada saat pendataan tahun 2012 ( bagi THK2, tidak perlu ditulis kembali apabila hal ini sama seperti no 2 dan 3 di atas )

16. Ijazah pendidikan terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang *(bagi THK2, yang mempunyai ijazah S1 PGSD setelah tahun 2012)

17. Fc. Surat Keterangan Sedang Kuliah yang dilegalisir bagi THK2 yang saat ini sedang kuliah S1 PGSD.

18. Fc KTP, KK, Ijazah (SD, SMP, SMA dan ijazah yang diperoleh sebelum ijazah yang digunakan untuk mendaftar)

19. Asli dan Fc Kartu Pencari Kerja yang dilegalisir.20. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota Tegal dan

tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun, sekurang-kurangnya selama 11 (sebelas) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS dan bila saya mengajukan permohonan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri dari CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.

21. Surat Pernyataan tidak menuntut kepada Pemerintah Kota Tegal apabila tidak dikeluarkan NIP karena memiliki Ijazah Palsu, Surat Keterangan Palsu, tidak bisa melengkapi administrasi dan tidak memenuhi syarat yang ditentukan.

22. Fc. Sertifikat Pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang *(bagi Guru yang mempunyai Sertifikat Pendidik)

23. Fotocopy sertifikat dan/atau surat pengalaman kerja dan/atau surat keterangan lain yang menerangkan bahwa pelamar mempunyai kemampuan yang dipersyaratkan di bidangnya. *(bagi Pranata Komputer).

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami

Nama lengkap Pelamar

Materai Rp. 6000

Keterangan ( kotak merah dihapus ):

- *) pilih salah satu / menyesuaikan - ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas folio

bergaris.- Nomer lampiran menyesuiakan dengan isi

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH /STTB

Dasar Hukum : Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 17 Juni 2002

NO JENIS PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI

IJAZAH ASLIYANG MENGESAHKAN /

MELEGALISIR FOTOCOPY

1 2 3 4

1 SD, SLTP, SMU / SMK DAN YANG SETINGKAT

Kepala Sekolah yang bersangkutan

- Kepala Sekolah yangbersangkutan

- Kepala/Kabag/Kabid/ Kasubdin atau yang setingkatdan berkompeten pada dinas pendidikan dankantor depag kab/kota

2 Universitas / Institut Rektor dan Dekan Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

3 Sekolah Tinggi Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik

Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik

4 Akademi / Politeknik Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik

Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik

5 Perguruan Tinggi Swasta Agama Islam

Pimpinan Kopertais Pejabat Yang Berwenang Dan Berkompeten Pada Kopertis

6Perguruan Tinggi Swasta Agama Hindu / Budha /Kristen / Katolik

Ketua / Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agamayang bersangkutan

Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada kanwil agama / kakandep agama Kab/ Kota dan Direktur Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan

7 Sekolah / Akademi / PT Kedinasan

Pimpinan Sekolah / Akademi/ PT Kedinasan yang bersangkutan

Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi Atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat / Kabid yang Berkompeten

Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai Ijazah Luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan.

Bagi ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor184/U/2001tanggal 23 Nopember 2001, harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.

Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

Fotocopy ijazah yang dilegalisir / disahkan harus tandatangan asli, bukan scan spesimen tandatangan. Legalisir / pengesahan ijazah yang menggunakan scan specimen tanda tangan, dinyatakan tidak berlaku.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat,Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudain hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………., Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Ttd *)

Nama Lengkap

Keterangan ( kotak merah dihapus ) :

diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer, dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4, dapat diedit tapi tidak merubah format isian.

Materai Rp. 6000

SURAT PERNYATAAN


Nama :Tempat,Tanggal LahirAgama

::

Pendidikan :Alamat :Nama Jabatan :

Menyatakan bahwa saya :

Bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota Tegal dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 11 (sebelas) sebelas) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS dan bila saya mengajukan permohonan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri dari CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………., Januari 2019


Ttd *)

Nama Lengkap



Materai Rp. 6000

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :Nama :Tempat, Tanggal Lahir :Formasi :Agama :Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah Kota Tegal apabila dalam Pemberkasan Usul penetapan NIP di Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara Yogyakarta, NIP saya tidak keluar dikarenakan :

1. Ijazah Palsu2. Surat Keterangan Palsu3. Tidak dapat melengkapi administrasi4. Tidak memenuhi syarat yang ditentukan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

………………., Januari 2019


Ttd *)

Nama Lengkap



Materai Rp. 6000

KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAANNomor


Nama : (Kepala Sekolah…… )NIP :Jabatan :Unit Kerja : Sekolah ……Instansi : Pemerintah Kota Tegal

Menyatakan bahwa:

Nama : (Peserta dari THK2)Tempat,Tanggal Lahir :Pendidikan :Unit Kerja : Sekolah ……Instansi : Pemerintah Kota Tegal

1. Sejak menjadi Tenaga Honorer Kategori II (THK-II) mulai tanggal ......... sampai dengan saat ini yang bersangkutan masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah serta terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai THK-II, yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah tempat eks TKH-II

Tegal, Januari 2019

Yang membuat

Kepala …………

Nama Atasan langsung Pangkat NIP.

Disahkan kebenarannya oleh

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tegal

Nama …………………Pangkat

NIP.


diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer, dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4, kop surat menyesuaikan

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIP)

2. Nama

3. Kabupaten/Kota Tegal Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin

6. Agama / Aliran kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

10. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan/desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

11.Keterangan

Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf capital / balok dan tinta hitam

Foto4 X 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


Diunduh, diEDIT, dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4 serta diisi sesuai form isian dengan tulis tangan menggunakan tinta hitam, ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- dan ditempel pas foto ukuran 4 X 6 cm dengan latar belakang merah pada pojok kanan atas lembar pertama.

2

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No. Tingkat Nama Sekolah / Perguruan

Tinggi

Akreditasi Tempat STTB / Ijazah GelarNomor Tanggal Pejabat

PenandatanganDepan Belakang

1. SD2. SLTP3. SLTA4. D15. D26. D37. S1

2. Kursus /Latihan di dalam dan luar negeri

No. Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi penyelenggaraTanggal Mulai

Tanggal selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

No. Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja Gaji Pokok

Surat KeputusanTanggal Mulai

Tanggal Selesai

No. Tanggal Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No. Nama Bintang/Lencana Penghargaan

Surat Keputusan Tahun Perolehan

Nama Negara / Instansi Yang MemberikanNomor Tanggal

Keterangan ( untuk dihapus)

Selain Formasi THK2, ditulis NIHIL

3

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / suami

No. NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/Posisi

Jabatan

Perusahaan/Institusi

Status Perkawinan

Akte Nikah

Tanggal Menikah /

Cerai / Meninggal

Status Hidup

2. Anak

No.

NIK NIP**

Nama Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan/Posisi Jabatan

Perusahaan/Institusi Status Hidup

3. Orang Tua Kandung

No. NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan/Posisi Jabatan

Perusahaan/Institusi Status Hidup

4. Saudara Kandung

No. NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/Posisi

Jabatan

Perusahaan/Institusi

Status Perkawinan

Status Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

NO. NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan Perusahaan Status Status Hidup

Tanggal Lahir

/Posisi Jabatan

/Institusi Perkawinan

4

VI. KETERANGAN ORGANISASI

NO. NAMA ORGANISASI

JABATAN ORGANISASI

MASA KERJA Tempat PEMIMPIN ORGANISASITanggal

MulaiTanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGANNOMOR TANGGAL PEJABAT

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian2. Surat keterangan Sehat3. Surat Keterangan Bebas NAPZA4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudia hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

Tegal, Januari 2019

Yang Membuat,

(………………………………..)

PERHATIAN :1. Pada bagian *) harus diisi dengan tangan sendiri, menggunakan huruf

capital/balok dan tinta hitam.2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

Materai Rp. 6000

PEMERINTAH KOTA TEGALBADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN DAERAHJalan Ki Gede Sebayu Nomor 4 Kota TegalTelp. (0283) 322963 Kode Pos 52123 e-mail [email protected]

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Irkar Yuswan Apendi, M.M.NIP : 19660213 199003 1 001Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan

Daerah Kota TegalUnit Kerja : Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan Daerah Kota

TegalInstansi : Pemerintah Kota Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

Nama :Tempat/tanggal lahir :Pendidikan/jurusan :Kebutuhan jabatan : (….Nama Formasi Jabatan….)Alamat :

Akan kami tempatkan pada unit kerja Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan Daerah Kota Tegal sebagai Pranata Komputer Ahli Pertama di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, Januari 2019

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKANDAN PELATIHAN DAERAH

KOTA TEGAL

Drs. IRKAR YUSWAN APENDI, M.M.Pembina Utama Muda

NIP. 19660213 199003 1 001

PEMERINTAH KOTA TEGALDINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Ki Gede Sebayu Nomor 1KOTA TEGALTelp/fax. (0283) 351008 Kode Pos 52123

website : dikbud.tegalkota.go.id



Nama : DR. Drs. Johardi, MM

NIP : 19661207 199310 1 001

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Tegal

Unit Kerja : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Tegal

Instansi : Pemerintah Kota Tegal


Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Kebutuhan Jabatan : (….Nama Formasi Jabatan….)

Alamat :

Akan kami tempatkan pada unit kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota

Tegal sebagai (….Nama Formasi Jabatan….) di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.

Ket : (kotak merah untuk dihapus)- Untuk Calon CPNS di BKPPD- Dapat Diedit, ketik computer, kertas F4

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, Januari 2019

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA TEGAL

D R . Drs. JOHARDI, MM. Pembina Utama Muda

NIP. 19661207 199310 1 001

PEMERINTAH KOTA TEGALDINAS KESEHATAN

Jalan Proklamasi Nomor 16 Telp./Fax 353351KOTA TEGAL

Email : [email protected] Website :dinkes.tegalkota.go.id



Nama : dr. Sri Primawati Indraswari, Sp.KK., MM., MH.

NIP : 19631009 198911 2 001

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal

Unit kerja : Dinas Kesehatan Kota Tegal



Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pendidikan/jurusan :

Kebutuhan jabatan : (….Nama Formasi Jabatan….)

Alamat :

Akan kami tempatkan pada unit kerja Dinas Kesehatan Kota Tegal sebagai (…….Nama

Formasi Jabatan…..) di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.

Ket : (kotak merah untuk dihapus)- Untuk Calon CPNS GURU - Dapat Diedit, ketik computer, kertas F4

mailto:[email protected]

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, Januari 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TEGAL

dr. SRI PRIMAWATI INDRASWARI, Sp.KK., MM., MH . Pembina Tingkat I

NIP. 19631009 198911 2 001

PEMERINTAH KOTA TEGALDINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Lele Nomor 14 Telp.(0283)353744/Fax (0283) 356131 TEGAL - 52111



Nama : Basuki, SE, MM.

NIP : 19630904 198903 1 012

Jabatan : Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Unit kerja : Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Tegal



Nama :




Alamat :

Akan kami tempatkan pada unit kerja Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kota Tegal sebagai (….Nama Formasi Jabatan….) di Lingkungan Pemerintah Kota

Tegal.

Ket : (kotak merah untuk dihapus)

- Untuk Calon CPNS di Lingkungan Dinas Kesehatan

- Dapat Diedit, ketik computer, kertas F4



Tegal, Januari 2019

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA TEGAL

BASUKI, SE., M.M . Pembina

NIP. 19630904 198903 1 012

PEMERINTAH KOTA TEGALDINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

Jl. Ki Gede Sebayu No. 12 Telp. (0283) 355137-355138 TEGAL – 52123

Website : diskominfo.tegalkota.go.id email : [email protected]



Nama : Drs. Markus Wahyu Priyono

NIP : 19640305 199303 1 012

Jabatan : Kepala Dinas Komunikasi Dan Informatika Kota Tegal

Unit kerja : Dinas Komunikasi Dan Informatika Kota Tegal



Nama :




Alamat :

Akan kami tempatkan pada unit kerja Dinas Komunikasi Dan Informatika Kota

Tegal sebagai Pranata Komputer Ahli Pertama di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.


- Untuk Calon CPNS di Disdukcapil- Dapat Diedit, ketik computer, kertas F4



Tegal, Januari 2019

KEPALA DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KOTA TEGAL

Drs. MARKUS WAHYU PRIYONOPembina Tingkat I

NIP. 19640305 199303 1 012

PEMERINTAH KOTA TEGALSEKRETARIAT DAERAH

Jalan Ki Gede Sebayu Nomor 12 TEGALTelp. (0283) 355137-355138 Fax. (0283) 355673



Nama : Praptomo WR, SH

NIP : 19610103 199003 1 005

Jabatan : Plh. Sekretaris Daerah Kota Tegal

Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kota Tegal



Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pendidikan/jurusan :

Kebutuhan jabatan : (….Nama Formasi Jabatan….)

Alamat :


- Untuk Calon CPNS di Dinas Kominfo- Dapat Diedit, ketik computer, kertas F4

Akan kami tempatkan pada unit kerja (…..Rumah Sakit Umum Daerah

Kardinah/Bagian Humas dan Protokol ….*) Kota Tegal sebagai (….Nama Formasi

Jabatan….) di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.



Tegal, Januari 2019Plh. SEKRETARIS DAERAH KOTA

TEGAL

PRAPTOMO WR, SHPEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)NIP. 19610103 199003 1 005


- Untuk Calon CPNS di RSU Kardinah dan Bagian Humas dan Protokol

- Hapus salah satu- Dapat Diedit, ketik computer, kertas F4

bkppd.tegalkota.go.idbkppd.tegalkota.go.id/wp-content/uploads/2019/01/...web...

Documents