CINTA ANANDAJL. BADER 306 RT.03 RW.03 KELURAHAN KALIREJO KECAMATAN BANGIL KABUPATEN PASURUAN TELP. (0343) 743735 KODE POS 67153 Senin, 01 Agustus 2011 Nomor Lampiran Perihal : 411.4/7.68PKK/2011 : 1 (satu) berkas : DANA RINTISAN Kepada Yth. Bapak Koordinator BKM Kel. Kalirejo Di Tempat Sehubungan dengan pelaksanaan Program Dana Rintisan PAUD dan akan disalurkannya Dana Rintisan PAUD kepada PAUD CINTA ANANDA, maka kami Pengurus PAUD Cinta Ananda bermaksud untuk mengajukan DANA BANTUAN tersebut kepada Bapak Koordinator BKM sebesar Rp. 5.000.000,(Lima Juta Rupiah). Adapun penggunaan DANA tersebut diatas akan digunakan untuk Sarana dan Prasarana Pembelajaran PAUD CINTA ANANDA. Besar harapan kami kepada Bapak Koordinator BKM untuk mengabulkan permohonan kami ini. Atas perhatian Bapak Koordinator BKM disampaikan terima kasih Pengurus Ketua Bendahara Sekretaris

(LESTARI BUDINING MUKTI) ( R I F A )

(UMI SOLIKHAH)

CINTA ANANDAJL. BADER 306 RT.03 RW.03 KELURAHAN KALIREJO KECAMATAN BANGIL KABUPATEN PASURUAN TELP. (0343) 743735 KODE POS 67153 PENGURUS 1. KETUA 2. SEKRETARIS 3. BENDAHARA KOMITE PAUD 1. KETUA 2. SEKRETARIS 3. BENDAHARA ANGGOTA 1. SAMUNA 2. SOOD 3. ANNA PELINDUNG 1. MASKUR, SE 2. MUKHLIS, S.Pd PEMBINA 1. KECAMATAN BANGIL 2. IRMA (BIDAN) 3. RUFIATI (BKBD) 4. NENY (BKBD)

: LESTARI BUDINING MUKTI : UMI SOLIKHAH : RIFA : CHABIBAH : ASMANIAH : SOLICHA

Bangil, 01 Agustus 2011 Mengetahui Kepala Kelurahan Kalirejo

MASKUR, SE NIP. 196210118 198503 1 012

RENCANA ANGGARAN BIAYA TAHUN 2011NO I II URAIAN PENERIMA DANA BANTUAN KEUANGAN TOTAL PENGELUARAN MEJA GAMBAR 30 BIJI @ 100.000 KARPET 20 M @ Rp. 50.000 APE DALAM MACAM-MACAM PUZZLE RANCANG BANGUN TAMAN LALU LINTAS 2 SET @ Rp. 75.000 BUAH HITUNG BBC 2 SET @ Rp. 150.000 PLASTISIN 2 SET @ Rp. 25.000 TOTAL JUMLAH Rp. 5.000.000,Rp. 5.000.000,Rp. 3.000.000,Rp. 1.000.000,Rp. Rp. 500.000,150.000,-

Rp. 300.000,Rp. 50.000,Rp. 5.000.000,-

Pengurus Ketua Bendahara Sekretaris

(LESTARI BUDINING MUKTI) ( R I F A )

(UMI SOLIKHAH)

SISTEM PEMBELAJARAN 1. Satu Minggu 4 Kali - Rabu sampai dengan Sabtu awal - Rabu sampai dengan Sabtu akhir LOKASI PAUD PITALOKA Balai RW. 01 Perumahan Kalirejo SARANA Sementara masih menempati Gedung Balai RW. 01 Perumahan Kalirejo

PENGAJAR 1. Erlina Nur Rahmawati 2. Dini Rakhmawati 3. Khoiridah 4. Diana Syafitri 5. Rifa Rusmawati JUMLAH MURID No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Nama Aditya Eka Setiawan Ahmad Syahruk Rozikin Lailatul Istiqomah M. Husni Dwi Ramdhani Andini Novita Riswati Muhammad Bayu Anggara Nazwa Nathasya Az Zahra Rasya Bagus Pambudi Alif Dwi Saputra Anastasya Azzahra Putri S Afidatul Fadilah Arizka Mauludiyah Mukhammad Zaqi Ferdiansyah Romiizah Jinaan Benzema Fiki Firmansyah Rafif Al-Amri M. Aufa Bima Ataiya Naily Itqiyana Izza Aulia Abdillah Aqila Bavana Syahriah Ceisa Adiprajitno Achmad Michdan Maulana Ghatfan Akmaluddin Abqory Thoriq Hidayatullah Fairus Bima Sumarno Mukhammad Fauzi Sabilillah Muhammad Nazril Ilyas M. Rafli A. Aulia Apriliano Rafael Sutanto Binatul Hasina Dhimas Rizhal Setya P. Ibnatul Husna Ilmi Nur Rahmawati Tempat Tanggal Lahir Pasuruan, 24 Februari 2008 Pasuruan, 9 Oktober 2007 Pasuruan, 16 April 2008 Pasuruan, 26 September 2008 Pasuruan, 20 November 2007 Pasuruan, 7 November 2007 Pasuruan, 23 Februari 2008 Pasuruan, 13 Oktober 2007 Pasuruan, 11 Desember 2007 Pasuruan, 4 April 2007 Pasuruan, 23 April 2008 Pasuruan, 8 April 2007 Pasuruan, 1 Desember 2007 Pasuruan, 15 Maret 2008 Pasuruan, 29 Agustus 2007 Pasuruan, 10 November 2007 Surabaya, 10 Juli 2008 Pasuruan, 25 April 2008 Pasuruan, 3 September 2007 Pasuruan, 13 Juni 2008 Ponorogo, 10 Agustus 2009 Pasuruan, 14 November 2008 Malang, 14 September 2009 Pasuruan, 18 Mei 2009 Pasuruan, 18 Desember 2008 Pasuruan, 30 Juni 2009 Malang, 19 Juli 2008 Pasuruan, 19 September 2007 Pasuruan, 22 April 2007 Pasuruan, 10 Januari 2008 Pasuruan, 23 September 2006 Pasuruan, 26 Januari 2007 Pasuruan, 23 September 2006 Pasuruan, 14 Januari 2007 Alamat Kwangsan Kwangsan Kwangsan Kwangsan Kwangsan Kwangsan Kalirejo Kwangsan Kwangsan Perum Kalirejo Satak Perum Kalirejo Patoman Kalirejo Perum Kalirejo Perum Kalirejo Perum Kalirejo Perum. Kalirejo Satak Perum Kalirejo Perum. Kalirejo Kwangsan Kalirejo Kwangsan Kalirejo Singopolo Kalirejo Kwangsan Perum Kalirejo Perum Kalirejo Kwangsan Kwangsan Kwangsan Kwangsan

35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.

Muhammad Agung Rizqi M. Adiawarman Putra H Muhammad Afrizaldo F Siska Ahmad Habibi Azka Fitri Ar Rafi Marah Qonita Safina Nadia Kamila Muhammad Ilham Rahma Ainun Nadhifa Razan Muhammad Ikhsan Aliqah Maulidiyah Yulia Ningtias Ahmad Syauqi Faradis Mirfat Varadiva Dinda Amelia Brian Ilman Tibi Satriya Manggala Putra Mochammad Fachri Wijaya Iqlima Bavana Khuzaimah

Pasuruan, 29 Januari 2007 Pasuruan, 5 Maret 2006 Pasuruan, 24 Agustus 2006 Pasuruan, 1 September 2006 Pasuruan, 18 April 2007 Pasuruan, 19 September 2007 Pasuruan, 29 April 2006 Pasuruan, 22 Januari 2007 Pasuruan, 31 Januari 2007 Pasuruan, 21 September 2006 Pasuruan, 27 April 2007 Pasuruan, 11 Februari 2007 Pasuruan, 7 Februari 2007 Pasuruan, 27 Mei 2007 Pasuruan. 28 November 2006 Pasuruan, 18 Februari 2007 Pasuruan, 20 Januari 2006 Pasuruan, 19 April 2007 Pasuruan, 27 Maret 2007 Pasuruan, 16 Juni 2007 Pasuruan, 15 November 2006

Kalirejo Kwangsan Kwangsan Kwangsan Kwangsan Kalirejo Satak Kwangsan Kalirejo Kwangsan Kwangsan Patoman Kalirejo Perum. Kalirejo Satak Kwangsan Satak Kalirejo Perum Kalireo Perum. Kalirejo Kalirejo

PAKTA INTEGRITASSaya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Nomor KTP Jabatan Alamat : Lestari Budining Mukti : 35.1414.420161.0002 : Ketua PAUD PITALOKA : Jl. Bader 306 Kalirejo

Bertindak untuk dan atas nama PAUD PITALOKA Kelurahan Kalirejo dengan ini menyatakan sebenarnya : 1. Proposal Permohonan Dana Rintisan Tahun 2011. yang diajukan kepada Bapak Koordinator BKM Kel. Kalirejo. Akan kami laksanakan sesuai dengan rencana anggaran biaya sebagaimana tertuang dalam Proposal yang dimaksud. 2. Kegiatan yang dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya Sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) hanya di danai dari bantuan Bapak Koordinator BKM. 3. Dalam Realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas secara professional dengan menggunakan Dana secara optimal untuk memberikan hasil kerja yang baik, mulai dari persiapan, pelaksanaan, penyelesaian, dan pertanggung jawaban dari kegiatan ini. 4. Dalam rangka memajukan anak usia dini dan menanggulangi kenakalan usia dini. Kami memogramkan warga Kalirejo, khususnya Kwangsan dan Perumahan Kalirejo sudi kiranya mengabulkan kami. Karena sangat kekurangan modal. 5. Apabila melanggar hak-hak yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundangundangan yang berlaku. Ketua PAUD PITALOKA

LESTARI BUDINING MUKTI

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN KECAMATAN BANGIL

KELURAHAN KALIREJOJl. Bader 306 Phone (0343) 743735 Bangil 67153

SURAT REKOMENDASINo : ../..//. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Kalirejo, Kecamatan Bangil, Kabupaten Pasuruan Memberi Rekomendasi kepada yang namanya tersebut dibawah ini sebagai Pengurus PAUD PITALOKA dengan susunan pengurus sebagai berikut : 1. Nama Tempat Tanggal Lahir Jabatan Alamat 2. Nama Tempat Tanggal Lahir Jabatan Alamat 3. Nama Tempat Tanggal Lahir Jabatan Alamat : LESTARI BUDINING MUKTI : Jombang, 02 Januari 1961 : Ketua : Jl. Bader 306 Kalirejo Bangil : UMI SOLIKHAH : Pasuruan, 23 Maret 1971 : Sekretaris : Perum Kalirejo F.10 No. 116 RT.03 RW.01 : RIFA RUSMAWATI : Pasuruan, 06 Maret 1966 : Bendahara : Perum Kalirejo E.07 RT.01 RW.01

Adalah benar benar penduduk Desa Kalirejo dan Pengelola PAUD PITALOKA di Desa Kalirejo Kecamatan Bangil Kabupatn Pasuruan. Surat Keterangan ini sesuai petunjuk akan dipergunakan sebagai bahan lampiran Proposal dan Kelengkapan Pendiri PAUD PITALOKA Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila keterangan ini yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagaimana peraturan yang berlaku Bangil, 01 Agustus 2011 Ketua RT.01 RW. 01 Ketua RT.02 RW. 01 Mengetahui Ketua RT.03 RW.01 Ketua RW. 01 Kepala Kelurahan Kalirejo

(MOH. KHOIRON)

(E. ASAD)

(H. MUHAMMAD B.) ( Ir. SULTON )

(MASKUR, SE )NIP. 196210118 1958503 1 012